FUNDAMENTO: A dilatação do ventrículo esquerdo (VE) após infarto agudo do miocárdio (IAM) é um importante determinante do prognóstico. A razão entre a velocidade diastólica E do fluxo mitral e a velocidade diastólica e' do anel mitral (relação E/e') é o melhor índice não invasivo para detectar elevação aguda da pressão de enchimento do VE. A hipótese deste estudo é que a E/e' possa predizer remodelação do VE após IAM tratado. OBJETIVO: Avaliar se a E/e' prediz remodelação ventricular após IAM, em comparação aos dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos tradicionais. MÉTODO: Ecocardiogramas foram realizados em pacientes consecutivos com primeiro IAM, após angioplastia transluminal coronariana (ATC) seguida de recanalização efetiva, 48 horas e 60 dias após o evento. A E/e' foi calculada pela média de quatro sítios do anel mitral. Remodelação do VE foi definida como aumento ≥ 15% do volume sistólico final ao método de Simpson. Análises estatísticas incluíram teste t de Student, curvas receptor-operador (ROC) e regressão logística multivariada, com p significante < 0,05. RESULTADOS: Estudados 55 pacientes, com idade 58 ± 11 anos, 43 homens, observou-se E/e' maior (13 ± 4 versus 8,5 ± 2; p < 0,001) no grupo com remodelação (n = 13) em relação ao grupo sem remodelação (n = 42). A curva ROC indicou E/e' como preditor de remodelação (área sob a curva = 0,81, p = 0,001). Análises de regressão contendo variáveis clínicas, laboratoriais e Doppler-ecocardiográficas confirmaram E/e' como preditor independente da remodelação (odds ratio 1,42; p = 0,01). CONCLUSÃO: A relação E/e' é um preditor útil de remodelação do VE após IAM, indicando pacientes com maior risco cardiovascular.
Hospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR - Brasil
A dilatação do ventrículo esquerdo (VE), após infarto agudo do miocárdio (IAM), pode ocorrer mesmo com angioplastia transluminal coronariana (ATC) de bom resultado. Estudos prévios observaram expressiva dilatação do VE em aproximadamente um terço dos pacientes, a despeito da patência da artéria relacionada ao IAM1,2. O aumento da cavidade ventricular esquerda em resposta a agressão frequentemente vem acompanhada de alterações da geometria e queda do desempenho global da câmara, o que se convencionou chamar de remodelação (ou
No entanto, as velocidades do fluxo mitral e o TD são de valor limitado em indivíduos com função sistólica preservada do VE7. Felizmente, a desejável reperfusão precoce obtida pelos avanços recentes nas técnicas de ATC tem resultado em melhores desfechos clínicos e superior recuperação da função ventricular esquerda8. Por outro lado, a razão entre a velocidade diastólica precoce do fluxo mitral ao Doppler pulsátil convencional (E) e a velocidade diastólica precoce do anel mitral ao Doppler tecidual (e'), conhecida como relação E/e', teve forte correlação com a pressão de enchimento do VE invasivamente determinada7, mesmo em indivíduos com fração de ejeção (FE) preservada.
A hipótese deste estudo foi que a relação E/e' aumentada (marcador não invasivo da elevação das pressões de enchimento do VE) está associada com maior ocorrência de dilatação do VE em pacientes com reperfusão de sucesso após IAM. Portanto, o objetivo deste estudo foi definir se a relação E/e' prediz remodelação do VE infartado e adiciona informação à abordagem clínica, laboratorial e ecocardiográfica tradicional.
