FUNDAMENTO: O Brasil carece de registros multicêntricos publicados de síndrome coronariana aguda. OBJETIVO: O Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda é um estudo multicêntrico nacional com objetivo de apresentar dados representativos das características clínicas, e manejo e evolução hospitalares dessa síndrome. MÉTODOS: Participaram 23 hospitais de 14 cidades. Foram elegíveis pacientes que se apresentaram com suspeita de síndrome coronariana aguda nas primeiras 24 horas, com quadro clínico sugestivo, associado a alterações eletrocardiográficas compatíveis e/ou marcadores de necrose. O seguimento foi realizado até o óbito ou a alta hospitalar. RESULTADOS: Entre os anos de 2003 e 2008, foram incluídos 2.693 pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda, sendo 864 (32,1%) mulheres. O diagnóstico final foi de angina instável para 1.141 (42,4%) pacientes, com mortalidade de 3,06% deles; de infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST para 529 (19,6%) pacientes, com mortalidade de 6,8% deles; e de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST para 950 (35,3%) pacientes, com mortalidade de 8,1% deles; tiveram diagnóstico não confirmado 73 (2,7%) pacientes, com mortalidade de 1,36% deles. A mortalidade global foi de 5,53%. O modelo de regressão logística múltipla identificou o gênero feminino (OR=1,45), o diabetes melito (OR=1,59), o índice de massa corporal (OR=1,27) e a intervenção coronariana percutânea (OR=0,70) como fatores de risco de óbito, para demografia e intervenções. Um modelo para óbito por complicações maiores identificou choque cardiogênico/Edema Agudo de Pulmão (OR=4,57), reinfarto (OR=3,48), acidente vascular cerebral (OR=21,56), sangramento grave (OR=3,33), parada cardiorrespiratória (OR=40,27) e classe funcional de Killip (OR=3,37). CONCLUSÃO: Os dados do Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda não diferem de outros coletados fora do país. Seus achados poderão ajudar a promover um melhor planejamento e manejo do atendimento da síndrome coronariana aguda a nível público e privado.
IInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP
IISanta Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG
IIIHospital das Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA
IVHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
No ano de 2010, as doenças do aparelho circulatório, terceira causa de internação hospitalar, com 210.046 internações por doença isquêmica do coração, foram responsáveis, no Brasil, por 29% das mortes, de um total de 1.133.761. O número absoluto de óbitos por doenças isquêmicas do coração naquele ano foi de 99.408 óbitos ou 52,11 óbitos/100 mil habitantes, e os óbitos por doenças cerebrovasculares foi de 99.159 ou 51,98 óbitos/100.000 habitantes1. A prevalência da Doença Arterial Coronariana (DAC) na população adulta está estimada em 5 a 8%2.
Em 2010, foram registrados 79.954 óbitos associados à Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Esses números totalizam os óbitos por angina e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), correspondendo a 7,05% do total de óbitos no ano, ou 24,67% dos óbitos por doenças do aparelho circulatório1.
As SCA representam importante causa de internação, sendo o IAM, em 2009, a terceira causa de hospitalização no Sistema Único de Saúde (SUS). Representou 10,2% das internações, número que ultrapassa 25% na população com mais de 50 anos de idade.
A principal fonte de cobertura de saúde no país é dada pelo SUS, sendo os planos de saúde responsáveis por 25,9% (Intervalo de Confiança de 95% - IC95% = 25,4-26,4) da população no ano de 2008. As SCA foram responsáveis pelo maior gasto com internações, correspondendo a um total de R$1,9 bilhão ou 19% do custo total com hospitalizações3.
Pelo SUS, em 2011, a estimativa de custo direto da SCA era de R$ 522.286.726,00, correspondendo a 0,77% do orçamento total e, pelo Sistema Suplementar, de R$ 515.138.617,00, sendo os custos indiretos de R$ 2,8 bilhões, estimando-se em R$ 3,8 bilhões o custo total4.
O conhecimento do comportamento hospitalar dos pacientes com SCA é fundamental para a estratificação do risco hospitalar imediato e, a longo prazo, para os sobreviventes do episódio agudo, além de mostrar como estes pacientes são tratados em nosso meio.
