FUNDAMENTO: A criação de sistemas ou linhas de cuidado ao infarto agudo do miocárdio (IAM) tem o objetivo de otimizar o atendimento ao paciente, desde o diagnóstico precoce até o tratamento adequado e em tempo hábil. OBJETIVO: Avaliar a implantação da linha de cuidado do IAM, em Belo Horizonte, Minas Gerais, e seu impacto na mortalidade hospitalar por IAM. MÉTODOS: A linha de cuidado do IAM foi implantada em Belo Horizonte entre 2010 e 2011 com intuito de ampliar o acesso dos pacientes do sistema público de saúde ao tratamento preconizado pelas diretrizes vigentes. As equipes das unidades de pronto atendimento foram treinadas e foi implantado sistema de tele-eletrocardiografia nessas unidades. Os desfechos primários deste estudo observacional retrospectivo foram o número de internações e a mortalidade hospitalar por IAM, de 2009 a 2011. RESULTADOS: No período avaliado, 294 profissionais foram treinados e 563 ECGs foram transmitidos das unidades de pronto atendimento para as unidades coronarianas. Houve redução importante da taxa de mortalidade hospitalar (12,3% em 2009 versus 7,1% em 2011, p < 0,001), enquanto o número de internações por IAM permaneceu estável. Ocorreu aumento do custo médio de internação (média R$ 2.480,00 versus R$ 3.501,00, p < 0,001), aumento da proporção de internações contemplando diárias de terapia intensiva (32,4% em 2009 versus 66,1% em 2011, p < 0,001) e de pacientes internados em hospitais de alta complexidade (47,0% versus 69,6%, p < 0,001). CONCLUSÃO: A implantação da linha de cuidado do IAM permitiu maior acesso da população ao tratamento adequado e, consequentemente, redução na mortalidade hospitalar por IAM.
IHospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
IIISecretaria de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG - Brasil
Nas últimas décadas, ocorreu redução importante na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares relacionadas a avanços na prevenção primária e no tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA)1-4. Embora essa redução seja tendência mundial, é mais pronunciada em países desenvolvidos, nos quais é possível ter acesso, em tempo hábil, ao tratamento adequado, com reperfusão por angioplastia primária ou fibrinólise, terapia antitrombótica dupla e tratamento intensivo.
No Brasil, as doenças cardiovasculares ainda permanecem como a primeira causa de mortalidade proporcional, responsáveis por 29% dos óbitos em 2010 (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde [Datasus]). O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a segunda causa de morte mais frequente (7%, Datasus 2010), e no sistema público de saúde a mortalidade hospitalar dos pacientes internados por IAM se mantém persistentemente elevada: em média, 16,2%, em 2000, 16,1%, em 2005, e 15,3%, em 2010, para as internações registradas em todo país (Datasus). A elevada mortalidade no sistema público de saúde brasileiro é atribuída às dificuldades no acesso do paciente com IAM ao tratamento em terapia intensiva, aos métodos de reperfusão e às medidas terapêuticas estabelecidas para o IAM5.
O reconhecimento de que para o tratamento adequado do IAM é necessária a interação de vários setores (comunidade, unidades de pronto atendimento, serviço de transporte de emergência e hospital com serviços de hemodinâmica e de terapia intensiva) induz a criação de sistemas ou linhas de cuidado ao IAM para otimizar o atendimento ao paciente, desde o diagnóstico precoce até o tratamento adequado e em tempo hábil6-9. A maioria das experiências relatadas foram desenvolvidas em países da América do Norte e Europa e as descrições de experiências em países em desenvolvimento, como o Brasil, são escassas.
O objetivo deste estudo é avaliar a implantação da Linha de Cuidado do IAM em Belo Horizonte, e seu impacto na mortalidade hospitalar por IAM.
Trata-se de estudo observacional retrospectivo realizado no município de Belo Horizonte (BH), capital do estado de Minas Gerais. A população do município em 2009 era 2.452.617 habitantes10.
O município é organizado em regionais, como pode ser observado na
Cada regional tem uma referência de pronto-atendimento pré-hospitalar, a Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Além disso, existem portas de urgência hospitalares e hospitais da rede de alta complexidade (HAC) em cardiologia distribuídos no município.
Com intuito de ampliar o acesso dos pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) ao tratamento preconizado pelas diretrizes vigentes11-13, foi estabelecido um fluxo para os pacientes com SCA que procuram serviços de emergência em BH pela Secretaria Municipal de Belo Horizonte (SMSA), com o apoio do Samu, com a participação do Hospital das Clínicas da UFMG (HC/UFMG), incluindo o Centro de Telessaúde, o Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular e o Setor de Hemodinâmica. O HC/UFMG, hospital com disponibilidade de laboratório de hemodinâmica, abriu uma Unidade Coronariana (UCO) em março de 2010. Em outubro de 2011, o Hospital Santa Casa de Misericórdia passou a integrar o fluxo, quando disponibilizou o laboratório de hemodinâmica e leitos de UCO específicos para esse fluxo. O objetivo da UCO é receber, em tempo adequado, por meio de transferência, os pacientes com SCA que deram entrada em unidades de emergências da rede SUS-BH e proporcioná-los, além do tratamento preconizado pelas diretrizes para SCA e monitorização em ambiente de terapia intensiva, o acesso à intervenção coronariana percutânea (ICP) primária e de resgate, nos casos indicados. A transferência dos pacientes com SCA também pode ocorrer para HAC em cardiologia do SUS-BH, que diferem das UCO apenas por não fazerem parte do fluxo de transferência para ICP primária e de resgate (ou ICPs de urgência).
A instituição do eletrocardiograma (ECG) pré-hospitalar no manejo de pacientes com SCA com supradesnivelamento de ST associada à ativação precoce do laboratório de hemodinâmica representa uma estratégia importante para reduzir o tempo porta-balão, com evidências de impacto na redução da mortalidade14-19.
Dessa forma, a implantação de sistema de tele-eletrocardiologia foi componente importante da linha de cuidado. Esse sistema foi implantado pela Rede de Teleassistência de Minas Gerais (RTMG) com o apoio da SMSA. A RTMG é um serviço de telessaúde formado por parceria estabelecida entre seis universidades do estado, com coordenação no Centro de Telessaúde do HC/UFMG20. Esse serviço teve início em 2005 e já realizou mais de 1.000.000 ECGs digitais21.
