FUNDAMENTO: O ecoDopplecardiograma (Eco) tem-se firmado como método não invasivo de excelente acurácia no rastreio de hipertensão portopulmonar (HPP) e pesquisa dos shunts intrapulmonares (SIP) na doença hepática crônica (DHC). Nesta última década, concretizou-se o Eco como de fundamental importância no diagnóstico da cardiomiopatia cirrótica (CMC). OBJETIVO: Realizar uma revisão sistemática envolvendo artigos relevantes sobre a temática: o Eco na DHC. MÉTODOS: Em novembro de 2011, realizou-se uma revisão sistemática a partir das bases de dados da Pubmed, LILACS e SciELO, sendo relatadas as características dos estudos selecionados. RESULTADOS: Foram encontrados 204 artigos a partir da busca de descritores e um termo livre, sendo 179 da Pubmed, 21 da LILACS e 01 da SciELO. Destes, foram selecionados 22 artigos para revisão sistemática, não sendo possível, pois, fazer uma meta-análise devido à heterogeneidade dos mesmos. CONCLUSÃO: O Eco deve fazer parte da estratificação da DHC para o rastreio de HPP, SIP e da CMC, já que a maioria das vezes, o diagnóstico dessas complicações ocorre nos pacientes na fila de transplante hepático.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
A doença hepática crônica (DHC) apresenta elevada incidência e prevalência em todo o mundo1. Entre as suas principais causas, destacam-se a ingestão crônica e excessiva de álcool e as hepatites virais1. Os achados ecocardiográficos em pacientes com DHC têm sido estudados desde 19772. Todavia, a associação da doença hepática com o sistema cardiovascular foi descrita há mais de 50 anos3. A relação entre a hepatopatia crônica e o aparelho cardiovascular tem sido definida como cardiomiopatia cirrótica (CMC)3,4. Por outro lado, o comprometimento do sistema respiratório pela DHC tem sido denominada síndrome hepatopulmonar5.
A deterioração da função hepática é marcada pelo aumento do óxido nítrico e outros mediadores inflamatórios, que têm sido implicados na vasodilatação esplâncnica e diminuição da complacência arterial, atuando assim, na fisiopatogenia da CMC e da síndrome hepatopulmonar3-5. Zardi e cols3 e Moller e cols.4 definem, assim, a CMC como uma disfunção cardíaca crônica em pacientes com cirrose hepática e/ou hipertensão portal, caracterizada por brusca queda da resposta contrátil cardíaca ao estresse físico, patológico ou farmacológico, mas com débito cardíaco normal em repouso. Já a síndrome hepatopulmonar é caracterizada como uma tríade de DHC, diferença alvéolo-arterial (DA-aO2)
A atualização sobre esta temática pode auxiliar os profissionais da saúde no diagnóstico precoce e tratamento das complicações cardiopulmonares nos hepatopatas crônicos. Esta revisão sistemática tem por objetivo analisar os artigos publicados sobre a ocorrência de alterações ecocardiográficas em pacientes com DHC.
A revisão sistemática da literatura foi elaborada a partir das bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Libray Online (SciELO), tendo a busca de dados ocorrido em novembro/2011. Executou-se uma estratégia de pesquisa, cruzando-se os descritores (DeCS) - palavras-chaves para recuperação de assunto da literatura científica e termos livres (TL) - Termos não encontrados no DeCS e
Na Pubmed, foi realizada uma estratégia de busca utilizando a sintaxe: "echocardiography" (
Os critérios de inclusão dos estudos encontrados pelas buscas nas bases de dados foram: ser artigos originais (excluindo-se editoriais e estudo de caso); ter como sujeitos de pesquisa indivíduos portadores de hepatopatia crônica; abordar as alterações nas funções cardíacas, através do ecoDopplercardiograma (Eco), nesta população. Estar publicado nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos estudos que não referiam as alterações ecocardiográficas na doença hepática crônica no título do manuscrito.
