FUNDAMENTO: A prevalência das doenças cardiovasculares (DCV) tem aumentado nos últimos anos. A literatura revela que cerca de 35% dos eventos ateroscleróticos ocorrem na ausência dos fatores de risco clássicos, requerendo uma avaliação individual minuciosa para melhor caracterizar o risco. Os índices lipídicos tetravalente (LTI) e pentavalente (LPI) constituem uma nova e eficiente forma de avaliação do perfil lipídico e do risco para DCV. OBJETIVO: O presente estudo avaliou o LTI e o LPI em estudantes de graduação, estabelecendo estes índices em indivíduos saudáveis e correlacionando-os com o perfil lipídico tradicional. MÉTODOS: Participaram do estudo 110 estudantes, 48 (44%) do sexo masculino e 62 (56%) do sexo feminino, com média de idade de 20,9 ± 1,7 anos. Apolipoproteína-AI, apolipoproteína B, colesterol total, lipoproteína (a), triglicérides, HDL e LDL foram analisados usando-se métodos diagnósticos específicos. LTI e LPI foram calculados por meio das equações LTI = [colesterol total x triglicérides x lipoproteína (a) / HDL] e LPI = [colesterol total x triglicérides x lipoproteína (a) x apolipoproteína B / apolipoproteína A-I], respectivamente. RESULTADOS: Os valores de LTI e de LPI foram significativamente maiores nas mulheres quando comparados aos dos homens. Para os outros parâmetros, houve diferenças significativas entre os gêneros apenas para colesterol total, HDL e apolipoproteína A-I. Houve correlações positivas e significativas entre LDL e LTI e entre LDL e LPI. CONCLUSÃO: Os achados indicam que LTI e LPI estavam associados com LDL, um parâmetro não utilizado para calcular os índices lipídicos e amplamente usado na prática clínica para investigação do risco cardiovascular.
IDepartamento de Bioquímica e Biologia Molecular - Universidade Federal de Viçosa. MG - Brasil
IIDepartamento de Medicina e Enfermagem - Curso de Medicina - Universidade Federal de Viçosa, Viçosa. MG - Brasil
A alta prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil é decorrente de fatores genéticos e também de eventos ambientais que podem levar ao aparecimento e evolução das placas de ateroma1,2. Dieta desequilibrada, tabagismo, sedentarismo, diabetes e colesterol elevado são fatores que tendem a aumentar sobremaneira o risco de desenvolvimento das DCV2.
Dados da literatura têm consolidado a relação existente entre os níveis plasmáticos de colesterol total, LDL e triglicérides e o surgimento desses eventos3-5, sendo a hipercolesterolemia um fator importante em cerca de metade dos casos6. Entretanto, muitos dos eventos cardiovasculares ocorrem em indivíduos normolipidêmicos7,8. De Backer e cols.9 observaram que um terço do número de casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) foi registrado em pacientes com situação de risco intermediário. Novos biomarcadores têm sido avaliados na tentativa de elucidar fatores que levam a esses eventos, dentre estes a lipoproteína (a) [Lp(a)], uma variante genética da LDL que apresenta a apolipoproteína (a) ligada por pontes dissulfeto à apolipoproteína B (apoB)10,11.
Nesse contexto, a necessidade de se buscar novos meios de análise tem conduzido a estudos que descrevam de uma forma mais global a real propensão do paciente ao surgimento de DCV, sobrepujando a análise comumente baseada nas partículas lipídicas individuais. Os índices lipídicos tetravalente (LTI) e pentavalente (LPI) têm sido recentemente descritos como uma nova forma de avaliação do perfil lipídico, os quais já foram analisados em algumas populações12,13. A característica desses novos índices distingue-se pela abordagem ampla de partículas lipídicas aterogênicas e não aterogênicas resultando em um único valor. Baseado no perfil lipídico convencional e nos fatores de risco emergentes como Lp(a), apolipoproteína A-I (apoA-I) e apoB, o LTI e o LPI configuram-se como modelos na avaliação de risco global, considerando o caráter multifatorial das DCV.