O eletrocardiógrafo digital foi instalado em sete UPAs, ligado a um computador. O
A fim de assegurar uma transmissão adequada, foi realizado teste da qualidade do sinal emitido de dentro de cada unidade. A transmissão do ECG é imediata, via internet, e pode ser identificada nas UCOs pela emissão de sinal sonoro.
Foram desenvolvidas as seguintes estratégias de capacitação e motivação das equipes das UPAs:
• visitas às UPAs para divulgar o fluxo e os potenciais benefícios da implantação da linha de cuidado do IAM;
• treinamento multidisciplinar das equipes das UPAs quanto a abordagem ao paciente com dor torácica, SCA e uso do eletrocardiógrafo digital (
• divulgação do Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda da Secretaria do Estado de Minas Gerais22;
• supervisão continuada por meio de monitoramento telefônico semanal, em que é verificada a existência de problemas na transmissão do ECG digital ou necessidade de novos treinamentos. Problemas técnicos solucionados pela equipe de tecnologia da informação em 24 horas. Problemas de infraestrutura e internet são repassados para a SMSA.
Considerando o contexto clínico e o sistema de saúde que o paciente está inserido, foi criado o seguinte fluxo operacional para a implantação da linha de cuidado do IAM (
Na suspeita de um caso de SCA com supradesnivelamento de ST, o médico da UPA inicia as primeiras medidas para tratamento da SCA11,12, realiza ECG digital e envia para a UCO. Nesse momento, esse médico faz contato com o plantonista da UCO por meio de telefone celular. Esse faz a avaliação do ECG (
Nos casos de pacientes com tempo de início da dor torácica > 3 h e < 12 h, ou > 12 h, porém apresentando dor recorrente ou refratária, ou em choque cardiogênico, o paciente segue a via rápida, na qual ele é encaminhado pelo Samu diretamente ao laboratório de hemodinâmica para angioplastia primária, reduzindo o tempo de atraso para reperfusão. No caso de o paciente apresentar menos de 3 h de dor torácica, o médico da UPA é orientado a administrar trombolítico no local, salvo contraindicações, e posterior transferência o mais prontamente possível para UCO ou HAC. Essa transferência é regulada pela Central de Internações. Se, entretanto, após a infusão de trombolítico, não houver critérios de reperfusão clínico (alívio da dor e estabilidade hemodinâmica) e eletrocardiográfico (redução de 50% do supra de ST na derivação com maior supra, 90 minutos após o início do trombolítico)23, novo contato com a UCO deveria ser realizado para transferência pela via rápida para angioplastia de resgate.
No caso de SCA sem supradesnivelamento de ST, o paciente é cadastrado na Central de Internações e essa o encaminha para internação na UCO ou HAC. Têm preferência para transferência para a UCO os pacientes com risco alto ou intermediário de eventos cardiovasculares adversos, avaliado pela presença de marcadores de necrose miocárdica elevados, infradesnivelamento do segmento ST compatível com isquemia miocárdica ou ainda pelos escores de risco TIMI ou GRACE13.
Para proporcionar o cuidado continuado do paciente com SCA, foi direcionado para esses pacientes leitos de enfermaria e ambulatórios de cuidados pós-IAM, nos quais o paciente é acompanhado por seis meses. Nesses, é dado continuação à estratificação de risco cardiovascular e prevenção secundária de novos eventos. Há ainda a oportunidade de seguimento em centro de reabilitação cardiovascular e em ambulatório de cessação de tabagismo nos casos indicados24. Após seis meses, o paciente é encaminhado para atenção primária ou cardiologista da rede SUS-BH.
Os desfechos avaliados foram o número de internações por infarto e a mortalidade hospitalar por infarto, avaliados de 2009 (linha de base) a 2011. Foram utilizadas as informações do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) referentes ao procedimento Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio, código SIH/DATASUS 03.03.06.019-0. Consideramos esse procedimento o mais representativo dos casos adequadamente relacionados aos eventos coronarianos e o que mais abrange os casos mais graves. O percentual de internações de IAM nas quais se faturou diárias de centro de terapia intensiva (CTI), e o percentual de AIHs executadas em HAC também foi obtido pelo SIH. As populações das localidades para os vários anos estudados também foram obtidas do Datasus.
Os dados epidemiológicos gerados pelo SIH/Datasus foram introduzidos em banco de dados e analisados utilizando-se o pacote estatístico SPSS 20.0 (IBM Corporation, 2011). Variáveis qualitativas foram descritas pela distribuição de frequência e quantitativas por meio de média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil. As proporções, as médias e as medianas das variáveis independentes e dependentes entre os períodos avaliados (2009 a 2011) e entre os grupos (AIHs com e sem diárias de CTI) foram comparadas pelos testes estatísticos apropriados, incluindo quiquadrado, teste
O sistema de tele-eletrocardiologia foi implantado na primeira UPA em janeiro de 2011. De janeiro a dezembro de 2011, foram treinados 294 profissionais e foram transmitidos 1.496 ECGs; 563 (37,6%) para as UCOs e 933 (62,4%) para laudo. Observou-se uma grande variação do número de ECGs por UPA, sendo que as UPAs Centro-sul (66,0%), Leste (12,0%) e Venda Nova (9,8%) realizaram o maior número de exames.
A
Além disso, o custo médio da internação quase dobrou, num período em que não houve reajuste significativo nos valores dos procedimentos do SUS, o que é um indicador indireto de maior acesso a unidades de mais alta complexidade. Ocorreu também aumento do percentual de internações contemplando diárias de CTI (de 32,4% em 2009 para 66,1% em 2011, p < 0,001) e da proporção de pacientes internados em HAC da capital (de 47,0% para 69,6%, p < 0,001).
Comparando-se o grupo de pacientes cuja internação contemplou diárias de terapia intensiva com o grupo que não contemplou, observa-se maior mortalidade do primeiro em 2009 (19,7%
A criação da linha de cuidado do IAM levou a reorganização do cuidado de pacientes com suspeita de SCA no município de BH, que incluiu treinamento e motivação das equipes das UPAs, além de maior integração entre os serviços, facilitando o acesso a laboratórios de hemodinâmica e leitos de terapia intensiva e HAC em cardiologia. Dados do SIH mostram redução da taxa de mortalidade hospitalar por IAM com base na implantação dessa linha de cuidado com taxas muito inferiores às observadas nas principais capitais brasileiras.