A seleção dos artigos encontrados com a busca nas diferentes bases dos dados foi realizada em três etapas. Na primeira, foi realizada a leitura dos títulos dos estudos encontrados. Excluíram-se aqueles que sem dúvida não se adaptavam a qualquer um dos critérios de inclusão deste estudo. Na segunda etapa, foi realizada a leitura dos resumos dos estudos selecionados na primeira etapa. Novamente, rejeitaram-se aqueles que de modo claro não se enquadravam em qualquer um dos critérios de inclusão predeterminados. Na terceira etapa, todos os estudos que não foram retirados nessas duas primeiras etapas, foram lidos por completo para seleção dos que seriam incluídos nesta revisão.
Na base de dados MedLine, via PubMed, cruzando-se as palavras-chave e o termo livre, obtiveram-se 204 artigos, dos quais 120 trabalhos foram excluídos pelo título, 84 resumos foram lidos; e 32 artigos foram selecionados para leitura na íntegra, sendo 22 escolhidos para revisão sistemática (
Nas bases de dados SciELO e LILACS foram encontrados 22 artigos, tendo todos sido excluídos pelo título.
Um único artigo foi excluído por apresentar idioma alemão. Obtiveram-se 7 artigos repetidos (
Características gerais dos estudos incluídos (
Pôde-se observar que a linha de pesquisa da ecocardiografia na DHC, dividiu-se em três áreas de estudo: Hipertensão portopulmonar, síndrome hepatopulmonar e CMC, nesta última, destaca-se a apreciação da disfunção diastólica. A intensificação da produção dos manuscritos pôde ser evidenciada na década de noventa e na primeira década do século XXI.
A distribuição geográfica das publicações foi marcada pela predominância de publicações na Europa (40%), destacando-se a Itália e a Espanha. Em segundo lugar, aparece o Continente Americano (22%), com ressalto para o Brasil, que entre todos os países, foi o que mais produziu artigos sobre o assunto (18%). Houve apenas um manuscrito multicêntrico14.
Vinte e um artigos foram do tipo observacional. Houve apenas um estudo tipo coorte14. A média do tamanho da amostra dos manuscritos foi de 50 pacientes. O artigo15 com menor número de participantes apresentou 15 indivíduos e o com maior número, 13016. Na maioria dos trabalhos, houve um predomínio do sexo masculino, exceto um artigo7. A idade média dos indivíduos incluídos nos estudos ficou em torno dos 50 anos. Apenas dois estudos13,17 tiveram crianças em sua amostra. Um único trabalho15 não apresentou grupo controle e somente dois13,18 tiveram pacientes esquistossomóticos sem outra hepatopatia crônica associada, sendo as amostras dos demais manuscritos compostas por pacientes cirróticos.
A prevalência de SIP variou de 15% a 82%16,19. O ecocardiograma transtorácico contrastado (ETTc) apresentou sensibilidade de 75% e especificidade de 100% na detecção do SIP, em relação ao ecocardiograma transesofágico contrastado (ETEc)6.
Enfatiza-se que todos estudos17,18,20-23 nos quais se avaliaram, concomitantemente, a pesquisa de hipertensão portopulmonar e os parâmetros ecocardiográficos do ventrículo direito (VD), verificou-se a superioridade da acurácia diagnóstica da cateterização das câmaras cardíacas direitas sobre o ecocardiograma transtorácico, assim como aumento das câmaras cardíacas direitas e/ou disfunção do VD em relação ao grupo controle. A variação da prevalência de hipertensão portopulmonar foi de 4 a 15%21,23. O ecocardiograma transtorácico apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 80% na detecção de hipertensão portopulmonar comparando com a cateterização das câmaras cardíacas direitas23.
A avaliação ecocardiográfica da DHC teve seus primeiros artigos publicados na década de 80 do século passado, apesar de relato de avaliação ecocardiográfica desde 1977 em artigo encontrado fora da estratégia desta revisão2. A primeira publicação, seguindo nossos critérios de pesquisa, ocorreu em 198415, seguindo-se com a publicação de dois trabalhos na mesma década, havendo um período de dez anos sem a publicação de artigos sobre esta temática.
