IServiço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)
IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FMB/UFBA), Salvador, BA - Brasil
Lemos, com grande interesse, o artigo de Caluza e cols. "Rede de infarto com supradesnivelamento de ST: sistematização em 205 casos diminui eventos clínicos na rede pública". A organização de redes regionalizadas de atendimento ao IAMCSST, com integração dos diferentes níveis de complexidade, reduz os intervalos de tempo para tratamento, nomeadamente, porta-agulha e porta-balão, e aumenta as proporções de reperfusão primária, constituindo-se, atualmente, numa recomendação classe I, nível de evidência B1,2. Em verdade, a implementação de redes e sistemas de atenção ao IAMCSST já é uma tendência há mais de uma década3, e, em 2011, através da "Linha do cuidado do infarto agudo do miocárdio na rede de atenção às urgências", a implantação de redes de atendimento ao IAMCSST em regiões metropolitanas brasileiras passou a ser uma recomendação do Ministério da Saúde do Brasil4.
O estudo citado nos despertou especial atenção por desenvolvermos uma iniciativa semelhante por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) metropolitano de Salvador, Bahia. Em julho de 2009, foi criada uma rede regionalizada integrada envolvendo todo o sistema público de emergência de Salvador (municipal e estadual; pronto-atendimentos e hospitais gerais) e os dois centros públicos de referência em cardiologia com disponibilidade de laboratório de hemodinâmica5.
Ao traçarmos um paralelo com a nossa experiência local, devemos parabenizar os autores dessa rede em São Paulo pelos resultados quanto à transferência de 100% dos pacientes para um centro de referência e à proporção de reperfusão primária, química ou mecânica, acima de 90%. Em nossa coorte, por uma série de obstáculos que não são objeto desta carta, pouco menos de 60% dos pacientes puderam se beneficiar de transferência para centros de referência e temos verificado uma proporção geral de reperfusão primária de 45% (desconsiderando os 20% que buscaram atendimento médico já além da janela terapêutica de 12 horas). Em tempo, nessa rede de São Paulo não foi relatada nenhuma admissão com mais de 12 horas de sintomatologia. Houve algum caso nesse perfil? Como esses foram manejados? Ainda, há registro quanto aos intervalos de tempo desde os sintomas (dor-admissão, admissão-eletrocardiograma, porta-agulha e/ou porta-balão)?
Reiteramos o quão louvável é a iniciativa da rede de IAMCSST implementada por Caluza e cols. e os resultados clínicos alcançados. De nosso conhecimento, não existem muitas redes dessa natureza no Brasil ou América Latina, numa contradição às evidências e experiências exitosas em países europeus e norte-americanos.
Davi Jorge Fontoura Solla Rua Marechal Floriano, 41, Apto. 101, Canela CEP 40110-010, Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/12/12; revisado em 21/12/12; aceito em 22/02/13.
Agradecemos os comentários de Solla1 a respeito do artigo que publicamos nos
Temos acompanhado os resultados do grupo de Solla, Filgueiras e Carvalho em Salvador, mediante apresentações em Congressos nacionais e agora com a publicação no
Quanto às perguntas especificamente formuladas:
1) Não colocamos nessa amostra, e nos desculpamos se não fomos claros o suficiente no artigo, pacientes com mais de 12 horas de evolução; esses casos hoje constituem na rede, felizmente, uma proporção pequena de pacientes (menor que 10% do total no Hospital São Paulo). Até porque, a sistematização do atendimento e o Telecardio praticamente eliminaram a perda de tempo do paciente decorrente de ir de um local para outro até ter o diagnóstico e o tratamento iniciado. Os casos que não realizaram reperfusão tinham razões específicas: neoplasias em tratamento, reconhecimento de que se tratava de pericardite, pós-operatório de trauma, cinecoronariografia recente, achado de artérias ocluídas pequenas. Os pouquíssimos casos incluídos com mais de 12 horas de início do quadro o foram por causa de dor persistente e importante;
2) Alguns intervalos de tempo de nossa experiência: mediana do tempo de início do quadro para agulha de 3,5 horas, início do quadro para balão de 93 minutos (ATC primária) e início do quadro para cateterismo nos casos de fármaco invasiva de pouco mais de 9 horas. Esses dados refletem o uso rápido de Tenecteplase (TNK) e transferência não muito prolongada, impedindo deterioração dos pacientes nos pontos de origem, com consequente contribuição na baixa mortalidade obtida;
3) A interpretação do eletrocardiograma (ECG) feita pelo sistema Telecardio do Hospital São Paulo, para o Samu e AMA participantes, teve um tempo de informação do diagnóstico menor que 2 minutos. Nos ECG feitos nos PS participantes o tempo foi maior, mediana 17 minutos nos casos com informação completa disponível.