Estudos prévios mostraram que a alta mortalidade hospitalar do paciente com IAM no sistema público brasileiro está associada a dificuldades de acesso e baixa utilização do tratamento preconizado para o IAM, como terapia de reperfusão, medicamentos e cuidado em CTI5. Assim, Evangelista e cols.25, estudando os pacientes do SUS com diagnóstico de IAM na cidade de BH entre 2002 e 2003, encontraram que apenas 33% haviam sido admitidos em CTI durante sua internação. Adicionalmente, ter sido internado num hospital público (em oposição a hospitais conveniados da rede privada) foi fator independente de prognóstico adverso. Estudo realizado em Feira de Santana, Bahia, documentou letalidade de 19,5% em pacientes com IAM internados num hospital público de Feira de Santanana localidade, quatro vezes maior do que a encontrada naqueles internados nos três hospitais privados da mesma cidade, na Bahia (4,8%, p = 0,001)26. Entre os pacientes atendidos no hospital público, predominavam os pobres e os analfabetos, que demoraram mais tempo para chegar ao hospital e para ser medicados, evoluindo com maior gravidade, manifesta pela frequência elevada de pacientes com Killip classe II ou superior. Apenas 8% dos pacientes do hospital público haviam sido admitidos em CTI e 21% foram submetidos à terapia de reperfusão, enquanto 94% daqueles atendidos na rede privada receberam tratamento em CTI, com uso de trombolítico em 79%. Os betabloqueadores, preditores independentes de prognóstico nessa amostra, também foram mais frequentemente usados nos hospitais privados26.
Os dados relativos às internações hospitalares relacionadas a IAM em BH no período analisado mostram uma tendência, com base na implantação da linha de cuidado do IAM, de maior acesso da população ao tratamento de alta complexidade. Tal tendência pode ser inferida com base em dados indiretos, como o aumento do custo médio por internação, que se deve, em primeiro lugar, ao maior acesso aos hospitais terciários e, consequentemente, a leitos de terapia intensiva. A ampliação do acesso à alta complexidade é demonstrada por dados diretos, com aumento estatisticamente significativo de AIHs executadas nos hospitais com esse perfil e de percentual de diárias de CTI pagas. Garantido o maior acesso a esses recursos, abre-se a possibilidade de realização de exames complementares de fundamental importância no manejo da fase aguda das SCA, como o ecocardiograma, teste de esforço e exames em medicina nuclear. Além disso, aumenta-se o acesso ao cateterismo cardíaco e à ICP, modalidade que tem impacto sobre os eventos adversos hospitalares e tardios nesta condição clínica27-32.
Adicionalmente, a implantação de protocolos clínicos com base em evidências científicas na abordagem do IAM se relaciona com melhora dos indicadores de morbimortalidade33,34. No caso específico, o Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda da Secretaria do Estado de Minas Gerais22 foi desenvolvido com a participação dos profissionais do HC/UFMG, envolvidos também na implantação da linha de cuidado do IAM no município de BH e também no treinamento das equipes da urgência e emergência. O conhecimento das condições locais de aplicação das diretrizes internacionais é essencial para sua correta aplicação. Assim, na elaboração do fluxograma, optou-se pela realização de trombolítico no local em pacientes com < 3 h de dor torácica, visto que a terapia trombolítica é mais eficaz quanto menor o tempo de isquemia e, portanto, a transferência para ICP primária beneficiaria esse paciente apenas se o tempo de transferência fosse < 60 minutos35,36, o que não é compatível com a realidade do sistema de transferência do município de BH. O tempo alvo de atraso do sistema é de até 120 minutos e o tempo porta-balão alvo no hospital com laboratório de hemodinâmica é de, no máximo, 90 minutos11,35,36. Ressalte ainda a opção local pela discussão direta dos casos entre os médicos nas UPAs e hospitais gerais com os especialistas de plantão nas UCOs, que certamente transmite mais segurança ao médico assistente e aprimora os encaminhamentos realizados.
A implantação de sistema de tele-eletrocardiologia é componente importante da linha de cuidado do IAM em BH, pois direciona a transferência de pacientes que realmente tenham diagnóstico de SCA com supradesnivelamento do segmento ST para a UCO de forma mais ágil. Evidências apontam para redução do tempo porta-balão e mortalidade com o uso do ECG pré-hospitalar como componente da linha de cuidado do IAM37.
Os resultados deste estudo sugerem que a implantação da linha de cuidados tenha impactado positivamente as taxas de mortalidade hospitalar global do IAM após 2009. No entanto, existem limitações em relação a esta análise. Em primeiro lugar, trata-se de estudo observacional, em que foram utilizados dados secundários, derivados das AIHs emitidas no período e muito dependentes da precisão dos dados, desde a rede de atenção primária até o fluxo de informações intra-hospitalar. Além disso, foi selecionado para tal apenas um dos procedimentos clínicos do SUS, havendo pelo menos mais dois procedimentos clínicos, além dos códigos relacionados a intervenções (percutâneas e cirúrgicas), que não foram selecionados em virtude do viés de informação que poderia ser gerado. Como exemplo, podemos citar os casos de SCA que terminaram com a realização de angioplastia coronariana: nesse caso, ocorre mudança de procedimento, e o paciente passa a figurar no sistema apenas dentre os casos de angioplastia e não mais de infarto do miocárdio. O procedimento de angioplastia, por sua vez, não pode ser utilizado na análise por englobar também os procedimentos eletivos ambulatoriais.
Outra limitação é o fato de este estudo ter avaliado apenas a mortalidade hospitalar. Certa proporção de pacientes com IAM morre antes da admissão hospitalar. A avaliação da mortalidade extra-hospitalar é extremamente importante, pois também reflete o acesso ao tratamento. Problemas de acesso tendem a aumentar o tempo decorrido até a admissão, diminuindo a letalidade hospitalar esperada e aumentando a extra-hospitalar.
