FUNDAMENTO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um importante fator de risco cardiovascular, no entanto os níveis de controle pressórico persistem inadequados. A avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo com a utilização da monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas pode representar um importante auxílio na busca de metas de controle da HAS. OBJETIVO: Avaliar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo e a sua relação com os valores de PA obtidos pela MAPA de 24 horas entre pacientes hipertensos de centros de atenção primária à saúde (APS). MÉTODOS: Estudo transversal com 143 pacientes hipertensos de amostra representativa de serviço de APS do município de Antônio Prado, RS. Foi realizada aplicação do teste de Morisky e Green para avaliar a aderência ao tratamento e a verificação do número de medicamentos utilizados, seguida pela aplicação da MAPA de 24 horas. RESULTADOS: Observou-se que 65,7% da amostra foram considerados aderentes ao tratamento proposto, 20,3% eram moderadamente aderentes, enquanto somente 14% foram classificados como não aderentes. Do total de 143 pacientes avaliados, 79 (55,2%) foram identificados como HAS controlada (<130/80 mmHg) pelas medidas da MAPA de 24 horas, 64 (44,8%) não estavam controlados (>130/80 mmHg), 103 (72%) apresentaram ausência de descenso noturno da PA e 60 (41,9%) não estavam controlados durante o período de vigília. CONCLUSÃO: Verificamos, no presente estudo, que não há um controle adequado da HAS, com consequente perda de oportunidade dos profissionais envolvidos na APS de ajuste adequado das metas de PA preconizados. Esse fato ocorre a despeito de apropriada adesão ao tratamento anti-hipertensivo dos pacientes vinculados ao ambulatório de APS.
Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul - ICFUC, Porto Alegre, RS -Brasil
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) representa o mais importante fator de risco isolado para mortalidade1 e o principal fator de risco modificável para doença cardiovascular (DCV)2, com prevalência de um bilhão de hipertensos no mundo e responsável por aproximadamente 7,6 milhões de mortes ao ano3,4. No entanto, aproximadamente 40% dos pacientes hipertensos encontram-se sem tratamento anti-hipertensivo e dois terços dos tratados não atingem as metas de controle da PA (< 140/90 mmHg). Assim, embora a relação entre elevado risco cardiovascular e HAS esteja bem definida, somente pequeno número de pacientes que utilizam medicamentos anti-hipertensivos atinge as metas de controle de PA5. No Brasil, hipertensos atendidos em programas de hipertensão das unidades básicas de saúde (UBS) apresentavam somente 39% de controle da PA (< 140/90 mmHg) e 33% desses pacientes foram classificados como estágios 2 ou 3 de HA (PA > 160/110 mmHg)6.
As baixas taxas de adesão ao tratamento medicamentoso proposto são uma das principais causas de inadequado controle da hipertensão arterial7. Enfaticamente, hipertensos que abandonaram o tratamento apresentaram risco de síndrome coronária aguda três vezes superior aos pacientes que mantiveram o tratamento anti-hipertensivo8. Também podemos observar a importância da nãoaderência ao tratamento anti-hipertensivo como uma das responsáveis pelas altas taxas de doenças cerebrovasculares em nosso país9.
As taxas de adesão ao tratamento anti-hipertensivo variam no Brasil entre 23% e 62,1%10-12. Esses dados são decorrentes, principalmente, de estudos que utilizaram métodos indiretos de avaliação da adesão por apresentarem baixos custos e factibilidade de aplicação. Apesar disso, a utilização de métodos auxiliares de medidas de PA e a sua relação com a adesão ao tratamento medicamentoso não tem sido adotada amplamente em APS13.
O objetivo do presente estudo foi estimar a associação entre a adesão ao tratamento farmacológico anti-hipertensivo e o controle das medidas de PA realizadas pela monitoração ambulatorial de 24 horas, em pacientes hipertensos cadastrados no Programa Hiperdia de unidades básicas de saúde (UBS) de um pequeno município do sul do Brasil.
