FUNDAMENTO: A doença cardiovascular continua a ser principal causa de morte nos países desenvolvidos e não é inteiramente prevista por fatores de risco clássicos. O aumento da rigidez arterial constitui um importante determinante de morbidade e mortalidade cardiovascular. OBJETIVO: Avaliar se a velocidade da onda de pulso prediz a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes hipertensos. MÉTODOS: Estudo de coorte, observacional, prospetivo, multicêntrico, incluindo 1.133 pacientes hipertensos (586 homens), com uma média de idade de 51,05 ± 12,64 anos. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação da VOP pelo método Complior, a uma avaliação clínica pormenorizada e à medição da pressão arterial. RESULTADOS: A incidência cumulativa de risco de AVC nos hipertensos com VOP aumentada foi de 3,25% (IC: 1,97%-5,25%), em comparação com 0,78% (IC: 0,28% - 1,87%) nos hipertensos com VOP normal (risco relativo (RR) = 4,15; IC: 1,53 - 11,26). Numa análise multivariável, ajustando o modelo aos fatores de risco cardiovasculares clássicos, a VOP foi um preditor independente de AVC, com um hazard ratio (HR) = 1,40 (IC: 1,13 - 1,73, p < 0,002), indicando um incremento de 40% no risco de AVC por cada incremento de 1 m/seg na VOP. A adição da VOP a um modelo composto pelos fatores de risco cardiovascular convencionais melhorou significativamente a sua capacidade discriminativa para o risco de AVC (C de Harrel aumentou de 0,68 para 0,71 após inclusão da VOP; p <0,01). CONCLUSÃO: A distensibilidade arterial aferida pela VOP aórtica é um fator de risco independente de AVC em pacientes hipertensos, sendo recomendável a sua integração em programas de follow-up de situações em que o risco cardiovascular é manifesto.
IEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra
IIEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra - Portugal
RESULTADOS: A incidência cumulativa de risco de AVC nos hipertensos com VOP aumentada foi de 3,25% (IC: 1,97%-5,25%), em comparação com 0,78% (IC: 0,28% - 1,87%) nos hipertensos com VOP normal (risco relativo (RR) = 4,15; IC: 1,53 - 11,26). Numa análise multivariável, ajustando o modelo aos fatores de risco cardiovasculares clássicos, a VOP foi um preditor independente de AVC, com um hazard ratio (HR) = 1,40 (IC: 1,13 - 1,73, p < 0,002), indicando um incremento de 40% no risco de AVC por cada incremento de 1 m/seg na VOP. A adição da VOP a um modelo composto pelos fatores de risco cardiovascular convencionais melhorou significativamente a sua capacidade discriminativa para o risco de AVC (C de Harrel aumentou de 0,68 para 0,71 após inclusão da VOP; p <0,01).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares, tendo uma importante relação com a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) e doença coronariana1-3. Os avanços no conhecimento da HAS permitem conceituá-la como uma doença sistêmica, fazendo-se acompanhar de alterações na função endotelial, na elasticidade arterial, na estrutura da parede arterial e no miocárdio4,5. A HAS é assim o fator de risco mais importante para a ocorrência de AVC, expressando esta relação por pelo menos três vias: lesão focal das artérias intracerebrais (lipo-hialinólise), que gera em última análise a oclusão arterial; necrose isquêmica com consequente surgimento de pequenas cavitações cerebrais (enfartes lacunares); rutura das pequenas artérias intracerebrais, causando hemorragias cerebrais6,7. Esta promove ainda hipertrofia e espessamento da camada média das pequenas artérias intracerebrais, e uma hipoperfusão e rarefação isquêmica difusa da substância branca7.