Entretanto, apesar dessas limitações, provavelmente os dados perdidos relacionam-se ao subgrupo de pacientes que mais se beneficiaram da rede e do acesso às intervenções de alta complexidade, sugerindo que o benefício possa ser ainda maior do que o registrado. As taxas de mortalidade ao final da implantação da linha de cuidado são inferiores à média apresentada em um estudo publicado sobre a realidade brasileira26 e àquelas obtidas diretamente no SIH/Datasus.
Existem outros relatos de experiências de organização do cuidado ao IAM em outras cidades brasileiras38,39. Todas se baseiam, pelo menos em parte, na constatação em outros países de que a organização dos sistemas ou linhas de cuidado pode produzir redução significativa da mortalidade e da morbidade relacionada ao IAM40. A importância da organização do cuidado ao IAM foi reconhecido pelo Ministério da Saúde do Brasil, que, em dezembro de 2011, publicou portaria que regulamenta a implantação das linhas de cuidado ao IAM no Brasil, com o objetivo de reduzir a mortalidade por IAM em todo o país. O relato da experiência de BH é importante para subsidiar o debate sobre tais ações que podem efetivamente diminuir a carga de doença relativa ao IAM no Brasil.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
1. Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TL, Botker HE, Sorensen HT. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ. 2012;344:e356.
2. Orozco-Beltran D, Cooper RS, Gil-Guillen V, Bertomeu-Martinez V, Pita-Fernandez S, Durazo-Arvizu R, et al. Trends in mortality from myocardial infarction: a comparative study between Spain and the United States: 1990-2006. Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1079-85.
3. Movahed MR, John J, Hashemzadeh M. Mortality trends for non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) in the United States from 1988 to 2004. Clin Cardiol. 2011;34(11):689-92.
4. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356(23):2388-98.
5. Ribeiro AL. The two Brazils and the treatment of acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):83-4.
6. Henry TD, Gibson CM, Pinto DS. Moving toward improved care for the patient with ST-elevation myocardial infarction: a mandate for systems of care. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(5):441-3.
7. Jacobs AK, Antman EM, Faxon DP, Gregory T, Solis P. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: executive summary. Circulation. 2007;116(2):217-30.
8. Jollis JG, Granger CB, Henry TD, Antman EM, Berger PB, Moyer PH, et al. Systems of care for ST-segment-elevation myocardial infarction: a report from the American Heart Association's Mission: Lifeline. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(4):423-8.
9. Ting HH, Rihal CS, Gersh BJ, Haro LH, Bjerke CM, Lennon RJ, et al. Regional systems of care to optimize timeliness of reperfusion therapy for ST-elevation myocardial infarction: the Mayo Clinic STEMI Protocol. Circulation. 2007;116(7):729-36.
10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estimativas populacionais para o TCU. [Acesso em 2012 maio 28]. Disponível em
11. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi-Neto JM, A T. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 supl 2):e179-e264.
12. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120(22):2271-306.
13. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey Jr DE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
14. Carstensen S, Nelson GC, Hansen PS, Macken L, Irons S, Flynn M, et al. Field triage to primary angioplasty combined with emergency department bypass reduces treatment delays and is associated with improved outcome. Eur Heart J. 2007;28(19):2313-9.
15. Clemmensen P, Sejersten M, Sillesen M, Hampton D, Wagner GS, Loumann-Nielsen S. Diversion of ST-elevation myocardial infarction patients for primary angioplasty based on wireless prehospital 12-lead electrocardiographic transmission directly to the cardiologist's handheld computer: a progress report. J Electrocardiol. 2005;38(4 Suppl):194-8.
16. Curtis JP, Portnay EL, Wang Y, McNamara RL, Herrin J, Bradley EH, et al. The pre-hospital electrocardiogram and time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction, 2000-2002: findings from the National Registry of Myocardial Infarction-4. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8):1544-52.
17. Diercks DB, Kontos MC, Chen AY, Pollack CV, Jr., Wiviott SD, Rumsfeld JS, et al. Utilization and impact of pre-hospital electrocardiograms for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: data from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry) ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network) Registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53(2):161-6.
18. Gross BW, Dauterman KW, Moran MG, Kotler TS, Schnugg SJ, Rostykus PS, et al. An approach to shorten time to infarct artery patency in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;99(10):1360-3.
19. Pedersen SH, Galatius S, Hansen PR, Mogelvang R, Abildstrom SZ, Sorensen R, et al. Field triage reduces treatment delay and improves long-term clinical outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2296-302.
20. Ribeiro AL, Alkmim MB, Cardoso CS, Carvalho GG, Caiaffa WT, Andrade MV, et al. Implementation of a telecardiology system in the state of Minas Gerais: the Minas Telecardio Project. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):70-8.
21. Alkmim MB, Figueira RM, Marcolino MS, Cardoso CS, Pena de Abreu M, Cunha LR, et al. Improving patient access to specialized health care: the Telehealth Network of Minas Gerais, Brazil. Bull World Health Organ. 2012;90(5):373-8.
22. Junqueira LL, Ribeiro AL, Mafra AA. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Síndrome coronariana aguda (protocolo clínico). [Acesso em 2012 dez 10]. Disponível em
23. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008;117(2):296-329.
24. Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, Fesmire FM, Fihn SD, Foody JM, et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the American Academy of Family Physicians and American College of Emergency Physicians Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Hospital Medicine. J Am Coll Cardiol. 2008;52(24):2046-99.
25. Evangelista PA, Barreto SM, Guerra HL. Hospital admission and hospital death associated to ischemic heart diseases at the National Health System (SUS). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):119-26.
26. Ferreira GM, Correia LC, Reis H, Ferreira Filho CB, Freitas F, Junior I, et al. Increased mortality and morbidity due to acute myocardial infarction in a public hospital, in Feira de Santana, Bahia. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):97-104.
27. Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, Verheugt FW, Cornel JH, de Winter RJ. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 2007;369(9564):827-35.
28. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet. 2006;368(9540):998-1004.
29. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw TR, Wheatley DJ, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet. 2005;366(9489):914-20.
30. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2005;293(23):2908-17.
31. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371(9612):559-68.
32. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360(26):2705-18.
33. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, DeLong ER, Lytle BL, Brindis RG, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295(16):1912-20.