A proposta do presente estudo foi estabelecer parâmetros desses novos índices em indivíduos saudáveis da população brasileira, dado que, até o presente momento, nenhum estudo fora realizado nessa população composta de diferentes etnias14. Propôs-se também avaliar a correlação entre os valores desses novos índices com os tradicionalmente utilizados, além de se verificar outros fatores de risco nessa população.
Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade, foi realizado o estudo, entre os meses de maio a novembro de 2011, em indivíduos supostamente saudáveis, todos estudantes de graduação com idade entre 18 e 25 anos. Os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando na participação, sendo especificados os propósitos e objetivos da pesquisa. Foi aplicado um questionário que contemplava dados como idade, curso de graduação, período cursado, histórico familiar para DCV, tabagismo e estilo de vida. Adicionalmente, aferiu-se o peso, a altura, medida da cintura e a pressão arterial. As atribuições seguiram as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia2.
Após 12 horas de jejum, foram obtidas dos voluntários as amostras de sangue com a utilização de tubos do sistema Vacuttainer® (Becton & Dickson) sem anticoagulante. Essas amostras foram centrifugadas a 2.500 rpm durante 15 minutos, sendo o soro aliquotado, identificado e estocado a -70ºC até o momento de realização dos testes.
Para a mensuração do colesterol total e dos triglicérides, realizaram-se os métodos enzimáticos colorimétricos Colesterol Monoreagente K082 Bioclin® e Triglicérides Monoreagente K117 Bioclin®, respectivamente. O HDL e o LDL foram determinados pelo método enzimático de eliminação da Bioclin® Colesterol HDL Direto K071 e Colesterol LDL Direto K088, respectivamente. As dosagens de Apo A-I e Apo B foram realizadas pelo método de imunoturbidimetria da Biotécnica®Apolipoproteína A-I Turbidimetria e Apolipoproteína B Turbidimetria, respectivamente. A Lp(a) foi obtida também pelo método de imunoturbidimetria, utilizando o conjunto diagnóstico
O tamanho mínimo da amostra foi definido usando-se o coeficiente de variação obtido para a dosagem de Lp(a) (103%), considerando dez por cento de variação em torno da média, chegando a um número mínimo de dezesseis indivíduos em cada grupo para que fossem demonstradas as possíveis diferenças estatísticas com um nível de significância de 5%. Para a análise estatística foram realizados: os testes t-
A
Seguindo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia2 para valores de colesterol total (CT), LDL, triglicérides (TG) e HDL, não foram observados valores médios fora dos recomendados na população analisada de forma geral. O mesmo pode ser observado para os valores referentes a cada sexo. Entretanto, houve diferença significativa entre os sexos para os valores de colesterol total, HDL, Lp(a) e apoA-I ao nível de significância adotado, sendo estes maiores no sexo feminino. Sem registro de diferença significativa ficaram outros parâmetros como LDL e apoB, que apresentaram valores
Os índices lipídicos tetravalente e pentavalente são apresentados na
Outra análise realizada consistiu em verificar possíveis relações entre os índices LTI e LPI e outras parâmetros que não constituem o cálculo daqueles. Dessa forma, Foram observadas correlações positivas e significativas entre LTI e LDL (r = 0,49; p < 0,001) e entre LPI e LDL (r = 0,56; p < 0,001).
A não observância de alterações nos níveis lipídicos tradicionais pode ser atribuída ao fato da população estudada ser constituída exclusivamente por estudantes de graduação, indivíduos jovens e supostamente saudáveis. Alguns voluntários apresentaram dislipidemias, 28,2% do total, fato que pode ser explicado pela predisposição genética individual. No entanto, indivíduos normolipidêmicos predominam na população estudada, tanto no sexo masculino quanto no feminino, confirmando estudo semelhante realizado por Coelho e colegas (2005) com indivíduos universitários15.