O aumento da rigidez arterial constitui um dos vetores fisiopatológicos da HAS, contribuindo para o aumento do risco cardiovascular pela elevação da pressão arterial sistólica (PAS) e diminuição da pressão arterial diastólica (PAD), o que traduz um contexto de hiperpulsatilidade arterial cuja expressão hemodinâmica mais paradigmática é o aumento da pressão de pulso (PP)8. associação previamente descrita do risco cardiovascular com a PP está desta forma interligado a um contexto fisiopatológico de redução da distensibilidade das grandes artérias centrais, da qual esta variável hemodinâmica constitui um indicador grosseiro e pouco sensível. A rigidez arterial pode assim ser avaliada, de forma não invasiva, através da velocidade de onda de pulso aórtica (VOP), sendo esta uma técnica rigorosa e com uma sólida base experimental9. Do ponto de vista clínico, vários estudos têm mostrado que a VOP é um marcador de risco cardiovascular independente em diversos contextos clínicos1,8-11. Esta associação decorre em larga medida dos efeitos adversos que a rigidez arterial exerce sobre a circulação central e sobre a interação entre o ventrículo esquerdo (VE) e a aorta12,13. O objetivo deste estudo é, assim, verificar se a VOP prediz o AVC em pacientes hipertensos, para além dos fatores de risco cardiovascular tradicionais.
Uma amostra
Todos os participantes foram acompanhados durante 24 meses, com o objetivo de verificar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores, como o acidente vascular cerebral (AVC), o infarto agudo do miocárdio (IAM), a doença arterial periférica, revascularização e falência renal ou cardíaca. Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação biométrica (altura, peso e índice de massa corporal). Foi feito o controle da pressão arterial de todos os participantes. Todos os pacientes foram ainda submetidos à determinação da VOP aórtica e a análises sanguíneas de rotina. Também foi recolhida informação sobre hábitos tabágicos, consumo de álcool e medicação.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética das Instituições envolvidas, em conformidade com a Declaração de Helsinki.
A pressão arterial de repouso foi medida na artéria umeral após um período de repouso de 10 minutos em decúbito dorsal. Utilizou-se um aparelho automático de medição da pressão arterial clinicamente validado - Classe A - (Colson MAM BP 3AA1-2®; Colson, Paris)14 com braçadeira ajustada à circunferência do braço. Obtiveram-se três medições consecutivas no braço direito, com um intervalo de um minuto entre as medições, calculando-se a média das medições efetuadas. Para a análise, consideraram-se a pressão sistólica, diastólica, média e diferencial, para além da frequência cardíaca. A pressão diferencial foi calculada como a diferença entre a PAS e a PAD, e a pressão arterial média foi obtida pela equação PAM = PAD + 1/3 PP.
A distensibilidade aórtica foi avaliada em todos os pacientes através da determinação da velocidade da onda de pulso aórtica (VOP) com o aparelho Complior® (Colson, Paris), de acordo com técnica previamente descrita15. Resumidamente, a VOP foi calculada pela relação distância/tempo (metros/segundo), com avaliação simultânea da onda de pulso na artéria carótida direita e na artéria femoral direita. As determinações da VOP foram realizadas pelo mesmo operador e a qualidade dos registros foi avaliada por dois observadores independentes com grande experiência nesta metodologia. A reprodutibilidade dessas estimativas no nosso laboratório, previamente determinada, compreende coeficientes de correlação superiores a 0,9 (0,98 e 0,95 respectivamente para diferenças inter e intraobservador)16. A normalidade da VOP foi definida com base nos critérios de normalidade na população portuguesa recentemente publicados, consistindo numa definição estatística com base no percentil 95 ajustado ao sexo e idade, determinados numa amostra de indivíduos saudáveis17.
Os dados relativos aos pacientes da amostra foram informatizados e tratados com o auxílio do programa
As comparações entre grupos foram realizadas através do teste χ2 para variáveis categóricas, ou do teste
O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p
As caraterísticas gerais da população hipertensa estudada estão resumidas na
A idade média foi de 51,05 ± 12,64 anos, variando entre os 19 e os 91 anos, com proporção semelhante de homens e mulheres (51,7% e 48,3%, respectivamente).