34. Polanczyk CA, Biolo A, Imhof BV, Furtado M, Alboim C, Santos C, et al. Improvement in clinical outcomes in acute coronary syndromes after the implementation of a critical pathway. Crit Pathw Cardiol. 2003;2(4):222-30.
35. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, et al. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation. 2011;124(23):2512-21.
36. Ting HH, Yang EH, Rihal CS. Narrative review: reperfusion strategies for ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2006;145(8):610-7.
37. Ortolani P, Marzocchi A, Marrozzini C, Palmerini T, Saia F, Taglieri N, et al. Pre-hospital ECG in patients undergoing primary percutaneous interventions within an integrated system of care: reperfusion times and long-term survival benefits. EuroIntervention. 2011;7(4):449-57.
38. Gonçalvez-Junior I, Caluza AC, Barbosa AH, Oliveira CA, Amaral AZ, Zeefried CR, et al. Diminuição da mortalidade em infarto agudo do miocárdio com supra de ST na cidade de SP: efeitos da organização de uma rede de diagnóstico e terapêutica: análise de 171 casos. Arq Bras Cardiol. 2011;97(3 supl. 1):64.
39. Solla DJF, Carvalho ME, Martins MS, Neto OM, Filho PRF, Roriz PS, et al. Implantação de redes regionais integradas de atendimento ao Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil: a experiência de Salvador, Bahia. 66o Congresso Brasileiro de Cardiologia; Porto Alegre: Arq Bras Cardiol. 2011;97(3 supl. 1):85.
40. Saia F, Marrozzini C, Guastaroba P, Ortolani P, Palmerini T, Pavesi PC, et al. Lower long-term mortality within a regional system of care for ST-elevation myocardial infarction. Acute Card Care. 2010;12(2):42-50.
Antonio Luiz Ribeiro Rua Campanha, 98/101, Carmo CEP 30310-770, Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/09/12, revisado em 19/11/12, aceito em 19/11/12.
BACKGROUND:The creation of an acute myocardial infarction (AMI) management systems is aimed at optimizing the management of patients from early diagnosis to proper and timely treatment. OBJECTIVE: To assess the implantation of an AMI management system in the municipality of Belo Horizonte, state of Minas Gerais, and its impact on in-hospital mortality due to AMI. METHODS: The AMI management system was implanted in the municipality of Belo Horizonte between 2010 and 2011, aiming at increasing the access of patients of the public health system to the treatment recommended by the existing guidelines. The teams at the prompt care units were trained, and the system of tele-electrocardiography was implanted in those units. The primary outcomes of this retrospective observational study were the number of admissions and in-hospital mortality due to AMI, from 2009 to 2011. RESULTS: In the period studied, 294 professionals were trained and 563 electrocardiograms (ECGs) transmitted from prompt care units to coronary units. A significant reduction was observed in the in-hospital mortality rate (12.3% in 2009 versus 7.1% in 2011, p < 0.001), while the number of admissions due to AMI remained stable. The mean cost of admission increased (mean R$ 2,480.00 versus R$ 3,501.00; p < 0.001), the proportion of admissions including intensive care unit stay increased (32.4% in 2009 versus 66.1% in 2011; p < 0.001), and the number of patients admitted to tertiary hospitals increased (47.0% versus 69.6%; p < 0.001). CONCLUSION: The AMI management system implantation increased the access of the population to proper treatment, thus reducing in-hospital mortality due to AMI.
IHospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
IIFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
IIISecretaria de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG - Brasil
Over the past decades, an important reduction in the mortality rate of cardiovascular diseases has been observed, being related to advances in primary prevention and treatment of acute coronary syndrome (ACS)1-4. Although a world trend, that reduction has been more pronounced in developed countries, in which timely treatment is available, with reperfusion by use of primary angioplasty or fibrinolysis, dual antithrombotic therapy and critical care.
In Brazil, cardiovascular diseases remain the major cause of proportional mortality, and accounted for 29% of the deaths in 2010 (Department of Information Technology of the Brazilian Unified Health Care System [Datasus]). Acute myocardial infarction (AMI) is the second most frequent cause of death (7%, Datasus 2010). In the Brazilian public health system, the in-hospital mortality due to AMI remains persistently elevated: on average, 16.2% in 2000, 16.1% in 2005, and 15.3% in 2010 for all admissions in the entire country (Datasus). The elevated mortality in the Brazilian public health system has been attributed to difficulties experienced by patients with AMI to have access to intensive care, reperfusion methods and the therapeutic measures established for AMI5.
Recognizing that the proper treatment of AMI requires the interaction of several sectors [community, prompt care units (PCUs), emergency transportation service, and hospital with a catheterization laboratory and intensive care unit] has induced the creation of AMI management systems to optimize patient's care, from early diagnosis to timely treatment6-9. Most experiences reported have been developed in North-American and European countries, while descriptions of experiences in developing countries, such as Brazil, are rare.
This study aimed at implanting the AMI Management System in the municipality of Belo Horizonte, capital of the state of Minas Gerais, and at assessing its impact on in-hospital mortality due to AMI.
This is a retrospective observational study carried out in the municipality of Belo Horizonte, whose population in 2009 was 2,452,617 inhabitants10.
The municipality of Belo Horizonte is organized in regionals, as shown in
Each regional has a referral center for pre-hospital care, the PCU. In addition, there are urgent entry points to the hospital and tertiary hospitals specialized in cardiology (THC) spread throughout the municipality.
Aiming at increasing the access of patients of the Brazilian Unified Health Care System (SUS) to the treatment recommended in existing guidelines11-13, the Municipal Health Secretariat of Belo Horizonte (SMSA) established a flowchart for patients with ACS in need for emergency services in the municipality of Belo Horizonte, with the support of Samu and participation of the Hospital das Clínicas da UFMG (HC/UFMG), comprising the Telehealth Centre, the Cardiology and Cardiovascular Surgery Service, and the Hemodynamic Sector of that hospital. The HC/UFMG, a hospital with catheterization laboratory, opened a Coronary Unit (COU) in March 2010. In October 2011, the Hospital Santa Casa de Misericórdia began to integrate that flowchart, by making available its catheterization laboratory and COU beds. The objective of the COU is to ensure the timely acceptance, through transference, of patients with ACS admitted to emergency care units of the SUS-BH network and to provide, in addition to the treatment recommended by the guidelines for ACS and monitoring in an intensive care setting, access to primary and rescue percutaneous coronary intervention (PCI), when indicated. Patients with ACS can also be transferred to the THC of the SUS-BH network, which differs from the COU by not providing access to primary and rescue PCI (or urgency PCI).