A nossa sistematização exige que o paciente a ser submetido a ATC primária tenha o tempo diagnóstico-balão inferior a 90 minutos, exceto em casos com contraindicação absoluta ao trombolítico. Nessas condições o resultado obtido, agora em 620 casos, com as limitações de um registro, não mostrou diferença significante de mortalidade após o uso de TNK seguido de cineangiografia/intervenção se necessário (80% da amostra)
Ana Christina Vellozo Caluza
Antonio Carlos Carvalho,
pelos demais autores
IServiço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)
IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FMB/UFBA), Salvador, BA - Brazil
We read with great interest the article by Caluza et al. "ST-Elevation myocardial infarction network: systematization in 205 cases reduced clinical events in the public health care system". The creation of regionalized STEMI care networks, integrating different levels of complexity, reduces time interval until treatment, including door-to-needle and door-to-balloon time and increases the proportion of primary reperfusion, currently constituting a class I recommendation, level of evidence: B1,2. In fact, the implementation of STEMI care networks and systems has been a trend for more than a decade3, and, in 2011, through the "Line of care of acute myocardial infarction in the emergency care network", the implementation of STEMI care networks in metropolitan regions became a recommendation of the Ministry of Health of Brazil4.
The aforementioned study drew our attention because we develop a similar initiative through the metropolitan Mobile Emergency Care Service (Samu) in the city of Salvador, state of Bahia, Brazil. In July 2009, we created an integrated regionalized network involving the entire public emergency system of Salvador (city and state; emergency departments and general hospitals) and the two public cardiology referral centers with catheterization laboratory availability5.
When drawing a parallel with our local experience, we congratulate the authors of this network in Sao Paulo for the results regarding the transfer of 100% of patients to a referral center and the proportion of primary reperfusions, chemical or mechanical, of over 90%. In our cohort, due to a series of obstacles that are not the subject of this letter, just below 60% of the patients could benefit from transference to referral centers and we observed an overall proportion of primary reperfusion of 45% (excluding the 20% that sought medical care beyond the therapeutic window of 12 hours).
In time, no admission beyond the 12-hour window was reported in the São Paulo network. Were there any cases with this profile? How were they managed? Furthermore, are there records regarding the time intervals from symptom onset (pain-admission, admission-electrocardiogram, door-to-needle and/or door-to-balloon)?
We emphasize how praiseworthy the initiative of a STEMI care network implemented by Caluza et al. is, as well as the clinical results achieved. To our knowledge, there are not many such networks in Brazil and Latin America, in contradiction to the evidence and successful experiences in European countries and North America.
Davi Jorge Fontoura Solla Rua Marechal Floriano, 41, Apto. 101, Canela Postal Code 40110-010, Salvador, BA - Brasil E-mail:
Manuscript received December 21, 2012, revised manuscript February 22, 2013 accepted February 22, 2013.
We appreciate the comments by Solla1 about the article we published in the Brazilian Archives of Cardiology2 (ABC) and agree that unfortunately in our country, the "networks" for treatment of myocardial infarction with ST elevation are still in their infancy, unlike well-established systems in Europe3,4 and in United States, as published by Cannon et al5. In this sense, it is interesting that our results, currently with 620 cases, are close to established networks as shown in
We have followed the results of Solla, Filgueiras and Carvalho in Salvador, through presentations at national congresses and now with the publication of their article in Circulation Outcomes7; we offer our congratulations and acknowledge their results. We agree that the line of care for AMI adopted by the Ministry of Health and supported by the Brazilian Society of Cardiology is a step in the right direction.