Relativamente aos fatores de risco cardiovasculares, 30% tinham dislipidemia, 12% eram diabéticos, 10% eram fumantes e 2% tiveram AVC durante o
A VOP foi categorizada em normal ou anormal, de acordo com critérios de normalidade para a VOP na população portuguesa, previamente publicados17. O grupo de VOP elevada revelou uma idade média superior, um maior IMC, níveis tensionais mais elevados e uma maior proporção de pacientes diabéticos. Curiosamente, a proporção de fumantes foi menor no grupo de VOP aumentada.
A
A análise de regressão de Cox foi utilizada para identificar os principais determinantes da ocorrência de AVC na coorte analisada. Na análise univariável para a ocorrência de AVC (cf.
Na análise de regressão multivariável (
Para avaliar de que forma a adição da VOP aos fatores de risco cardiovascular clássicos melhorou a capacidade discriminativa para AVC, procedemos a uma análise complementar de ajustamento de modelo, resumida na
Adicionando a VOP aórtica às variáveis idade e sexo, verificou-se uma melhoria significativa na discriminação da ocorrência de AVC, como é descrito nas medidas consideradas de ajuste do modelo. O coeficiente C melhorou de 0,61 para 0,69, com a adição da VOP ao modelo, traduzindo assim uma melhoria na discriminação do risco.Verificamos também que a adição da VOP provocou uma melhoria discriminativa global no modelo apresentado, aspeto reforçado pela redução dos critérios de informação de Akaike e pelo critério de informação bayesiano de Schwartz. A adição da VOP a um modelo de risco incluindo a idade, sexo, IMC, tabagismo, diabetes melito, dislipidemia e a PAM, revelou igualmente uma melhoria significativa na capacidade discriminativa global, com um aumento no coeficiente C de 0,68 para 0,71, e uma melhoria nos demais indicadores de ajustamento do modelo e calibração (cf.
A distensibilidade arterial é uma área importante na pesquisa cardiovascular, em especial devido ao seu valor na estratificação de risco em diversas situações clínicas. A VOP é sem dúvida o melhor indicador da rigidez aórtica e está inequivocamente relacionada com a mortalidade e morbilidade cardiovascular em pacientes com diabetes, hipertensão, nos idosos e na população em geral18-21.
Um dos primeiros estudos a fornecer evidência direta da associação da rigidez aórtica com a mortalidade global e mortalidade cardiovascular em pacientes com hipertensão foi publicado em 200119. Neste estudo, a VOP associou-se significativamente com a mortalidade global e cardiovascular num modelo univariado de regressão logística, traduzindo-se esta associação por um
Mais recentemente, o estudo EDIVA veio confirmar a VOP como um marcador independente de risco cardiovascular na população em geral, com um HR ajustado de 1,316 por cada 1 m/s de aumento na VOP5.
Os resultados do presente estudo acrescentam-se às evidências disponíveis, tornando inequívoca a importância da VOP para a estratificação de risco cardiovascular na população hipertensa, acima de fatores de risco cardiovasculares convencionais. De fato, acrescentando a VOP no modelo de ajustamento e discriminação, verificou-se claramente um aperfeiçoamento nos critérios de pontuação e calibração do modelo. Em termos globais, foi verificado que a capacidade discriminativa melhora com a incorporação da VOP, o que indica claramente que, mais do que um marcador de lesão subclínica de órgão19,21,22, a VOP aórtica constitui, acima de tudo, um verdadeiro fator de risco para AVC. O elevado poder discriminativo da VOP na estratificação do risco de AVC foi consubstanciado na análise de Kaplan-Meyer, onde verificamos uma melhor sobrevida livre de AVC nos hipertensos com VOP normal. Aliás, a análise de regressão de Cox multivariável coloca a VOP como um determinante independente do AVC, aumentando o risco deste evento cardiovascular em cerca de 40% por cada incremento de 1m/seg na VOP.