Implantation of the tele-electrocardiology system
In the management of patients with ACS and ST-segment elevation, performing pre-hospital electrocardiography (ECG) in addition to the early activation of the catheterization laboratory represents an important strategy to reduce the door-to-balloon time, with a significant reduction in mortality14-19.
The implantation of the tele-electrocardiology system was an important component of the AMI management system. The tele-electrocardiology system was implanted by the Minas Gerais Telecare Service (Rede de Teleassistência de Minas Gerais - RTMG) with the support of the SMSA. The RTMG is a telecare service formed by a partnership between six universities of the state of Minas Gerais, and coordinated by the Telehealth Centre of the HC/UFMG20. That service began in 2005 and has performed more than 1,000,000 digital ECGs21.
Digital electrocardiographs were installed in seven PCUs, connected to computers. The analysis software was installed in the COUs. After performing the ECG, the exam can be transmitted to either COUs, if the case is an ACS with ST-segment elevation, or to the cardiology service of the RTMG, if an ECG report is required.
To ensure proper transmission, the quality of the signal emitted was tested in each PCU. The ECG transmission is immediate, via internet, and is identified at the COUs by the emission of a sound signal.
The following training and motivation strategies were developed for the PCU teams:
• visits to the PCUs to provide information about the operational flow and potential benefits of the implantation of the AMI management system;
• multidisciplinary training of the PCU teams regarding the approach of a patient with chest pain, ACS, and the use of the digital electrocardiograph (
• disclosure of the Clinical Protocol on ACS of the State Health Secretariat of Minas Gerais22;
• continued supervision by use of weekly telephone monitoring, in which the existence of problems in the digital ECG transmission or the need for new trainings are assessed. Technical problems are solved by the information technology team within 24 hours. Problems of infrastructure and internet are referred to the SMSA.
Considering the patient's clinical context and the health care system, an operational flow for the AMI management system implantation was created (
When ACS with ST-segment elevation is suspected, the physician of the PCU initiates the first measures for ACS treatment11,12 and performs digital ECG, which is sent to the COU. On the occasion, that PCU physician contacts the COU physician by use of a mobile phone. The latter assesses the ECG (
When chest pain has initiated more than 3 hours and less than 12 hours before, or more than 12 hours before but is recurrent or refractory, or in the presence of cardiogenic shock, the patient should follow the rapid path, being referred by the Samu directly to the catheterization laboratory for primary angioplasty, reducing the delay for reperfusion. When chest pain has initiated less than 3 hours before, the PCU physician is instructed to administer the thrombolytic agent, except when contraindicated, and then to transfer the patient as soon as possible to the COU or THC. That transfer is regulated by the Admission Centre. However, when neither clinical (pain relief and hemodynamic stability) nor electrocardiographic (50% reduction in the ST-segment elevation in the lead with the greatest elevation, 90 minutes after initiating the thrombolytic agent)23 reperfusion criteria are met after the thrombolytic infusion, the COU should be contacted again and the patient transferred via the rapid path for rescue angioplasty.
In the presence of ACS without ST-segment elevation, the patient is registered at the Admission Centre, which refers the patient to the COU or THC. Transference to the COU is preferential for patients at high or intermediate risk of adverse cardiovascular events, identified by the presence of high levels of myocardial necrosis markers or depression of the ST segment compatible with myocardial ischemia, or by the TIMI or GRACE risk scores13.
Aiming at the continued care of patients with ACS, ward beds and outpatient clinics for post-AMI care are provided to those patients for six-month follow-up, during which cardiovascular risk stratification is continued and secondary prevention of new events is performed. In addition, there is the opportunity of follow-up at a cardiovascular rehabilitation center or a smoke cessation outpatient clinic in certain cases24. After six months, the patient is referred for primary care or to a cardiologist of the SUS-BH health care network.
The outcomes assessed were the number of admissions due to AMI and in-hospital mortality due to AMI assessed from 2009 (baseline) to 2011. Data from the Hospital Information System (HIS) on the procedure Treatment of AMI, code SIH/DATASUS 03.03.06.019-0, were used. That procedure was considered the one that best represented the cases related to coronary events and that encompassed the most severe cases. The percentage of hospitalizations due to AMI involving intensive care unit (ICU) stay and the percentage of authorizations of hospital admission (AHAs) to THC have also been obtained from the HIS. The populations of the regionals for the years studied have also been obtained from Datasus.
The epidemiological data generated by the HIS/Datasus were introduced in a data bank and analyzed by using the statistical package SPSS 20.0 (IBM Corporation, 2011). Qualitative variables were described by use of frequency distribution, and quantitative variables, by use of mean and standard deviation or median and interquartile range. The proportions, means and medians of independent and dependent variables in the period assessed (2009 to 2011) and between the groups (AHAs with and without ICU cost per day) were compared by use of appropriate statistical tests, including the chi-square, the Student
The tele-electrocardiology system was implanted in the first PCU in January 2011. From January to December 2011, 294 professionals were trained and 1,496 ECGs were transmitted as follows: 563 (37.6%) to COUs and 933 (62.4%) for report. A great variation in the number of ECGs per PCU was observed, and the Centro-sul (66.0%), Leste (12.0%) and Venda Nova (9.8%) PCUs performed more exams.
In addition, the mean admission cost almost doubled during a time in which no significant readjustment in the prices of the SUS procedures occurred, which is an indirect indicator of greater access to the THC. There was an increase in the percentage of admissions including ICU stay (from 32.4% in 2009 to 66.1% in 2011, p < 0.001) and in the proportion of patients admitted to the THC of Belo Horizonte (from 47.0% to 69.6%, p < 0.001).
Comparing the group of patients whose hospitalizations contemplated ICU stay with that whose hospitalizations did not contemplate ICU stay, higher mortality was observed in the former in 2009 (19.7%
The creation of the AMI management system has led to the reorganization of the care provided to patients suspected of having ACS in the municipality of Belo Horizonte. That system included training and motivating the PCU teams, in addition to a higher integration between the services, enabling access to catheterization laboratories and beds in the ICU and THC. Data from the HIS showed a reduction in the in-hospital mortality rate due to AMI based on the implantation of that management system with rates lower than those observed in the major Brazilian capitals.