Verifica-se que as duas publicações da década de 8015,19, preocuparam-se em atestar a ocorrência de SIP em pacientes com DHC. Sanno e cols.15, em 1984, avaliaram a presença de SIP através do ETTc. Miimidis e cols.19, em 1988, compararam a acurácia diagnóstica do ETTc com a cintilografia pulmonar de perfusão com macroagregados de albumina marcados com o radiofármaco Tecnécio99m (Tc99mMAA), demonstrando a superioridade diagnóstica do ETTc. No final dessa década, Keller e cols.24, coletaram parâmetros do ventrículo esquerdo (VE) e achados sugestivos da CMC começaram a ser elucidados: o aumento dos volumes diastólicos e sistólicos finais do VE após a inserção da derivação percutânea porto-sistêmica intra-hepática24.
Os estudos da década de 909,10 centralizaram em comparar o ETTc com o ETEc para o diagnóstico de SIP. Vedrinne e cols.9, em 1997, não tiveram amostra significativa para comparar os métodos. Em 1999, Aller e cols.10, demonstraram melhor acurácia diagnóstica do ETEc, assim como correlacionaram graus menores de SIP com menores hipercapnia e capacidade de difusão de monóxido de carbono.
Na virada do século XXI, surge a tendência do estudo pela hipertensão portopulmonar e parâmetros do VD22. Em avaliação com 83 pacientes, Auletta e cols.22, em 2000, demonstraram alta prevalência de hipertensão portopulmonar (20%) e de disfunção diastólica do VE e maiores diâmetros do átrio direito e VD em pacientes com DHC avançada quando comparados ao grupo sem hipertensão portopulmonar e ao grupo controle. Como limitação, este foi o único estudo, entre aqueles que investigaram hipertensão portopulmonar, em que não se comparou o ecocardiograma transtorácico à cateterização das câmaras cardíacas direitas, considerado exame padrão ouro no diagnóstico de hipertensão portopulmonar. A partir deste último artigo, os trabalhos alternaram-se em focalizar a pesquisa de hipertensão portopulmonar17,20,21,23,25 assim como confrontação diagnóstica do ecocardiograma transtorácico com a cateterização das câmaras cardíacas direitas20,21,23, o rastreio de SIP6,7,11-13,16,26, comparação de acurácia diagnóstica do ETc e ETEc na pesquisa de SIP6,12, comparação da sensibilidade diagnóstica entre a ecocardiografia e a Tc99mMAA na investigação de SIP13,19,26, a avaliação da função diastólica tanto do VD quanto do VE7,11,14,17,25,27,28. Um único estudo28 é citado utilizando a ecocardiografia sob estresse com dobutamina e outro25 avaliando a média de variação do
Os trabalhos com investigação de SIP foram retomados em 2004, após cinco anos sem artigos sobre o assunto. Kim e cols., em estudo seccional com 130 pacientes16, relataram que 82% apresentaram SIP ao ETTc. Houve correlação do grau de SIP com o
Ainda no mesmo contexto, em estudo transversal com 41 pacientes portadores de síndrome hepatopulmonar, Zamirian e cols.7, em 2007, descreveram o aumento do volume atrial esquerdo como preditor desta síndrome7. Em outro manuscrito11, Lenci e cols.11, em 2008, também correlacionaram os shunts de maior gradação com a hipoxemia, assim como, associaram o grau de SIP com um maior grau de descompensação hepática, através da classificação de Child-Pugh-Turcotte. Outro achado importante deste estudo foi que o aumento do grau de SIP na posição vertical não foi estatisticamente superior à posição supina.
Contemplando a investigação dos SIP, El-Shabraw e cols.13 em 2010, fizeram uma análise comparativa entre o ETTc e a Tc99mMAA13. Ao contrário dos dois estudos anteriores19,29, além de ser um dos únicos trabalhos realizados em crianças, o manuscrito demonstrou uma maior prevalência de SIP nos pacientes que realizaram Tc99mMAA, quando comparado ao ETTc. Neste mesmo ano, Fischer e cols.12, utilizando o ETEc, descreveram uma maior A-aO2 nos pacientes com SIP.