Inúmeros registros internacionais de SCA têm sido publicados, alguns inclusive com participação de centros brasileiros5-8. Registros nacionais são escassos e incluíram pacientes de um único centro, não representativo da cultura nacional9. O Registro Brasileiro de Síndromes Coronariana Agudas (RBSCA), parcialmente apresentado em congressos nacionais10 e internacionais11, pretende preencher essa lacuna, municiando os interessados com tais informações em falta. Tem por objetivo apresentar os resultados de um volumoso registro nacional, multicêntrico, representativo das características, manejo e evolução hospitalar da SCA no país.
O RBSCA é um estudo prospectivo, nacional, multicêntrico, não financiado, delineado para captar as informações hospitalares de pacientes com suspeita de SCA, internados em serviço de emergência de hospitais convidados a participar do estudo, em distintas partes do território brasileiro, de modo a refletir o comportamento da SCA em hospitais com as características descritas adiante. Os hospitais convidados deveriam ter prévia experiência em estudos clínicos, assim como os investigadores principais, tradição na área de pesquisa.
Participaram do RBSCA 23 hospitais, localizados em 14 cidades, sendo quatro privados, 15 filantrópicos e quatro públicos. Destes, seis não atendiam o SUS. Todos dispunham de unidade coronariana ou sala de emergência com monitorização eletrocardiográfica, laboratório de hemodinâmica e estavam capacitados a realizar procedimentos de intervenção coronariana percutânea e cirurgia cardíaca (
Os investigadores principais tinham titulo de especialista20 pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e/ou titulação acadêmica14.
A população alvo era composta pelos pacientes internados em serviço de emergência ou unidade coronariana com diagnóstico de SCA.
Foram elegíveis aqueles pacientes que se apresentassem para atendimento de emergência com suspeita de SCA, com quadro clínico sugestivo, associado a alterações eletrocardiográficas compatíveis e/ou marcadores de necrose alterados. Foram incluídos apenas pacientes com até 24 horas do início dos sintomas. O seguimento foi realizado até a alta hospitalar ou óbito, o que ocorresse primeiro.
• alterações definitivas de Eletrocardiograma (ECG) indicando IAMST: elevação persistente de ST (
• elevação dos marcadores bioquímicos de necrose;
• alterações características no ECG compatíveis com isquemia (por exemplo: depressão ST
• elevação dos marcadores bioquímicos de necrose.
• alterações características no ECG compatíveis com isquemia (por exemplo: depressão ST
• ausência de elevação dos marcadores bioquímicos de necrose.
consentimento informado assinado;
início dos sintomas sugestivos de SCA
Foram critérios para exclusão de pacientes deste estudo:
• idade inferior a 18 anos;
• admissão no hospital com sintomas suspeitos de apresentar uma SCA, porém não confirmada pela história clínica, exame físico e exames complementares (marcadores bioquímicos de necrose).
As informações foram recolhidas em formulário eletrônico e enviadas via
O Protocolo do Estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética dos hospitais participantes, e os pacientes incluídos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme resolução no. 196 do Conselho Nacional de Saúde, de 10 de outubro de 1996.
Fatores (medidas qualitativas) e covariáveis (medidas quantitativas) foram comparados na presença ou na ausência de óbito. As medidas qualitativas foram resumidas em estatísticas descritivas de frequências absoluta (n) e relativa (n), nas categorias nos grupos com ausência e presença de óbito. A associação isolada (univariada) entre essas medidas e o óbito foi avaliada por teste do qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher12. As medidas quantitativas (variáveis contínuas) foram expressas por mediana e intervalo interquartílico (IIQ) = (percentil 25 - percentil 75). Para a comparação isolada (univariada) dessas medidas entre os grupos, foram aplicados testes não paramétricos de Mann-Whitney13. Para melhor entender os preditores de risco de óbito, foram realizadas duas análises de modelos de regressão logística múltipla14: uma para identificar fatores da demografia e das intervenções hospitalares associadas, e outra para identificar a influência das complicações maiores no óbito. Efeitos ou diferenças foram considerados estatisticamente significativos quando encontrados valores de p < 0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas com auxílio do programa
Entre os anos de 2003 e 2008, foram incluídos 2.693 pacientes com diagnóstico de SCA, sendo 864 (32,1%) mulheres. A mediana da idade foi de 63 anos. O diagnóstico final foi de AI para 1.141 (42,4%) pacientes, IAMNST para 529 (19,6%), IAMST para 950 (35,3%) e diagnóstico não confirmado para 73 (2.7%).