Na análise com relação ao gênero, o colesterol total, HDL, Lp(a) e apoA-I tiveram níveis mais elevados nas mulheres em relação aos homens. Há divergências na literatura quanto à diferença ou não no perfil lipídico de homens e mulheres, haja vista a existência de flutuações dos níveis lipídicos nos diferentes estádios do ciclo menstrual feminino, decorrente das constantes mudanças metabólicas ocasionadas pelo hormônio estrogênio16-18. Chama a atenção o fato de que tanto o HDL e a apoA-I, considerados antiaterogênicos e protetores para DCV, quanto o CT e a Lp(a), considerados aterogênicos e que podem predispor a eventos cardiovasculares, apresentaram-se elevados nas mulheres em relação aos homens (
Apesar da SBC2 não recomendar a dosagem rotineira das apolipoproteínas A-I e B e da Lp(a), o perfil lipídico convencional (CT e frações) pode não traduzir o risco coronariano, já que não foram observadas diferenças significativas nos níveis de LDL entre homens e mulheres, e as mulheres apresentaram níveis médios de HDL significativamente maiores que os dos homens. Por outro lado, os resultados obtidos para o LTI e LPI também foram significativamente mais elevados nas mulheres (
O maior número de casos de dislipidemias no sexo feminino alerta para o possível desenvolvimento de placas de ateroma e todas as suas consequências neste grupo de indivíduos futuramente. Alguns estudos apontam o sedentarismo em estudantes como um possível fator agravante no aumento dos níveis lipídicos, percebido principalmente nas mulheres15,19. Um fator de risco não modificável presente em 59,1% (
O LTI foi descrito por Enas e cols.12 como um novo meio de avaliação do risco cardiovascular. Caracterizado pela multiplicação de três partículas aterogênicas, sendo estas o colesterol total, triglicérides e Lp(a), e divisão deste produto pela partícula não aterogênica HDL, o índice descreve o perfil lipídico do paciente de forma global. Esse índice tem sido comparado entre indivíduos controle saudáveis e acometidos de doença arterial coronariana, demonstrando níveis bem inferiores nos indivíduos saudáveis12,21.
O LPI compreende o produto de quatro partículas aterogênicas, sendo colesterol total, triglicérides e Lp(a) e Apo B, dividido pela Apo A-1, não aterogênica. Inicialmente descrito por Das e cols.13 como uma melhor maneira de discriminar casos de DAC em relação ao LTI em crianças e adolescentes pesquisadas, o LPI engloba tanto alterações no perfil lipídico tradicional quanto fatores emergentes, como Lp(a), Apo A-1 e Apo B.
Tanto o LTI quanto o LPI tiveram níveis superiores nas mulheres. A existência de poucos registros na literatura sobre esses novos índices coloca o presente trabalho como piloto na descrição da possível diferença entre os gêneros. Fazem-se necessárias investigações adicionais para esclarecer com fidedignidade esse preceito, observando as alterações existentes no metabolismo feminino em decorrência do ciclo menstrual18. Entretanto, mesmo nessas observações, a ocorrência de níveis mais elevados nas estudantes não descarta sobremaneira uma maior propensão destas ao risco futuro de desenvolvimento de DVC, devendo-se abordar ações que venham a minimizar essa predisposição.
Na tentativa de se avaliar a relação entre níveis comumente descritos na literatura com o LTI e o LPI, testes de correlação foram realizados. Como os índices são compostos por alguns dessas partículas tradicionais, correlações entre eles e suas partículas componentes existiriam, porém não seriam creditadas. A correlação observada entre o LTI e LDL (49%) e entre o LPI e LDL (56%) configura um vínculo que pode ser o caminho para a validação desses novos índices. É importante ressaltar que o LDL não faz parte de nenhuma das duas equações utilizadas para o cálculo do LTI e do LPI. Embora o grau das correlações não tenha sido elevado do ponto de vista matemático, estas não podem ser clinicamente desprezadas, haja vista as grandes diferenças que podem existir nos níveis lipídicos entre indivíduos, e até mesmo com relação ao gênero, como mencionado. Além disso, o caráter multiparamétrico na constituição do LTI e do LPI corrobora esse grau de correlação.
