abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil rXxhRKbbRSPYXP6ZLtT8pvz S0066-782X2013000500017 S0066-782X(13)10000500017 10.5935/abc.20130095 Relato de Caso Trombose de Stent farmacológico oito anos após sua implantação: relato de caso Baptista Ana Ferreira Catarina Mateus Pedro Carvalho Henrique Moreira Ilídio Centro Hospitalar de Trás-os-montes e Alto Douro Portugal Universidade do Porto Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar Portugal Centro Hospitalar de Trás-os-montes e Alto Douro Hospital de Santo António Portugal 05 2013 100 5 e59 e61 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 28 05 2013

RELATO DE CASO

Trombose de Stent farmacológico oito anos após sua implantação - relato de caso

Ana BaptistaI; Catarina FerreiraI; Pedro MateusI; Henrique CarvalhoII,III; Ilídio MoreiraI

ICentro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro - Unidade de Vila Real

IICentro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António

IIIInstituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar - Universidade do Porto

Correspondência

Palavras-chave: Infarto do Miocárdio, Stents Farmacológicos, Trombose.

Introdução

A trombose de stent (TS) é uma grande preocupação na era dos stents farmacológicos (SF). Há vários relatos de trombose de stent até cinco anos após sua implantação. Relatamos o caso de uma paciente de 68 anos com TS tardia, que se apresentou como infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) após interrupção da terapia antiplaquetária, oito anos depois da implantação de SF. O longo tempo para o aparecimento do evento neste caso traz novas questões quanto aos aspectos controversos de tempo de seguimento ótimo e tempo recomendado para a suspensão segura da terapia antiplaquetária em pacientes com SF.

Relato do caso

Apresentamos o caso de uma paciente de 68 anos com história de múltiplos fatores de risco cardiovascular (diabetes, hipertensão e hiperlipidemia) e síndrome coronariana aguda (SCA) prévia em 2003. Naquela época, a coronariografia revelou oclusão total da descendente anterior (DA), extensa estenose suboclusiva da artéria circunflexa (CX) e irregularidades na coronária direita. Dois stents revestidos com sirolimus (2,5*28mm e 2,25*28mm) foram implantados na DA e outros dois (2,25*28mm e 2,25*13mm) na CX, com fluxo coronariano final TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 3. O ecocardiograma mostrou acinesia do segmento apical e preservação da função ventricular esquerda.

Durante o seguimento (2008), aspirina foi trocada por clopidogrel devido a efeitos colaterais gastrointestinais. Desde então, além de clopidogrel, a paciente usava rosuvastatina, lisinopril, carvedilol e hipoglicemiantes orais, tendo permanecido assintomática até dezembro de 2010, quando se queixou de dor torácica relacionada aos esforços. Um teste de esforço foi realizado, não tendo sido observadas alterações no segmento ST, mas a paciente relatou dor torácica no pico do esforço. A cintilografia de perfusão miocárdica mostrou função ventricular esquerda normal (fração de ejeção de 57%) e um extenso defeito anterior, septal e apical, irreversível.

Em julho de 2011, a paciente foi admitida na emergência queixando-se de dor torácica e náusea. Cinco dias antes, ela havia suspendido por iniciativa própria o clopidogrel após prescrição de analgésicos para artralgia. O exame físico não evidenciou nada de anormal, exceto diaforese. O eletrocardiograma evidenciou ritmo sinusal, ondas Q em V2-V4 e supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V2-V5, DII, DIII e AVF (figura 1). Foi feito o diagnóstico de IAMCSST anterior, tendo a paciente sido submetida a angioplastia transluminal coronariana (ATC) primária quatro horas após início dos sintomas. A coronariografia revelou trombose do terço médio da DA no local da implantação prévia do stent (figura 2, painel esquerdo), permeabilidade dos stents da CX, e irregularidades de outros segmentos coronarianos. Trombectomia por aspiração foi realizada, obtendo-se um bom resultado com fluxo TIMI 3 (figura 2, painel direito). Iniciou-se infusão de eptifibatide, e, 48 horas mais tarde, a paciente foi submetida a nova coronariografia, que mostrou irregularidades na DA e manutenção de fluxo TIMI 3. A paciente não apresentou eventos adversos durante a hospitalização, tendo recebido alta cinco dias mais tarde com dupla terapia antiplaquetária.