Previous studies have shown that the high in-hospital mortality due to AMI in the Brazilian public health care system is associated with difficulties to access and low use of the treatment recommended for AMI, such as reperfusion therapy, drugs and ICU facilities5. Thus, Evangelista et al25, studying SUS patients diagnosed with AMI in the municipality of Belo Horizonte in 2002 and 2003, have reported that only 33% of them had been admitted to the ICU during their hospitalization. In addition, having been admitted to a public hospital (as opposed to hospitals of the private health care system) was an independent factor of poor prognosis. A study carried out in Feira de Santana, state of Bahia, has reported a 19.5% mortality in patients with AMI admitted to a public hospital of that municipality, four times greater than that found in patients admitted to three private hospitals in that same municipality (4.8%, p = 0.001)26. Among the patients admitted to the public hospital, poor and illiterate ones predominated, took longer to arrive at the hospital and to be medicated, progressing to greater disease severity, manifested as the high frequency of patients with Killip class II or over. Only 8% of the patients of the public hospital were admitted to the ICU, and 21% underwent reperfusion therapy; 94% of the patients of the private health care system were admitted to the ICU, thrombolytic agents being used in 79% of them. Beta-blockers, independent predictors of prognosis in this sample, have also been more frequently used in private hospitals26.
Data regarding hospitalizations due to AMI in the municipality of Belo Horizonte in the period studied showed a tendency towards greater access of the population to high-complexity treatment after the implantation of the AMI management system. That tendency can be inferred based on indirect data, such as the increase in the mean cost of hospitalization, which is primarily due to the greater access to tertiary hospitals, and, thus, to ICU beds. The greater access to high-complexity treatment is demonstrated by direct data, with a statistically significant increase in the AHAs to that type of hospitals and in the percentage of ICU cost per day. By ensuring a greater access to those resources, the possibility of performing complementary tests of fundamental importance in the management of the acute phase of ACS, such as echocardiography, treadmill test and nuclear medicine tests, is increased. In addition, the access to cardiac catheterization and PCI, which have impact on in-hospital and late adverse events, is increased27-32.
Furthermore, the implantation of clinical protocols on the management of AMI, based on scientific evidence, is related to an improvement in the indicators of morbidity and mortality33,34. The Clinical Protocol on ACS of the State Health Secretariat of Minas Gerais22 was developed with the participation of professionals of the HC/UFMG, also involved with the implantation of the AMI management system in the municipality of Belo Horizonte and the training of the urgency and emergency teams. Knowing the local conditions for the application of the international guidelines is essential. Thus, when elaborating the flowchart, we chose to administer the thrombolytic agent at the PCU to patients with chest pain for less than 3 hours, because the shorter the ischemia duration, the more effective the thrombolytic therapy; primary PCI would benefit those patients only if their referral occurred within the first 60 minutes35,36, which cannot be accomplished within the transference system of the municipality of Belo Horizonte. The target delay time of that system is of up to 120 minutes, and the maximum target door-to-balloon time at the hospital with catheterization laboratory is 90 minutes11,35,36. It is worth emphasizing the option of direct case discussion, involving physicians at PCUs and general hospitals and specialists at COUs, providing greater safety to the assistant physician and improving referrals.
The implantation of the tele-electrocardiology system is an important component of the AMI management system in the municipality of Belo Horizonte, because it more quickly directs the transference of patients diagnosed with ACS with ST-segment elevation to the COU. A reduction in the door-to-balloon time and mortality has been evidenced with the use of pre-hospital ECG as a component of the AMI management system37.
The results of the present study suggest that the AMI management system implantation had a positive impact on the overall in-hospital mortality rates due to AMI after 2009. However, there are limitations regarding that analysis. This was an observational study, using secondary data derived from the AHAs issued in the period studied and dependent on data accuracy, from the primary care network to the in-hospital information flow. In addition, only one of the clinical SUS procedures was selected; there were at least two more clinical procedures, in addition to the codes related to the interventions (percutaneous and surgical), which were not selected because of the information bias that could be generated. For example, we can cite patients with ACS who ended up undergoing coronary angioplasty: in that case, with the change in the procedure, the patient passes to be in the system only among the cases of angioplasty and no longer among those with AMI. Angioplasty, however, could not be used in this analysis because it also encompasses outpatient elective procedures.
Another limitation is the fact that this study assessed only in-hospital mortality. Some patients with AMI die before hospital admission. Assessing out-of-hospital mortality is extremely important, because it also reflects access to treatment. Difficulties of access tend to increase the time to admission, decreasing the in-hospital lethality expected and increasing the out-of-hospital mortality.
However, despite those limitations, the missed data might relate to the subgroup of patients who benefited most from the network and access to high-complexity interventions, suggesting that the benefit might be even greater than that recorded. The mortality rates by the end of the AMI management system implantation are lower than the mean reported in a study on the Brazilian reality26 and those obtained directly from the HIS/Datasus.
Experiences on the organization of AMI care in other Brazilian cities have been reported38,39. All of them have been based, at least partially, on the observation that the organization of AMI management systems in other countries can significantly reduce mortality and morbidity due to AMI40. The importance of organizing the AMI care has been recognized by the Brazilian Ministry of Health, with the enactment, in December 2011, of an ordinance that regulates the implantation of AMI management systems in Brazil, aiming at reducing the mortality due to AMI in the entire country. Reporting the experience in the municipality of Belo Horizonte is important to support the debate on such actions that can effectively reduce the burden of AMI in Brazil.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
1. Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TL, Botker HE, Sorensen HT. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ. 2012;344:e356.
2. Orozco-Beltran D, Cooper RS, Gil-Guillen V, Bertomeu-Martinez V, Pita-Fernandez S, Durazo-Arvizu R, et al. Trends in mortality from myocardial infarction: a comparative study between Spain and the United States: 1990-2006. Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1079-85.
3. Movahed MR, John J, Hashemzadeh M. Mortality trends for non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) in the United States from 1988 to 2004. Clin Cardiol. 2011;34(11):689-92.
4. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356(23):2388-98.
