FUNDAMENTO: Síndromes coronarianas agudas são a maior causa de mortalidade no mundo. Estímulos externos, também conhecidos como gatilhos, como estado emocional ou atividade física, podem produzir mudanças fisiopatológicas desencadeantes. Dentre os gatilhos estudados, eventos estressantes, como campeonatos de futebol, são controversos na literatura e não há dados efetivos para a população brasileira. OBJETIVO: Avaliar os efeitos agudos do estresse ambiental induzido pelos jogos da Copa do Mundo de Futebol no aumento da incidência de doenças cardiovasculares no Brasil. MÉTODOS: Foram obtidos dados publicamente disponíveis do Sistema Único de Saúde referentes às internações hospitalares com código internacional de doenças, referentes às síndromes isquêmicas agudas, no período de maio a agosto de 1998 a 2010 (155.992 internações). Restringiu-se a análise aos pacientes maiores que 35 anos e internados por especialidades clínicas. Comparou-se a incidência de infarto e óbito entre os dias sem copa (Grupo I: 144.166; 61,7 ± 12,3 anos; 59,4%masculino), dias de copa sem jogos do Brasil (Grupo II: 9.768; 61,8 ± 12,3 anos; 60,0% masculino) e dias de jogos do Brasil (Grupo III: 2.058; 61,6 ± 12,6 anos; 57,8% masculino). Utilizou-se regressão logística e de Poisson para ajustar por idade, gênero, densidade populacional e número de postos de atendimento. RESULTADOS: Houve aumento da incidência de infarto para jogos de copa do mundo (1,09; IC95% = 1,05-1,15) e do Brasil (1,16; IC95% = 1,06-1,27). Não houve impacto sobre mortalidade - copa (1,00; IC95% = 0,93-1,08) e Brasil (1,04; IC95% = 0,93-1,22). CONCLUSÃO: A copa do mundo e, especialmente, os jogos da seleção brasileira implicam maior incidência de infarto agudo do miocárdio, mas não de mortalidade intra-hospitalar.
IHospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto
IIDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto
IIIDivisão de Cardiologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto
IVDivisão de Emergências Clínicas, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto, SP - Brasil
A aterosclerose é a principal causa de morbimortalidade no mundo ocidental, sendo a Síndrome Coronariana Aguda (SCA) uma de suas principais manifestações. Embora muitos fatores de risco já estejam bem estabelecidos, ainda são discutíveis os fatores desencadeantes, ou seja, aqueles que implicam que a SCA seja desencadeada num momento específico. Esses fatores são conhecidos como "gatilhos" (
Dentre os eventos explorados como possíveis gatilhos de estresse emocional, as partidas desportivas são foco de estudo interessante, pela ampla repercussão populacional. Relatos de associações entre partidas de futebol e taxas de doença e morte por causas cardíacas têm sido controversos8-18.
Supoõe-se que, em um país como o Brasil, onde o futebol é particularmente popular, as partidas de copa do mundo envolvendo a seleção brasileira poderiam ser um gatilho forte o suficiente para aumentar a incidência de emergências cardiovasculares.
Trata-se de um estudo descritivo-observacional, cujos dados foram oriundos dos Sistemas de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), gerenciados pelo Ministério da Saúde e disponíveis na rede mundial de computadores para acesso gratuito. Os dados sobre internações e óbitos intra-hospitalares foram obtidos do documento-base Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que contém os registros de atendimento, com o diagnóstico de internação e da alta (codificado de acordo com a CID 10), informações relativas às características da pessoa (idade e gênero), tempo e lugar (procedência do paciente) das internações, procedimentos realizados, valores pagos e dados cadastrais das unidades de saúde, entre outros, que permitem sua utilização para fins epidemiológicos. Como o número de AIH pode se repetir de acordo o ano (série numérica única definida anualmente em portaria ministerial), descartaram-se possíveis duplicatas, mantendo-se as AIH que foram únicas por ano de nascimento, ano de internação e CGC do hospital (
As unidades de análise foram as hospitalizações e os óbitos hospitalares, agregados segundo ano de ocorrência do evento, do período de 1º de maio a 31 de agosto dos anos de 1998 a 2010, com o intuito de abranger, aproximadamente, um mês antes e um após o período da realização das copas do mundo de futebol, realizadas a cada quatro anos, entre junho e julho, e também para garantir as mesmas condições climáticas. Restringiram-se a análise às SCA que culminaram em internação ou óbito intra-hospitalar e que tenham recebido o diagnóstico de angina e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), correspondendo aos capítulos I20, I21 e I22 da CID-10.