Os participantes deste estudo transversal eram pacientes hipertensos da cidade de Antônio Prado (RS), cidade do sul do Brasil com um total de 12.837 habitantes6. Os pacientes estavam cadastrados no Programa de Saúde da Família e no Programa Hiperdia (sistema informatizado que permite o cadastramento e o acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos no Sistema Único de Saúde) dos postos de saúde do município, no período entre janeiro de 2009 e dezembro de 2010. Os pacientes hipertensos acima de 18 anos que estavam em uso de medicamento anti-hipertensivo nos últimos três meses foram convidados a participar do estudo pelos seus médicos durante consulta de rotina no ambulatório de hipertensão. Foram excluídospacientes não aptos a responder o questionário, gestantes, portadores de eletrocardiograma com ritmo não sinusal e moradores de fora da área de cobertura das unidades de saúde.
Todos os participantes do trabalho concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os resultados dos exames bioquímicos realizados durante o estudo foram entregues aos pacientes. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IC/FUC - 4278.08.
O médico do posto de saúde realizou três medidas de PA com esfigmomanômetro de mercúrio, manguito de tamanho apropriado, com o paciente sentado e após 5 minutos de repouso. Os médicos dos postos de saúde foram orientados a realizar medidas em ambos os braços, tomando como referência o maior valor de PA após um intervalo de 3minutos entre as medidas. A primeira medida era excluída e então se realizava a média das duas medidas subsequentes. Logo após, na mesma visita, o paciente era avaliado por uma enfermeira treinada para a pesquisa. Foi aplicado o questionário com os instrumentos validados do estudo, a realização do eletrocardiograma de 12 derivações com posterior confecção do laudo pelo médico pesquisador e a colocação da MAPA durante um dia normal de atividade laboral do paciente, sendo excluídos os dias de final de semana e feriados.
Foram utilizados monitores devidamente validados e calibrados, aprovados pela Sociedade Britânica de Hipertensão14. O gravador de MAPA utilizado foi o DMS Brasil modelo TM 2430, e o esfigmomanômetro de mercúrio erado modelo MDF 800. As medidas da MAPA de 24 horas foram realizadas a cada 15 minutos durante o período de vigília e a cada 30 minutos durante o sono, ajustadas após cada paciente ser questionado quanto ao seu horário habitual de sono e despertar. Foram considerados adequados os dados provenientes de um mínimo de 70 registros no período de 24 horas, havendo pelo menos dois registros a cada hora durante o período noturno. Os parâmetros avaliados pela MAPA foram: PA média sistólica e diastólica de 24 horas, pressão arterial sistólica e diastólica de vigília e noturna. Hipertensão através das medidas convencionais por esfigmomanômetro foi definida como valores iguais ou acima de 140/90 mmHg. Hipertensão não controlada utilizando a MAPA como critério foi considerada quando havia valores para a média de 24 horas acima de 130/80 mmHg. Para os valores do período de vigília, PA não controlada foi definida quando a média se mantinha acima de 130/85 mmHg. Ausência de descenso noturno foi definida como a redução da PA pela MAPA menor ou igual a 10% em relação à média diurna. Hipertensão do avental branco (HAB) foi considerada como a condição em que a PA está elevada quando medida em ambiente de consultório, porém controlada em outras situações15. A hipertensão mascarada (HM) é a apresentação de PA como a situação clínica na qualencontramos uma medida convencional de PA normal mas com elevação na MAPA ou medidas domiciliares16. As atuais diretrizes clínicas não apresentam valores claros de corte para critérios de definição de normalidade para a PA de 24horas; assim, foram considerados os mesmos entre pacientes diabéticos e nãodiabéticos.
O teste de avaliação da adesão utilizado foi o de Morisky e cols.17 adaptado e validado para a língua portuguesa8. As seguintes perguntas foram realizadas: alguma vez se esqueceu de tomar o seu medicamento?; às vezes se descuida quanto ao horário de tomar o seu remédio?; quandose sente melhor, algumas vezes para de tomar o remédio?; quandose sente mal devido à medicação, às vezes para de tomá-la? O paciente foi considerado aderente quando respondeu negativamente a todas as perguntas. Aderência moderada foi considerada quando o paciente respondia a uma ou duas indagações das quatro presentes nesse questionário de forma afirmativa. Além da aplicação do teste de Morisky e cols.17, foi avaliado o número de medicamentos utilizados pelo paciente através do autorrelato dos mesmos e verificação de prontuários.