5. Ribeiro AL. The two Brazils and the treatment of acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):83-4.
6. Henry TD, Gibson CM, Pinto DS. Moving toward improved care for the patient with ST-elevation myocardial infarction: a mandate for systems of care. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(5):441-3.
7. Jacobs AK, Antman EM, Faxon DP, Gregory T, Solis P. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: executive summary. Circulation. 2007;116(2):217-30.
8. Jollis JG, Granger CB, Henry TD, Antman EM, Berger PB, Moyer PH, et al. Systems of care for ST-segment-elevation myocardial infarction: a report from the American Heart Association's Mission: Lifeline. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(4):423-8.
9. Ting HH, Rihal CS, Gersh BJ, Haro LH, Bjerke CM, Lennon RJ, et al. Regional systems of care to optimize timeliness of reperfusion therapy for ST-elevation myocardial infarction: the Mayo Clinic STEMI Protocol. Circulation. 2007;116(7):729-36.
10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estimativas populacionais para o TCU. [Acesso em 2012 maio 28]. Disponível em
11. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi-Neto JM, A T. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 supl 2):e179-e264.
12. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120(22):2271-306.
13. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey Jr DE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
14. Carstensen S, Nelson GC, Hansen PS, Macken L, Irons S, Flynn M, et al. Field triage to primary angioplasty combined with emergency department bypass reduces treatment delays and is associated with improved outcome. Eur Heart J. 2007;28(19):2313-9.
15. Clemmensen P, Sejersten M, Sillesen M, Hampton D, Wagner GS, Loumann-Nielsen S. Diversion of ST-elevation myocardial infarction patients for primary angioplasty based on wireless prehospital 12-lead electrocardiographic transmission directly to the cardiologist's handheld computer: a progress report. J Electrocardiol. 2005;38(4 Suppl):194-8.
16. Curtis JP, Portnay EL, Wang Y, McNamara RL, Herrin J, Bradley EH, et al. The pre-hospital electrocardiogram and time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction, 2000-2002: findings from the National Registry of Myocardial Infarction-4. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8):1544-52.
17. Diercks DB, Kontos MC, Chen AY, Pollack CV, Jr., Wiviott SD, Rumsfeld JS, et al. Utilization and impact of pre-hospital electrocardiograms for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: data from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry) ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network) Registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53(2):161-6.
18. Gross BW, Dauterman KW, Moran MG, Kotler TS, Schnugg SJ, Rostykus PS, et al. An approach to shorten time to infarct artery patency in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;99(10):1360-3.
19. Pedersen SH, Galatius S, Hansen PR, Mogelvang R, Abildstrom SZ, Sorensen R, et al. Field triage reduces treatment delay and improves long-term clinical outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2296-302.
20. Ribeiro AL, Alkmim MB, Cardoso CS, Carvalho GG, Caiaffa WT, Andrade MV, et al. Implementation of a telecardiology system in the state of Minas Gerais: the Minas Telecardio Project. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):70-8.
21. Alkmim MB, Figueira RM, Marcolino MS, Cardoso CS, Pena de Abreu M, Cunha LR, et al. Improving patient access to specialized health care: the Telehealth Network of Minas Gerais, Brazil. Bull World Health Organ. 2012;90(5):373-8.
22. Junqueira LL, Ribeiro AL, Mafra AA. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Síndrome coronariana aguda (protocolo clínico). [Acesso em 2012 dez 10]. Disponível em
23. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008;117(2):296-329.
24. Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, Fesmire FM, Fihn SD, Foody JM, et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the American Academy of Family Physicians and American College of Emergency Physicians Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Hospital Medicine. J Am Coll Cardiol. 2008;52(24):2046-99.
25. Evangelista PA, Barreto SM, Guerra HL. Hospital admission and hospital death associated to ischemic heart diseases at the National Health System (SUS). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):119-26.
26. Ferreira GM, Correia LC, Reis H, Ferreira Filho CB, Freitas F, Junior I, et al. Increased mortality and morbidity due to acute myocardial infarction in a public hospital, in Feira de Santana, Bahia. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):97-104.
27. Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, Verheugt FW, Cornel JH, de Winter RJ. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 2007;369(9564):827-35.
28. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet. 2006;368(9540):998-1004.
29. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw TR, Wheatley DJ, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet. 2005;366(9489):914-20.
30. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2005;293(23):2908-17.
31. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371(9612):559-68.
32. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360(26):2705-18.
33. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, DeLong ER, Lytle BL, Brindis RG, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295(16):1912-20.
34. Polanczyk CA, Biolo A, Imhof BV, Furtado M, Alboim C, Santos C, et al. Improvement in clinical outcomes in acute coronary syndromes after the implementation of a critical pathway. Crit Pathw Cardiol. 2003;2(4):222-30.
35. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, et al. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation. 2011;124(23):2512-21.
36. Ting HH, Yang EH, Rihal CS. Narrative review: reperfusion strategies for ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2006;145(8):610-7.
37. Ortolani P, Marzocchi A, Marrozzini C, Palmerini T, Saia F, Taglieri N, et al. Pre-hospital ECG in patients undergoing primary percutaneous interventions within an integrated system of care: reperfusion times and long-term survival benefits. EuroIntervention. 2011;7(4):449-57.
38. Gonçalvez-Junior I, Caluza AC, Barbosa AH, Oliveira CA, Amaral AZ, Zeefried CR, et al. Diminuição da mortalidade em infarto agudo do miocárdio com supra de ST na cidade de SP: efeitos da organização de uma rede de diagnóstico e terapêutica: análise de 171 casos. Arq Bras Cardiol. 2011;97(3 supl. 1):64.
39. Solla DJF, Carvalho ME, Martins MS, Neto OM, Filho PRF, Roriz PS, et al. Implantação de redes regionais integradas de atendimento ao Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil: a experiência de Salvador, Bahia. 66o Congresso Brasileiro de Cardiologia; Porto Alegre: Arq Bras Cardiol. 2011;97(3 supl. 1):85.
40. Saia F, Marrozzini C, Guastaroba P, Ortolani P, Palmerini T, Pavesi PC, et al. Lower long-term mortality within a regional system of care for ST-elevation myocardial infarction. Acute Card Care. 2010;12(2):42-50.
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