A retomada pelos artigos direcionados à CMC, foi realizada por Pozzi e cols.27, em 2005. No trabalho com 100 pacientes, evidenciou-se a presença de hipertrofia excêntrica do VE e presença de disfunção diastólica mais evidente nos cirróticos pelo vírus da hepatite C Child-Pugh-Turcotte classe A, do que os pacientes portadores do vírus da hepatite B e do grupo controle.
Em 2010, Rabie e cols.14, em estudo com 101 pacientes, a única coorte desta revisão, realçaram que a disfunção diastólica leve foi preditiva de baixa depuração de ascite e morte após a instalação da derivação percutânea porto-sistêmica intra-hepática. Neste mesmo ano, Kim e cols. 28, reafirmaram que os pacientes cirróticos que se abstiveram de álcool por um período de seis meses, quando submetidos à ecocardiografia sob estresse, apresentaram mais disfunção diastólica, baixa prevalência de doença arterial coronariana, queda da fração de ejeção, aumento dos volumes diastólicos e sistólicos do VE, do que o grupo controle. O último trabalho25 abordando a CMC inovou. Kazankov e cols, em 2011, verificaram a média de variação do strain reduzida em todos pacientes cirróticos.
Observa-se nesta revisão sistemática um levantamento do que foi produzido em relação ao tema "ecocardiografia na doença hepática crônica". Não se pôde fazer um metanálise, devido à elevada heterogeneidade e inconsistência de informações entre os estudos incluídos nesta revisão. Não se têm relatos utilizados para análise da seleção dos sujeitos de pesquisa, assim como o cálculo do tamanho da amostra, ou se esta foi realizada por conveniência.
Outros dados não encontrados na maioria dos trabalhos foram: gravidade da DHC, características clínicas e sócio-demográficas dos pacientes, o tempo decorrido entre o diagnóstico e o período em que o estudo foi realizado. Apenas a faixa etária e sexo pareceram ser propriedades homogêneas. A faixa etária de 40 a 70 como a de maior prevalência para DHC, talvez esteja imbricada no longo período de evolução da doença.
A maioria dos manuscritos tinha como etiologia da DHC a cirrose hepática. Neste grupo de pacientes, houve uma maior tendência à avaliação da função diastólica e a comparação entre os métodos diagnósticos no rastreio do SIP. Nota-se que os estudos, em que os pacientes hepatopatas crônicos tinham como etiologia a EHE, houve uma propensão à pesquisa de hipertensão portopulmonar e estudo do VD. Apenas o Brasil e o Egito publicaram estudos com pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplênica, provavelmente pela presença de regiões endêmicas nestes países13,18. Alguns artigos de nossa busca descreveram explicitamente que os pacientes analisados apresentaram doença hepática mista concomitante20-22,28 (
É importante ressaltar que, atualmente, para definição da CMC, faz-se necessário afastar outras causas de doença cardíaca subjacente (doença coronariana, hipertensão arterial ou doença valvar) e excluir causas de cirrose hepática, como algumas etiologias (ex., sobrecarga de ferro e consumo de álcool), que têm impacto na estrutura e função do miocárdio3,4, o que claramente só foi considerado no trabalho de Kim e cols.28, em 2010. A maioria dos artigos que avaliaram a CMC, nesta revisão, não excluíram os pacientes alcoolistas.
Através de nossa pesquisa e também fora da estratégia de nossa busca, verificamos que a ecocardiografia é o exame padrão ouro no diagnóstico dos SI30, da CMC3,4 e do rastreio de hipertensão portopulmonar31. Embora seja um método sistematizado, padronizado, confiável, de fácil utilização e reprodutibilidade para pesquisa dessas patologias, ainda existe certa heterogeneidade na padronização da gradação e padronização da metodologia da investigação do SIP6,7,9-13,15,16,19,29. Apesar de que, para fins práticos, estas discrepâncias não alteram a presença dos SIP. Porém, faz-se necessária a uniformização universal da técnica de rastreio dos SIP para que futuras metanálises sejam realizadas sobre o tema em questão. Tais resultados remetem à necessidade de estudos mais detalhados nessa população, considerando-se a heterogeneidade encontrada. Por conseguinte, são necessários mais investimentos em métodos sistemáticos e testes padronizados.