Foram realizadas revisão de prontuários e solicitação, por parte do médico pesquisador, dos seguintes exames: colesterol total, HDL, triglicerídeos, LDL, creatinina, potássio, proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR), fibrinogênio, hemograma, hemoglobina glicada fração A1c, microalbuminúria e glicemia. Foram avaliados: massa corporal, estatura, índice de massa corporal, razão cintura/quadril, tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas18.
A entrada e a análise dos dados foram realizadas através do programa estatístico SPSS 17.0. Foi realizada estatística descritiva com variáveis contínuas e categóricas. Para avaliação da adesão ao tratamento medicamentoso com o teste de Morisky e cols.17, e número e medicamentos utilizados com o resultado de PA não controlada pela MAPA de 24 horas, foi utilizado o teste estatístico do qui-quadrado, sendo considerado como significante p < 0,05.
Para estimar a concordância entre os dois métodos de aferição da PA, foi considerada uma probabilidade de controle da PA de 30% e 10%, respectivamente, para a MAPA e a medida convencional. O intervalo de confiança foi de 95% e o poder de 80%. O tamanho estimado da amostra foi de 142 pacientes. A amostra foi considerada representativa do serviço de APS do município de Antônio Prado (RS) por ter sido selecionada de maneira aleatória nos dois postos de saúde que possuem ambulatórios do Programa Hiperdia de um total de 646 pacientes cadastrados nesse sistema.
Entre janeiro de 2009 e dezembro de 2010 foi coletada uma amostra consecutiva de 146 pacientes hipertensos cadastrados no Programa Hiperdia de dois postos de saúde do município de Antônio Prado (RS), de um total de 618 pacientes. Desses 146, três pacientes foram excluídos da análise por abandono do protocolo de seguimento. A MAPA foi realizada nos 143 pacientes restantes, logo após a tomada de medidas da PA no consultório, com dados considerados adequados na totalidade dos exames. A população estudada foi constituída principalmente por mulheres (67%), brancos (79,6%), com média de idade de 59,8 anos. Além disso, 21% eram diabéticos, 63,6% eram hipercolesterolêmicos, 9,2% eram tabagistas, 16,1% faziam utilização de bebidas alcoólicas e 32,6% eram obesos (
Do total de 143 pacientes avaliados, 79 (55,2%) foram identificados como HAS controlada (<130/80 mmHg) pelas medidas da MAPA de 24 horas, 64 (44,8%) não estavam controlados (> 130/80 mmHg), 103 (72%) apresentaram ausência de descenso noturno da PA e 60 (41,9%) não estavam controlados durante o período de vigília (
Quando avaliada a classificação de Morisky e cols.17 para a adesão ao tratamento medicamentoso, 65,7% (94 pacientes) da amostra foram consideradas aderentes ao tratamento proposto, enquanto 20,3% (29 pacientes) eram moderadamente aderentes e 14% (20 pacientes) foram classificados como não aderentes. Na relação entre a classificação de Morisky e cols.17 e a PA não controlada pela MAPA de 24 horas, não foi observada associação estatisticamente significativa entre os achados (p = 0,61;
As doenças cronicodegenerativas tornaram-se causas importantes de morte em países desenvolvidos e em desenvolvimento, após melhorias nas condições básicas de saúde alcançadas no último século19. Essa transição epidemiológica iniciou-se no Brasil em meados da década de 194020,21. As doenças cardiovasculares (DCV) destacam-se como responsáveis pela principal causa de mortalidade mundial22,23 e o Brasil está incluído nesse contexto24.