Foram definidos como exposição os períodos das Copas do Mundo de Futebol de 1998, 2002, 2006 e 2010 e as respectivas datas dos jogos do Brasil (Grupo 3), comparados com os dias sem copa do mundo (Grupo 1) e sem jogos do Brasil como controle (Grupo 2). Essa variável foi utilizada nos modelos tanto de forma contínua, pressupondo-se incremento constante do fator desencadeante, como variável categórica, para explorar impacto multiplicativo.
Todos os dados foram exportados para arquivo em formato STATA versão 10 para a análise estatística. As variáveis categóricas foram expressas em porcentagem, utilizando-se o teste do qui-quadrado para a diferença entre grupos. Utilizou-se análise de variância (ANOVA) para comparação de variáveis contínuas. A análise de regressão logística foi usada para corrigir para idade, gênero, densidade populacional e população total do Estado São Paulo a associação entre exposição (dias em que houve copa do mundo) com os desfechos (IAM e óbito) , conforme
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (processo HCFMRP-USP 4.308/2010; CAAE 0121.0.004.000-10). Considerando que o estudo utilizou informações publicamente disponíveis do SUS e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), não envolvendo diretamente dados confidenciais de sujeitos, foi dispensada a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido. Esse estudo recebeu financiamento do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
De um total de 469.679 internações por CID relacionado à SCA entre 1998 e 2010, a população de estudo foi de 155.592 (33,1%), após restrição àquelas que ocorreram entre maio e agosto de cada ano, descartando-se possíveis duplicações (3.652) e codificações inadequadas (3.600), conforme
Em análise univariada, 996 (48,4%) das admissões hospitalares tiveram o diagnóstico de IAM e 190 (9,2%) foram a óbito nos dias de jogos do Brasil. Esse montante de internações com diagnóstico de IAM foi significativamente diferente dos demais grupos; se comparado à população total, foi significativo (p < 0,01) e teve tendência quando se restringiu à análise dos anos de copa (p = 0,06). Não se observou diferença de mortalidade por SCA (
Essa diferença do número de infartos entre os grupos se manteve quando se corrigiu , por possíveis fatores de confusão, e resistiu à análise de sensibilidade, em que se restringiu a análise aos anos de copa (
Com relação ao aumento do número de eventos como desfecho na análise de Poisson, observou-se o mesmo achado para o aumento da incidência de infarto, muito embora, quando se utilizou a variável "copa" como categórica, houve apenas uma tendência ao aumento nos dias dos jogos do Brasil (
Jogos de copa do mundo estão associados ao aumento da ocorrência de IAM entre brasileiros, que varia entre 4 e 8%, dependendo da rigorosidade dos critérios utilizados na análise. Quando se utiliza a variável "copa" como categoria distinta, essas estimativas podem ser da ordem de 9 a 16% para a análise geral e de 0 a 10% para a análise mais criteriosa. Já quanto à ocorrência de mortalidade intra-hospitalar, não se observou comportamento diferente consistente entre os grupos.
Eventos esportivos como gatilhos para eventos cardiovasculares são estudados há mais de uma década, com resultados controversos. Alguns estudos encontraram aumento da incidência de infartos, com magnitude muito superior ao demonstrado neste estudo10,11,13,15,16. Particularmente, Spitters15 demonstrou razão de chances de 2,66, mas mesmo os demais estudos em que se observou associação demonstraram magnitude superior à aqui encontrada, variando em torno de 25%. Um único estudo revelou redução da ocorrência de eventos durante os jogos, sendo isso atribuído ao fato do país em estudo ter ganho a competição14. Finalmente, outros estudos não demonstraram nenhum tipo de associação8,9,12,18. Um ponto peculiar é o fato de dois estudos terem resultados controversos, utilizando população exposta ao mesmo evento internacional, mas realizado em países diferentes12,13.