Verificamos nesta revisão que a CMC é subdiagnosticada em pacientes com DHC, pois, na maioria das vezes, o diagnóstico só ocorre nas fases terminais da doença. Entre os critérios diagnósticos da CMC, a disfunção diastólica está estabelecida, principalmente, quando avaliada pelo Doppler Tissular e pulsátil, assim como o volume do átrio esquerdo. Quando avalia-se a função sistólica, a utilização da ecocardiografia sob estresse e o strain cardíaco foram pouco estudados.
No contexto do diagnóstico dos SIP, o exame ecocardiográfico com contraste é considerado atualmente o padrão ouro. Faz-se a ressalva de que, quando o ETTc for duvidoso ou a janela acústica insatisfatória, o ETEc é recomendado.
O ecocardiograma deve fazer parte do rastreamento dos pacientes com DHC visto que os pacientes com disfunção sistólica e/ou diastólica e hipertensão portopulmonar têm maior morbimortalidade. Uma melhor compreensão dos achados ecocardiográficos, sobretudo a utilização do
Ao Prof. Dr. Hilton Justino da Silva pela colaboração e orientação valiosa na construção do artigo.
Liana Gonçalves Macedo (Aluna do Doutorado em Medicina Tropical - UFPE), Mônica Moraes de Chaves Becker (Chefe do setor de Ecocardiografia UFPE), Edmundo Pessoa de Almeida Lopes (Prof. Adjunto UFPE), Ana Lúcia Coutinho Domingues (Prof. Adjunta UFPE).
Declaro não haver conflitos de interesse.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Vítor Gomes Mota pelo Centro de Ciências da Saúde - UFPE.
Brivaldo Markman Filho Av. Visconde de Jequitinhonha, 2544/1902, Boa Viagem CEP 51130-020, Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/05/12, revisado em 03/08/12, aceito em 09/10/12.
BACKGROUND: Doppler echocardiography (Echo) is a non-invasive method of excellent accuracy to screen portopulmonary hypertension (PPH) and to assess intrapulmonary shunts (IPS) in chronic liver disease (CLD). In the past decade, Echo proved to play a fundamental role in the diagnosis of cirrhotic cardiomyopathy (CCM). OBJECTIVE: To perform a systematic review of relevant articles on the subject 'Echo in CLD'. METHODS: In November 2011, a systematic review was performed in the PubMed, LILACS and SciELO databases, and the characteristics of the studies selected were reported. RESULTS: The search based on descriptors and free terms obtained 204 articles (179 in Pubmed, 21 in LILACS, and 1 in SciELO). Of those 204 articles, 22 were selected for systematic review. A meta-analysis could not be performed because of the heterogeneity of the articles. CONCLUSIONS: Echo should be part of CLD stratification for screening PPH, IPS and CCM, because, most of the time, such complications are diagnosed only when patients are already waiting for a liver transplant.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
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Chronic liver disease (CLD) has high incidence and prevalence worldwide1. Among its major causes, chronic and excessive alcohol consumption and viral hepatites stand out1. Since 1977, echocardiographic findings in patients with CLD have been studied2. However, the association between liver disease and the cardiovascular system has been described for more than 50 years3. The relationship between CLD and the cardiovascular system has been defined as cirrhotic cardiomyopathy (CCM)3,4. The impairment of the respiratory system by CLD has been called hepatopulmonary syndrome5.
Liver function deterioration is marked by the increase in nitric oxide and other inflammatory mediators, which have been implicated in splanchnic vasodilation and reduced arterial compliance, acting in the physiopathogeny of CCM and hepatopulmonary syndrome3-5. Zardi et al3 and Moller et al4 have defined CCM as a chronic cardiac dysfunction in patients with liver cirrhosis and/or portal hypertension, characterized by a sudden decrease in the cardiac contractile response to physical, pathological or pharmacological stress, but with normal cardiac output at rest. The hepatopulmonary syndrome, however, is characterized as a triad consisting of CLD, alveolar-arterial oxygen gradient (A-aO2 gradient)
Updating that subject might help health professionals with the early diagnosis and treatment of cardiopulmonary complications in patients with CLD. This systematic review was aimed at assessing articles on the echocardiographic changes in patients with CLD.