Os valores de LTI e LPI encontrados na população estudada podem contribuir para o estabelecimento dos valores de referência desses índices na população brasileira, dado que existem poucos estudos na literatura e nenhum, até o presente momento, com essa finalidade. A população jovem apresenta-se como um modelo na aquisição desses dados por configurar indivíduos supostamente saudáveis. No entanto, os valores desses índices não podem ainda ser utilizados como parâmetros indicativos de dislipidemias uma vez que, até o momento, não existem referências descritas na literatura, um dos motivos pelos quais este trabalho torna-se oportuno. Estudos adicionais envolvendo um maior número de pessoas são necessários para uma melhor descrição desses parâmetros, bem como a ocorrência de uma possível diferença entre gêneros.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FUNARBE e CNPq.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Luciana Moreira Lima Av. PH Rolfs, s/n, Centro CEP 36570-000, Viçosa, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/06/12, revisado em 21/11/12, aceito em 14/01/13
BACKGROUND: The prevalence of cardiovascular disease (CVD) has increased steadily in recent years. Literature data show that about 35% of atherosclerotic events occur in the absence of classic risk factors, requiring a broader assessment of the individual to better characterize the risk. Lipid Tetrad Index (LTI) and Lipid Pentad Index (LPI) constitute a new and efficient evaluation of the lipid profile and CVD risk. OBJECTIVE: This study assessed LTI and LPI in undergraduate students, seeking to establish the parameters of these indices in healthy subjects and correlate them with the conventional lipid profile. METHODS: The study included 110 students, 48 (44%) males and 62 (56%) females, mean age 20.9 ± 1.7. Apolipoprotein-AI, apolipoprotein B, total cholesterol, lipoprotein(a), triglycerides, high-density lipoprotein (HDL) and low-density lipoprotein (LDL) were assessed, using specific diagnostic methods. LTI and LPI indices were calculated using the equations LTI = [total cholesterol x triglycerides x lipoprotein(a) / HDL] and LPI = [total cholesterol x triglycerides x lipoprotein(a) x apolipoprotein B/apolipoprotein-AI], respectively. RESULTS: LTI and LPI values were significantly higher in females compared to males. As for the other parameters, there were significant differences between males and females only regarding total cholesterol, HDL and apolipoprotein-AI. There were significant and positive correlations between LDL and LTI and between LDL and LPI. CONCLUSIONS: Findings indicate that both LTI and LPI were associated with LDL, a parameter not used to calculate lipid indices and widely used in clinical practice for cardiovascular risk assessment.
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The high prevalence of cardiovascular disease (CVD) in Brazil is due to genetic factors, as well as environmental events that can lead to the onset and progression of atheroma plaques1,2. Unbalanced diet, smoking, physical inactivity, diabetes and high cholesterol are factors that tend to greatly increase the risk of developing CVD2.
Literature data have consolidated the association between plasma levels of total cholesterol, LDL and triglycerides and the occurrence of these events3-5, with hypercholesterolemia being an important factor in approximately 50% of cases6. However, many cardiovascular events occur in normolipidemic subjects7,8. De Backer et al9 reported that one third of cases of acute myocardial infarction (AMI) were observed in patients with intermediate risk status. New biomarkers have been evaluated in an attempt to elucidate factors that lead to these events and among these, lipoprotein (a) [Lp (a)], a genetic variant of LDL that has apolipoprotein (a) linked by disulfide bonds to apolipoprotein B (apoB)10,11.
