abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil HQxNDF77BDD4MBndhhc75nc S0066-782X2013000500008 S0066-782X(13)10000500008 10.5935/abc.20130080 Artigos Originais Idosos hipertensos apresentam menor desempenho cognitivo do que idosos normotensos Matoso Juliana Magalhães Duarte Santos Wellington Bruno Moreira Irene de Freitas Henriques Lourenço Roberto Alves Correia Marcelo Lima de Gusmão Rio de Janeiro Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro Brazil 05 2013 100 5 444 451 16 08 2012 14 01 2012 12 12 2012 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial tem sido associada à redução do desempenho cognitivo, contudo a literatura é conflitante. OBJETIVO: Comparar o desempenho cognitivo entre idosos normotensos ("N"; n = 17; idade 68 ± 1; pressão arterial = 133 ± 3/74 ± 2 mmHg) e hipertensos ("H"; n = 28; idade 69 ± 1, pressão arterial = 148 ± 4/80 ± 1 mmHg) com pelo menos cinco anos de escolaridade. MÉTODOS: A avaliação neuropsicológica ampla constou do "Cambridge Cognition-Revised" (CAMCOG-R), dos "Trail Making Test A and B" (TMT A e B) e do "Rey Auditory Verbal Learning Test" (RAVLT). RESULTADOS: Os idosos hipertensos apresentaram menor escore do CAMCOG-R (N = 87,6 ± 1,8; H = 78,6 ± 1,4; p = 0,002). Os idosos hipertensos necessitaram de maior tempo para realizar o TMT A e B (TMT A: N = 39 ± 3s; H = 57 ± 3,4s; p = 0,001; TMT B: N = 93 ± 7s; H = 124 ± 7s; p = 0,006), o que também é demonstrado pelos percentis significativamente menores obtidos nestes testes. O somatório do RAVLT foi significativamente menor nos idosos hipertensos (N = 51,8 ± 1,7; H = 40,7 ± 1,5; p < 0,0001). Mesmo ajustado para idade, sexo, escolaridade e sintomas de depressão, a hipertensão arterial foi um fator preditor independente do desempenho cognitivo medido pelo CAMCOG-R, TMT A e o somatório do RAVLT. CONCLUSÃO: O desempenho cognitivo em idosos hipertensos é menor do que em idosos normotensos.

 Hipertensão Idoso Cognição 12 04 2013

Idosos hipertensos apresentam menor desempenho cognitivo do que idosos normotensos

Juliana Magalhães Duarte Matoso; Wellington Bruno Santos; Irene de Freitas Henriques Moreira; Roberto Alves Lourenço; Marcelo Lima de Gusmão Correia

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial tem sido associada à redução do desempenho cognitivo, contudo a literatura é conflitante.

OBJETIVO: Comparar o desempenho cognitivo entre idosos normotensos ("N"; n = 17; idade 68 ± 1; pressão arterial = 133 ± 3/74 ± 2 mmHg) e hipertensos ("H"; n = 28; idade 69 ± 1, pressão arterial = 148 ± 4/80 ± 1 mmHg) com pelo menos cinco anos de escolaridade.

MÉTODOS: A avaliação neuropsicológica ampla constou do "Cambridge Cognition-Revised" (CAMCOG-R), dos "Trail Making Test A and B" (TMT A e B) e do "Rey Auditory Verbal Learning Test" (RAVLT).

RESULTADOS: Os idosos hipertensos apresentaram menor escore do CAMCOG-R (N = 87,6 ± 1,8; H = 78,6 ± 1,4; p = 0,002). Os idosos hipertensos necessitaram de maior tempo para realizar o TMT A e B (TMT A: N = 39 ± 3s; H = 57 ± 3,4s; p = 0,001; TMT B: N = 93 ± 7s; H = 124 ± 7s; p = 0,006), o que também é demonstrado pelos percentis significativamente menores obtidos nestes testes. O somatório do RAVLT foi significativamente menor nos idosos hipertensos (N = 51,8 ± 1,7; H = 40,7 ± 1,5; p < 0,0001). Mesmo ajustado para idade, sexo, escolaridade e sintomas de depressão, a hipertensão arterial foi um fator preditor independente do desempenho cognitivo medido pelo CAMCOG-R, TMT A e o somatório do RAVLT.

CONCLUSÃO: O desempenho cognitivo em idosos hipertensos é menor do que em idosos normotensos.

Palavras-chave: Hipertensão, Idoso, Cognição.

Introdução

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), vivem no país 18 milhões de pessoas acima de 60 anos de idade, o que representa 12% da população1.

O envelhecimento populacional se associa ao aumento da prevalência das doenças crônicas, entre elas a hipertensão arterial sistêmica (HAS)2. A HAS é considerada um fator de risco importante para múltiplas doenças, tais como insuficiência coronariana, acidente vascular cerebral e insuficiência renal que também estão associadas a alterações do desempenho cognitivo3-5. De acordo com o Ministério da Saúde6, a proporção de brasileiros diagnosticados com HAS cresceu de 21,5%, em 2006, para 24,4%, em 2009. Esta pesquisa foi realizada com 54 mil adultos e demonstrou que a prevalência da doença no período de 2006 a 2009 aumentou em todas as faixas etárias. Atualmente, 63,2% das pessoas com 65 anos ou mais apresentam HAS contra 57,8% em 20066.

Idosos hipertensos, quando comparados com idosos normotensos, apresentam um risco maior de declínio cognitivo incluindo a lentidão nas respostas, memória e função executiva7-9. Além disso, idosos hipertensos não tratados apresentam um risco aumentado de apresentar perda cognitiva do que os idosos hipertensos tratados9-14. Porém alguns trabalhos revelam uma associação negativa entre HAS e déficit cognitivo15-17. Portanto, a relação entre a HAS e as alterações do desempenho cognitivo em idosos não está totalmente esclarecida. Parte dos resultados conflitantes na literatura pode ser atribuído à utilização de instrumentos de avaliação neuropsicológica pouco sensível como o Miniexame do Estado Mental (MEEM). O presente estudo tem com objetivo avaliar e comparar o desempenho cognitivo em idosos hipertensos e normotensos por meio de diferentes instrumentos de avaliação neuropsicológica, o que permite um diagnóstico detalhado dos diversos domínios cognitivos potencialmente alterados nestes indivíduos.