This systematic review of the literature was elaborated in November 2011 from the following databases: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine);
In Pubmed, the syntax used in the search was as follows: "echocardiography" (
The inclusion criteria for the studies obtained from the search in the databases were as follows: to be original articles (editorials and case study were excluded); the study subjects had to have CLD; the study should approach the cardiac function changes in that population by using Doppler echocardiography; the study should be published in Portuguese, English and Spanish. Studies not referring to the echocardiographic changes of CLD in their titles were excluded.
The articles obtained from the search in the different databases were selected in three steps. In the first step, the titles of the studies found were read. Those that did not meet the inclusion criteria of this study were excluded. In the second step, the abstracts of the articles selected in the first step were read. Again, those not meeting the inclusion criteria were excluded. In the third step, the full text of all studies selected in the two previous steps were read to be included in this systematic review.
In the MedLine database, via PubMed, the keywords and free terms were crossed, and 204 articles were obtained, 120 of which were excluded based on their titles, 84 abstracts were read, and 32 articles were selected to be fully read. Of those 32 articles, 22 were chosen for this systematic review (
In the SciELO and LILACS databases, 22 articles were found, and all of them were excluded from this review based on their titles.
One single article was excluded because it was written in German, and seven articles were repeated (
General characteristics of the studies included (
It became evident that the 'echocardiography in CLD' research line was divided into the three following study areas: portopulmonary hypertension; hepatopulmonary syndrome; and CCM (in which, diastolic dysfunction assessment stands out). It was also evidenced that the production of manuscripts was intensified in the 1990s and first decade of the 21st century.
The geographic distribution of the publications was predominantly European (40%), mainly Italian and Spanish studies. The American Continent appears as second (22%), with Brazil standing out as the number one producer of articles on the topic (18%). There was only one multicenter study14.
Twenty-one articles were observation studies. There was only one cohort study14. The mean sample size was 50 patients. The article15 with the smallest sample had 15 participants and that with the largest sample had 130 participants16. In all studies but one7, the male sex predominated. The mean age of the individuals in the studies included was approximately 50 years. Only two studies13,17 had children in their samples. Only one study15 had no control group, and only two studies13,18 had patients with schistosomiasis and no other CLD associated. The samples of the remaining studies comprised cirrhotic patients.
The prevalence of IPS ranged from 15% to 82%16,19. Contrast-enhanced transthoracic echocardiography (CE-TTE) showed sensitivity of 75% and specificity of 100% for detecting IPS as compared with contrast-enhanced transesophageal echocardiography (CE-TEE)6.
It is worth noting that, in all studies17,18,20-23 assessing concomitantly portopulmonary hypertension and right ventricular (RV) echocardiographic parameters, the catheterization of right cardiac chambers proved to have higher diagnostic accuracy than transthoracic echocardiography. In addition, there was enlargement of the right cardiac chambers and/or RV dysfunction as compared to the control group. The prevalence of portopulmonary hypertension ranged from 4% to 15%21,23. The transthoracic echocardiography showed sensitivity of 100% and specificity of 80% to detect portopulmonary hypertension as compared with the catheterization of right cardiac chambers23.
The first studies on the echocardiographic assessment of CLD were published in the 1980s, although one study of 19772, which did not share the strategy of this review, used echocardiography to assess cardiovascular abnormalities in cirrhotic patients. The first article meeting our research criteria was published in 198415, being followed by two other articles in the same decade. A ten-year period followed with no article on that topic being published.