In this context, the need to search for new methods of analysis has led to studies that more comprehensively describe patients' actual propensity to develop CVD, overcoming the analysis commonly based on individual lipid particles. The lipid tetrad (LTI) and pentad (LPI) indices have recently been described as a new form of assessment of lipid profiles, which have been analyzed in some populations12,13. A characteristic of these new indices is distinguished by the broad approach of atherogenic and non-atherogenic lipid particles, resulting in a single value. Based on the conventional lipid profile and the emerging risk factors such as Lp (a), apolipoprotein AI (apoA-I) and apoB, the LTI and LPI appear as models in global risk assessment, considering the multifactorial nature of CVD.
The purpose of this study was to establish parameters of these new indices in healthy individuals from the Brazilian population, given that, to date, no study has been carried out in this population, which consists of different ethnic groups14. We also proposed to evaluate the correlation between the values of these new indices with those traditionally used, in addition to assessing other risk factors in this population.
After project approval by the Ethics Committee on Human Research of the University, the study was carried out between the months of May and November 2011, in supposedly healthy individuals, all undergraduate students aged between 18 and 25 years. The volunteers signed an informed consent form agreeing to participate in the study and the purposes and objectives of the research were specified. A questionnaire was applied, which included data such as age, year of graduation, attended period, family history of CVD, smoking and lifestyle. Additionally, weight, height, waist measurement and blood pressure were measured. Assignments followed the guidelines of the Brazilian Society of Cardiology (SBC)2.
After a 12-hour fast, blood samples were obtained from the volunteers using Vacutainer® tubes (Becton Dickson &) without anticoagulant. These samples were centrifuged at 2500 rpm for 15 minutes and the serum was divided in aliquots, labeled and stored at -70 ºC until the tests were performed.
The enzymatic colorimetric methods Cholesterol Monoreagent K082 and Triglycerides Monoreagent K117 by Bioclin® were used for the measurement of total cholesterol and triglycerides, respectively. HDL and LDL were determined by enzymatic elimination method HDL Cholesterol Direct K071 and LDL Cholesterol Direct K088, respectively, by Bioclin®. Measurements of Apo A-I and Apo B were performed using the immunoturbidimetry methods of Apolipoprotein AI Turbidimetry and Apolipoprotein B Turbidimetry by Biotecnica®, respectively. Lp (a) was also obtained by the immunoturbidimetry method, using the
The tests were performed in a Cobas Mira Plus device, using commercial control sera to verify assay performance. Control liquid (Spin React) was used for the measurement of Lp (a) LTI was obtained by the equation LTI = Total Cholesterol x Triglycerides x Lp (a)/HDL and LPI = Total Cholesterol x Triglycerides x Lp (a) x apoB/apoA-I 12,13.
The minimum sample size was defined by the coefficient of variation obtained for Lp (a) measurement (103%), considering ten percent variation around the mean, reaching a minimum of sixteen individuals in each group to demonstrate the possible statistical differences with a significance level of 5%. Student's
According to the guidelines of the Brazilian Society of Cardiology2 for total cholesterol (TC), LDL, triglycerides (TG) and HDL there were no mean values outside the range recommended for this population in general. The same was observed for the values regarding each gender. However, significant differences wee observed between genders for TC, HDL, Lp (a) and apoA-I considering the level of significance used, which were higher in females. No significant differences were observed regarding other parameters such as LDL and apoB, which had p values close to the threshold. Of the female students, a significant number had some type of dyslipidemia, with this prevalence being statistically significant in relation to male students. Among the risk factors analyzed, the most prevalent were sedentary lifestyle, present in 68.1% of the students, followed by family history, at 59.1%. Other data did not differ significantly and/or did not show any relevance.
The tetrad and pentad lipid indices are sown in
Another analysis was performed to evaluate possible associations between LPI and LTI and other parameters that are not included in their calculation. Thus, we found positive and significant correlations between LTI and LDL (r = 0.49, p < 0.001) and between LPI and LDL (r = 0.56, p < 0.001).