Um ponto importante a diferenciar os estudos é o desfecho utilizado. Este estudo foi capaz de demonstrar que a chance de um paciente com dor precordial ter um IAM ao ser admitido no hospital foi maior nos dias de jogos, principalmente se forem do Brasil, mas não se verificou diferença na mortalidade intra-hospitalar. Nesse sentido, os dados do presente estudo são comparáveis aos de Carroll e cols.10, com desenho semelhante, embora com magnitude menor. Com relação à magnitude do efeito, as estimativas deste estudo parecem ser muito mais comparáveis aos demais estudos, com exceção ao de Katz e cols.16 e ao de Wilbert-Lampen e cols.8.
Diferentemente dos outros estudos, foi observada aqui a ocorrência de SCA em quatro eventos mundiais. Esta pode ser a explicação de uma estimativa mais robusta do que a observada em eventos isolados. Quando estudados os eventos isoladamente, apenas em 2006 foi observado um aumento significativo de eventos, o que pode explicar, parcialmente, a variação observada em outros estudos. Mesmo isoladamente, não se observou efeito protetor na copa de 2002, quando o Brasil foi pentacampeão mundial, o que está em desacordo com os dados de Berthier e cols.14. Outro ponto importante a ser destacado é que as estimativas obtidas resistiram à análise de sensibilidade, com critérios mais específicos, não havendo diferença quanto ao gênero e sendo corrigida pela população estimada para cada ano.
Os dados do presente estudo sobre mortalidade se restringem ao óbito intra-hospitalar. Nesse sentido, não parece estranho que o evento esportivo não funcione como um gatilho após a hospitalização, ambiente em que o paciente está melhor protegido. Isso pode explicar a diferença encontrada em outros estudos que observaram aumento de mortalidade pré-hospitalar8,11-13. Talvez as mesmas limitações expliquem o fato de não se ter encontrado diferença entre gênero no presente estudo.
Um fator limitante a todos os estudos, incluindo este, foi o fato de se partir da premissa de que um evento possa ter impacto em toda a população, sendo que a exposição pode não ser uniforme (uma parte da população pode não estar assistindo ao jogo). Essa limitação só seria possível de se contornar com estudos como o de Serra Grima e cols.17, que estudou a ocorrência de infarto, emergências cardiovasculares e parada cardíaca diretamente nos estádios na temporada de jogos de Barcelona em 2000-2001, verificando um risco 0,0056 episódios por 100 mil pessoas-hora. Assumindo a taxa de infarto de 1990, que foi de 165 para 100 mil habitantes (mundo) e de 278 por 100 mil habitantes (países desenvolvidos), e que a ocorrência fosse homogênea em função do tempo, os autores supuseram que a ocorrência deveria ter sido muito mais baixa. Da mesma forma, seriam interessante dados pré-hospitalares prospectivos em eventos futuros.
Em que se pesem os dados contrários, considerando-se que os eventos esportivos estão associados ao aumento de incidência de eventos cardiovasculares, provavelmente de maneira similar a outros gatilhos emocionais, e que esses eventos ocorrem em populações distintas e se constituem na melhor evidência disponível, parece razoável que seja incrementada a política pública de desfibrilação e de treinamento da população19. Em 2 anos, o Brasil sediará uma copa do mundo e nossas condições de saúde são precárias. É de se esperar que o efeito gatilho dos jogos desportivos seja maximizado, pelo fato de a copa ser realizada no Brasil e seria uma negligência que nossos estádios não estivessem preparados para lidar com essas situações de grande concentração populacional20,21.