The publications in the 1980s15,19 focused on the occurrence of IPS in patients with CLD. Sanno et al15, in 1984, assessed the presence of IPS by use of CE-TTE. In 1988, Mimidis et al19, comparing the diagnostic accuracy of CE-TTE with that of lung perfusion scan with technetium99m macro aggregated albumin (Tc99mMAA), showed the diagnostic superiority of CE-TTE. At the end of that decade, Keller et al24 collected left ventricular (LV) parameters, and findings suggestive of CCM began to be elucidated: the increase in the LV end-diastolic and end-systolic volumes after intrahepatic portosystemic shunt24.
The studies from the 1990s9,10 focused on comparing CE-TTE and CE-TEE in the diagnosis of IPS. In 1997, Vedrinne et al9 had no significant sample to compare those methods. In 1999, Aller et al10 showed the better diagnostic accuracy of CE-TEE, and also correlated lower degrees of IPS with lower hypercapnia and diffusion capacity of carbon monoxide.
In the beginning of the 21st century, the trend toward studying portopulmonary hypertension and RV parameters appears22. In 2000, Auletta et al22, assessing 83 patients, showed the high prevalence of portopulmonary hypertension (20%) and LV diastolic dysfunction, in addition to larger diameters of the right atrium and right ventricle in patients with advanced CLD as compared with a group without portopulmonary hypertension and a control group. As a limitation, that was the only study investigating portopulmonary hypertension that has not compared transthoracic echocardiography with right cardiac chamber catheterization, considered the gold-standard test for diagnosing portopulmonary hypertension. From that study onward, the aim of the articles alternated as follows: assessment of portopulmonary hypertension17,20,21,23,25 and the diagnostic comparison of transthoracic echocardiography with right cardiac chamber catheterization20,21,23; IPS screening6,7,11-13,16,26; comparison of the diagnostic accuracy of CE-TTE and CE-TEE for assessing IPS6,12; comparison of the diagnostic sensitivity between echocardiography and Tc99mMAA for assessing IPS13,19,26; and diastolic function assessment of both the right and left ventricles7,11,14,17,25,27,28. Only one study28 has reported the use of dobutamine stress echocardiography, while another25 has assessed the mean variation of LV strain. It is worth noting that some studies11,14,16,20,21,23,25-28 have assessed the correlation between diagnostic methods and the CLD severity criteria, specially the Child-Pugh-Turcotte score and the Model for End-Stage Liver Disease.
Studies assessing IPS were resumed in 2004, after five years with no article on the subject. Kim et al, in a cross-sectional study with 130 patients16, have reported that 82% had IPS on CE-TTE. The severity of the IPS correlated with the Child-Pugh-Turcotte score. Similarly to the end of the 1990s, two other articles6,12 published in Brazil confirmed the diagnostic superiority of CE-TEE over CE-TTE, although Pavarino et al, in 2004, reported similar efficacy of CE-TTE and CE-TEE.
In addition, in 2007, in a cross-sectional study with 41 patients with hepatopulmonary syndrome, Zamirian et al7 described the increase in left atrial volume as a predictor of that syndrome7. In 2008, Lenci et al11 also correlated the most severe shunts with hypoxemia, and associated IPS severity with a higher severity of liver decompensation by use of the Child-Pugh-Turcotte classification. Another important finding of that study was that the increase in IPS severity in the vertical position was not statistically greater than that in the supine position.
In 2010, El-Shabraw et al13, investigating the IPS, compared CE-TTE and Tc99mMAA13. Conducted in children and unlike the two previous studies19,29, it showed a higher prevalence of IPS in patients undergoing Tc99mMAA as compared with CE-TTE. In that same year, Fischer et al12, using CE-TEE, reported a greater A-aO2 in patients with IPS.
In 2005, Pozzi et al27 resumed the articles directed to CCM. Their study with 100 patients evidenced the presence of eccentric LV hypertrophy and of diastolic dysfunction more evident in patients with hepatitis C virus cirrhosis classified as Child-Pugh-Turcotte A than in patients with hepatitis B virus and those of the control group.