Métodos

O estudo teve um delineamento observacional, transversal e comparativo. Foram incluídos indivíduos normotensos (n = 17) ou hipertensos (n = 28) com idade > 60 anos e < 80 anos, e escolaridade > 5 anos. Considerou-se portador de HAS o participante com pressão sistólica > 140 mmHg e / ou pressão diastólica > 90 mmHg ou ainda aquele em uso de medicação anti-hipertensiva estável por pelo menos 3 meses. Essas pessoas foram recrutadas nos ambulatórios de geriatria e clínica médica, e no programa de extensão Universidade Aberta da Terceira Idade (Unati) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Foram excluídos idosos portadores de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, fibrilação atrial ou outra arritmia clinicamente relevante, diabetes mellitus tipo 1 ou 2, insuficiência renal, histórico de ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, uso de medicamentos psicotrópicos, síndrome demencial, resultado anormal no MEEM de acordo com a escolaridade (24/25, > 1 ano de escolaridade), indivíduos com déficit sensorial não corrigido, cadeirantes ou com déficit motor que prejudique o desempenho nos testes neuropsicológicos. Também foram excluídos os idosos com pressão arterial sistólica > 180 mmHg e/ou diastólica > 110 mmHg ou aqueles em uso de quatro ou mais medicamentos anti-hipertensivos.

Dois grupos foram estudados: idosos hipertensos (n = 28) e idosos normotensos (n = 17). Os participantes foram submetidos a exame físico detalhado realizado por cardiologista. A pressão arterial foi medida com o indivíduo na posição sentada, após repouso de 10 minutos, com esfingmomanômetro automático Omron HEM-711 (Omron Healthcare, EUA)18. A pressão arterial utilizada no estudo corresponde à média de três medidas aferidas com pelo menos 5 minutos de diferença.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Uerj. Seguindo a Resolução nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, todos os voluntários autorizaram a participação mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

A avaliação neuropsicológica foi composta pelo "Cambridge Cognition-revised" (CAMCOG-R), que é a seção B para avaliação cognitiva do "Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly-revised" (CAMDEX-R)19 adaptada e validada para o português20; pelo "Trail Making Test" A e B (TMT A e B)21; e pelo "Rey Auditory Verbal Learning Test" (RAVLT)22. Para o rastreio de depressão foi utilizada a versão brasileira da escala de Beck23.

Avaliação Neuropsicológica

As avaliações neuropsicológicas foram realizadas em dois dias, sempre no período da manhã, por pesquisador único treinado e supervisionado por neuropsicólogo. O pesquisador que aplicou os testes neuropsicológicos não era "cego" em relação ao diagnóstico de hipertensão arterial. Entretanto, as medidas aferidas foram na sua maioria objetivas, não cabendo ao pesquisador interpretações dos resultados. Cada encontro durou aproximadamente uma hora e meia. No primeiro dia, foram aplicados o CAMCOG- R e a Escala de Beck, e no segundo dia, o RAVLT e o TMT A e B. Os resultados da avaliação neuropsicológica foram organizados e analisados pelo mesmo investigador que aplicou os testes.

Cálculo do tamanho amostral e análise estatística

Para o cálculo do tamanho amostral, considerou-se que as médias e desvios padrão do escore global no CAMCOG-R dos hipertensos e normotensos seriam comparáveis às médias e desvios padrão verificadas nos grupos com disfunção cognitiva mínima e de controle, respectivamente, no estudo de Nunes e cols.24. Portanto, a média e desvio padrão do escore global do CAMCOG-R do grupo de idosos normotensos foi estimado em 99±3 e nos idosos hipertensos em 91±7. Considerando-se o p-valor = 0,05 e o poder do estudo = 0,95, o tamanho amostral mínimo por grupo foi estimado em 14. O tamanho amostral foi calculado por meio do programa GPower 3.1.0 da Universidade de Kiel, Alemanha.

Os resultados foram apresentados na forma de média ± erro padrão ou mediana e respectivos valores mínimo, máximo e intervalo interquartil. Foi utilizado o teste U de Mann Whitney para variáveis discretas com distribuição presumivelmente não normal25. As variáveis contínuas ou discretas com distribuição normal foram avaliadas pelo teste t de Student não pareado com variância semelhante para ambos os grupos. A regressão linear multivariada foi utilizada para verificar o efeito da presença de hipertensão arterial, controlado para idade, sexo, escolaridade e sintomas de depressão, sobre os diversos escores de desempenho cognitivo. O p-valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para os cálculos estatísticos, foram utilizados o Excel (Microsoft, 2007) e o SPSS v.20 (IBM, 2011).

Resultados

As características sociodemográficas dos grupos estudados se encontram na Tabela 1. Idade, sexo, estado civil, fumantes, praticantes de atividade física, índice de massa corporal e escore de depressão de Beck são semelhantes nos dois grupos. Contudo escolaridade dos idosos hipertensos é significativamente menor. Como esperado, os valores de pressão sistólica e diastólica são mais elevados nos indivíduos hipertensos.

Os idosos hipertensos apresentaram um desempenho cognitivo menor se comparados aos normotensos pelo escore global do CAMCOG-R (Tabela 2). Quando avaliados por domínio cognitivo isolado do CAMCOG-R, a compreensão e expressão de linguagem, memória remota, atenção, praxia, função executiva e percepção foram sigificativamente menores nos hipertensos idosos (Tabela 2). Na Tabela 3 observamos os resultados do TMT A e B, e do RALVT. Os idosos hipertensos tiveram um desempenho significativamente mais lento do que os normotensos nos TMT-A e B. O desempenho cognitivo dos hipertensos idosos no RALVT também foi significativamente menor do que o dos normotensos, como evidenciado pelo menor somatório de A1-A5.

Controlada ou não por idade, sexo, escolaridade e escore de depressão de Beck, a presença de hipertensão arterial é um preditor independente de menor desempenho cognitivo avaliado pelo escore global do CAMCOG-R, pelo tempo e percentil do TMT-A e pelo somatório de A1-A5 do RAVLT em idosos (Tabelas 4 e 6). Quando controlados pela idade, sexo, escolaridade e pelo escore de depressão de Beck, apenas os escores dos domínios da praxia e aprendizado do CAMCOG-R são significativamente reduzidos pela presença de hipertensão arterial nos idosos (Tabela 5).

Discussão

Os resultados das avaliações neuropsicológicas utilizadas neste trabalho sugerem que os idosos portadores de hipertensão arterial apresentem desempenho reduzido em diversos domínios cognitivos quando comparados aos idosos normotensos. Especificamente, idosos hipertensos apresentaram menor escore global do CAMCOG-R ajustado ou não para idade, sexo, escolaridade e escore de depressão de Beck. Quando ajustado para esses fatores, o desempenho nos domínios da praxia e aprendizado do CAMCOG-R está reduzido nos idosos hipertensos. O desempenho dos hipertensos idosos foi mais lento nos TMT-A e B, o que também é demonstrado pelos percentis significativamente menores obtidos por esses indivíduos. Da mesma forma, o somatório do RAVLT foi significativamente menor nos idosos hipertensos. Contudo, quando ajustado para idade, sexo, escolaridade e pelo escore de depressão de Beck, a presença de hipertensão arterial nos idosos deixou de ser um preditor independente da velocidade e do percentil do TMT-B.