Regarding the questions specifically formulated by the authors:
1) We did not include in this sample, and we apologize if we were not clear enough in the article, patients with more than 12-hour evolution; currently, these cases fortunately comprise a small proportion of patients in the network, (less than 10% of total in Hospital São Paulo). This is due to the fact that care systematization and Telecardio virtually eliminated time loss caused by transferring patients from one place to another, until you have reached a diagnosis and treatment is initiated. The cases that did not undergo reperfusion had specific reasons: neoplasms undergoing treatment, pericarditis diagnosis, trauma postoperative period, recent coronary angiography, finding of occluded small vessels. The very few cases included with more than 12 hours of symptom onset were due to persistent and significant pain;
2) Some time intervals in our experience: median of time from onset to needle of 3.5 hours; onset to balloon, 93 minutes (primary PCI) and onset to catheterization in invasive drug cases, of little more than 9 hours. These data reflect the fast use of Tenecteplase (TNK) and not too prolonged transfer, preventing deterioration of patients at the points of origin, with consequent contribution to the low mortality achieved;
3) Electrocardiogram (ECG) interpretation made by the Telecardio system of Hospital São Paulo, for Samu and AMA participants had a time of diagnostic information of less than 2 minutes. For ECGs performed in the participating ERs, this time interval was greater, with a median of 17 minutes in cases with complete information available.
Our systematization requires that the patient being submitted to primary PCI have a diagnosis-to-balloon time of less than 90 minutes, except in cases of absolute contraindication to thrombolysis. Under these conditions, the outcome, currently comprising 620 cases, considering the limitations of a registry, showed no significant difference in mortality after the use of TNK followed by coronary angiography/intervention if necessary (80% of sample)
Ana Christina Vellozo Caluza
Antonio Carlos Carvalho
On behalf of the other authors
Davi Jorge Fontoura Solla
Rua Marechal Floriano, 41, Apto. 101, Canela
CEP 40110-010, Salvador, BA - Brasil
E-mail:
Artigo recebido em 21/12/12; revisado em 21/12/12; aceito em 22/02/13.
Agradecemos os comentários de Solla1 a respeito do artigo que publicamos nos
Temos acompanhado os resultados do grupo de Solla, Filgueiras e Carvalho em Salvador, mediante apresentações em Congressos nacionais e agora com a publicação no
Quanto às perguntas especificamente formuladas:
1) Não colocamos nessa amostra, e nos desculpamos se não fomos claros o suficiente no artigo, pacientes com mais de 12 horas de evolução; esses casos hoje constituem na rede, felizmente, uma proporção pequena de pacientes (menor que 10% do total no Hospital São Paulo). Até porque, a sistematização do atendimento e o Telecardio praticamente eliminaram a perda de tempo do paciente decorrente de ir de um local para outro até ter o diagnóstico e o tratamento iniciado. Os casos que não realizaram reperfusão tinham razões específicas: neoplasias em tratamento, reconhecimento de que se tratava de pericardite, pós-operatório de trauma, cinecoronariografia recente, achado de artérias ocluídas pequenas. Os pouquíssimos casos incluídos com mais de 12 horas de início do quadro o foram por causa de dor persistente e importante;
2) Alguns intervalos de tempo de nossa experiência: mediana do tempo de início do quadro para agulha de 3,5 horas, início do quadro para balão de 93 minutos (ATC primária) e início do quadro para cateterismo nos casos de fármaco invasiva de pouco mais de 9 horas. Esses dados refletem o uso rápido de Tenecteplase (TNK) e transferência não muito prolongada, impedindo deterioração dos pacientes nos pontos de origem, com consequente contribuição na baixa mortalidade obtida;
3) A interpretação do eletrocardiograma (ECG) feita pelo sistema Telecardio do Hospital São Paulo, para o Samu e AMA participantes, teve um tempo de informação do diagnóstico menor que 2 minutos. Nos ECG feitos nos PS participantes o tempo foi maior, mediana 17 minutos nos casos com informação completa disponível.
A nossa sistematização exige que o paciente a ser submetido a ATC primária tenha o tempo diagnóstico-balão inferior a 90 minutos, exceto em casos com contraindicação absoluta ao trombolítico. Nessas condições o resultado obtido, agora em 620 casos, com as limitações de um registro, não mostrou diferença significante de mortalidade após o uso de TNK seguido de cineangiografia/intervenção se necessário (80% da amostra)
Ana Christina Vellozo Caluza
Antonio Carlos Carvalho,
pelos demais autores