A comparação das características basais entre sobreviventes e óbitos durante a internação hospitalar é apresentada na
Na
A
O diagnóstico final mais frequente foi AI, seguido por IAMST e IAMNST, conforme observado na
O modelo de regressão logística múltipla dos fatores da demografia e das intervenções hospitalares associadas ao óbito, apresentados na
Os registros clínicos constituem excelente oportunidade para avaliar a apresentação clínica, o comportamento, o tratamento e a evolução de uma doença e dos pacientes por ela afetados. Estudos clínicos randomizados, embora também forneçam informações clínicas, seguem critérios de inclusão específicos, limitando a amostra. Já nos registros, os pacientes não são selecionados e seus achados refletem com mais propriedade o chamado "mundo real", no qual os cardiologistas trabalham e vivenciam sua rotina diária.
Nesta abordagem do banco de dados do RBSCA, procurou-se analisar, em conjunto, todo o espectro da SCA, sem individualizar os três quadros clínicos (AI, IAMNST e IAMST). Foram incluídos 2.693 pacientes e procurou-se estabelecer a importância das principais variáveis analisadas e relacioná-las com as complicações e óbitos observados durante a internação.
Semelhante a outros registros contemporâneos de SCA, neste, a AI foi também o diagnóstico mais frequente (42%), com mortalidade de 3,06%, seguido pelo IAMST (35%), com mortalidade de 8,10%, IAMNST (20%), com mortalidade de 6,80%, e diagnóstico não comprovado 2,7%, com mortalidade 1,36%. A mortalidade global da SCA foi de 5,53%.
Registro recente de um hospital nacional especializado identificou mortalidade hospitalar em AI/IAMNST de 4,8% e mortalidade no IAMST de 6,4%, sem diferença significativa entre esses diagnósticos9. Em outro registro nacional unicêntrico, que incluiu 411 pacientes, a mortalidade intra-hospitalar para angina instável foi de 4,1%, IAM de 12,5% e total de 9,0%15.
No
O Registro Brasileiro da Prática Clínica em Síndromes Coronariana Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia (ACCEPT-SBC) é um registro observacional, prospectivo, que visa documentar a prática clínica hospitalar da SCA efetivada em hospitais públicos e privados brasileiros. Incluiu 24 hospitais e 2.475 pacientes com diagnóstico confirmado de SCA17,18. A
Embora uma comparação estatística não seja possível, devido aos dados do BRACE e ACCEPT-SBC não estarem disponíveis de maneira individualizada, as comparações numéricas disponíveis não apresentam grandes discordâncias (
No registro espanhol Mascara19, que incluiu 7.923 pacientes, a mortalidade total hospitalar foi de 5,7%, sendo na AI/IAMNST de 3,9%, no IAMST de 7,6% e na SCA não classificada de 8,8%. Dados do registro GRACE, de 2002, mostraram uma mortalidade hospitalar na AI de 3%, IAMNST de 5% e no IAMST de 7%. No registro norte-americano Action20, que incluiu 22.025 com IAMST, a mortalidade hospitalar foi de 6,0% e, no IAMNST, que incluiu 32.741 pacientes, a mortalidade foi de 4,0%. Esses dados mostraram um alinhamento dos achados do RBSCA com outros registros.
No RBSCA, os riscos mais frequentemente associados ao aparecimento da SCA e que tiveram prevalência > 40% foram hipertensão arterial, angina prévia, dislipidemia, história familiar de DAC e tratamento farmacológico para DAC. Outras condições basais associadas à mortalidade, embora menos frequentes (< 40%), foram: gênero feminino, tabagismo (negativa), acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, diabetes melito, intervenção coronariana percutânea. Frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica, IMC e diagnóstico de alta estiveram associados a uma maior mortalidade hospitalar.
As complicações relacionadas ao óbito foram: choque cardiogênico/edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, novo infarto, angina recorrente, arritmias necessitando tratamento, acidente vascular cerebral, sangramento maior, parada cardíaca e complicações mecânicas. Aqueles que necessitaram de cirurgia de revascularização miocárdica, marca-passos e balão intra-aórtico (possivelmente casos de maior gravidade), também foram à óbito com maior frequência. A intervenção coronariana percutânea comportou-se como procedimento protetor.