Em linhas gerais, os nossos resultados estão de acordo com a literatura na qual se evidencia associação entre hipertensão arterial e redução do desempenho cognitivo5,26. Por exemplo, um estudo transversal realizado por Harrington e cols.8 examinou o desempenho cognitivo em 107 hipertensos não tratados e 116 normotensos com mais de 70 anos utilizando uma bateria de testes neuropsicológicos computadorizada. Dessa forma, foram avaliados os seguintes domínios: atenção, velocidade de processamento, concentração, memória de trabalho, memória espacial, precisão, capacidade de armazenar e recuperar novas informações. Notadamente, os hipertensos mais idosos tiveram desempenho significativamente pior em todos os domínios avaliados. Ademais, o estudo longitudinal realizado por Elias e cols.26 avaliou o desempenho cognitivo em mais de 500 participantes do Maine-Syracuse Longitudinal Study of Hypertension avaliados pelo WAIS. Os indivíduos foram divididos por faixa etária de 18 a 46 anos e de 47 a 83 anos e avaliados ao longo de 20 anos. Medidas mais elevadas de pressão arterial sistólica e diastólica estavam significativamente associadas ao declínio cognitivo nos domínios de visualização e de habilidades fluidas em ambos os grupos. Observa-se que vários estudos com delineamento longitudinal indicam uma associação entre HAS e o declínio do desempenho cognitivo27.

Contudo, associações entre HAS e alterações de desempenho cognitivo nem sempre foram observadas15,16. Por exemplo, não se encontrou associação significativa entre HAS e desempenho cognitivo em idosos a partir de 64 anos avaliados pelo MEEM28-30. Tais resultados poderiam ser atribuídos a uma sensibilidade reduzida do MEEM, um teste de rastreio, para detectar alterações discretas da cognição e a dificuldade de aplicação do MEEM para a avaliação de domínios cognitivos isolados13. Utilizando o mesmo MEEM, entretanto, Guo e cols.31 estudaram 1.736 idosos entre 75 e 101 anos por 3 anos e observaram que a hipertensão arterial associa-se à redução escore global do MEEM. O tamanho amostral elevado e desenho longitudinal deste estudo reforçam a solidez dos resultados observados. Apesar de estar de acordo com os nossos resultados, este estudo recrutou indivíduos significativamente mais idosos e, portanto, mais sucetíveis ao declínio cognitivo não sendo possível descartar uma interação entre idade muito avançada e hipertensão arterial.

Por sua vez, Izquierdo-Porrera e Waldstein17 não encontraram correlação significativa entre níveis de pressão arterial e desempenho cognitivo em 43 indivíduos com idade entre 43 a 82 avaliados por meio de uma bateria neuropsicológica mais completa. Precisamente, a avaliação neuropsicológica constava do teste do desenho do relógio, do Executive Interview 25 (EXIT 25) para avaliação da função executiva, do teste dos dígitos em ordem direta e inversa, e um teste para avaliar aprendizagem. Os resultados negativos observados poderiam ser atribuídos à inclusão de indivíduos relativamente jovens quando comparados ao estudo ora apresentado.

Uma característica peculiar deste projeto foi o uso do CAMCOG-R para a avaliação cognitiva de indivíduos idosos hipertensos sendo, até onde sabemos, o único estudo que utilizou o CAMCOG-R com esse propósito. Portanto, a redução do escore global do CAMCOG-R corrobora resultados da literatura que mostraram a redução do desempenho cognitivo em indivíduos hipertensos idosos avaliados com outros instrumentos. Essa observação está de acordo com o conceito de que a hipertensão arterial está de fato associada à redução do desempenho cognitivo. Ainda no presente estudo, o desempenho mais lento no TMT-A sugere uma redução na velocidade de processamento da informação. O desempenho reduzido no RAVLT, por sua vez, sugere uma redução na capacidade de aprendizado de novas informações. Outros autores também encontram acometimento nesses domínios cognitivos específicos em idosos hipertensos32,33.

Algumas limitações importantes do estudo devem ser discutidas. Uma crítica em potencial seria o seu tamanho amostral reduzido. Como explicado em detalhe nos métodos, entretanto, nota-se que o número de participantes recrutado por grupo ultrapassou o número mínimo que confere ao estudo um poder de 95% para encontrar uma diferença de 8 pontos em média no escore global do CAMCOG-R, com um p-valor < 0,05. Outra limitação diz respeito à análise de múltiplos desfechos secundários para os quais o poder do estudo não foi definido a priori. Portanto, os resultados referentes ao desempenho por domínio cognitivo devem ser considerados com cautela. Enfatiza-se, contudo, que o estudo demonstra um desempenho cognitivo significativamente menor nos participantes hipertensos refletido pelo seu desfecho principal, ou seja, o escore global do CAMCOG-R.

Sabe-se que o desempenho cognitivo medido pelo CAMCOG-R sofre influência significativa da escolaridade34. Para minimizar esse viés, foram avaliados participantes com no mínimo 5 anos de estudo formal. Ainda assim, verificou-se que o grupo dos normotensos era significativamente mais escolarizado. Contudo, o ajuste pela idade, sexo, escolaridade e escore de depressão de Beck mostra que a presença de hipertensão arterial é um preditor independente do desempenho cognitivo avaliado pelo escore global do CAMCOG-R, do tempo e percentil do TMT-A e do somatório de A1-A5 do RAVLT. Apesar disso, cabe ressaltar que na nossa casuística, o efeito estimado da escolaridade é mais preciso do que o efeito da hipertensão arterial com relação a predição do escore global do CAMCOG-R. Especificamente, apesar do coeficiente não ajustado ("B") do fator hipertensão arterial ter um valor absoluto maior do que o coeficiente associado à escolaridade, o intervalo de confiança de 95% (IC95%) relacionado à escolaridade é muito mais estreito do que aquele relacionado à hipertensão arterial ("B" hipertensão arterial = -5,69 com IC95% de -10,1 até -1,27 e p-valor = 0,01; "B" escolaridade = 1,06, IC95% de 0,52 até 1,59 e p-valor < 0,001).