Como já ressaltado, este estudo tem diversas limitações. Trata-se de um estudo retrospectivo, baseado em dados cuja verificação é limitada pela preservação do sigilo dos indivíduos e, além disso, outros gatilhos podem ter impacto sobre os desfechos estudados, os quais não foram avaliados. Outro fato pode ser o dia da notificação dos eventos, pois, por problemas administrativos, muitas vezes só são feitos em dias de trabalho comum, sendo que os jogos ocorrem em feriados ou finais de semana. Embora a estratégia de restrição a um período exclusivo do ano buscasse corrigir para gatilhos ambientais, o aumento da incidência de infarto e a ausência de dados objetivos sobre o nível de poluição ao longo do Estado de São Paulo são limitações que não podem ser corrigidas.
Em suma, jogos de Copa do Mundo de Futebol podem atuar como gatilhos para desencadear IAM em brasileiros, mas não se observou diversidade quanto ao gênero ou sobre a mortalidade intra-hospitalar. Estudos prospectivos adicionais são necessários, mas, considerando-se o risco ao qual a população pode estar exposta quando o Brasil sediar a copa do mundo em 2014, devem ser implantadas medidas de treinamento e estruturação dos estádios para suporte básico de vida.
Antonio Pazin-Filho Rua Visconde de Inhaúma, 1.070, apto. 131, Centro CEP 14010-100, Ribeirão Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/12/12; revisado em 23/01/13; aceito em 15/02/13.
BACKGROUND: Acute coronary syndromes are the major cause of death in Brazil and in the world. External stimuli, known also as triggers, such as emotional state and activity, may generate physiopathological changes that can trigger acute coronary syndromes. Among the studied triggers, the impact of stressful events, such as soccer championships, are controversial in literature and there is no effective data on the Brazilian population. OBJECTIVE: To evaluate the acute effects of environmental stress induced by soccer games of the World Soccer Cup on increased incidence of cardiovascular diseases in Brazil. METHODS: Public data were obtained from the Unified Health System (Sistema Único de Saúde), regarding hospital admissions that had the International Code Disease of acute coronary syndromes from May to August, in 1998, 2002, 2006 and 2010 (155,992 admissions). Analysis was restricted to patients older than 35 years and admitted by clinical specialties. The incidence of myocardial infarction, angina and mortality were compared among days without World Cup soccer games (Group I: 144,166; 61.7 ± 12.3; 59.4% males); on days when there were no Brazil's soccer team matches (Group II: 9,768; 61.8±12.3; 60.0% males); and days when there were Brazil's soccer team matches (Group III; 2,058; 61.6±12.6; 57.8% males). Logistic regression was used to adjust to age, gender, population density and number of medical assistance units. RESULTS: The incidence of myocardial infarction increased during the period of World Cup soccer games (1.09; 95%CI = 1.05-1.15) and days when there were Brazil's matches (1.16; 95%CI = 1.06-1.27). There was no impact on mortality during the Cup (1.00; CI95% = 0.93-1.08) and Brazil's matches (1.04; 95%CI = 0.93-1.22). CONCLUSION: World Cup soccer games and, specially, Brazil's matches have an impact on the incidence of myocardial infarction, but not on in-hospital mortality.
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Atherosclerosis is the major cause of morbidity and mortality in the western world, with Acute Coronary Syndrome (ACS) being one of its main manifestations. Although many risk factors have already been well-established, triggering factors are still debatable, i.e., those factors that imply that ACS is triggered at a specific moment in time. These factors are known as "triggers" and can be defined as an external stimulus, emotional state or activity that produces physiopathological changes leading to a vascular event1.Situations such as acute exposure to pollutants, cold and wet weather, behavioral factors and exposure to stressful situations have been investigated2-7.
Among the events assessed as potential triggers of emotional stress, sports matches are interesting objects of study, considering their broad population impact. Reported associations between soccer matches and rates of illness and death from cardiac causes have been controversial8-18.
It is assumed that in a country such as Brazil, where soccer is particularly popular, World Cup matches involving the Brazilian team could be a strong enough trigger to increase the incidence of cardiovascular emergencies.