O presente estudo avaliou pacientes hipertensos em APS, utilizando a MAPA como instrumento de referência para avaliar o controle da PA e o questionamento direto ao paciente através do instrumento para avaliação de adesão ao tratamento medicamentoso proposto por Morisky e cols.17. Esse método é o mais utilizado para avaliar a falta de aderência ao tratamento medicamentoso por ser de aplicabilidade prática, factível e de baixo custo25. Não foi observada associação entre adesão ao tratamento anti-hipertensivo e PA controlada verificada pela MAPA de 24 horas. Adicionalmente, quando avaliado o número de medicamentos utilizados pelos pacientes, também não foi observada associação entre a polifarmácia e o controle da PA média de 24 horas. Esse achado é divergente do da literatura, onde o maior número de medicamentos utilizados tende a diminuir a adesão. Uma das possíveis explicações para esse achado é o apoio social e multidisciplinar verificado nas UBS do município que conta com serviços de psicologia e serviço social.
O principal resultado do presente estudo foi que, a despeito de os pacientes dessa amostra serem em sua maioria aderentes ou moderadamente aderentes ao tratamento anti-hipertensivo, os seus valores de PA não controlada, aferidos pela MAPA de 24 horas, não apresentaram associação estatisticamente significativa com a adesão ao tratamento. Foi observado que 65,7% da amostra eram considerados aderentes ao tratamento proposto, enquanto 20,3% foram classificados como moderadamente aderentes. Entre alguns estudos que utilizaram como método de avaliação de adesão o teste de Morisky e cols.17, as taxas de adesão variaram entre 60,3%26 e 76,8%27. Quando se utilizou o mesmo teste para avaliar a adesão tendo como referência ou padrão-ouro o controle da PA, a adesão variou de 23%10 a 48,1%12. Adicionalmente, em estudo de Renet e cols.28, as recomendações médicas especializadas eram menos seguidas do que as de médicos de atenção primária. A prevalência de adesão utilizando o teste de Morisky e cols.17 no presente estudo foi semelhante ao da literatura vigente, contudo não foi observada correlação entre maior adesão ao tratamento anti-hipertensivo com menores níveis tensionais e consideráveis reduções da PA7, como esperávamos. No achado do presente estudo de não encontro de metas de controle da PA, a despeito de adequada adesão ao tratamento proposto, chama a atenção a participação ativa dos pacientes quanto aos seus cuidados na tomada de medicações, sendo necessária intervenção mais efetiva no manejo da hipertensão pelos médicos que atuam na APS. Esse resultado sugere uma inadequação das prescrições medicamentosas anti-hipertensivas onde a adoção de protocolos e diretrizes para o tratamento da HAS poderia desempenhar um importante papel na obtenção de metas de controle da PA29. Outro aspecto a ser sugerido é a inclusão de uma orientação multidisciplinar para o tratamento da HAS, incluindo orientação nutricional, atividade física e acompanhamento psicológico para o adequado manejo do estresse.
Com relação à polifarmácia, o nosso estudo também não evidenciou associação entre número de medicamentos tomados ao dia e controle não adequado da PA. Esses achados contradizem a maior parte dos estudos que relacionam o uso de diversos medicamentos como fator adverso à adesão medicamentosa30. Assim, o uso diário de diversos medicamentos pode ser visto como um dos principais motivos na interferência da adesão ao tratamento medicamentoso31, diferentemente dos achados do presente estudo.
Os achados da MAPA de 24 horas apresentaram um total de 44,8% de hipertensos não controlados (> 130/80 mmHg), 72% com ausência de descenso noturno da PA e 41,9% sem controle da PA durante o período de vigília, demonstrandogrande número de hipertensos insuficientemente tratados. Esse achado é concordante com o da literatura, onde há uma inadequação no uso de medicamentos anti-hipertensivos2.
Há na literatura atenção ao investimento econômico e disponibilidade de tempo na busca de medicamentos efetivos no tratamento da hipertensão, sem o mesmo empenho na preocupação de que os pacientes de fato o utilizem31. As implicações na prática clínica dos achados do nosso estudo demonstram que comparações entre medidas de PA realizadas pela MAPA e a sua relação com a aderência ao tratamento medicamentoso permitem afirmar que os pacientes foram, em sua maior proporção, seguidores das recomendações terapêuticas propostas por seus médicos, contudo não atingiram um alvo de controle da hipertensão arterial. Além disso, devemos ressaltar a importância de que os médicos que atendem pacientes hipertensos em ambiente de atenção primária podem ter um papel de destaque na tentativa de alcançar metas de controle da PA.