Depressão também está associada a um desempenho cognitivo reduzido35. No presente estudo, o escore da escala de depressão de Beck foi semelhante nos hipertensos e normotensos idosos. Sendo assim, o impacto de sintomas associados à depressão se distribuiu homogêneamente entre os dois grupos atenuando a possibilidade de viés. Ademais, em nenhum dos modelos de regressão linear múltipla a escala de depressão de Beck se mostrou um preditor independente de desempenho cognitivo (resultados não apresentados).

O uso de medicamentos anti-hipertensivos pelos participantes hipertensos idosos poderia confundir os resultados. Contudo, haveria uma tendência em subestimar o impacto da hipertensão arterial sobre o desempenho cognitivo10-14. De fato, alguns estudos sugerem que o tratamento farmacológico da hipertensão previne o desenvolvimento e progressão do declínio cognitivo10,14. Enfatiza-se ainda que nenhum idoso hipertenso estava sendo tratado com betabloqueadores que poderiam per se reduzir o desempenho cognitivo. Por sua vez, o uso de medicamentos psicotrópicos foi vedado pelo protocolo do estudo. Portanto, presume-se que o impacto do uso de medicamentos não esteja associado à redução do desempenho cognitivo observado nos participantes hipertensos. Ademais, os resultados não podem ser extrapolados para idosos com hipertensão grave, pois aqueles com pressão arterial sistólica > 180 mmHg e / ou diastólica > 110 mmHg, ou em uso de quatro ou mais medicamentos anti-hipertensivos, foram excluídos do estudo. Por fim, ressaltamos que o estudo teve delineamento transversal. Consequentemente, não se pode estabelecer uma relação causal entre hipertensão arterial e declínio cognitivo.

Conclusões

O estudo apresentado confirma e expande o conceito de que a hipertensão arterial está associada à redução do desempenho cognitivo em indivíduos idosos. Por meio de diversos instrumentos de avaliação neuropsicológica, demonstrou-se que o declínio de desempenho ocorre em diferentes domínios da cognição, sugerindo que a disfunção neuropsicológica no hipertenso idoso não se localiza em áreas cerebrais isoladas, ao contrário do que foi observado em outros estudos na literatura36. Apesar de haver uma redução mensurável no desempenho cognitivo dos hipertensos idosos, o estudo não apresenta evidência de que essa redução de desempenho seja clinicamente significativa, pois foi vedada a participação de indivíduos com síndrome demencial ou com diagnóstico estabelecido de doença vascular cerebral. Entretanto, os resultados desse e de outros estudos sugerem plausibilidade psicobiológica para essa hipótese.

Juliana Magalhães Duarte Matoso

Rua Visconde de Tocantins, 43 / 402, Méier

CEP 20775-050, Rio de Janeiro, RJ – Brasil

E-mail:

juduartte@yahoo.com.br,

jmduartte@bol.com.br

Artigo recebido em 16/08/12, revisado em 21/12/12, aceito em 14/01/13.

