Serviço de Cardiologia - Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental - Lisboa
As situações de instabilidade hemodinâmica durante a realização de coronariografia são mais comuns em doentes com doença coronária grave, sobretudo na presença de síndromes coronárias agudas. Raramente podem ocorrer em contexto eletivo, mesmo na ausência de doença coronária, devido à embolização gasosa inadvertida e ao aumento da vasorreatividade coronária1,2.
O vasospasmo coronário tem sido implicado como um dos possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos na miocardiopatia de
Apresentamos o caso de um paciente com instabilidade hemodinâmica transitória durante a realização de coronariografia eletiva, com evidência de vasospasmo multivaso e achados sugestivos de MCT.
Paciente do sexo masculino, 70 anos de idade, fumante antigo, sem outros fatores de risco ou antecedentes cardiovasculares conhecidos. Em maio/2004, por queixas de cansaço, realizou prova de esforço que revelou alterações do segmento ST interpretadas como isquemia silenciosa. Subsequentemente, realizou coronariografia que não mostrou doença coronária significativa, mantendo-se assintomático do ponto de vista cardiovascular.
Em março/2011 reiniciou queixas de cansaço para esforços moderados. Realizou nova prova de esforço com capacidade funcional normal (10,7 METs), resposta tensional adequada e alterações ST sugestivas de isquemia: infradesnivelamento em rampa ascendente nas derivações inferiores e laterais, iniciado no segundo estágio e normalizando no primeiro minuto da recuperação. A pedido do médico assistente efetuou nova coronariografia. Na primeira injeção na coronária esquerda (vaso dominante) observou-se fluxo lento e oclusão das artérias descendente anterior proximal e descendente posterior esquerda/circunflexa distal (
Em virtude da possibilidade de vasospasmo e apesar da instabilidade hemodinâmica, administrou-se dinitrato de isossorbida intracoronário com normalização do segmento ST e estabilização hemodinâmica. As injeções seguintes (< 5 minutos após o início do quadro) revelaram restabelecimento do fluxo em toda a árvore coronária, sem evidência de lesões angiográficas significativas (
Um mês depois realizou uma ressonância magnética cardíaca que mostrou edema miocárdico, sem evidência de realce tardio ou alterações da contratilidade segmentar (
A MCT é uma entidade pouco frequente, com prevalência estimada em 0,7-2,5% dos doentes com suspeita de síndrome coronária aguda4. A designação de
A etiopatogenia da MCT permanece mal-esclarecida, sendo a hiperestimulação do sistema nervoso simpático um dos mecanismos propostos. Este mecanismo mediador pode justificar a associação com situações de estresse, havendo relatos de casos em situações de ansiedade, estresse, precipitados pela administração de catecolaminas e em doentes com feocromocitoma7. O atingimento do cone apical e das porções médias do VE (sobretudo da parede anterior) está provavelmente relacionado com a maior densidade da inervação simpática nessas localizações.
O vasospasmo coronário, que pode resultar de hiperatividade simpática, constitui outra hipótese etiológica. Atualmente, o único mecanismo conhecido capaz de explicar as alterações da motilidade segmentar similares às evidenciadas na MCT é o
A ressonância magnética cardíaca permite a avaliação morfológica, ajuda no diagnóstico diferencial com outras entidades e constitui o exame
O prognóstico da MCT é favorável, sendo o choque cardiogênico e as taquiarritmias as complicações mais prevalentes10.
No caso descrito, a ocorrência de espasmo coronário esteve provavelmente na gênese do episódio. A possibilidade de embolização gasosa, embora difícil de excluir, não foi documentada angiograficamente. O ecocardiograma na fase aguda revelou contratilidade segmentar típica da MCT, com normalização subsequente. Este achado pode indicar que estas alterações não são específicas desta patologia ou que a oclusão coronária transitória pode estar implicada na sua fisiopatologia. A elevação da troponina, sem evidência de necrose miocárdica na ressonância magnética, deve-se provavelmente à libertação do
A coronariografia é um exame seguro, mas não desprovido de complicações, devendo suas indicações, mesmo com intuito diagnóstico, ser cuidadosamente ponderadas. A ausência de dor, à semelhança do eletrocardiograma de esforço anteriormente realizado, e a ausência de doença coronária na angiografia efetuada podem constituir argumentos favoráveis à escolha de um teste alternativo para exclusão de doença obstrutiva, como a angiografia por tomografia computadorizada, pelo seu elevado valor preditor negativo.
Esta forma de apresentação da MCT encontra-se pouco descrita na literatura3. No entanto, em situações de instabilidade hemodinâmica, durante a realização de coronariografias sem confirmação de doença coronária significativa e na ausência de outro motivo precipitante, a sua possibilidade deve ser considerada.
Concepção e desenho da pesquisa: Dores H, Raposo L; Obtenção de dados: Dores H; Análise e interpretação dos dados: Dores H, Raposo L, Ferreira J, Andrade MJ, Almeida M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Raposo L, Ferreira J, Andrade MJ, Almeida M, Mendes M.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Helder Dores Rua José Cardoso Pires, N5, 7A, Lumiar 1750-356, Lisboa E-mail:
Artigo recebido em 22/05/12, revisado em 04/08/12, aceito em 29/10/12.
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Hemodynamic instability during coronary angiography is more common in patients with severe coronary disease, particularly in the acute coronary syndrome setting. Rarely, it can occur in an elective context, in the absence of coronary disease, due to inadvertent gas embolism and increased coronary vessel reactivity1,2.