Uma limitação desse estudo foi a realização de apenas uma medida de MAPA de 24 horas, o que poderia interferir na reprodutibilidade das medidas, principalmente quanto ao descenso noturno da PA. Todavia, medidas prévias à aplicação da MAPA foram tomadas, como a adequação individualizada dos horários de sono e vigília e o rigor nas gravações das medidas de 24 horas obtidas. Quando considerada a amostra, o universo de pacientes envolvidos no estudo é representativo dos hipertensos dos serviços de APS do município. Além disso, os médicos da APS foram estimulados a encaminhar os pacientes para participar deste estudo. Essa atitude caracteriza um estudo de base populacional, havendo mobilização de todos os pacientes com esse diagnóstico a participar da pesquisa. Assim, estudos com base populacional são de importância na busca de novas políticas de saúde pública e social através da adoção de escolhas saudáveis no que tange à inclusão do maior número possível de indivíduos em níveis ideais e aceitáveis de risco cardiovascular31.
As observações realizadas no presente estudo permitem concluir que há problemas de avaliação quanto à percepção médica do significado de PA controlada em ambiente de APS. Dessa forma, verificamos o limitado controle da HAS e a perda de oportunidade por parte dos profissionais médicos para um melhor ajuste da PA. Esse é um fato importante, já que nos deparamos com uma amostra de pacientes altamente aderentes às orientações médicas. Assim, este estudo apoia as recomendações de maior atenção quanto ao treinamento médico e à implementação das diretrizes de HAS com o objetivo de melhorar a qualidade do serviço prestado ao atendimento do paciente hipertenso em ambiente de APS.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Grezzana GB, Pellanda LC, Stein AT; Obtenção de financiamento: Grezzana GB.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Guilherme Brasil Grezzana pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia.
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Guilherme Brasil Grezzana Rua Oswaldo Hampe, 258, Centro CEP 95250-000, Antônio Prado, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/3/12; revisado em 2/4/12; aceito em 24/10/12.
BACKGROUND: Although systemic arterial hypertension (SAH) is an important cardiovascular risk factor, blood pressure level control often remains inadequate. Assessment of adherence to antihypertensive treatment through 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) may represent an important aid in the search for BP control targets. OBJECTIVE: To assess adherence to antihypertensive treatment and its association with BP values at 24-hour ABPM in hypertensive patients treated in primary health care (PHC) centers. METHODS: We carried out a cross-sectional study of 143 hypertensive patients, who constituted a representative sample of patients from PHC centers in the town of Antonio Prado, RS. The Morisky-Green test was used to evaluate adherence and verify the number of medications used by patients, followed by 24-hour ABPM. RESULTS: We observed that 65.7% of the sample was considered adherent to the proposed treatment, 20.3% were moderately adherent and only 14% were classified as non-adherent. Considering all the 143 patients evaluated, 79 (55.2%) were identified as having controlled hypertension (<130/80 mmHg) according to the 24-hour ABPM measurements, 64 (44.8%) were considered uncontrolled (>130/80 mmHg), 103 (72%) had absence of nocturnal BP dip and 60 (41.9%) were uncontrolled while awake. CONCLUSIONS: In this study, we observed a lack of adequate hypertension control with a consequent loss of opportunity for PHC professionals to adequately adjust the recommended BP control targets. This fact occurs in spite of proper adherence to antihypertensive treatment by patients in PHC centers.
Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul - ICFUC, Porto Alegre, RS -Brasil
Systemic arterial hypertension (SAH) is the most important independent risk factor for mortality1 and the main modifiable risk factor for cardiovascular disease (CVD)2, with a prevalence of one billion hypertensive individuals worldwide and responsible for approximately 7.6 million deaths per year3,4. However, approximately 40% of hypertensive patients do not receive antihypertensive treatment and two-thirds of the treated ones do not reach blood pressure (BP) control goals (<140/90 mmHg). Thus, although the association between high cardiovascular risk and SAH is well defined, only a small number of patients using antihypertensive medication reach the BP control goals5. In Brazil, hypertensive patients enrolled in of basic health units (BHU) hypertension programs showed only 39% of BP control (<140/90 mmHg) and 33% of these patients were classified as having stage 2 or 3 hypertension (BP> 160 / 110 mmHg)6.
The low rates of adherence to the proposed drug therapy are a major cause of inadequate hypertension control7. Definitely, hypertensive individuals who abandoned treatment had a three-fold increased risk of acute coronary syndrome when compared with patients who maintained the antihypertensive treatment8. One can also observe the importance of non-adherence to antihypertensive treatment as one of the factors responsible for the high rates of cerebrovascular disease in our country9.
The rates of adherence to antihypertensive treatment in Brazil vary between 23% and 62.1%10-12. These data derive primarily from studies using indirect methods of adherence assessment, due to their low cost and implementation feasibility. Nevertheless, the use of auxiliary methods of BP measurement and their association with drug treatment adherence has not been broadly adopted in primary health care (PHC)13.
The aim of the present study was to estimate the association between adherence to antihypertensive drug treatment and BP measurement control performed by 24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM) in hypertensive patients enrolled in the Hiperdia program of basic health units (BHU) in a small town in southern Brazil.
Participants in this cross-sectional study were hypertensive patients living in Antonio Prado (RS), a small town in southern Brazil with 12,837 inhabitants6. Patients were enrolled from the Family Health Program and the Hiperdia Program (computerized system that allows the registration and monitoring of patients with hypertension and diabetes in the National Health System) from the town's basic health units, from January 2009 to December 2010. Hypertensive individuals, aged 18 and older, who were receiving antihypertensive medication in the last three months were invited to participate in the study by their physicians during a routine consultation at the hypertension outpatient clinic. Patients who were not able to answer the questionnaire, pregnant women, patients with non-sinus rhythm at the electrocardiogram and those residing outside the coverage area of the health units were excluded.
All participants in the study agreed to participate and signed the consent form. The results of biochemical tests performed during the study were given to patients. The project was approved by the Research Ethics Committee (REC) of IC/FUC - 4278.08.
The basic health unit (BHU) physician obtained three BP measurements with a mercury sphygmomanometer, using a cuff of appropriate size, with the patient in the sitting position and after 5 minutes of rest. The BHU physicians were instructed to perform measurements on both arms, using the highest BP value as reference after a 3-minute interval between measurements. The first measurement was excluded and then the mean of the two subsequent measurements was calculated. Soon after, at the same visit, the patient was assessed by a nurse trained for the research. A questionnaire was applied containing the study validated instruments, a 12-lead electrocardiogram was performed with subsequent medical report prepared by the medical researcher and ABPM placement during a normal day of work activity of the patient, excluding weekends and holidays.
Monitors were used after being properly validated and calibrated, approved by the British Hypertension Society14. The ABPM device was DMS Brasil TM 2430 model and the mercury sphygmomanometer was an MDF 800 model. The 24-hour ABPM measurements were performed every 15 minutes during the waking period and every 30 minutes during sleep, adjusted after patients were questioned about their usual time of sleep and waking. Data were considered adequate when there was a minimum of 70 records in a 24-hour period, with at least two records every hour during the nocturnal period. The parameters evaluated by ABPM were: 24-hour mean systolic and diastolic BP, daytime and nighttime systolic and diastolic BP. Hypertension measured by a conventional sphygmomanometer was defined as values
For the waking period values, uncontrolled BP was defined when the mean remained > 130/85 mmHg. Lack of nocturnal dip was defined as a reduction in BP at ABPM
The adherence evaluation test used was the one by Morisky et al.17, adapted and validated for the Portuguese language8. The following questions were used: Do you ever forget to take your medication?; Are you sometimes careless about the time you take your medication?; When you feel better, do you sometimes stop taking the medication?; When you feel bad due to the medication, do you sometimes stop taking it? Patients were considered adherent when answered 'no' to all questions. Adherence was considered to be moderate when the patient responded affirmatively to one or two of the four questions of this questionnaire. In addition to using the test by Morisky et al17, we evaluated the number of medications used by the patient through their self-report and medical record verification.