Pacientes consecutivos, admitidos na unidade coronariana de nossa instituição, com diagnóstico de primeiro IAM, foram avaliados para ingresso no estudo. O diagnóstico do IAM foi definido pelas recomendações da European American College of Cardiology/American Heart Association9. Os critérios de inclusão foram: 1) cinecoronariografia após ATC mostrando artéria relacionada ao IAM patente, com fluxo TIMI grau III10; 2) ecocardiograma demonstrando acinesia em parede relacionada ao território arterial comprometido. Os critérios de exclusão foram: 1) necessidade de suporte hemodinâmico com balão intra-aórtico; 2) arritmia sustentada, impossibilitando aferição dos índices ecodopplercardiográficos; 3) janela acústica torácica inadequada; 4) não concordância em participar do estudo.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e os pacientes foram incluídos após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Completa avaliação ecocardiográfica foi realizada em série consecutiva de pacientes com primeiro IAM em dois momentos: 48 horas após ATC com recanalização de êxito do vaso culpado e, aproximadamente, 60 dias após o IAM. Em nossa instituição, todos os pacientes são diretamente tratados com ATC primária e não trombólise. Portanto, o valor de E/e' para o desfecho pesquisado foi testado nessas circunstâncias para todos os indivíduos do estudo. Os ecocardiogramas foram realizados pelo mesmo examinador utilizando ecocardiógrafo Ie33 Philips (Philips Medical Systems, EUA) equipado com transdutor de 2,5-4 MHz. Os cortes usuais foram realizados para permitir completo estudo pelas técnicas de modo M, bidimensional e Doppler (pulsátil, contínuo,
Em concordância com as recomendações da American Society of Echocardiography (ASE)11, os seguintes parâmetros foram determinados: espessura do septo interventricular e da parede inferolateral do VE na diástole, dimensões sistólica e diastólica do VE. O escore de motilidade parietal (EMP) foi calculado levando em conta o modelo-padrão de 16 segmentos e graduado em escala de quatro pontos: 1 = normal, 2 = hipocinético, 3 = acinético, 4 = discinético. A massa do VE foi calculada por meio da fórmula da ASE e indexada pela superfície corpórea (método de DuBois e DuBois). Os volumes e a FE foram calculados pelo método biplanar de Simpson. Remodelação do VE foi definida, prospectivamente, como aumento > 15% no volume sistólico final12.
As velocidades do fluxo mitral foram medidas pelo Doppler pulsátil no corte apical de quatro câmaras, com a amostra de volume posicionada entre as pontas das cúspides da valva mitral, e o paciente instruído a segurar a respiração, quando possível. Foram determinadas as velocidades diastólicas precoce (E) e de contração atrial (A), bem como a relação E/A e o TD. As velocidades anulares diastólicas precoce (e') e atrial (a') foram registradas pelo Doppler tecidual nos cortes apicais de quatro e duas câmaras, com amostra de volume de 1-2 mm colocada na junção da parede do VE com quatro sítios do anel mitral (septal, lateral, anterior e inferior). A média das velocidades nos quatro sítios representou as ondas e' e a' utilizadas para análise no estudo, assim como a relação E/e'. Todas as medidas representaram a média de três ciclos cardíacos.
A função diastólica do VE foi graduada de acordo com a interpretação combinada dos índices derivados do Doppler pulsátil convencional do fluxo mitral e do Doppler tecidual. Relaxamento anormal foi diagnosticado com a presença de relação E/A < 0,9 e e' < 10 cm/s; o fluxo restritivo foi determinado com relação E/A > 2, TD < 140 ms e e' < 8 cm/s13. Na diferenciação entre padrão normal e pseudonormal, a presença de e' < 8 cm/s e E/e' > 15 foi usada13. O volume de átrio esquerdo indexado (VAEI) foi aferido por meio da técnica de Simpson biplanar seguida da indexação pela superfície corpórea.
Dados clínicos e demográficos foram obtidos por detalhada revisão de prontuário. Foi feito o registro de idade, gênero, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), história pregressa de diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, drogas em uso e ATC prévia. O tempo transcorrido do início dos sintomas até a recanalização do vaso culpado, o local (parede do VE comprometida), a classificação de Killip, pressão arterial no momento da admissão e picos enzimáticos de isoenzima MB creatina quinase (CK-MB) e troponina foram também anotados. Durante e após a realização da ATC, todos os pacientes foram tratados com as doses recomendadas de aspirina, clopidogrel, heparina não fracionada e abxicimabe9. O tratamento medicamentoso após o evento foi conduzido pelo médico do paciente, recomendando-se a administração de inibidores da enzima conversora (ou bloqueadores do receptor da angiotensina II), betabloqueadores e diuréticos, de acordo com as diretrizes vigentes9. O desfecho primário foi a remodelação do VE após 60 dias do IAM.