This is a descriptive, observational study and data were obtained from the Hospital Information Systems of the Unified Health System (SIH/SUS), managed by the Ministry of Health and available at the internet with free access.
Data on hospitalizations and in-hospital deaths were obtained from Hospitalization Admission Authorization (HAA) records, which contain information on treatment, with the diagnosis at admission and discharge (coded according to ICD 10), data on the individual's characteristics (age and gender), time and place (origin of the patient) of hospitalizations, procedures performed, amounts paid and registration data from health facilities, among others, which allow their use for epidemiological purposes. As the number of HAA can be repeated according to the year (single numerical series issued annually by ministerial order), possible duplicates were discarded, keeping the HAA of which there was only one per year of birth, year of hospital admission and hospital identification number (CGC) (
The analysis units were hospitalizations and in-hospital deaths aggregated by year of occurrence of the event, from May 1 to August 31 of the years 1998-2010, in order to cover approximately one month before and one month after the completion of the World Soccer Cup, held every four years between June and July, and also to ensure the same weather conditions. The analysis was restricted to ACS that culminated in hospital admission or in-hospital death and that were diagnosed as angina and acute myocardial infarction (AMI), corresponding to chapters I20, I21 and I22 of ICD-10.
The years 1998, 2002, 2006 and 2010 were defined as exposure periods to World Soccer Cup and the respective dates of Brazil's matches (Group 3) were compared with days without World Cup games (Group 1) and without Brazil's matches as control (Group 2). This variable was used in both models continuously, assuming a constant increment of the trigger as categorical variable, to explore multiplicative impact.
All statistical analyses were performed using the STATA package, release 10. Categorical variables were expressed as percentages, using the Chi-square test for differences between groups. Analysis of variance (ANOVA) was used for comparison of continuous variables. Logistic regression analysis was used to correct for age, gender, population density and total population of the state of São Paulo the association between exposure (days on which there were World Soccer Cup games) and the outcomes (death and AMI), according to
The number of events per day of infarctions and deaths was used as the outcome for the Poisson regression analysis, correcting the association with exposure for gender and age, in relation to the population of the state of São Paulo estimated for each year (obtained from official sources available at the internet), as shown in
The study was approved by the Ethics Committee in Research of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP process # 4.308/2010; CAAE 0121.0.004.000-10). Considering that the study used publicly available information from SUS and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE), therefore not directly involving subjects' confidential data, the signing of the free and informed consent form was not necessary. This study received funding from the Institutional Program for Scientific Initiation Scholarships (PIBIC) of the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq).
A total of 469,679 admissions from ICD related to ACS between 1998 and 2010, the study population consisted of 155,592 individuals (33.1%), after considering those that occurred between May and August of each year, discarding potential duplicates (3,652) and inadequate codes (3,600), as shown in
In the univariate analysis, 996 (48.4%) of hospital admissions were diagnosed as AMI and 190 (9.2%) died on the days when Brazil's matches were held. This number of hospitalizations with AMI diagnosis significantly different from the other groups; when compared to the total population, it was significant (p <0.01) and showed a trend when the analysis was restricted to the World Cup years (p = 0.06). There was no difference in mortality from ACS (
This difference in the number of infarctions among the groups persisted after correcting for possible confounding factors and resisted the sensitivity analysis, in which the analysis was restricted to the World Cup years (
Regarding the increase in the number of events as the outcome of Poisson analysis, the same finding was observed for the increased incidence of myocardial infarction, although, when the "World Cup" variable was used as categorical variable, there was only a trend toward the increase on days of Brazil's matches (
World Cup games are associated with an increased occurrence of AMI among Brazilians, ranging between 4 and 8%, depending on the stringency of the criteria used in the analysis. When using the variable "World Cup" as a distinct category, these estimates may increase to 9-16% for general and 0-10% for more careful analysis. Regarding the occurrence of in-hospital mortality, no consistent behavioral difference was observed between the groups.