Discussão

Stents intracoronarianos são muito utilizados em pacientes submetidos a ATC. Os SFs reduzem dramaticamente as taxas de re-estenose, com significativa redução das revascularizações de repetição, em comparação aos stents convencionais1. A TS, no entanto, é uma grande preocupação, pois suas consequências clínicas em geral são catastróficas, quase sempre se apresentando como morte ou extenso infarto do miocárdio não fatal, em geral com supradesnivelamento do segmento ST2. A maioria dos casos de TS ocorre nos primeiros 30 dias que se seguem à implantação do stent, mas o risco é contínuo, à taxa de 0.6% ao ano por pelo menos quatro anos após a implantação do stent3. Os mais longos tempos entre a implantação do stent e a ocorrência de TS relatados variaram de quatro a cinco anos4,5. Recentemente, apresentaram-se os resultados do registro DESERT, que incluiu 922 pacientes de mais de 40 centros clínicos submetidos à implantação de SF de primeira geração, principalmente stents Cypher e Taxus, e que apresentaram TS tardia. A maioria das TSs tardias ocorreu após um ano (75%) e continuou a ocorrer até 7,3 anos6, estendendo ainda mais o período de risco. No nosso caso, a TS ocorreu num tempo duas vezes maior do que a de outros casos, apresentando-se ainda mais tarde do que os 7,3 anos do maior registro de trombose de SF (DESERT), o que torna a duração de seguimento ótimo de pacientes com SFs ainda mais incerta.

O principal mecanismo patológico da TS é o retardo da endotelização do stent, caracterizado por endotelização incompleta, como mostrado na análise de 40 autopsias consecutivas de pacientes com stents: endotelização completa de stent convencional ocorreu em seis a sete meses, enquanto a endotelização incompleta persistiu no grupo de SF por mais de 40 meses7. Há evidência sugerindo que neoaterosclerose intra-stent seja outro importante substrato para TS tardia8. Embora os mecanismos precisos do desenvolvimento de neoaterosclerose permaneçam desconhecidos, a incidência de neoaterosclerose é maior nas lesões de SF (31% vs 16% no stent convencional) e ocorre mais cedo [420 dias (361 a 683 dias) vs. 2.160 dias (1.800 a 2.880 dias)]8. A neoaterosclerose pode ser uma explicação para a ocorrência de TS nos primeiros anos após a implantação de SF, sendo, no entanto, provavelmente um mecanismo menos importante neste relato de caso, cujo tempo até a ocorrência do evento foi muito mais longo. Outros fatores de risco para TS incluem aspectos procedurais, tais como implantação de stent em bifurcações e aposição incompleta de stent. Define-se aposição incompleta de stent como a ausência de contato do stent com a parede do vaso subjacente (falta de sobreposição em uma parte do vaso). Aposição incompleta de stent tardia foi observada em 7% a 21% dos SFs9, sendo seu mecanismo mais provável o remodelamento arterial positivo com um aumento da membrana elástica externa desproporcional às alterações na placa e na média9. Nossa paciente recebeu dois stents de 2.25*28mm na DA, o que pode ter correspondido a stents subdimensionados. A implantação de SF ocorreu no contexto de SCA consequente a oclusão trombótica de DA. A redução da placa com dissolução do trombo encarcerado pode ter interferido na escolha do tamanho do stent, com posterior ocorrência de aposição incompleta do mesmo. Além disso, a suspensão da terapia antiplaquetária parece ser um importante fator de risco para TS. O tempo mediano entre a suspensão da terapia antiplaquetária e a ocorrência de evento clínico relacionado a trombose é de sete dias (variação de 3 a 150 dias)4. Na prática clínica, a suspensão da terapia antiplaquetária não é rara devido a cirurgia ou sangramento gastrointestinal. A paciente deste relato de caso usava terapia antiplaquetária única até a ocorrência do evento cinco dias após ter interrompido por iniciativa própria a medicação oito anos após a implantação do stent. Isso levanta questões sobre a segurança da descontinuação da terapia mesmo depois de se cumprirem os tempos recomendados.