O cálculo estimado da amostra foi de 51 pacientes, considerando incidência de remodelação de aproximadamente 30%1, poder estatístico (
As correlações entre os índices ecodopplercardiográficos e as mudanças no volume sistólico final foram analisadas pelo coeficiente de Pearson. Curva receptor-operador (ROC) foi construída para determinar E/e' como preditor de remodelação, bem como sensibilidade e especificidade. Por fim, análise de regressão logística multivariada foi empregada para identificar o valor independente de E/e' em relação a diversas variáveis tradicionais. Significância estatística foi definida como valor de p < 0,05. As análises foram processadas usando o programa de estatística
Foram incluídos 55 pacientes, com idade 58 ± 11 anos, 43 homens, detectando-se remodelação (grupo I) em 13 indivíduos (24%), os quais foram comparados com o grupo sem remodelação (grupo II), composto por 42 indivíduos.
As características clínicas, demográficas e laboratoriais da população do estudo (e seus subgrupos) estão dispostas na
A
Houve correlação entre a variação do volume sistólico final após 60 dias (r = 0,26, p = 0,03) e E/e', mas não com as demais variáveis. A curva ROC (
Análises de regressão multivariada contendo variáveis clínicas (história de hipertensão arterial, tempo dos sintomas), laboratoriais (troponina e CK-MB) e Doppler-ecocardiográficas (dimensão sistólica de VE, FE, EMP, a', E/e' e local do IAM) confirmaram E/e' como único preditor independente de remodelação (
O principal achado deste estudo foi que a relação E/e' parece ser um preditor independente da remodelação ventricular esquerda, após IAM tratado com reperfusão de sucesso por ATC. Em especial, a evidência ecocardiográfica de elevação de pressões de enchimento do VE, proporcionada por E/e > 15, associou-se fortemente com dilatação do VE, com valor superior aos parâmetros clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos previamente estabelecidos. Considerável volume de evidências demonstrou que a presença do fluxo mitral restritivo (TD encurtado) é forte preditor prognóstico, após IAM, uma vez que se associa em geral com maior área de acinesia de parede do VE e pressão diastólica final aumentada4-6. Entretanto, o TD tem reconhecidas limitações em indivíduos com função sistólica preservada7, situação cada vez mais frequente após os avanços obtidos com a pronta intervenção percutânea na terapia do IAM. Em paralelo, demonstrou-se que a relação E/e' foi o melhor indicador da presença de pressão diastólica final elevada na comparação entre múltiplos parâmetros ecocardiográficos e a pressão medida por cateter de hemodinâmica7,14.
O presente estudo indica que a relação E/e' pode ser superior ao TD para prever remodelação quando avaliamos uma população de pacientes com FE relativamente preservada (amostra geral com porcentual de FE média 55 ± 12). Outro achado intrigante foi que a relação E/e', representativa dos efeitos agudos da elevação das pressões de enchimento do VE, teve melhor desempenho para prever remodelação pós-IAM do que o VAEI, índice tradicionalmente associado à elevação crônica de pressões de enchimento. Embora o VAEI seja um preditor inequívoco de mortalidade após IAM15, seu impacto na remodelação não foi evidenciado em nosso estudo.
É possível que pacientes com aumento crônico do VAEI já tenham sofrido anteriormente ao IAM algum grau de remodelação ventricular esquerda, atenuando os efeitos gerados pela lesão isquêmica mais recente. Portanto, o impacto do VAEI aumentado na remodelação do VE não seria aparente para uma coorte relativamente pequena e com curto tempo de seguimento como a nossa. Alternativamente, pode-se especular que a relação entre a remodelação do VE e o aumento agudo das pressões de enchimento seja mais importante do que entre a remodelação e o aumento crônico. No contexto de isquemia miocárdica e infarto, o Doppler tecidual (do qual deriva a velocidade e' e, em última instância, a relação E/e') mostra baixas velocidades sistólicas e diastólicas no anel mitral16. Essas velocidades decrescem com a hipoperfusão regional, recuperam com a reperfusão e diferenciam entre infarto transmural e não transmural17. Após o IAM, os efeitos agudos de isquemia e necrose provocam perda da integridade dos miócitos e desarranjo da geometria do VE, levando a queda do desempenho global e aumento na pressão diastólica final do VE. A dilatação/remodelação do VE emerge desse processo como mecanismo compensatório para tentar restaurar a pressão de enchimento para o nível normal (ou próximo do normal). Isso poderia explicar por que um marcador substituto da medida
Além de estimar a função cardíaca e as pressões de enchimento, alguns autores têm investigado o valor prognóstico da relação E/e' no IAM. Em 250 pacientes acompanhados por período mediano de 13 meses após IAM, Hillis e cols.18 mostraram que E/e' > 15 foi um forte indicador de menor sobrevida, com valor incremental aos parâmetros clínicos e índices ecocardiográficos tradicionais de função sistólica e diastólica. Certamente a remodelação ventricular esquerda exerce importante papel na fisiopatologia dos fenômenos envolvidos na diminuição da sobrevida nesse grupo. Esses estudiosos publicaram um estudo na mesma linha investigativa que o nosso, mostrando que E/e' > 15 identificava indivíduos com maior risco de desenvolver dilatação do VE após IAM19.