In 2010, Rabie et al14, studying 101 patients, the only cohort of this review, reported that mild diastolic dysfunction predicted low ascites clearance and mortality after percutaneous intrahepatic portosystemic stent shunt insertion. In that same year, Kim et al28 re-stated that cirrhotic patients abstaining from alcohol for six months, when undergoing stress echocardiography, showed more diastolic dysfunction, low prevalence of coronary artery disease, decrease in the ejection fraction, and increase in LV diastolic and systolic volumes than the control group. The last article on CCM, published in 2011 by Kazankov et al25, innovated by assessing the reduction in mean strain rate of all cirrhotic patients.
This is a systematic review about echocardiography in CLD. A meta-analysis could not be performed, because of the elevated heterogeneity and inconsistency of information of the studies here reviewed. There was neither analysis of the selection of the research subjects, nor report on the calculation of the sample size, nor whether it involved convenience sampling.
Other data not found in most studies reviewed were as follows: CLD severity; patients' clinical, social, and demographic characteristics; and time elapsed between the CLD diagnosis and the time the study was performed. Only age group and sex seemed to be homogeneous properties. The greater prevalence of CLD in the age group of 40 to 70 years might result from the long course of that disease.
Most articles reported liver cirrhosis as the etiology of CLD. In such patients, there was a greater trend towards assessing diastolic function and comparing the diagnostic methods for IPS screening. It is worth noting that the studies with patients with CLD whose etiology was hepatosplenic schistosomiasis (HSS) tended to assess portopulmonary hypertension and the right ventricle. Only Brazil and Egypt have published studies with patients with HSS, probably because that disease is endemic in some regions of those countries13,18. Some articles reviewed have reported that their patients had concomitant mixed liver disease20-22,28 (
It is worth noting that currently the diagnosis of CCM requires eliminating other causes of underlying heart disease (coronary artery disease, arterial hypertension, and heart valve disease) and of liver cirrhosis (some etiologies, such as iron overload and alcohol consumption), which have an impact on myocardial structure and function3,4. It was only in 2010 that Kim et al28 clearly considered that in a study. Most articles assessing CCM in this review have not excluded alcoholic patients.
Through our research and also out of our search strategy, we observed that echocardiography is the gold-standard test to diagnose SI30 and CCM3,4, and to screen portopulmonary hypertension31. Although it is a systematized, standardized, reliable, reproducible method of easy use to research those pathologies, there is still certain heterogeneity in the gradation and investigation methodology of IPS6,7,9-13,15,16,19,29. However, from the practical viewpoint, those discrepancies do not change the presence of IPS. Nevertheless, the universal standardization of the IPS screening technique is required so that future meta-analyses can be performed on the subject. Such results indicate the need for more detailed studies in that population, considering the heterogeneity found. Thus, further investments in systematic methods and standardized tests are required.
From this review, we concluded that CCM is underdiagnosed in patients with CLD, because, most of the time, the diagnosis of CCM is only established in the terminal phases of CLD. The following diagnostic criteria for CCM have been established: diastolic dysfunction, mainly when assessed on tissue and pulsed Doppler echocardiography; and left atrial volume. When assessing systolic function, stress echocardiography and cardiac strain imaging have been poorly studied.
In the context of diagnosing IPS, contrast-enhanced echocardiography is currently considered gold standard. It is worth noting that, when CE-TTE is dubious or the acoustic window is unsatisfactory, CE-TEE is recommended.
Echocardiography should be part of the screening of patients with CLD, because patients with systolic and/or diastolic dysfunction and portopulmonary hypertension have higher morbidity and mortality. A better understanding of the echocardiographic findings, mainly cardiac strain imaging and 3D echocardiography, in patients with CLD will improve their management.
We thank Prof. Dr. Hilton Justino da Silva for his collaboration and valuable guidance in elaborating this article.
Liana Gonçalves Macedo (PhD candidate in Tropical Medicine - UFPE), Mônica Moraes de Chaves Becker (head of the Echocardiography sector - UFPE), Edmundo Pessoa de Almeida Lopes (Adjunct professor - UFPE), Ana Lúcia Coutinho Domingues (Adjunct professor - UFPE).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Vítor Gomes Mota, from Centro de Ciências da Saúde - UFPE.