Vários estudos, com objetivo semelhante, têm sido publicados no decorrer dos últimos anos, demonstrando uma forte associação entre o aumento da VOP e o risco de complicações cardiovasculares e AVC em hipertensos5,14,18.
Vários mecanismos podem explicar a associação entre aumento da VOP e o AVC. Em primeiro lugar, a rigidez arterial pode favorecer a ocorrência de eventos cerebrovasculares através de um aumento da PP na região central. A amplitude da PP pode influenciar a remodelagem das artérias extracranianas e intracranianas, aumentando a espessura das paredes das carótidas, promovendo os processos ateroscleróticos, aumentando a probabilidade de rutura de placas vulneráveis e contribuindo de forma expressiva para a prevalência e gravidade de lesões cerebrais na substância branca cerebral. A aterosclerose e as placas que surgem pelo aumento da espessura comum da
Em segundo lugar, a medição da rigidez da aorta, que integra as alterações da parede arterial, pode também refletir lesões arteriais expressas a nível sistêmico. De fato, o enrijecimento aórtico que acompanha a idade e fatores de risco cardiovasculares são causados por vários fenômenos, incluindo fibrose, necrose do músculo liso medial, rutura nas fibras de elastina, calcificações e difusão de macromoléculas dentro da parede arterial, aspectos que também têm sido descritos ao nível da vasculatura cerebral. Em terceiro lugar, a doença coronariana e a insuficiência cardíaca, que são favorecidas pela alta PP e a rigidez arterial, também são fatores de risco para acidente vascular cerebral18.
Considerando globalmente as evidências atuais, é inequívoca a relação da VOP com o risco cardiovascular, constituindo a VOP um poderoso marcador de risco de AVC e um excelente preditor independente do mesmo. Os resultados reportados permitem consolidar o papel deste parâmetro hemodinâmico na estratificação de risco de AVC, indicando claramente que a VOP constitui, mais do que um marcador de lesão de órgão, um verdadeiro fator de risco independente. Dessa forma, tornam-se prementes a incorporação do conceito de distensibilidade arterial na prática clínica e a sua difusão com vista à otimização das decisões clínicas nos vários níveis de prevenção, mas com particular importância ao nível da prevenção primária.
Se a VOP deverá constituir um alvo terapêutico é um aspeto que permanece ainda por esclarecer, bem como a identificação dos fármacos mais adequados para uma modulação positiva da fisiologia arterial neste contexto fisiopatológico particular. A realização de ensaios clínicos incorporando a VOP como
A análise da VOP aórtica afirma-se como um verdadeiro fator de risco cardiovascular, emergindo como uma forma simples e atraente para alargar a utilização do conceito de rigidez arterial e adaptá-lo à prática clínica quotidiana, podendo contribuir de forma decisiva para melhorar a avaliação do risco cardiovascular e, particularmente, o risco de AVC.
Telmo Pereira Rua General Humberto Delgado, 102, Lousa CEP 3200-107, Coimbra - Portugal E-mail:
Artigo recebido em 02/08/12; revisado em 01/09/12; aceito em 09/11/12.