1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo demográfico 2010. [Acesso em 2011 jan 10]. Disponível em: http//www.ibge.gov.br. Censo demográfico 2010 2. Veras R. Em busca de uma assistência adequada à saúde do idoso: revisão da literatura e aplicação de um instrumento de detecção precoce e de previsibilidade de agravos. Cad Saúde Pública. 2003;19(3):705-15. Em busca de uma assistência adequada à saúde do idoso: revisão da literatura e aplicação de um instrumento de detecção precoce e de previsibilidade de agravos Cad Saúde Pública 2003 705 15 3 19 Veras R 3. Björklund K, Lind L, Zethelius B, Andrén B, Lithell H. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men. Circulation. 2003;107(9):1297-302. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men Circulation 2003 1297 302 9 107 Björklund K Lind L Zethelius B Andrén B Lithell H 4. Franco V, Oparil S, Carretero, OA. Hypertensive therapy: part II. Circulation. 2004;109(25):3081-8. Hypertensive therapy: part II Circulation 2004 3081 8 25 109 Franco V Oparil S Carretero OA 5. Brady CB, Spiro A 3rd, Gaziano JM. Effects of age and hypertension status on cognition: the Veterans Affairs Normative Aging Study. Neuropsychology. 2005;19(6):770-7. Effects of age and hypertension status on cognition: the Veterans Affairs Normative Aging Study Neuropsychology 2005 770 7 6 19 Brady CB Spiro 3rd A Gaziano JM 6. Ministério da Saúde 2010. Portal da Saúde. Hipertensão. [Acesso em 2011 fev 8]. Disponível em: http//www.portal.saude.gov.br. Hipertensão 7. Elias MF, Wolf PA, D'Agostino RB, Cobb J, White LR. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1993;138(6):353-64. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham Study Am J Epidemiol 1993 353 64 6 138 Elias MF Wolf PA D'Agostino RB Cobb J White LR 8. Harrington F, Saxby BK, McKeith IG, Wesnes K, Ford GA. Cognitive performance in hypertensive and normotensive older subjects. Hypertension. 2000;36(6):1079-82. Cognitive performance in hypertensive and normotensive older subjects Hypertension 2000 1079 82 6 36 Harrington F Saxby BK McKeith IG Wesnes K Ford GA 9. Papademetriou V. Blood pressure regulation and cognitive function: A review of the literature. Geriatrics. 2005;60(1):20-4. Blood pressure regulation and cognitive function: A review of the literature Geriatrics 2005 20 4 1 60 Papademetriou V 10. Murray MD, Lane KA, Gao S, Evans RM, Unverzagt FW, Hall KS, et al. Preservation of cognitive function with antyhipertensive medications: a longitudinal analysis of community-based sample of African Americans. Arch Intern Med. 2002;162(18):2090-6. Preservation of cognitive function with antyhipertensive medications: a longitudinal analysis of community-based sample of African Americans Arch Intern Med 2002 2090 6 18 162 Murray MD Lane KA Gao S Evans RM Unverzagt FW Hall KS 11. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, et al. Systolic Hypertension in Europe Investigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med. 2002;162(18):2046-52. Systolic Hypertension in Europe Investigators: The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study Arch Intern Med 2002 2046 52 18 162 Forette F Seux ML Staessen JA Thijs L Babarskiene MR Babeanu S 12. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, Woodward M, Neal B, MacMahon S, et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebro vascular disease. Arch Intern Med. 2003;163(9):1069-75. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebro vascular disease Arch Intern Med 2003 1069 75 9 163 Tzourio C Anderson C Chapman N Woodward M Neal B MacMahon S 13. Birns J, Morris R, Donaldson N, Kalra L. The effects of blood pressure reduction on cognitive function: a review of effects based on pooled data from clinical trials. J Hypertens. 2006;24(10):1907-14. The effects of blood pressure reduction on cognitive function: a review of effects based on pooled data from clinical trials J Hypertens 2006 1907 14 10 24 Birns J Morris R Donaldson N Kalra L 14. Novak V, Hajjar I. The relationship between blood pressure and cognitive function. Nat Rev Cardiol. 2010;7(12):686-98. The relationship between blood pressure and cognitive function Nat Rev Cardiol 2010 686 98 12 7 Novak V Hajjar I 15. Farmer ME, White LR, Abbott RD, Kittner SJ, Kaplan E, Wolz MM, et al. Blood pressure and cognitive performance: the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1987;126(6):1103-14. Blood pressure and cognitive performance: the Framingham Study Am J Epidemiol 1987 1103 14 6 126 Farmer ME White LR Abbott RD Kittner SJ Kaplan E Wolz MM 16. Scherr PA, Hebert LE, Smith IA, Evans DA. Relation of blood pressure to cognitive functions in the elderly. Am J Epidemiol. 1991;134(11):1303-15. Relation of blood pressure to cognitive functions in the elderly Am J Epidemiol 1991 1303 15 11 134 Scherr PA Hebert LE Smith IA Evans DA 17. Izquierdo-Porrera AM, Waldstein SR. Cardiovascular risk factors and cognitive function in African Americans. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2002;57(4):P377-80. Cardiovascular risk factors and cognitive function in African Americans J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2002 P377 80 4 57 Izquierdo-Porrera AM Waldstein SR 18. Iglesias Bonilla P, Mayoral Sanchez E, Lapetra Peralta J, Iborra Oquendo M, Villalba Alcalá F, Cayuela Domínguez A. [Validation of two systems of self-measurement of blood pressure, the OMRON HEM-705 CP and OMRON M1 (HEM 422C2-E) models]. Aten Primaria. 2002;30(1):22-8. Validation of two systems of self-measurement of blood pressure, the OMRON HEM-705 CP and OMRON M1 (HEM 422C2-E) models Aten Primaria 2002 22 8 1 30 Iglesias Bonilla P Mayoral Sanchez E Lapetra Peralta J Iborra Oquendo M Villalba Alcalá F Cayuela Domínguez A 19. Roth M, Huppert FA, Mountjoy CQ, Tym E. The Cambridge examination for mental disorder of the elderly: revised. Cambridge: Cambridge University Press; 1998. The Cambridge examination for mental disorder of the elderly: revised 1998 Roth M Huppert FA Mountjoy CQ Tym E 20. Paradela EM. Adaptação transcultural para o português do Teste Cognitivo de Cambridge (CAMCOG-R) e desempenho do teste em idosos ambulatoriais [tese]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social; 2007. Adaptação transcultural para o português do Teste Cognitivo de Cambridge Paradela EM 21. Tombaugh TN. Trail making test A and B: normative data stratified by age and education. Arch Clin Neuropsychol. 2004;19(2):203-14. Trail making test A and B: normative data stratified by age and education Arch Clin Neuropsychol 2004 203 14 2 19 Tombaugh TN 22. Malloy-Diniz LF, Lasmar VA, Gazinelli Lde S, Fuentes D, Salgado JV. The Rey Auditory-Verbal Learning Test: applicability for the Brazilian elderly population. Rev Bras Psiquatr. 2007;29(4):324-9. The Rey Auditory-Verbal Learning Test: applicability for the Brazilian elderly population Rev Bras Psiquatr 2007 324 9 4 29 Malloy-Diniz LF Lasmar VA Gazinelli Lde S Fuentes D Salgado JV 23. Cunha, JA. Manual da versão em português da escala Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2001. Manual da versão em português da escala Beck 2001 Cunha JA 24. Nunes PV, Diniz BS, Radanovic M, Abreu ID, Borelli DT, Yassuda MS, et al. Camcog as a screening tool for diagnosis of mild cognitive impairment and dementia in a Brazilian clinical sample of moderate to high education. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(11):1127-33. Camcog as a screening tool for diagnosis of mild cognitive impairment and dementia in a Brazilian clinical sample of moderate to high education Int J Geriatr Psychiatry 2008 1127 33 11 23 Nunes PV Diniz BS Radanovic M Abreu ID Borelli DT Yassuda MS 25. Kühnast C, Neuhäuser M. A note on the use of the non-parametric Wilcoxon-Mann-Whitney test in the analysis of medical studies. Ger Med Sci. 2008;6:Doc02. A note on the use of the non-parametric Wilcoxon-Mann-Whitney test in the analysis of medical studies Ger Med Sci 2008 6 Kühnast C Neuhäuser M 26. Elias PK, Elias MF, Robbins MA, Budge MM. Blood pressure-related cognitive decline does age make a difference? Hypertension. 2004;44(5):631-6. Blood pressure-related cognitive decline does age make a difference Hypertension 2004 631 6 5 44 Elias PK Elias MF Robbins MA Budge MM 27. Daffner KR. Promoting successful cognitive aging: a comprehensive review. J Alzheimers Dis. 2010;19(4):1101-22. Promoting successful cognitive aging: a comprehensive review J Alzheimers Dis 2010 1101 22 4 19 Daffner KR 28. Posner HB, Tang MX, Luchsinger J, Lantigua R, Stern Y, Mayeux R. The relationship of hypertension in the elderly to AD, vascular dementia, and cognitive function. Neurology. 2002;58(8):1175-81. The relationship of hypertension in the elderly to AD, vascular dementia, and cognitive function Neurology 2002 1175 81 8 58 Posner HB Tang MX Luchsinger J Lantigua R Stern Y Mayeux R 29. Söderlund H, Nyberg L, Adolfsson R, Nilsson LG, Launer LJ. High prevalence of white matter hyperintensities in normal aging: relation to blood pressure and cognition. Cortex. 2003;39(4-5):1093-105. High prevalence of white matter hyperintensities in normal aging: relation to blood pressure and cognition Cortex 2003 1093 105 4-5 39 Söderlund H Nyberg L Adolfsson R Nilsson LG Launer LJ 30. Mahmudi MJ, Hedayat M, Sharifi F, Edalat B, Mirarefin M, Ghaderpanahi M, et al. The association between high blood pressure and cognitive impairment in elderly: a brief report. Tehran University Medical Journal. 2012;69(12):793-8. The association between high blood pressure and cognitive impairment in elderly: a brief report Tehran University Medical Journal 2012 793 8 12 69 Mahmudi MJ Hedayat M Sharifi F Edalat B Mirarefin M Ghaderpanahi M 31. Guo Z, Fratiglioni L, Winblad B, Viitanen M. Blood pressure and performance on the Mini-Mental State examination in the very old: cross-sectional and longitudinal data from the Kungsholmen Project. Am J Epidemiol. 1997;145(12):1106-13. Blood pressure and performance on the Mini-Mental State examination in the very old: cross-sectional and longitudinal data from the Kungsholmen Project Am J Epidemiol 1997 1106 13 12 145 Guo Z Fratiglioni L Winblad B Viitanen M 32. Heims HC, Critchley HD, Martin NH, Jager HR, Mathias CJ, Cipolotti L. Cognitive functioning in orthostatic hypotension due to pure autonomic failure. Clin Auton Res. 2006;16(2):113-20. Cognitive functioning in orthostatic hypotension due to pure autonomic failure Clin Auton Res 2006 113 20 2 16 Heims HC Critchley HD Martin NH Jager HR Mathias CJ Cipolotti L 33. Kitagawa K, Oku N, Kimura Y, Yagita Y, Sakaguchi M, Hatazawa J, et al. Relationship between cerebral blood flow and later cognitive decline in hypertensive patients with cerebral small vessel disease. Hypertens Res. 2009;32(9):816-20. Relationship between cerebral blood flow and later cognitive decline in hypertensive patients with cerebral small vessel disease Hypertens Res 2009 816 20 9 32 Kitagawa K Oku N Kimura Y Yagita Y Sakaguchi M Hatazawa J 34. Paradela EM, Lopes CS, Lourenço RA. Adaptação para o português do Cambridge Cognitive Examination-Revised aplicado em um ambulatório publico de geriatria. Cad Saúde Publica. 2009;25(12):2562-70. Adaptação para o português do Cambridge Cognitive Examination-Revised aplicado em um ambulatório publico de geriatria Cad Saúde Publica 2009 2562 70 12 25 Paradela EM Lopes CS Lourenço RA 35. Ávila R, Bottino CM. Atualização sobre alterações cognitivas em idosos com síndrome depressiva. Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(4):316-20. Atualização sobre alterações cognitivas em idosos com síndrome depressiva Rev Bras Psiquiatr 2006 316 20 4 28 Ávila R Bottino CM 36. Vicario A, Martinez CD, Baretto D, Casale AD, Nicolosi L. Hipertension and cognitive decline: impact on executive function. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7(10):598-604. Hipertension and cognitive decline: impact on executive function J Clin Hypertens 2005 598 604 10 7 Vicario A Martinez CD Baretto D Casale AD Nicolosi L Original Articles Elderly hypertensives show decreased cognitive performance compared with elderly normotensives