Medical records were reviewed and the following tests were requested by the investigator: total cholesterol, HDL-c, triglycerides, LDL-c, creatinine, potassium, high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), fibrinogen, complete blood count, glycated hemoglobin A1c fraction, glycemia and microalbuminuria. The following were also assessed: body weight, height, body mass index, waist / hip ratio, smoking status and alcohol consumption18.
The entry and analysis of data were performed using SPSS 17.0. Descriptive statistics with continuous and categorical variables was performed. The statistical Chi-square test was used to evaluate adherence to drug treatment using the test by Morisky et al.17 and number and type of medications with the results of uncontrolled BP by 24-hour ABPM; values were considered significant with p < 0.05.
To estimate the agreement between two methods of BP measurement, a probability of BP control of 30% and 10% was considered, respectively, for ABPM and conventional measurement. The confidence interval was 95% with 80% power. The estimated sample size was 142 patients. The sample was considered representative of the PHC service in the town of Antônio Prado (RS), as it was randomly selected at two basic health units that have the Hiperdia Outpatient Program, of a total of 646 patients enrolled in this system.
Between January 2009 and December 2010, from a consecutive sample of 146 hypertensive patients enrolled in the Hiperdia program was collected from two basic health units in the town of Antônio Prado (RS), of a total of 618 patients. Of these 146, three patients were excluded from the analysis, as they abandoned the follow-up protocol. ABPM was performed in the remaining 143 patients, shortly after BP measurements were obtained at the office, with data considered appropriate in all tests. The study population consisted primarily of women (67%), Caucasians (79.6%) with a mean age of 59.8 years. Additionally, 21% were diabetics, 63.6% had hypercholesterolemia, 9.2% were smokers, 16.1% consumed alcohol and 32.6% were obese (
Of the total of 143 patients assessed, 79 (55.2%) were identified as controlled SAH (<130/80 mmHg) according to the 24-hour ABPM measurements, 64 (44.8%) were uncontrolled (> 130/80 mmHg), 103 (72%) had lack of nocturnal BP dip and 60 (41.9%) were uncontrolled during the waking period (
When evaluating the classification of Morisky et al17 for medication adherence, 65.7% (94 patients) of the sample were considered adherent to the proposed treatment, while 20.3% (29 patients) were moderately adherent and 14% (20 patients) were classified as non-adherent. There was no statistically significant association between the findings regarding the association between the classification by Morisky et al.17 and uncontrolled BP by 24-hour ABPM (p = 0.61,
Chronic-degenerative diseases have become major causes of death in developed and developing countries, after basic health improvements achieved in the last century19. This epidemiological transition started in Brazil in the mid-1940s20,21. Cardiovascular diseases (CVD) stand out as responsible for the leading cause of worldwide mortality22,23 and Brazil is included in this context24.
The present study evaluated patients with hypertension in a PHC setting, using ABPM as a reference tool to assess BP control and direct questioning to the patient through the instrument to assess adherence to the proposed therapy developed by Morisky et al.17. This method is best used to assess the lack of adherence to drug treatment, as it has practical, feasible and low-cost applicability25. There was no association between adherence to antihypertensive treatment and controlled BP as recorded by 24-hour ABPM. Additionally, when evaluating the number of medications used by patients, there was no association between polypharmacy and 24-hour mean BP control. This finding differs from those in the literature, which show the greater the number of medications used, the lower the adherence. One possible explanation for this finding is the social and multidisciplinary support provided by the municipal BHUs, which includes support from psychology and social work professionals.