Dos fármacos de uso intra-hospitalar, destacaram-se como mais frequentemente utilizados a aspirina, os betabloqueadores, os nitratos, o clopidogrel, as heparinas, as estatinas e os IECA. Fizeram uso da associação aspirina, betabloqueadores orais e estatina 60,9%, enquanto 43,8% associaram IECA a esses medicamentos. Redução na mortalidade esteve associada ao uso de betabloqueadores orais, bloqueadores dos canais de cálcio, HNF, clopidogrel, IECA, estatinas, associação aspirina, betabloqueadores orais e estatina e associação aspirina, betabloqueadores orais, estatina e IECA. Essas duas associações são padrões no tratamento da SCA, sendo a associação com IECA mais utilizada na presença de disfunção ventricular esquerda. A mortalidade foi significativamente maior nos que receberam betabloqueadores por via intravenosa, nitratos, tirofiban, amiodarona e lidocaína, diuréticos. Neste tipo de estudo, é difícil caracterizar-se medicações como protetoras ou não. A indicação de determinados fármacos, como diuréticos e antiarrítmicos, está, muitas vezes, associada a gravidade do quadro clínico. Observa-se que a orientação terapêutica tem seguido as orientações preconizadas pelas diretrizes nacionais21,22.
Embora os investigadores convidados fossem todos experientes em pesquisa clinica (
Os hospitais participantes, concentrados , nas Regiões Sul e Sudeste, são hospitais terciários, equipados para procedimentos de intervenção, percutânea ou cirúrgica, representando um perfil diferenciado para o atendimento da SCA.
Embora solicitado que a inclusão fosse contínua, é possível que isso não se tenha ocorrido, assim como podem não ter sido incluídos aqueles que faleceram no atendimento inicial.
O RBSCA é um registro robusto, com uma amostra significativa de pacientes com SCA internados em 23 hospitais brasileiros. Esse registro se preocupou em identificar a totalidade de pacientes internados, fugindo da individualização unitária dessa síndrome, o que poderia comprometer resultados, pela dificuldade muitas vezes encontrada na caracterização diagnóstica. Os dados foram coletados por via da
Esse registro de SCA anteriormente teve seus achados parciais divulgados tanto a nível nacional10,20 como internacional11,21. Seus resultados, embora com as habituais limitações de comparações, não diferem de dados coletados em outros registros, dentro e fora do país, sendo consistentes com estes.
O entendimento de seus achados pode ajudar no mapeamento de nossas inconsistências e na melhoria do planejamento do atendimento público e privado da SCA.
Concepção e desenho da pesquisa: Piegas LS, Avezum A, Guimarães HP; Obtenção de dados: Piegas LS, Avezum A, Guimarães HP, Muniz AJ, Reis HJL, Santos ES, Knobel M, Souza R; Análise e interpretação dos dados: Piegas LS, Avezum A, Guimarães HP, Souza R; Análise estatística: Piegas LS, Souza R; Obtenção de financiamento e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Piegas LS; Redação do manuscrito: Piegas LS, Avezum A, Souza R.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Leopoldo Soares Piegas Rua Abilio Soares, 227. Cj. 32 CEP 04005-000. São Paulo. SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/04/12, revisado em 24/09/12, aceito em 19/11/12.
Bahia:
BACKGROUND: Brazil lacks published multicenter registries of acute coronary syndrome. OBJECTIVE: The Brazilian Registry of Acute Coronary Syndrome is a multicenter national study aiming at providing data on clinical aspects, management and hospital outcomes of acute coronary syndrome in our country. METHODS: A total of 23 hospitals from 14 cities, participated in this study. Eligible patients were those who came to the emergency wards with suspected acute coronary syndrome within the first 24 hours of symptom onset, associated with compatible electrocardiographic alterations and/or altered necrosis biomarkers. Follow-up lasted until hospital discharge or death, whichever occurred first. RESULTS: Between 2003 and 2008, 2,693 ACS patients were enrolled, of which 864 (32.1%) were females. T he final diagnosis was unstable angina in 1,141 patients, (42.4%), with a mortality rate of 3.06%, non-ST elevation acute myocardial infarction (AMI) in 529 (19.6%), with mortality of 6.8%, ST-elevation AMI 950 (35.3%), with mortality of 8.1% and non-confirmed diagnosis 73 (2.7%), with mortality of 1.36%. The overall mortality was 5.53%. The multiple logistic regression model identified the following as risk factors for death regarding demographic factors and interventions: female gender (OR=1.45), diabetes mellitus (OR=1.59), body mass index (OR=1.27) and percutaneous coronary intervention (OR=0.70). A second model for death due to major complications identified: cardiogenic shock/acute pulmonary edema (OR=4.57), reinfarction (OR=3.48), stroke (OR=21.56), major bleeding (OR=3.33), cardiopulmonary arrest (OR=40.27) and Killip functional class (OR=3.37). CONCLUSION: The Brazilian Registry of Acute Coronary Syndrome data do not differ from other data collected abroad. The understanding of their findings may help promote better planning and management of acute coronary syndrome care in public and private health services.
IInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP
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IVHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil
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In the year 2010, circulatory system diseases, the third leading cause of hospitalization, with 210,046 hospitalizations due to ischemic heart disease were responsible, in Brazil, for 29% of deaths, of a total of 1,133,761. The absolute number of deaths from ischemic heart disease in that year was 99,408 deaths or 52.11 deaths/100,000 inhabitants, whereas deaths from cerebrovascular diseases was 99,159 or 51.98 deaths/100,000 inhabitants1. The prevalence of Coronary Artery Disease (CAD) in the adult population is estimated at 5-8%2.
In 2010, there were 79,954 deaths associated with acute coronary syndrome (ACS). These figures account for the total number of deaths from angina and acute myocardial infarction (AMI), corresponding to 7.05% of total deaths in the year, or 24.67% of deaths from circulatory system diseases1.
The ACS is also an important cause of hospitalization, with AMI being the third leading cause of hospitalization under the Brazilian Unified Health System (SUS) in 2009. It represented 10.2% of hospital admissions, a number that exceeds 25% of the population older than 50 years.
The main source of health coverage in the country is provided by SUS, whereas private health insurance accounted for 25.9% (95% confidence interval - 95% CI = 25.4 to 26.4) of the population in 2008. ACS was responsible for the highest costs with hospital admissions, corresponding to a total of R$ 1.9 billion or 19% of total cost with hospitalizations3.
Regarding the health coverage provided by SUS, in 2011, the estimated direct cost of the ACS was R $ 522,286,726.00, corresponding to 0.77% of the total budget, whereas the Private Health System cost was R$ 515,138,617.00, with indirect costs of $ 2.8 billion and the total cost estimated at R$ 3.8 billion4.
The knowledge of hospital behavior of patients with ACS is essential for immediate in-hospital risk stratification and in the long term, for the acute episode survivors, as well as to show how these patients are managed in our country.
Several international ACS registries have been published, including some with the participation of Brazilians centers5-8. National registries are scarce and included patients from a single center, not representative of the national reality9. The Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (RBSCA), partially presented in national10 and international11 congresses, aims to fill this gap, providing this information to interested professionals. It aims to disclose the results of a large national multicenter registry, representative of the characteristics, management and hospital evolution of ACS in the country.
RBSCA is a prospective, national, multicenter, non-funded study, designed to assess in-hospital data from patients with suspected ACS, admitted to the emergency department of hospitals invited to participate in the study, in different parts of Brazil, aiming to reflect the behavior of ACS in hospitals with the characteristics described below. The invited hospitals should have prior experience in clinical trials, as well as the main investigators, who should be experienced in research activities.
A total of 23 hospitals located in 14 cities participated in the RBSCA, of which four were private, 15 were philanthropic and four were public. Of these, six did not provide health care services through SUS. All had coronary care units or emergency rooms with electrocardiographic monitoring, hemodynamic laboratory and were able to carry out percutaneous coronary intervention and cardiac surgery procedures (Appendix 1).
The principal investigators were Board Certified20 by the Brazilian Cardiology Society (SBC) and / or had an academic degree14.
The target population consisted of patients admitted to the emergency department or coronary care unit with a diagnosis of ACS.
Eligible patients were those who presented to the emergency room with suspected ACS, with a suggestive clinical picture, associated with compatible ECG alterations and/or altered necrosis markers. We included only patients with up to 24 hours of symptom onset. Follow-up was performed until hospital discharge or death, whichever occurred first.
• conclusive electrocardiogram (ECG) alterations indicating STEMI: Persistent elevation of ST (
• increase in biochemical markers of necrosis;
• alterations in ECG features compatible with ischemia (e.g., ST depression
• increase in biochemical markers of necrosis.