BACKGROUND: Essential hypertension has been associated with decreased cognitive performance; however, the literature is conflicting. OBJECTIVE: This study aims at comparing cognitive performance between elderly normotensives ("N"; n = 17; age 68 ± 1; blood pressure = 133 ± 3/74 ±2 mmHg) and hypertensives ("H"; n = 28; age 69 ± 1, blood pressure = 148 ± 4/80 ± 1mmHg) with at least 5 years of education. METHODS: The comprehensive neuropsychological assessment was comprised of the Cambridge Cognition-Revised (CAMCOG-R), the Trail Making Test A and B (TMT A and B) and the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT). RESULTS: Elderly hypertensives presented lower CAMCOG-R global scores (N = 87.6 ± 1.8; H = 78.6 ± 1.4; p = 0.002). The hypertensive's performance was slower in the TMT A and B (TMT A: N = 39 ± 3s; H = 57 ± 3s; p = 0.001; TMT B: N = 93 ± 7s; H = 124 ± 7s; p = 0.006), which was also reflected in smaller percentiles achieved by hypertensives in these tests. Hypertensive subjects exhibited a significantly lower RAVLT summation score (N = 51.8 ± 1.7; H = 40.7 ± 1.5; p < 0.0001). Even when adjusted for age, sex, education and depression symptoms, hypertension was an independent predictor of cognitive performance as measured by CAMCOG-R global score, TMT A and RAVLT summation score. CONCLUSION: Cognitive performance is lower in elderly hypertensives as compared with elderly normotensives.

 Hypertension Aged Cognition

Juliana Magalhães Duarte Matoso; Wellington Bruno Santos; Irene de Freitas Henriques Moreira; Roberto Alves Lourenço; Marcelo Lima de Gusmão Correia

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

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ABSTRACT

BACKGROUND: Essential hypertension has been associated with decreased cognitive performance; however, the literature is conflicting.

OBJECTIVE: This study aims at comparing cognitive performance between elderly normotensives ("N"; n = 17; age 68 ± 1; blood pressure = 133 ± 3/74 ±2 mmHg) and hypertensives ("H"; n = 28; age 69 ± 1, blood pressure = 148 ± 4/80 ± 1mmHg) with at least 5 years of education.

METHODS: The comprehensive neuropsychological assessment was comprised of the Cambridge Cognition-Revised (CAMCOG-R), the Trail Making Test A and B (TMT A and B) and the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT).

RESULTS: Elderly hypertensives presented lower CAMCOG-R global scores (N = 87.6 ± 1.8; H = 78.6 ± 1.4; p = 0.002). The hypertensive's performance was slower in the TMT A and B (TMT A: N = 39 ± 3s; H = 57 ± 3s; p = 0.001; TMT B: N = 93 ± 7s; H = 124 ± 7s; p = 0.006), which was also reflected in smaller percentiles achieved by hypertensives in these tests. Hypertensive subjects exhibited a significantly lower RAVLT summation score (N = 51.8 ± 1.7; H = 40.7 ± 1.5; p < 0.0001). Even when adjusted for age, sex, education and depression symptoms, hypertension was an independent predictor of cognitive performance as measured by CAMCOG-R global score, TMT A and RAVLT summation score.

CONCLUSION: Cognitive performance is lower in elderly hypertensives as compared with elderly normotensives.

Keywords: Hypertension; Aged; Cognition.

Introduction

According to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), there are 18 million people over 60 years of age living in the country, representing 12% of the population1.

Population aging is associated with an increased prevalence of chronic diseases, including high blood pressure (HBP)2. HBP is considered to be an important risk factor for multiple diseases, such as coronary insufficiency, stroke and renal insufficiency, which are also associated with changes in cognitive performance3-5. According to the Ministry of Health6, the proportion of Brazilians diagnosed with HBP has grown from 21.5% in 2006 to 24.4% in 2009. This study was performed with 54 thousand adults and showed that the predominance of the disease in the period 2006 through 2009 increased in all age ranges. Currently, 63.2% of people aged 65 years of age or older have HBP, compared with 57.8% in 20066.

