Hospital Sírio-Libânes, São Paulo, SP - Brasil
Tumores neuroendócrinos são neoplasias malignas raras capazes de secretar substâncias endócrinas, como a serotonina1,2. O trato gastrointestinal é o sítio preferencial para o tumor primário2,3.
Os sintomas da síndrome carcinoide (manifestação clínica da doença disseminada), como flushing (eritema facial), diarreia, hipotensão, broncoespasmo, estão relacionados à atividade vasoativa dos compostos secretados pelo tumor e muitas vezes são a primeira apresentação do tumor3.
Na progressão da doença, 50% dos pacientes chegam a apresentar doença cardíaca carcinoide4, que acomete as valvas cardíacas direitas, levando à disfunção valvar e à insuficiência cardíaca direita3. O lado esquerdo do coração raramente é atingido, devido à filtração dos produtos tumorais no pulmão5.
A evolução no tratamento aumentou a sobrevida do paciente com a síndrome carcinoide e, com isso, a doença cardíaca carcinoide passou a ser um fator determinante para o prognóstico. O paciente com a doença apresenta sobrevida de 31% no período de três anos em comparação ao percentual de 68% para indivíduos sem evidências ecocardiográficas de envolvimento cardíaco5.
A abordagem terapêutica da doença cardíaca é complexa. O risco cirúrgico, embora decrescente, ainda é significativo devido ao quadro de saúde do paciente. A substituição da válvula cardíaca, ou sua "reparação", é cada vez mais aceita para a doença cardíaca carcinoide. Relatos na literatura demonstram aumento na sobrevida média e a diminuição considerável ou a eliminação dos sintomas6,7.
No ecocardiograma, a imagem típica é o espessamento dos folhetos, causado pela deposição de placas carcinoides no endocárdio das valvas tricúspide e pulmonar, a falha de coaptação, a insuficiência valvar e/ou estenoses, o aumento das câmaras direitas que levam à insuficiência cardíaca direita8.
Evora e cols.9 observaram que não há nenhuma publicação nacional sobre o tratamento cirúrgico da doença cardíaca carcinoide. Esse achado sugere uma baixa prevalência da doença, ou que ela é subdiagnosticada. Por ser uma patologia rara, há pouca literatura. Como não há nenhum caso descrito, acreditamos que nosso relato de caso pode ajudar no reconhecimento de alguns padrões da doença, contribuindo para um melhor prognóstico desses pacientes.
Paciente G.N., masculino, diagnosticado com síndrome carcinoide em 2002, quando tinha 48 anos de idade. O diagnóstico foi confirmado, na ocasião, através de laparoscopia e biópsia hepática que revelaram a presença de um tumor neuroendócrino primário não definido de intestino e metástase hepática. O paciente realizou tratamento com ciclos terapêuticos de MIBG I131 (metaiodo-benzilguaninaiodo-131, um radioisótopo utilizado para o tratamento de tumores carcinoides).
Em 2008, aos 54 anos, foi realizada uma embolização hepática direita e iniciado tratamento com Sandostatin®. Aos 55 anos, foi submetido à cirurgia para ressecções do tumor primário e da metástase hepática. A imuno-histoquímica evidenciou lesões entéricas e nódulos hepáticos compatíveis com carcinoma neuroendócrino.
Em 2010, além dos sintomas da síndrome carcinoide, apresentava dispneia aos pequenos esforços; no exame físico foi notado edema de membros inferiores e sopro sistólico 5+/6+ em focos da base, mais acentuado em Foco Tricúspide.
Solicitamos um ecocardiograma que revelou dilatação leve do ventrículo direito e moderado do átrio direito, valva tricúspide espessada, com redução da mobilidade de seus folhetos induzindo a falha de coaptação dos mesmos e refluxo importante; a valva pulmonar apresentava redução de sua abertura com refluxo moderado, gradiente sistólico VD-TP máximo de 40mmHg. Confirmou-se o diagnóstico de insuficiência cardíaca direita devido à doença cardíaca carcinoide.