Entretanto, há diversas diferenças metodológicas entre tal relato e o presente estudo que devem ser salientadas. Em primeiro lugar, a população estudada por Hillis e cols.18 foi composta de 47 indivíduos, sendo apenas 22 pacientes (47%) tratados com ATC primária e 25 (53%) tratados com trombólise19. Em contraste, todos os pacientes do nosso grupo passaram por intervenção percutânea, reconhecidamente capaz de proporcionar melhor evolução8. Além disso, os critérios para definir remodelação do VE foram díspares: aumento > 15% no volume sistólico final do VE em nosso estudo, em contraste com aumento > 15% no volume diastólico final no artigo supracitado. Não há consenso na literatura se a variação do volume sistólico ou diastólico final do VE deva ser usada no diagnóstico da remodelação, e outros autores também têm utilizado nossa opção como referência12. A opção pelo emprego da variação no volume sistólico final deveu-se à evidência prévia de que tal parâmetro é superior ao volume diastólico final e à própria fração de ejeção como preditor primário do prognóstico após IAM12. Finalmente, é importante sublinhar que, no estudo de Hillis e cols.18, a relação E/e' foi obtida a partir da medida da velocidade e' realizada, exclusivamente, no lado septal do anel mitral, enquanto em nossa investigação empregamos a média de quatro lados do anel mitral (septal, lateral, anterior e inferior). Tal conduta é fundamental para diminuir discrepâncias na vigência de disfunção miocárdica regional13.
Nossa abordagem tem algumas limitações. Sabe-se que as velocidades do Doppler tecidual são afetadas pela translação, tração e
Assim, a relação E/e', marcador não invasivo da elevação das pressões de enchimento do VE, pode ser um preditor útil no cenário da dilatação/remodelação ventricular após IAM, indicando pacientes com maior risco cardiovascular e possibilitando intervenção precoce.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Silvio Henrique Barberato Rua Rezala Simão, 1316, casa 28, Santa Quitéria CEP 80330-180, Curitiba, PR- Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/10/12; revisado em 13/01/13; aceito em 05/02/13.
BACKGROUND: Left ventricular (LV) dilation after acute myocardial infarction (AMI) is an important determinant of prognosis. The ratio of early mitral inflow velocity (E) and peak early diastolic annular velocity (e') provides the best single index for noninvasive detection of acute elevation of LV filling pressure. OBJECTIVE: To assess whether E/e' ratio predicts LV remodeling after properly treated AMI compared with traditional clinical, laboratory and echocardiographic data. METHODS: Comprehensive echocardiograms were performed in a series of consecutive patients with first AMI successfully treated with primary percutaneous transluminal angioplasty (PTCA), both 48 hours after intervention and 60 days later. Mean E/e' was determined from four sites of the mitral annulus. LV remodeling was defined as more than 15% increase in end-systolic volume estimated by Simpson method. Statistical analysis included Student's t test, receiver-operator curves (ROC) and multivariate logistic regression (all significant with p < 0.05). RESULTS: Fifty-five patients were included, with mean age 58 ± 11 years, 43 men. The group of patients who underwent LV remodeling (n = 13) had higher baseline E/e' than those without (13 ± 4 versus 8.5 ± 2, p < 0.001). The ROC curve showed E/e' > 15 as a predictor of remodeling (AUC = 0.81, p = 0.001). In addition, regression analysis (comprising clinical, laboratory and echocardiographic variables along with AMI site) confirmed the independent value of E/e' in the prediction of LV remodeling (odds ratio 1.42, p = 0.01). CONCLUSION: The E/e' ratio is a useful predictor of LV remodeling after AMI, indicating patients with increased cardiovascular risk.
Hospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR - Brazil
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Dilation of the left ventricle (LV) after acute myocardial infarction (AMI) may occur even after successful transluminal coronary angioplasty (TCA). Previous studies have observed significant LV dilation in approximately one third of patients, despite the patency of the artery affected by the AMI1,2. The increase in the left ventricular cavity in response to injury is often accompanied by alterations in geometry and decrease in overall chamber performance, which is conventionally called remodeling. Such LV dilation after AMI is an important determinant of prognosis, increasing the risk of heart failure and sudden death3.
Several indices derived from Doppler echocardiography have been used to predict outcomes in patients after AMI. The presence of restrictive mitral flow, characterized by shortened deceleration time (DT) of the mitral flow E-wave secondary to increased end diastolic pressure, was associated with increased risk of LV dilation after AMI4,5. Elevated filling pressures, as suggested by DT < 130-140 ms, usually indicates larger infarctions, with more pronounced systolic dysfunction and particular predisposition to remodeling6.
However, the velocities of mitral flow and DT are of limited value in patients with preserved LV systolic function7. Fortunately, the desirable early reperfusion obtained by recent advances in TCA techniques has resulted in better clinical outcomes and better recovery of left ventricular function8. On the other hand, the ratio between the early diastolic mitral flow velocity at conventional pulsed Doppler (E) and early diastolic mitral annular velocity at tissue Doppler (e'), known as the E/e', showed a strong correlation with invasively determined LV filling pressure7, even in subjects with preserved ejection fraction (EF).
Our hypothesis was that an increased E/e' ratio (noninvasive marker of elevated LV filling pressure) is associated with higher incidence of LV dilation in patients with successful reperfusion after AMI. Therefore, the aim of this study was to determine whether the E/e' ratio predicts infarcted LV remodeling and adds information to the traditional clinical, laboratory and echocardiographic approach.
Consecutive patients admitted to the coronary care unit of our hospital with a diagnosis of first AMI were evaluated for study enrollment. The diagnosis of AMI was defined by the recommendations of the European American College of Cardiology/ American Heart Association9. Inclusion criteria were: 1) coronary angiography after TCA showing patent artery related to the AMI, with TIMI flow grade III10; 2) echocardiogram showing wall akinesia related to compromised arterial site. Exclusion criteria were: 1) need for hemodynamic support with intra-aortic balloon, 2) sustained arrhythmia, precluding measurement of Doppler echocardiographic indices, 3) inadequate thoracic acoustic window; 4) refusal to participate in the study.
The study was approved by the ethics committee and patients were included in the study after signing the free and informed consent form.
Complete echocardiographic assessment was carried out in a consecutive series of patients with first AMI at two times: 48 hours after TCA with successful recanalization of the culprit vessel and approximately 60 days after AMI. At our institution, all patients are directly treated with primary TCA and not thrombolysis. Therefore, the value of E/e' for the studied outcome was tested under these circumstances for all study subjects. Echocardiograms were performed by the same examiner using a Philips IE33 echocardiograph (Philips Medical Systems, USA) equipped with a 2.5-4 MHz transducer. The usual slices were made to allow a detailed study by M-mode, two-dimensional and Doppler techniques (pulsed, continuous, color and tissue).