Elderly hypertensives, compared with elderly normotensives, are at increased risk of cognitive decline, including slow response and declining memory and executive functioning7-9. In addition, untreated elderly hypertensives present a higher risk of cognitive loss than treated elderly hypertensives9-14. However, some studies reveal a negative association between HBP and cognitive deficit15-17. Therefore, the relationship between HBP and changes in cognitive performance in the elderly is not fully understood. Some of the conflicting results in the literature can be attributed to the use of insufficiently sensitive neuropsychological assessment instruments such as the Mini Mental State Examination (MMSE). The goal of the present study is to evaluate and compare cognitive performance in elderly hypertensives and normotensives through the employment of different neuropsychological assessment instruments, which allows for a detailed diagnosis of the various cognitive domains potentially altered in these individuals.

Methods

This was a randomized, observational, cross-sectional and comparative study. Normotensive subjects (n = 17) and hypertensive subjects (n = 28) aged > 60 years and < 80 years with at least 5 years of education were included. In order to be considered hypertensive, subjects were required to have a systolic pressure > 140 mmHg and/or diastolic pressure > 90 mmHg, or were taking stable antihypertensive medication for at least 3 months. These people were recruited from outpatient geriatric and general medical clinics, and from the university outreach program of the University Open to the Third Age (UNATI, as per its acronyms in Portuguese) of the Rio de Janeiro State University (UERJ).

We excluded elderly patients with left ventricular systolic dysfunction, atrial fibrillation or other clinically relevant arrhythmias, diabetes mellitus type 1 or 2, renal insufficiency, history of transient ischemic attack or stroke, Parkinson's disease, use of psychotropic medications, dementia, abnormal results of MMSE according to level of education (24/25, > 1 year education), individuals with uncorrected sensory deficits, those confined to a wheelchair or those with motor deficits that could compromise performance in neuropsychological testing. We also excluded older adults with systolic blood pressure > 180 mmHg and/or diastolic blood pressure > 110 mmHg and those individuals using four or more antihypertensive medications.

Two groups were studied: elderly hypertensives (n = 28) and elderly normotensives (n = 17). The participants underwent a thorough physical examination performed by a cardiologist. Blood pressure was measured with the patient in the sitting position, after a 10-minute rest, with an automatic sphygmomanometer (Omron HEM-711, Omron Healthcare, USA)18. Blood pressure values used in the study correspond to the average of three measurements at least 5 minutes apart.

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Pedro Ernesto University Hospital of UERJ. According to Resolution No. 196/1996 of the National Health Council, all volunteers agreed to participate and signed a consent form.

Neuropsychological assessment

Neuropsychological assessment consisted of the Cambridge Cognition Examination-Revised (CAMCOG-R), which is section B of the cognitive assessment of the Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly-revised (CAMDEX-R)19 adapted and validated for Portuguese20, by the Trail Making Test A and B (TMT A and B)21, and by the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)22. To screen for depression, the Brazilian version of Beck's Depression Inventory was used23.

The neuropsychological evaluations were conducted over two days, always in the morning by a single researcher trained and supervised by a neuropsychologist. The researcher who applied the neuropsychological tests was not "blind" regarding the hypertension diagnosis. However, the measurements taken were mostly objective, and it was not up to the researcher to interpret the results. Each meeting lasted approximately one hour and a half. On the first day we administered CAMCOG-R and Beck's Depression Inventory, and on the second day the RAVLT and TMT A and B. The results of the neuropsychological evaluations were organized and analyzed by the same investigator who conducted the tests.

Sample size calculation and statistical analysis

To calculate the sample size, we considered that the averages and standard deviations from the overall score on the CAMCOG-R of hypertensives and normotensives would be comparable to the averages and standard deviations observed in groups with minimal cognitive impairment and the control groups, respectively, in the study performed by Nunes et al24. Therefore, the average and standard deviation of the overall score on the CAMCOG-R in the elderly normotensives group was estimated at 99±3; in the elderly hypertensives it was estimated at 91±7. Considering a p-value of 0.05 and a study power of 0.95, the minimum sample size per group was estimated at 14. The sample size was calculated by means of the GPower 3.1.0 program of Kiel University, Germany.

The results were presented in the form of average ± standard error or median and respective minimum and maximum values and interquartile intervals. We used Mann Whitney U test for discrete variables with distribution presumably not normal25. The continuous or discrete variables with normal distribution were evaluated by unpaired Student t test with similar variance for both groups. Multivariate linear regression analysis was used to verify the effect of the presence of hypertension, adjusted for age, sex, education and depression symptoms, over several scores of cognitive performance. The p-value < 0.05 was considered statistically significant. For statistical calculations, we used Excel (Microsoft, 2007) and SPSS v.20 (IBM, 2011).

Results

The sociodemographic characteristics of the study groups are shown in Table 1. Age, sex, marital status, smoking habits, physical activity, body mass index, and Beck's Depression Inventory scores are similar in both groups. However, the education levels of elderly hypertensives are significantly lower. As expected, the values of systolic and diastolic pressures are higher in hypertensive individuals.

The elderly hypertensives showed a lower cognitive performance compared with normotensives by global score of CAMCOG-R (Table 2). When evaluated by the isolated cognitive domain of CAMCOG-R, the comprehension and expression of language, remote memory, attention, praxes, executive functioning and perception were significantly lower in the elderly hypertensives (Table 2). In Table 3, we demonstrate the results of TMT A and B and RALVT. The elderly hypertensives had a significantly slower performance than the normotensives in TMT A and B. The cognitive performance of the elderly hypertensives in RALVT was also significantly lower than that of the normotensives, as evidenced by the lower sum of A1-A5.

Regardless of controlling for age, sex, education and Beck's Depression Inventory score, the presence of high blood pressure is an independent predictor of lower cognitive performance measured by the overall score of CAMCOG-R, by the time and percentile of TMT-A, and sum of A1-A5 of the RAVLT in the elderly (Tables 4 and 6). When controlling for age, sex, education and Beck's Depression Inventory score, only the scores of the domains of praxes and learning on the CAMCOG-R are significantly reduced by the presence of high blood pressure in the elderly (Table 5).

Discussion

The results of neuropsychological assessments used in this study suggest that elderly patients with hypertension have reduced performance in several cognitive domains when compared with elderly normotensives. Specifically, elderly hypertensives had lower overall scores on the CAMCOG-R, whether or not adjustment was made for age, sex, education and Beck's depression score. When adjusting for these factors, performance in the domains of praxes and learning of the CAMCOG-R is reduced in elderly hypertensives. The performance of elderly hypertensives was slower in the TMT A and B, which is also demonstrated by significantly lower percentiles obtained by these individuals. Likewise, the sum of RAVLT was significantly lower in elderly hypertensives. However, when adjusted for age, sex, education and Beck's depression score, the presence of hypertension in the elderly is no longer an independent predictor of speed and percentile on the TMT-B.