A escolha terapêutica para a patologia cardíaca foi a dupla troca valvar, prótese biológica aórtica número 21 na posição pulmonar e mitral número 33 na posição tricúspide. O ecocardiograma transesofágico realizado no sétimo dia pós-operatório mostrou as biopróteses, tricúspide e pulmonar normofuncionantes. O paciente evoluiu de forma satisfatória, tendo alta no 13º dia pós-operatório.
O anatomopatológico, corado com hematoxilina e eosina, evidenciou espessamento fibroso das válvulas tricúspide e pulmonar com áreas de hialinização, degeneração mixoide e proliferação de vasos neoformados focalmente, ausência de trombos ou vegetações e ausência de malignidade (
O Ecocardiograma realizado dois anos após a cirurgia, em 2012, mostrou aumento discreto do átrio direito, ventrículo direito normal. A prótese valvar tricúspide não apresentava refluxo, com gradientes diastólicos com pico de 11mmHg e médio de 4mmHg. A prótese valvar pulmonar apresentava gradiente sistólico máximo igual a 26mmHg e médio de 17mmHg; as valvas nativas com textura e mobilidades normais e função ventricular normal.
O paciente apresentava discreto edema de membros inferiores, diarreia associada à ingesta de líquidos, sintomas relacionados à doença carcinoide.
Em um trabalho prévio da Mayo Clinic, 26 pacientes com doença cardíaca carcinoide foram submetidos ao tratamento cirúrgico das valvas cardíacas. Embora a mortalidade tenha sido maior, a sobrevida tardia (8 de 26 pacientes) resultou numa diminuição considerável (2pacientes) ou na eliminação (6pacientes) de sintomas7. O maior estudo foi publicado por Møller e cols.6, no qual o autor analisou 200 pacientes com doença cardíaca carcinoide, em duas décadas (1980-2000). Nossa análise retrospectiva, 87 pacientes com doença cardíaca carcinoide foram submetidos à cirurgia. A mortalidade perioperatória foi reduzida de 25% para 9% nos últimos cinco anos desse estudo. Durante o mesmo período, o percentual de pacientes com doença cardíaca carcinoide submetidos à operação aumentou de 18% para 64%. Assim, a cirurgia demonstrou aumento na sobrevida média de 1,5 anos para 4,4anos ao longo das últimas décadas. A operação, que na década de 80 era realizada apenas em pacientes gravemente sintomáticos, atualmente é proposta para aqueles que estão apenas levemente sintomáticos, pois é evidente que a progressão da insuficiência cardíaca aumenta ainda mais a mortalidade6.
Apresentamos um caso em que o paciente portador de tumor neuroendócrino, diagnosticado em 2002, desenvolveu a síndrome carcinoide, sendo realizado todo o tratamento medicamentoso e clínico disponível para o tumor e suas recidivas. Em 2010, aos 56 anos, foi diagnosticada doença cardíaca carcinoide, com comprometimento das valvas cardíacas direitas, e devido ao quadro de insuficiência cardíaca direita, optou-se pelo tratamento cirúrgico das valvas. Escolhemos a utilização da bioprótese, devido à grande possibilidade desse paciente necessitar de novas intercorrências cirúrgicas em outros órgãos, as quais seriam dificultadas caso utilizássemos próteses mecânicas com a consequente necessidade de anticoagulação. Mabvuure e cols.10 advertem que o processo de destruição da valva nativa observada em pacientes com doença carcinoide não continua no mesmo nível na bioprótese.
No retorno, em 2012, o paciente apresentava melhora do quadro da insuficiência cardíaca, com melhora significativa da dispneia, melhora do edema dos membros inferiores e apresentava episódios de diarreia associada à ingesta líquida, sintomas estes relacionados ao tumor. Neste caso, a correção cirúrgica, apesar do seu risco, mostrou-se importante na melhora da sobrevida e da qualidade de vida deste paciente.