Consistent with the recommendations of the American Society of Echocardiography (ASE)11, the following parameters were determined: LV interventricular septal thickness and inferolateral wall in diastole, LV systolic and diastolic dimensions. The score of parietal motility (SPM) was calculated taking into account the standard model of 16 segments and graduated in a four-point scale: 1 = normal, 2 = hypokinetic, 3 = akinetic, 4 = dyskinetic. LV mass was calculated using the formula of the ASE and indexed by body surface area (DuBois and DuBois method). The volumes and ejection fraction (EF) were calculated using the biplane Simpson method. LV remodeling was defined prospectively as an increase
The mitral flow velocities were measured by pulsed Doppler in the apical four-chamber view, with the sample volume positioned between the tips of the mitral valve leaflets, and patients were instructed to hold their breath when possible. We determined early diastolic (E) and atrial contraction (A) velocities as well as the E / A ratio and the DT. The early diastolic annular (e') and atrial (a') velocities were recorded by tissue Doppler in the apical four and two-chamber view, with a sample volume of 1-2 mm placed at the junction of the LV wall with four sites of the mitral annulus (septal, lateral, anterior and inferior). The mean of the velocities at the four sites represented the e' and a' waves used for analysis in this study, as well as the E/e' ratio. All measurements represent the mean of three cardiac cycles.
LV diastolic function was graded according to the combined interpretation of the indices derived from conventional pulsed Doppler of mitral flow and tissue Doppler. Abnormal relaxation was diagnosed with the presence of E / A ratio < 0.9 and e' <10 cm /s; restrictive flow was determined with the E / A > 2, DT < 140 ms and e' < 8 cm/s13. When differentiating between normal and pseudo-normal pattern, the presence of e' < 8 cm and E/e'
Demographic and clinical data were obtained by detailed chart review. Data such as age, gender, weight, height, body mass index (BMI), history of diabetes, hypertension, dyslipidemia, smoking, drug use and prior TCA were recorded. The time from symptom onset to recanalization of the culprit vessel, location (compromised LV wall), Killip classification, blood pressure on admission, peak creatine kinase MB isoenzyme (CK-MB) and troponin levels were also recorded. During and after completion of the TCA, all patients were treated with the recommended doses of aspirin, clopidogrel, unfractionated heparin and abciximab9. Drug treatment after the event was conducted by the patient's physician, recommending the administration of angiotensin-converting enzyme inhibitors (or angiotensin receptor blockers II), beta-blockers and diuretics, according to current guidelines9. The primary endpoint was LV remodeling 60 days after the AMI.
The estimated sample size was calculated as 51 patients, considering an incidence of remodeling of approximately 30%1, statistical power of 90% and a significance level of 5%. Data are shown as mean and standard deviation (continuous variables) and percentages (categorical variables). The differences between the groups with and without remodeling were determined by Student's
The correlations between the Doppler echocardiographic indices and alterations in end-systolic volume were analyzed using Pearson's coefficient. Receiver-operator curve (ROC) was constructed to determine E/e' as a predictor of remodeling, as well as sensitivity and specificity. Finally, multivariate logistic regression analysis was used to identify the independent value of E/e' regarding several traditional variables. Statistical significance was defined as p < 0.05. Analyses were processed using the statistical program SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois).
The study included 55 patients aged 58 ± 11 years, 43 men, with remodeling being detected (group I) in 13 individuals (24%), which were compared with the group without remodeling (Group II), consisting of 42 individuals.
The demographic, clinical and laboratory characteristics of the study population (and its subgroups) are shown in
There was a correlation between the variation in end-systolic volume after 60 days (r = 0.26, p = 0.03) and E/e', but not with the other variables. The ROC curve (
Multivariate regression analyses containing clinical (history of hypertension, duration of symptoms), laboratory (troponin and CK-MB levels) and Doppler echocardiographic variables (systolic dimension of LV, EF, SPM, a', E/e' ratio and location of AMI) confirmed E/e' as the sole independent predictor of remodeling (odds ratio: 1.42; 95% confidence interval: 1.1 - 1.9, p = 0.01), above and beyond all other parameters. Speculative analyses, forcing the input of other traditionally used variables into the model, such as age, gender, DT and location of the AMI in the anterior wall, did not change the independent predictive value of E/e' ratio.
The main finding of this study was that the E/e' ratio seems to be an independent predictor of left ventricular remodeling after AMI successfully treated with reperfusion by TCA. In particular, echocardiographic evidence of elevated LV filling pressures, provided by E/e' > 15, was strongly associated with LV dilation, with a higher value than the previously established clinical, laboratory and echocardiographic parameters. Considerable body of evidence demonstrated that the presence of restrictive mitral flow (shortened DT) is a strong predictor of prognosis after myocardial infarction, as it is generally associated with greater area of LV wall akinesia and increased end diastolic pressure4-6.