BACKGROUND: Cardiovascular disease remains the leading cause of death in developed countries and is not entirely predicted by classic risk factors. Increased arterial stiffness is an important determinant of cardiovascular morbidity and mortality. OBJECTIVE: To assess whether Aortic Pulse Wave Velocity (PWV) predicts the occurrence of stroke in hypertensive patients METHODS: A cohort, observational and prospective study, including 1133 hypertensive patients (586 men), with a mean age 51.05 ± 12.64 years, was designed. PWV with the Complior method was performed in all patients, as well as a detailed clinical evaluation and blood pressure measurement. RESULTS: The cumulative incidence of stroke in hypertensive patients with increased PWV was 3.25% (CI: 1.97% -5.25%), compared with 0.78% (CI: 0.28% -1.87%) in hypertensive patients with normal PWV (Risk Ratio (RR) =4.15; CI:1.53-11.26). In a multivariate analysis, adjusting the model to classical cardiovascular risk factors, PWV was an independent predictor of stroke, with a Hazard Ratio (HR) = 1.40 (CI:1.13-1.73, p<0.001), indicating a 40% increase in the risk of stroke per 1m/s increment in PWV. The addition of PWV to a model consisting of conventional cardiovascular risk factors significantly improved the discriminative capacity for stroke (Harrell's C increased from 0.68 to 0.71 after the inclusion of the PWV; p<0.01). CONCLUSION: Aortic PWV is a risk factor for stroke in hypertensive patients, and its integration into clinical follow-up programs in patients whose cardiovascular risk is manifest is strongly recommended.
IEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra
IIEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra - Portugal
Mailing Address
Systemic arterial hypertension (SAH) is one of the main risk factors for cardiovascular diseases, and is closely related to stroke and coronary disease1-3. The advancing knowledge in SAH allow us to consider it a systemic disease associated to endothelial function, arterial elasticity, arterial wall structure and myocardial changes4,5. Thus, SAH is the most important stroke risk factor, due to at least three reasons: focal damage to intracerebral arteries (lipohyalinolysis), leading ultimately to arterial occlusion; ischemic necrosis and the subsequent appearance of small brain cavities (lacunar infarcts); and small intracerebral arteries rupture, leading to cerebral hemorragies6,7. SAH also promotes media hypertrophy and thickening in the small intracerebral arteries and diffuse ischemic rarefaction and hypoperfusion of the white matter7.
The increased arterial stiffness is one of the pathophysiological vectors of SAH, contributing to the enhanced cardiovascular risk by increasing systolic blood pressure (SBP) and reducing diastolic blood pressure (DBP), leading to arterial hyperpulsatility, whose most important hemodynamic paradigm is the increased pulse pressure (PP)8. Thus, the previously described association between cardiovascular risk and PP is related to a pathophysiological context that includes the great central arteries reduced distensibility, of which this hemodynamic variable is a rough and poorly sensitive indicator. Therefore, arterial stiffness can be non-invasively evaluated by the aortic pulse wave velocity (PWV), a rigorous technique with solid experimental support9. From a clinical point of view, studies have shown that PWV is an independent cardiovascular risk marker in various clinical contexts1,8-11. This association is largely derived from the adverse effects exerted by the arterial stiffness over central circulation and the interaction between the left ventricle (LV) and the aorta12,13. The aim of this study is to verify if PWV predicts stroke in hypertensive patients, on top of the traditional cardiovascular risk factors.
A sample of 1133 Portuguese hypertensive patients (586 men and 547 women), with mean age of 51.05 ± 12,64 years (ranging from 19 to 84 years old), was included in an observational, prospective and multicentric cohort study. All the participants were chronically taking drugs for treating SAH. The study's objectives were explained to all the participants, and the respective informed consent was obtained.
All participants were followed for 24 months for verifying the occurrence of major cardiovascular events, such as stroke, acute myocardial infarction (AMI), peripheral artery disease, revascularization and cardiac or renal failure. All individuals were submitted to biometric evaluation (height, weight, and body mass index). Blood pressure was controlled in all participants. All patients were also submitted to routine blood tests and aortic PWV determination. Information was collected on smoking habits, alcohol consumption and drugs taken.
The study was approved by the Ethics Committees of the Institutions involved, in compliance with the Declaration of Helsinki.
Blood pressure was measured at rest at the humeral artery, after resting for 10 minutes in supine position. A clinically validated automatic device (Class A - Colson MAM BP 3AA1-2®; Colson, Paris)14, with a cuff adjusted to arm circumference, was used for measuring blood pressure. Three consecutive measurements were done on the right arm, with an interval of one minute between them, and the mean was calculated. Systolic, diastolic, mean and differential blood pressures were considered in the analysis, as well as heart rate. The differential pressure was calculated as the difference between SBP and DBP, and mean arterial blood pressure (MBP) was obtained by the equation MBP = DBP + 1/3 PP.