The main result of the present study was that, although the patients in this sample were mostly adherent or moderately adherent to the antihypertensive treatment, their uncontrolled BP values, measured by 24-hour ABPM, showed no statistically significant association with treatment adherence. It was observed that 65.7% of the sample was considered adherent to the proposed treatment, while 20.3% were classified as moderately adherent. Among some studies that used test developed by Morisky et al.17 as adherence assessment method, adherence rates ranged between 60.3%26 and 76.8%27. When the same test was used to assess adherence having BP control as the reference or gold standard, adherence ranged from 23%10 to 48.1%12.
Additionally, in a study by Renet et al.28, medical recommendations made by medical specialists were followed less frequently than those made by primary care physicians. The prevalence of adherence using the test by Morisky et al.17 in the present study was similar to that of current literature; however, there was no correlation between greater adherence to antihypertensive treatment and lower blood pressure levels and significant reductions in BP7, as expected. Regarding the findings of the present study on BP control goals that were not attained despite adequate adherence to the proposed treatment, it is noteworthy the active participation of patients regarding their careful medication use, requiring more effective intervention in the management of hypertension by physicians working in PHC settings.
This result suggests the inadequacy of antihypertensive drug prescriptions where the adoption of protocols and guidelines for the treatment of hypertension could play an important role in achieving BP control goals29. Another aspect to be suggested is the inclusion of a multidisciplinary guideline for the treatment of hypertension, including nutritional counseling, physical activity and psychological support for proper stress management.
Concerning polypharmacy, our study also showed no association between the number of medications taken daily and inappropriate BP control. These findings contradict most of the studies linking the use of several drugs as an adverse factor for medication adherence30. Thus, the daily use of several medications can be seen as a major reason of therapy adherence interference31, unlike the findings of this study.
The findings of the 24-hour ABPM showed a total of 44.8% of uncontrolled hypertensive individuals (> 130/80 mmHg), 72% with absence of nocturnal BP dip and 41.9% with uncontrolled BP during the waking period, demonstrating a large number of insufficiently treated hypertensive patients. This finding is consistent with those in the literature, which shows inappropriate use of antihypertensive medications2.
The literature draws attention to the economic investment and availability of time when searching for effective medications to treat hypertension, without the same commitment regarding the concern whether patients actually use them31. The implications in clinical practice of the findings of our study demonstrate that comparisons between BP measurements carried out by ABPM and its association with adherence to drug treatment have shown that most patients followed the therapeutic recommendations proposed by their doctors; however, they did not reach the hypertension control goal. Moreover, one must emphasize the importance of the fact that physicians treating patients with hypertension in the primary care environment can have a major role in helping them reach BP control goals.
One limitation of this study was the performance of only one 24-hour ABPM measurement, which could interfere with the reproducibility of measurements, particularly for the nocturnal BP dip. However, measures were taken prior to the implementation of ABPM, such as the individualized adequacy of sleep-wake cycle and the accuracy of the 24-hour measurements obtained. When considering the sample, the universe of patients involved in the study is representative of hypertensive patients treated at PHC services. Additionally, PHC physicians were encouraged to refer patients to participate in this study. This attitude characterizes a population-based study and all patients with this diagnosis were encouraged to participate.
Thus, population-based studies are important in the search for new public and social health policies by adopting healthy choices regarding the inclusion of the largest possible number of individuals at optimal and acceptable cardiovascular risk levels31.
The observations made in this study indicate that there are evaluation problems regarding the medical perception of the meaning of controlled BP in PHC settings. Thus, we observed the limited control of SAH and loss of opportunity by medical professionals to achieve a better BP adjustment. This is an important fact, as we are faced with a sample of patients that are highly adherent to medical guidelines. Therefore, this study supports the recommendations of greater attention in terms of medical training and the implementation of hypertension guidelines aiming at improving the quality of health care services provided to the hypertensive patient in the PHC setting.
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Grezzana GB, Pellanda LC, Stein AT; Obtaining funding: Grezzana GB.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Guilherme Brasil Grezzana, from Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia.
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Guilherme Brasil Grezzana Rua Oswaldo Hampe, 258, Centro Postal Code 95250-000, Antônio Prado, RS - Brazil E-mail:
Manuscript received March 29, 2012; revised manuscript April 02, 2012; accepted October 24, 2012.