However, the DT has known limitations in patients with preserved systolic function7, a situation increasingly common after the advances obtained with prompt percutaneous intervention therapy in acute myocardial infarction. In parallel, it was demonstrated that the E/e' ratio was the best indicator of the presence of elevated end-diastolic pressure in the comparison between multiple echocardiographic parameters and the pressure measured by hemodynamic catheterization7,14.
The present study indicates that the E/e' ratio can be better than the DT to predict remodeling when evaluating a patient population with relatively preserved EF (overall sample with a mean percentage of EF = 55 ± 12). Another interesting finding was that the E/e' ratio, representing the acute effects of elevated LV filling pressures, showed a batter performance when predicting remodeling after AMI than the LAVi, an index traditionally associated with chronic elevation of filling pressures. Although LAVi is a clear predictor of mortality after AMI15, its impact on remodeling was not observed in our study.
It is possible that patients with chronic LAVi increase have suffered, prior to the AMI, some degree of left ventricular remodeling, thus mitigating the effects generated by the latest ischemic injury. Therefore, the impact of increased LAVi on LV remodeling would not be apparent in a relatively small cohort with short follow-up, such as ours. Alternatively, one may speculate that the association between LV remodeling and the acute increase in filling pressures is more important than between remodeling and the chronic increase.
In the context of myocardial ischemia and infarction, tissue Doppler (from which the e' velocity derives and, ultimately, the E/e' ratio) shows low systolic and diastolic velocities in the mitral annulus16. These velocities decrease with regional hypoperfusion, recover with reperfusion and differentiate between transmural and non-transmural infarction17. After the AMI, the acute effects of ischemia and necrosis cause loss of myocyte integrity and LV geometry disarray, leading to a decrease in the overall performance and increase in LV end-diastolic pressure. LV dilation/remodeling emerge from this process as a compensatory mechanism in an attempt to restore the filling pressure to the normal level (or near normal). This might explain why a surrogate marker of the
In addition to estimating cardiac function and filling pressures, some authors investigated the prognostic value of E/e' in AMI. In 250 patients followed for a median period of 13 months after AMI, Hillis et al18 showed that E/e ' > 15 was a strong predictor of poor survival, with an incremental value to the traditional clinical parameters and echocardiographic indices of systolic and diastolic function. LV remodeling certainly plays an important role in the physiopathology of the phenomena involved in the decreased survival in this group. These researchers published a study, following the same investigation line as ours, showing that E/e' > 15 identified individuals with increased risk of developing LV dilation after AMI19.
However, there are several methodological differences between this report and the present study that should be highlighted. First, the population studied by Hillis et al18 consisted of 47 individuals, of whom only 22 patients (47%) were treated with primary TCA, whereas 25 (53%) were treated with thrombolysis19. In contrast, all patients in our group underwent percutaneous intervention, which is known as having better outcomes8.
Furthermore, the criteria to define LV remodeling were dissimilar:
The choice of employing the variation in end-systolic volume was due to prior evidence that this parameter is superior to the end-diastolic volume and even to ejection fraction itself as the primary predictor of prognosis after AMI12. Finally, it is important to emphasize that, in the study by Hillis et al18, the E/e' ratio was obtained by measuring the e' velocity exclusively on the septal mitral annulus, while our study used the mean of the four sides of the mitral annulus (septal, lateral, anterior and inferior). This conduct is vital to reduce discrepancies in the presence of regional myocardial dysfunction13.
Our approach has some limitations. It is known that the tissue Doppler velocities are affected by translation, traction and tethering of adjacent myocardial segments20 and, therefore, it is highly dependent on the angle. New imaging methods, such as speckle-tracking echocardiography21 and magnetic resonance imaging22, which do not have this limitation, have shown to be extraordinary significant to predict remodeling after AMI. However, its clinical applicability is still limited for several reasons, including availability, which makes the E/e' ratio the best choice in terms of cost-benefit at the moment. Another limitation was the fact that all assessments were performed by a single examiner, precluding the measurement of interobserver variability.
Thus, the use of the E/e' ratio, a noninvasive marker of elevated LV filling pressures, may be a useful predictor of LV dilation/ remodeling scenario after AMI, indicating patients with increased cardiovascular risk and allowing early intervention.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.