Aortic distensibility was evaluated by means of the aortic pulse wave velocity (PWV) determination with the Complior® device (Colson, Paris), according to a previously described technique15. Briefly, PWV was calculated by the distance/time rate (m/s), simultaneously measuring the right carotid artery and the right femoral artery pulse wave velocities. PWVs were determined by the same operator and the quality of the measurements was verified by two independent observers with large experience in this measurement. The previously determined reproducibility of these estimates in our laboratory comprises correlation coefficients higher than 0.9 (0.98 and 0.95, respectively, for inter- and intra-observer differences)16. Normal PWV definition was based on the recently published normal values for the Portuguese population, a statistic definition based on the 95th percentile adjusted to age and gender and determined on a sample of healthy individuals17.
Patients' data was computerized and treated with STATA software for Windows, version 11.0. The variables were tested for normal distribution by the Kolmogorov-Smirnov test and, for variance homogeneity, by the Levene test. Simple descriptive statistics were used for the general characterization of the sample and variable distribution. ROC (receiver operating characteristic) curves were used for evaluating the global prognostic/discriminatory capacity of PWC in stroke. Survival curves were estimated by the Kaplan-Meyer method, and the groups were compared using the log-rank test. Cox regression analysis was applied to determine the influence of PWV in the defined event occurrence, after verifying compliance to the risk proportionality statistic requirements. Measurements for model adjustment (likelihood ratio test, Akaike information criterion and Schwartz Bayesian information criterion), discrimination (Harrel's C coefficient) and calibration (Hosmer-Lemeshow test) were estimated to allow the comparison of the discriminative power of PWV.
Comparisons between groups were done by the χ2 test for categorical variables, or the Student's t test (2 groups) or ANOVA Tukey's post-hoc test (3 groups) with quantitative variable with normal distribution.
The statistical significance criterion was a value of p
The general characteristics of the hypertensive study population are summarized in
Mean age was 51.05 ± 12.64 years old, ranging from 19 to 91, with similar proportions observed among men and women (51.7% and 48.3%, respectively).
Regarding cardiovascular risk factors, 30% of the patients had dyslipidemia, 12% were diabetic, 10% were smokers and 2% had a stroke during the follow-up period.
PWV was considered normal or abnormal according to previously published normal criteria for the Portuguese population17. The high PWV group had higher mean age, higher BMI, higher blood pressure levels and a higher proportion of diabetic patients. Curiously, the smoker's rate was lower.
Cox regression analysis was used to identify the main determinants of stroke occurrence in the analyzed cohort. At the univariate analysis for stroke occurrence (see
PWV remained as an independent stroke predictor with an HR of 4.89 (CI: 1.71 - 14) in the multivariate regression analysis (
We performed a complementary analysis for model adjustment (summarized on
When aortic PWV was added to age and gender, a significant improvement was observed in stroke occurrence discrimination, as described in the measurements considered while adjusting the model. The C coefficient improved from 0.61 to 0.69 after PWV was added to the model, a change translated as an improvement in risk discrimination. We have also verified that adding PWV led to a global improvement in the discrimination capacity of the presented model, an aspect that was reinforced by the reduction observed in the Akaike information criteria and Schwartz Bayesian information criterion. Adding PWV to a risk model that included age, gender, BMI, smoking status, diabetes mellitus, dyslipidemia, and MBP led equally to a significant improvement in the global discrimination capacity, an increase of the C coefficient (from 0.68 to 0.71) and an improvement of the other calibration and model adjustment indicators (see
Arterial distensibility is an important field in cardiovascular research, particularly due to its value in risk stratification in various clinical situations. PWV is definitely the best indicator of aortic stiffness and is unequivocally related to cardiovascular mortality and morbidity in patients with diabetes, hypertension, the elderly and the general population18-21.