Coronary vasospasm has been implicated as one of the possible pathophysiological mechanisms that are involved in Takotsubo cardiomyopathy (TCM), though a few cases substantiating this association have been described in the literature3.
We hereby present the case of a patient with transient hemodynamic instability with evidence of multivessel vasospasm and findings suggestive of TCM during elective coronary angiography.
We present the case of a 70-year-old male patient, a long term smoker with no known risk factors and no cardiovascular history. In May 2004, he was submitted to exercise testing due to fatigue complaints. The exam revealed ST segment changes that were interpreted as silent ischemia. Subsequently, a coronary angiography did not show significant coronary disease, and the patient remained asymptomatic from the cardiovascular point of view.
In March 2011, he complained of fatigue on moderate effort again. He was submitted to exercise testing with normal functional capacity (10.7 METs), adequate blood pressure response and ST changes suggesting ischemia: upsloping ST depression at lateral and inferior leads, starting on the second stage and getting back to normal on the first minute of recovery. He was submitted again to coronary angiography as requested by the attending physician. At the first injection in left coronary artery (dominant vessel), slow flow was observed with occlusion of the proximal anterior descending, left posterior descending and distal circumflex arteries (
Due to the possibility of vasospasm and in spite of hemodynamic instability, intracoronary isosorbide dinitrate was given with ST segment normalization and hemodynamic stabilization. The following injections (> 5 minutes after beginning of the symptoms) revealed reestablishment of blood flow in the coronary tree as a whole and no evidence of significant angiography lesions (
One month later, magnetic resonance imaging showed myocardial edema without evidence of late enhancement or segmental contractility changes (
TCM is a low frequency entity with estimated prevalence of 0.7-2.5% of the patients with suspected acute coronary syndrome4. It is called Takotsubo syndrome due to the morphologic similarity between the LV aspect during systole at ventriculography and a ceramic object with the same name used as an octopus trap in fishing communities in Japan, where it was originally described. Although all ventricular segments can be affected, the most typical finding is the medioapical akinesis affecting all cardiac walls associated to inferior hyperkinesis. On occasion, the anterior leaflet of the mitral valve can move with systole, and the ejection fraction is reduced in the acute phase5. In approximately 1 to 5% of the cases, hemodynamic instability develops, often requiring the adoption of emergency measures such as intraaortic balloon implantation6.
TCM etiopathology remains to be elucidated and one of the proposed mechanisms is the hyper stimulation of the sympathetic nervous system. This mediating mechanism may justify the association of the condition with stressful situations (cases were reported in association with anxiety, stress, administration of cathecolamines and in patients with pheochromocytoma)7. The fact that the apex and the medium LV segments (specially the anterior wall) are affected is probably related to the greater density of the sympathetic innervation in these areas.
Coronary vasospasm, which can result from sympathetic hyperactivity, is another proposed etiology. Currently, the only known mechanism that can explain the segmental motility changes similar to the ones evidenced in TCM is myocardial stunning, usually related to transient coronary occlusion. This hypothesis can explain the reversibility of contractile changes, the absence of significant damage, the reduced cardiac enzymes release and the rapid recovery of electrocardiographic changes. Multivessel vasospasm may justify changes observed on TCM. The segmental alterations, which do not correlate to the segmental distribution of coronary circulation, may be explained by LV apex spasm involving the terminal portion of the three subsidiary coronary territories. However, it is important to clarify if vasospasm is the "essential phenomenon", leading to transient myocardial hypoxia, or if it occurs in parallel to other mechanisms that, on acting directly on cardiomyocytes, interfere with the electrochemical coupling of the mitochondrias. Though rare, there are documented cases of TCM during diagnostic coronary angiography showing generalized coronary vasospasm8. The exam circumstances themselves may lead to emotional stress and TCM. This condition is probably a model of anxiety somatization with massive neurotransmitter discharge causing vasomotricity disturbance.
Cardiac resonance magnetic imaging allows morphologic evaluation, helps in differential diagnosis and is the gold standard for studying LV function9.
The prognosis for TCM is favorable. Cardiogenic shock and tachyarrhythmia are the most prevalent complications10.
In the case above described, coronary vasospasm was probably the cause of the episode. Although not possible to exclude, gas embolism was not angiographically documented. Acute phase echocardiogram revealed segmental contractility typical of TCM, with subsequent normalization. This finding can indicate that the changes are not specific for this condition or, alternatively, that its pathophysiology can include transient coronary occlusion. Troponin elevation, without evidence of myocardial necrosis on magnetic resonance, is probably related to cytoplasmic troponin pool release, resulting in increased cellular permeability induced by ischemia, eventually following vasospasm, without irreversible myofibril damage.
Coronary angiography is a safe exam, but is not devoid of complications and the indications for its use, even for diagnostic purposes, must be carefully weighted. The absence of pain (similar to the exercise testing previously performed) and the absence of coronary disease on angiography may favor the selection of an alternative test for obstructive disease exclusion, such as computed tomography angiography, which has high negative predictive value.
This presentation of TCM is not widely described in literature3. However, its possibility must be considered when hemodynamic instability develops during coronary angiography in the absence of confirmed coronary disease and other triggering factor.
Conception and design of the research: Dores H, Raposo L; Acquisition of data: Dores H; Analysis and interpretation of the data: Dores H, Raposo L, Ferreira J, Andrade MJ, Almeida M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Raposo L, Ferreira J, Andrade MJ, Almeida M, Mendes M.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.