Overall, our results are in agreement with the literature, which revealed an association between hypertension and decreased cognitive performance5,26. For instance, a cross-sectional study performed by Harrington et al8 examined the cognitive performance of 107 untreated hypertensives and 116 normotensives older than 70 years of age, using a battery of computerized neuropsychological tests. Thus, we evaluated the following areas: attention, processing speed, concentration, working memory, spatial memory, accuracy and ability to store and retrieve new information. Notably, older hypertensive patients had significantly worse performances in all areas evaluated. Furthermore, a longitudinal study by Elias et al26 evaluated the cognitive performance of more than 500 participants from the Maine-Syracuse Longitudinal Study of Hypertension, assessed by WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale). The subjects were divided by age into groups from 18 to 46 years and from 47 to 83 years and assessed over 20 years. Higher measurements of systolic and diastolic blood pressure were significantly associated with cognitive decline in the areas of visualization and fluid abilities in both groups. We observe that several studies with a longitudinal outline indicate an association between HBP and declining cognitive performance27.

However, associations between HBP and changes in cognitive performance were not always observed15,16. For instance, no significant association was found between HBP and cognitive performance in the elderly 64 years of age or older evaluated by MMSE28-30. Such results could be attributed to a reduced sensitivity of the MMSE (a tracking test used to detect discreet cognition changes) and the difficulty in applying the MMSE for the assessment of isolated cognitive areas13. However, using the same MMSE, Guo et al31 studied 1736 elderly individuals between 75 and 101 years of age for three years and observed that blood pressure is associated with a reduced global score on the MMSE. The large sample size and longitudinal design of this study reinforce the robustness of the results observed. Despite being in accordance with our results, this study recruited individuals significantly older and presumably more susceptible to cognitive decline, and therefore it was not possible to rule out an association between very advanced age and hypertension.

In turn, Izquierdo-Porrera and Waldstein17 found no significant correlation between blood pressure and cognitive performance in 43 subjects aged 43 to 82 years, assessed through a more complete set of neuropsychological tests. Specifically, the neuropsychological evaluation consisted of the clock drawing test, the Executive Interview 25 (EXIT 25) for assessment of executive function, testing of digits in the forward and reverse order and a test to assess learning. The negative results observed could be attributed to the inclusion of individuals who were relatively young when compared with the individuals in the study presented here.

A unique feature of this project was the use of the CAMCOG-R for cognitive assessment of the elderly hypertensive individuals. To our knowledge, ours is the only study that has used CAMCOG-R for this purpose. Therefore, reduction of the global score on the CAMCOG-R corroborates the results of the literature that showed a reduction in cognitive performance in elderly hypertensive subjects evaluated with other instruments. This observation is consistent with the concept that hypertension is in fact associated with reduced cognitive performance. Also shown in this study, the slower performance in TMT-A suggests a reduction in the speed of information processing. The reduced performance in RAVLT, in turn, suggests a reduction in the ability to learn new information. Other authors also find deficits in these specific cognitive domains in elderly hypertensive subjcts32,33.

Some important limitations of the study should be discussed. A potential criticism would be its small sample size. As explained in detail in the methods section, however, it should be noted that the number of participants recruited per group exceeded the minimum number, which gives the study a power of 95% to find a difference of 8 points on average in the global score of the CAMCOG-R, with a p-value of < 0.05. Another limitation has to do with the analysis of multiple secondary outcomes, for which the power of the study was not defined a priori. Therefore, the results relative to the performance specific to cognitive domains should be considered with caution. It is emphasized, however, that the study demonstrates a significantly lower cognitive performance in hypertensive participants reflected in its main outcome, i.e. the global score of the CAMCOG-R.

It is known that the cognitive performance measured by CAMCOG-R is significantly influenced by level of education34. To minimize this bias, participants with at least 5 years of formal study were evaluated. Despite this, it was found that the group of normotensives was significantly better educated. However, adjusting for age, sex, education and Beck's score, we show that the presence of hypertension is an independent predictor of cognitive performance measured by the global score on the CAMCOG-R, the time and percentile on the TMT A and the sum of A1-A5 of the RAVLT. Nevertheless, it is noteworthy that, in our case, the estimated effect of schooling is more accurate than the effect of hypertension when compared with the prediction of overall score on the CAMCOG-R. Specifically, although the unadjusted coefficient ("B") of the hypertension factor has an absolute value greater than the coefficient associated with education, the confidence interval of 95% (CI 95%) related to schooling is much narrower than that related to hypertension ("B" hypertension = - 5.69 with CI 95% of -10.1 up to -1.27 and p-value = 0.01; "B" schooling = 1.06, CI 95% of 0.52 up to 1.59 and p-value < 0.001).

Depression is also associated with reduced cognitive performance35. In this study, the Beck's Depression Inventory score was similar in elderly hypertensives and normotensives. Thus, the impact of symptoms associated with depression was homogeneously distributed between the two groups, attenuating the possibility of bias. Moreover, in none of the multiple linear regression models did Beck's depression scale prove to be an independent predictor of cognitive performance (results not shown).

The use of antihypertensive medications by elderly hypertensive participants could confound the results. However, there would be a tendency to underestimate the impact of hypertension on the cognitive performance10-14. In fact, a few studies suggest that the pharmacological treatment of hypertension prevents the development and progression of cognitive decline10,14. It is further emphasized that none of the elderly hypertensives were being treated with beta blockers that could per se reduce cognitive performance. In addition, the use of psychotropic medications was prohibited by the study protocol. Therefore, it is presumed that the impact of the use of medication is not associated with the reduction of cognitive performance observed in subjects with hypertension. Furthermore, the results cannot be extrapolated for the elderly with severe hypertension, since those with systolic blood pressure > 180 mmHg and/or diastolic blood pressure > 110 mmHg, or those using four or more antihypertensive medications, were excluded from the study. Finally, we emphasize that the study was cross-sectional. Consequently, one cannot establish a causal relationship between hypertension and cognitive decline.

Conclusions

The present study confirms and expands the concept that hypertension is associated with reduced cognitive performance in elderly individuals. By means of various neuropsychological assessment tools, it was demonstrated that the decline in performance occurs in different domains of cognition, suggesting that the neuropsychological disorder in elderly hypertensives is not located in isolated areas of the brain, contrary to what was previously observed in other studies in the literature36. Although there is a measurable reduction in the cognitive performance of elderly hypertensives, the study does not present evidence that this performance reduction is clinically significant, because the participation of individuals with dementia or with an established diagnosis of stroke was not permitted. However, the results of this and other studies suggest the psychobiological plausibility of this hypothesis.

References