• characteristic ECG alterations compatible with ischemia (e.g., ST depression 1 mm in at least two adjacent leads or T-wave inversion > 3 mm or any dynamic alteration in ST segment or transient ST elevation).;
• no increase in biochemical markers of necrosis
• signed informed consent form;
• onset of symptoms suggestive of ACS
• The exclusion criteria included:
• age < 18 years;
hospital admission with symptoms suggesting ACS, but not confirmed by clinical history, physical examination and laboratory tests (biochemical markers of necrosis).
Data were collected and sent in electronic form through the internet to the Coordinating Center, located at Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. This form, containing 182 questions, included identification, personal history, demographics, diagnosis, hospital evolution, complications, drug treatment, interventions and hospital discharge status. When there were discrepancies in relation to the received data, the Research Center was contacted.
The study protocol was approved by the Ethics Committees of the participating hospitals, and enrolled patients signed the free and informed consent form, according to Resolution #196 of the National Health Council, of October 10, 1996.
Factors (qualitative measures) and covariates (quantitative measures) were compared in the presence or absence of death. Qualitative measures were summarized in descriptive statistics of absolute (n) and relative (n) frequencies, in the categories of the groups with the absence and presence of death. The association alone (univariate) between these measures and death was evaluated by Pearson's Chi-square test or Fisher's exact test12. Quantitative measures (continuous variables) were expressed as median and interquartile range (IQR) = (25th percentile-75th percentile).
The nonparametric Mann-Whitney test was used for the comparison alone (univariate) of these measures between groups13. To better understand the predictors of risk of death, two analyses of multiple logistic regression models were performed14: one to identify demographic factors and associated in-hospital interventions, and another to identify the influence of major complications on death. Effects or differences were considered statistically significant when p values < 0.05 were found. All statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), release 19.
Between 2003 and 2008, 2693 patients diagnosed with ACS were included in the study, of which 864 (32.1%) were women. The median age was 63 years. The final diagnosis was UA in 1141 (42.4%) patients, NSTEMI in 529 (19.6%), STEMI in 950 (35.3%) and unconfirmed diagnosis in 73 (2.7%).
Comparison of baseline characteristics between survivors and deaths during hospitalization is shown in
In
The most frequent final diagnosis was UA, followed by STEMI and NSTEMI, as shown in
The multiple logistic regression model of demographic factors and in-hospital interventions associated with death, shown in
Clinical records are an excellent opportunity to evaluate the clinical presentation, behavior, treatment and outcome of a disease and the patients affected by it. Randomized clinical trials, while also providing clinical information, follow specific inclusion criteria, thus limiting the sample. In registries, patients are not selected and their findings more properly reflect the so-called "real world", in which cardiologists work and live their daily routine.
Regarding this approach of the RBSCA database, we sought to analyze the entire spectrum of ACS, without differentiating the three clinical pictures (UA, NSTEMI and STEMI). A total of 2693 patients were included and we sought to establish the importance of the main variables analyzed and correlate them with the complications and deaths observed during hospitalization.
Similar to other contemporary ACS registries, the present one also showed that UA was the most frequent diagnosis (42%), with a mortality of 3.06%, followed by STEMI (35%), with a mortality of 8.10%, NSTEMI (20%), with a mortality of 6.80%, and undefined diagnosis, 2.7%, with 1.36% mortality. The overall mortality in ACS was 5.53%.
A recent registry of a national specialized hospital identified in-hospital mortality for UA/NSTEMI of 4.8% and mortality for STEMI of 6.4%, with no significant difference between these diagnoses9. In another single-center national registry, which included 411 patients, in-hospital mortality was 4.1% for unstable angina, 12.5% for AMI and total mortality of 9.0%15.
The Brazilian Registry on Acute Coronary Syndromes (BRACE) analyzed regional differences on the use of drugs and reperfusion therapies (fibrinolytics and primary angioplasty) in 1,150 patients16.
The Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndrome of the Brazilian Society of Cardiology (ACCEPT-SBC) is a prospective, observational registry that aims to document the in-hospital clinical practice of ACS carried in public and private hospitals in Brazil. It included 24 hospitals and 2,475 patients with a confirmed diagnosis of ACS17,18.