Conclusão

Nosso relato de caso chama a atenção para as graves implicações clínicas da TS, reforçando a necessidade de se considerar sua possibilidade muitos anos após a implantação do stent. Sendo um dos mais longos tempos entre implantação e ocorrência do evento, nosso caso mostra que o risco potencial de TS deve ser sempre considerado quando da suspensão da terapia antiplaquetária em pacientes com SF.

Contribuição dos autores

Obtenção de dados: Baptista A, Ferreira C; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Baptista A, Ferreira C, Mateus P; Obtenção de financiamento: Carvalho H; Redação do manuscrito: Baptista A.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Ana Baptista

Avenida da Noruega, Vila Real, 5000, Vila Real

E-mail:

baptista_ana@hotmail.com

Artigo recebido em 06/06/12, revisado em 22/10/12, aceito em 29/10/12.

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CASE REPORT

Ana BaptistaI; Catarina FerreiraI; Pedro MateusI; Henrique CarvalhoII,III; Ilídio MoreiraI

ICentro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro - Unidade de Vila Real

IICentro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António

IIIInstituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar - Universidade do Porto

Mailing Address

Keywords: Myocardial Infarction; Drug-Eluting Stents; Thrombosis.

Introduction

Stent thrombosis (ST) is a major concern in the drug-eluting stents (DES) era. There are several reports of stent thrombosis occurring up to five years after stent implantation. We report the case of a sixty eight-year-old woman with very late ST presenting as acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) after stopping antiplatelet therapy eight years past DES placement. The long time-to-event of this case brings new questions to the controversial aspects of optimal follow-up time and the safety of antiplatelet therapy cessation after recommended times are met in patients with DES.

Case Report

We present the case of a sixty eight-year-old woman with a history of multiple cardiovascular risk factors (diabetes, hypertension and hyperlipidemia) and a previous acute coronary syndrome (ACS) in 2003. At that time the coronary angiogram revealed total occlusion of the left anterior descending artery (LAD), long sub-occlusive stenosis of the left circumflex artery (LCX) and irregularities of the right coronary artery. Two sirolimus-eluting stents (2,5*28mm and 2,25*28mm) were implanted in the LAD and another two (2,25*28mm and 2,25*13mm) in the LCX, with a final Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow grade of III. The echocardiogram showed akinetic apical segment and preserved left ventricle function.

During the follow-up (2008) aspirin was changed to clopidogrel due to gastrointestinal side effects. She was on clopidogrel in addition to rosuvastatin, lisinopril, carvedilol and oral antidiabetics since then and remained asymptomatic until December 2010 when she described effort-related chest pain. A treadmill exercise stress test was performed and no ST-segment changes were observed but the patient referred chest pain at the peak of stress test. A myocardial perfusion scintigraphy showed normal left ventricle function (ejection fraction of 57%) and an extensive anterior, septal and apical defect, without reversibility.

In July 2011 she was admitted to the emergency department with chest pain associated with nausea. Five days earlier, she had voluntary stopped clopidogrel after analgesic prescription for arthralgias. Physical examination was unremarkable except for diaphoresis. The electrocardiogram showed sinus rhythm, Q waves from V2-V4 and ST segment elevation in leads V2 through V5, DII, DIII and AVF (figure 1). The diagnosis of anterior acute STEMI was made and four hours after symptom onset she was referred for primary percutaneous coronary intervention (PCI). The coronary angiogram revealed thrombotic occlusion of the medium LAD at the site of previous stent placement (figure 2, left panel), patency of LCX stents and irregularities of the other coronary segments. Aspiration thrombectomy was performed, which achieved a good result with TIMI 3 flow (figure 2, right panel). Eptifibatide infusion was started and she underwent new coronary angiography forty eight hours later showing LAD irregularities, maintaining TIMI 3 flow. She had no adverse events during hospitalization and was discharged five days later on dual antiplatelet therapy.