One of the first studies to provide direct evidence of the association of aortic stiffness with global and cardiovascular mortality in hypertensive patients was published in 200119. In this study, PWV was significantly associated with global and cardiovascular mortality in an univariate logistic regression model; this association was demonstrated by an odds ratio (OR) of, respectively, 2.14 (CI: 1.71-2.67, p<0.0001) and 2.35 (CI: 1.76-3.14, p<0.0001) for each 1 SD of aortic PWV. In the multivariate logistic regression models, PWV was significantly associated with death due to all causes, independent from other risk factors, such as age and diabetes.
More recently, the EDIVA study confirmed PWV as an independent marker of cardiovascular risk in the general population, with an adjusted HR of 1.316 for each 1 m/s increase in PWV5.
The present study's results add to the available evidence and make PWV unequivocally important for cardiovascular risk stratification in the hypertensive population, on top of the conventional cardiovascular risk factors. Indeed, when PWV was added to the discrimination and adjustment model, clear improvement was verified in the model's calibration and scoring criteria. Globally, discriminative capacity improved as PWV was incorporated in the model, clearly indicating that, more than a marker of organ subclinical damage19,21,22, aortic PWV is, above all, a true stroke risk factor. The high discriminative power of PWV was corroborated by Kaplan-Meyer analysis that showed better stroke-free survival in hypertensive patients with normal PWV. For that matter, multivariate Cox regression analysis places PWV as an independent determining factor for stroke, increasing the risk of this cardiovascular event approximately 40% for each 1 m/s increase in PWV.
A number of studies with similar objectives have been published in the last few years, showing a strong association between PWV increase and stroke and cardiovascular complications in patients with high blood pressure5,14,18.
Various mechanisms can explain the association between PWC increase and stroke. First, arterial stiffness can favor the occurrence of cerebrovascular events by increasing PP at the central region. PP amplitude can influence intra- and extracranial arteries remodeling, increasing carotid wall thickness, promoting atherosclerosis, increasing the likelihood of vulnerable plaque rupture and contributing significantly to the prevalence and severity of white matter brain lesions. Both atherosclerosis and the plaques that appear as a consequence to the common thickness increase of the intima and media layers in the carotid walls are indeed related to white matter brain lesions.
Second, aortic stiffness measurements, including arterial wall changes, may also reflect systemic arterial lesions. In fact, the aortic stiffness related to age and other cardiovascular risk factors has numerous causes, such as fibrosis, medial smooth muscle necrosis, elastin fiber rupture, calcifications and macromolecule diffusion within the arterial wall, factors that have already been described in the brain vasculature. Third, heart failure and coronary disease, favored by high PP and arterial stiffness, are also risk factors for stroke18.
Taking into account current evidence, the relationship between PWV and cardiovascular risk factors is clear, and PWC can be considered a powerful stroke risk indicator and an excellent independent stroke predictor. The reported results allow the consolidation of the role of this hemodynamic parameter in stroke risk stratification, clearly indicating that PWV is, more than an organ lesion marker, a true independent risk factor. Thus, the incorporation of the arterial distensibility concept in clinical practice and its diffusion aiming to optimize clinical decision is imperative, especially at the primary prevention level.
It is not clear whether PWV should constitute a therapeutic target, and the most adequate drugs for positive modulation of the arterial physiology in this particular pathophysiological context remain to be identified. Future studies having PWV as an endpoint will allow us to answer this fundamental issue. On the other side, better standardization of arterial stiffness evaluation methods is needed, as well as adherence to the main recommendations guiding the application of these concepts15.
Aortic PWV analysis has established itself as a true cardiovascular risk factor, emerging as an attractive and simple manner of broadening the arterial stiffness concept and adapting it to daily clinical practice, contributing decisively to improve cardiovascular and, particularly, stroke risk evaluation.