Sports events as cardiovascular event triggers have been studied for over a decade, with controversial results. Some studies have found increased incidence of infarctions, at much higher numbers than those shown in this study10,11,13,15,16. Particularly, Spitters15 showed an odds ratio of 2.66, but even the other studies that showed an association demonstrated higher numbers than those found herein, being around 25%. A single study showed a decrease in the occurrence of events during the games, being attributed to the fact that the country of the study won the World Cup14. Finally, other studies did not show any association8,9,12,18. A noteworthy point is that two studies showed controversial results, using a population exposed to the same international event, but held in different countries12,13.
An important point that differentiates between studies is the outcome used. This study was able to show that the chance of a patient with chest pain having an AMI when admitted to the hospital was higher on the World Cup game days, especially if they were Brazil's matches, but there was no difference in in-hospital mortality. In this sense, the data from this study are comparable to those of Carroll et al10, with similar design, albeit with a smaller magnitude. Regarding the magnitude of the effect, the estimates from this study seem to be more comparable to other studies, with the exception of the one by Katz et al16 and Wilbert-Lampen et al8.
Unlike other studies, the occurrence of ACS was observed in four world events. This may be the explanation of a more robust estimate than that observed in isolated events. When the events are studied separately, a significant increase in the number of events was observed only in 2006, which may partly explain the variation observed in other studies.
Even separately, there was no protective effect in the 2002 World Cup, when Brazil became five-time world champion, which is in disagreement with data from Berthier et al14. Another noteworthy point is that the obtained estimates resisted the sensitivity analysis with more specific criteria, with no differences regarding gender and after being corrected by the estimated population for each year.
Data of the present study on mortality are restricted to in-hospital death. Thus, it does not seem strange that the sports event will not work as a trigger after hospital admission, which is an environment where the patient is better protected. This may explain the differences found in other studies that observed increased prehospital mortality8,11-13. Perhaps the same limitations might explain the fact that there were no differences between genders in this study.
A limiting factor in all studies, including the present one, was the fact that they start from the premise that an event can have an impact on the entire population, even though the exposure may not be homogenous (part of the population may not be watching the game). This limitation would only be possible to circumvent with studies such as the one by Sierra Grima et al17 that studied the occurrence of infarction, cardiovascular emergencies and cardiac arrest directly in the stadiums during the season of Barcelona games in 2000-2001, verifying a risk of 0.0056 episodes per 100,000 person-hours. Considering the 1990 infarction rate, which was 165 per 100,000 (world's) and 278 per 100,000 inhabitants (developed countries) and that the occurrence was homogeneous as a function of time, the authors hypothesized that the occurrence should have been much lower. Likewise, prospective prehospital data would be interesting in future events.
Taking into account dissimilar data, considering that sports events are associated with increased incidence of cardiovascular events, probably similar to other emotional triggers, and that these events occur in distinct populations and constitute the best available evidence, it seems reasonable to increment the public policy of defibrillation and population training19. In two years, Brazil will host a World Cup and our health care conditions are precarious. The trigger effect of sports events is expected to be maximized, as the Cup will be held in Brazil and it would be neglectful if our stadiums were not prepared to deal with such situations of high population concentration20,21.
As previously mentioned, this study has several limitations. This is a retrospective study, based on data of which verification is limited by the preservation of individual confidentiality and, additionally, other triggers may have an impact on the studied outcomes, which were not evaluated. Another factor may be the day of event notification, as, due to administrative problems, they are often made on working days only and the matches are held on holidays or weekends. Although the strategy of restricting the analysis to a single period of the year sought to correct environmental triggers, the increased incidence of myocardial infarction and the absence of objective data on the level of pollution in the state of São Paulo are limitations that cannot be corrected.
In summary, the World Cup soccer games can act as triggers to generate AMI in Brazil, but there were no differences regarding gender or in-hospital mortality. Additional prospective studies are needed, but, considering the risk to which the population may be exposed when Brazil hosts the World Cup in 2014, training and structural measures should be implemented in stadiums for basic life support.