Discussion

Coronary artery stents are widely used in patients undergoing PCI. DES dramatically reduce restenosis rates with a significant reduction of repeat revascularizations, when compared to bare-metal stents (BMS)1. However, ST is a major concern, as the clinical consequences of ST are generally catastrophic, almost always presenting as death or large non-fatal myocardial infarction, usually with ST-segment elevation2. Most cases of ST occur within the first thirty days after stent placement, but the risk is continuous at a rate of 0,6% per year for at least four years after stenting3. The longest time-to-ST case reports the authors found happened four to five years after stent deployment4,5. Recently the results of the DESERT registry were presented. It included 922 patients from more than 40 clinical centers who implanted first-generation DES, mainly Cypher and Taxus stents and experienced definite late or very late ST. The majority of the late ST occurred after 1 year (75%) and continued to occur up to 7.3 years6, extending the risk period even further. Our case report has twice the time-to-event of the other cases, and presented even later than the 7.3 years of the largest registry of DES thrombosis (DESERT), making the optimal follow-up duration of patients with DES stents even more uncertain.

The main pathologic mechanism of ST is delayed arterial healing characterized by incomplete endothelialization as showed by analysis of 40 consecutive autopsies of patients with stents - complete endothelialization of BMS occurred by six to seven months, whereas incomplete endothelialization persisted in the DES group beyond forty months7. Emerging evidence suggests in-stent neoatherosclerosis as another important substrate for late ST8. Although the precise mechanisms of neoatherosclerotic development remain unknown, the incidence of neoatherosclerosis is greater in DES lesions (31% vs 16% in BMS) and occurs earlier (420 days [361 to 683 days] vs. 2,160 days [1,800 to 2,880 days])8. Neoatherosclerosis is a probable explanation for ST during the first years after DES placement, but probably a less important mechanism for this case report with a much longer time-to-event. There are other risk factors concurring to ST including procedural aspects such as bifurcation stenting and incomplete stent apposition (ISA). ISA is defined as the absence of stent strut contact with the underlying vessel wall (not overlying a side branch). Late acquired ISA has been observed in 7% to 21% of DES9 and positive arterial remodeling with an increase of the external elastic membrane out of proportion to changes in plaque and media appears to be its most likely mechanism9. This patient had two 2,25*28mm stents in the LAD which may correspond to undersized stents. DES implantation occurred in context of ACS following a thrombotic occlusion of the LAD, the decrease of plaque with dissolution of jailed thrombus may have limited the stent size choice, with later influence in the occurrence of ISA. Also, withdrawal of antiplatelet therapy seems to be an important risk factor for ST. The median time from dual antiplatelet therapy cessation to a thrombosis-related clinical event is seven days (with a range of 3 to 150 days)4. In clinical practice it isn't unusual to have to consider antiplatelet therapy cessation due to, for example, surgery or gastrointestinal bleeding. In this case report the patient was on single antiplatelet therapy until the event occurred five days after she voluntarily stopped medication even eight years after stent implantation. This raises questions about the safety of discontinuation of therapy even after the recommended times are met.

Conclusion

Our case report draws the attention to the serious clinical implications of ST, highlighting the need to consider its possibility many years after stent implantation. As one of the longest reported time-to-event case it shows how the potential risk of ST should always be considered when antiplatelet therapy cessation is contemplated in patients with DES.

Author contributions

Acquisition of data: Baptista A, Ferreira C; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Baptista A, Ferreira C, Mateus P; Obtaining funding: Carvalho H; Writing of the manuscript: Baptista A.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References