The lack of alterations in the traditional lipid levels can be attributed to the studied population, which consisted exclusively of undergraduate, young and presumably healthy students. Some volunteers had dyslipidemia, 28.2% of the total, which can be explained by individual genetic predisposition. However, normolipidemic individuals predominated in the studied population, both in males and females, confirming a similar study carried out by Coelho et al. (2005) in university students15.
When performing the analysis taking gender into account, total cholesterol, HDL, Lp (a) and apoA-I levels were higher in women, when compared to men. There is disagreement in the literature regarding the differences or not in lipid profile of men and women, given the fluctuations in lipid levels at different stages of the female menstrual cycle due to the constant metabolic changes caused by estrogen16-18. It is noteworthy the fact that both HDL and apoA-I, considered antiatherogenic and protective factors against CVD, and TC and Lp (a), considered atherogenic factors that may predispose to cardiovascular events, were high in women, when compared to men (
Even though SBC2 does not recommend the routine measurement of apolipoproteins A-I and B and Lp (a), the conventional lipid profile (TC and fractions) may not demonstrate coronary risk, as there were no significant differences in LDL levels between men and women, and women had significantly higher mean levels of HDL than men. On the other hand, the results obtained for LTI and LPI were also significantly higher in women (
The higher number of dyslipidemia cases among women alert to the possible development of atherosclerotic plaques and all its consequences in this group of individuals in the future. Some studies point to a sedentary lifestyle among students as a possible aggravating factor for the increase in lipid levels, especially noticeable in women15,19. A non-modifiable risk factor observed in 59.1% (
LTI was described by Enas et al12 as a new way to assess cardiovascular risk. Characterized by the multiplication of three atherogenic particles, which are total cholesterol, triglycerides and Lp (a), and the division of this product by the non-atherogenic HDL particle, the index describes the overall lipid profile of patients. This index has been compared between healthy control subjects and those with coronary artery disease, with healthy subjects showing much lower levels12,21.
LPI comprises the product of four atherogenic particles, namely total cholesterol, triglycerides, Lp (a) and ApoB, divided by Apo A-1, which is non-atherogenic. Initially described by Das et al13 as a better way to discriminate cases of CAD in relation to LTI in children and adolescents, LPI encompasses both alterations in the traditional lipid profile and emerging factors, such as Lp (a), Apo A-1 and Apo B.
Both LTI as LPI levels were higher in women. The fact that there have been few records in the literature on these new indices makes the present work a pilot in the description of possible gender differences. Additional investigations are necessary to clarify this principle, considering the metabolic changes observed due to the female menstrual cycle18. However, even in these observations, the occurrence of higher levels in the female students does not rule out their increased propensity to a future risk of developing CVD and actions that may minimize this predisposition should be undertaken.
In an attempt to assess the association between levels commonly described in the literature with LTI and LPI, correlation tests were performed. As the indices comprise some of these traditional particles, correlations between them and their component particles do exist, but would not be credited. The correlation observed between LTI and LDL (49%) and between LPI and LDL (56%) establishes a connection that may be the way to validate these new indices. It is noteworthy the fact that LDL is not part of either of the two equations used for calculating LTI and LPI. Although the degree of the correlations has not been high from the mathematical point of view, these cannot be overlooked clinically, given the great differences in lipid levels among individuals, and even regarding gender, as mentioned before. Moreover, the multiparametric characteristic in the constitution of LTI and LPI supports this degree of correlation.
The LTI and LPI values found in the study population may contribute to establish reference values of these indices in the Brazilian population, as there are few studies in the literature and none, to date, for this purpose. The young population is a model for the acquisition of these data as it supposedly includes healthy individuals. However, the values of these indices cannot be used as yet as parameters indicative of dyslipidemia as, so far, there are no references described in the literature, one of the reasons why this study becomes appropriate. Additional studies involving a larger number of individuals are needed for a better description of these parameters, as well as the occurrence of a possible difference between genders.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FUNARBE and CNPq.
This study is not associated with any post-graduation program.