Although a statistical comparison is not possible because data from the BRACE and ACCEPT-SBC are not available on an individual basis, the available numerical comparisons show no large discrepancies (
In the Spanish registry Mascara19, which included 7,923 patients, the in-hospital overall mortality was 5.7%, with 3.9% for UA/NSTEMI, 7.6% for STEMI and 8.8% for unclassified ACS. Data from the GRACE registry, of 2002, showed an in-hospital mortality of 3% for UA, 5% for NSTEMI and 7% for STEMI. In the U.S. registry Action20, which included 22,025 patients with STEMI, the in-hospital mortality rate was 6.0% and in NSTEMI, which included 32,741 patients, mortality was 4.0%. These data showed the findings of RBSCA to be in agreement with those from other registries.
In RBSCA, the risks most often associated with ACS onset and that had prevalence > 40% were arterial hypertension, prior angina, dyslipidemia, family history of CAD and drug treatment for CAD. Other baseline conditions associated with mortality, although less frequent (< 40%) were female gender, smoking (negative), CVA, heart failure, chronic renal failure, diabetes mellitus and percutaneous coronary intervention. Heart rate, systolic and diastolic blood pressure, BMI and diagnosis at discharge were associated with a higher in-hospital mortality.
Complications associated with death were cardiogenic shock/acute pulmonary edema, heart failure, reinfarction, recurrent angina, arrhythmias requiring treatment, CVA, major bleeding, cardiac arrest and mechanical complications. Those who required coronary artery bypass surgery, pacemakers and intra-aortic balloon (possibly more severe cases), also showed higher incidence of death. Percutaneous coronary intervention was shown to be a protective factor.
Of the drugs used in-hospital, the most frequently used were aspirin, beta-blockers, nitrates, clopidogrel, heparins, statins and ACE inhibitors. A total of 60.9% of patients used the aspirin, beta blockers and oral statin association, while 43.8% associated ACE inhibitors to these drugs. Decrease in mortality was associated with the use of oral beta-blockers, calcium channel blockers, UFH, clopidogrel, ACE inhibitors, statins, the association of aspirin, beta-blockers and statins and the association of aspirin, oral beta-blockers, statins and ACE inhibitors. These two associations are standard in the treatment of ACS, and the association with ACE inhibitors is more often used in the presence of left ventricular dysfunction.
The mortality was significantly higher among those who received intravenous beta-blockers, nitrates, tirofiban, amiodarone, lidocaine, diuretics. In this type of study, it is difficult to characterize medications as being protective or not. The prescription of certain drugs, such as diuretics and antiarrhythmics, is often associated with clinical severity. It has been observed that the therapy prescribed follows the recommendations established by national guidelines21,22.
Although the invited investigators were all experienced in clinical research (Appendix 1) there was no local monitoring or auditing for information verification, due to lack of financial resources. All information collected was reported by participating services. Only missing or discrepant data were verified.
The participating hospitals, concentrated in the South and Southeast regions, are tertiary hospitals equipped for interventional procedures, either percutaneous or surgical, representing a differentiated profile for ACS care.
Although continuous inclusion was requested, it is possible that it has not occurred and those who died during the initial care may not have been included.
RBSCA is a robust registry, with a significant sample of ACS patients admitted to 23 hospitals in Brazil. This registry aimed to identify all inpatients, avoiding the unit individualization of this syndrome, which could compromise results, due to the difficulty found in diagnostic characterization. Data were collected through the internet, providing consistent information and preventing mistakes often committed when collecting written data. As the participating hospitals are tertiary institutions, these data must reflect the best treatment these patients receive in our country.
This ACS registry has had its partial findings previously disclosed both at national10,20 and international level11,21. Its results, although with the usual limitations of comparisons, do not differ from data collected by other registries, inside and outside the country, being consistent with them.
Understanding these findings may help in mapping our inconsistencies and improving the planning of public and private care of ACS.
Conception and design of the research: Piegas LS, Avezum A, Guimarães HP; Acquisition of data: Piegas LS, Avezum A, Guimarães HP, Muniz AJ, Reis HJL, Santos ES, Knobel M, Souza R; Analysis and interpretation of the data: Piegas LS, Avezum A, Guimarães HP, Souza R; Statistical analysis: Piegas LS, Souza R; Obtaining funding and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Piegas LS; Writing of the manuscript: Piegas LS, Avezum A, Souza R.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.