Em nosso meio, Evora e cols.9 chamaram a atenção para o fato de que em 2011 não havia nenhuma publicação nacional do tratamento cirúrgico da doença cardíaca carcinoide. Dentro dessa realidade, acreditamos que o nosso relato de caso possa contribuir para lembrança desse diagnóstico e da possibilidade do seu tratamento cirúrgico.
A melhora do tratamento oncológico dos tumores neuroendócrinos tem aumentado a sobrevida dos pacientes portadores dessa doença. Desse modo, uma parcela crescente desses doentes tem acometimento de válvulas cardíacas. Relatamos o caso de um paciente que apresentou valvopatia grave pulmonar e tricúspide, submetido à dupla troca valvar, com boa evolução até 2 anos de seguimento.
Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Pêgo-Fernandes PM, Jatene FB; Obtenção de dados: Pêgo-Fernandes PM, Laurino AM, Ferronato DS, Costa FP, Anbar R; Análise e interpretação dos dados: Pêgo-Fernandes PM, Laurino AM, Ferronato DS, Costa FP, Anbar R; Redação do manuscrito: Laurino AM, Ferronato DS.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Paulo Manuel Pêgo Fernandes Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Bl. 2, 2 andar, sala 9, Cerqueira César CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/05/12; revisado em 17/10/12; aceito em 19/10/12.
Hospital Sírio-Libânes, São Paulo, SP - Brasil
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Neuroendocrine tumors are rare malignancies capable of secreting endocrine substances such as serotonin1,2. The gastrointestinal tract is the preferred site for the primary tumor2,3.
The symptoms of carcinoid syndrome (clinical manifestation of disseminated disease), such as flushing (facial erythema), diarrhea, hypotension and bronchospasm are related to the vasoactive activity of compounds secreted by the tumor and are often its first presentation3.
During the disease progression, 50% of patients have carcinoid heart disease4, which affects the right heart valves, leading to valvular dysfunction and right heart failure3. The left side of the heart is seldom affected, due to the filtration of tumor products in the lung5.
Treatment evolution has increased the survival of patients with carcinoid syndrome and, therefore, carcinoid heart disease has become a determining factor for prognosis. The patient with the disease has a survival rate of 31% in a three-year period, when compared to the 68% of individuals with no echocardiographic evidence of cardiac involvement5.
The therapeutic approach to heart disease is complex. The surgical risk, though declining, is still significant due to the patient's health status. The heart valve replacement or its "repair" has been increasingly accepted for carcinoid heart disease. Reports in the literature show an increase in mean survival and considerable decrease or elimination of symptoms6,7.
At the echocardiography, the typical image is leaflet thickening caused by carcinoid plaque deposition in the endocardium of the tricuspid and pulmonary valves, coaptation failure, valve insufficiency and/or stenosis, the enlarged right chambers, leading to right heart failure8.
Evora et al9 observed that there is no national publication about the surgical treatment of carcinoid heart disease. This finding suggests a low prevalence of the disease, or that it is underdiagnosed. As it is a rare disease, there is scarce literature on it. As there are no reported cases, we believe our case report may help in the recognition of certain patterns of the disease, contributing to a better prognosis of these patients.
Patient GN, male, diagnosed with carcinoid syndrome in 2002, when he was 48 years old. At the time, the diagnosis was confirmed by laparoscopy and liver biopsy, which showed the presence of a primary neuroendocrine undefined tumor of intestine and liver metastasis. The patient was submitted to treatment with MIBG I131 (metaiodo-benzylguanine iodine-131, a radioisotope used for the treatment of carcinoid tumors) therapeutic cycles.
In 2008, when he was 54 years, a right hepatic artery embolization was performed and treatment with Sandostatin® was initiated. At 55 years, he was submitted to surgery for resection of the primary tumor and liver metastasis. Immunohistochemistry analysis revealed enteric lesions and hepatic nodules consistent with neuroendocrine carcinoma.
In 2010, in addition to symptoms of carcinoid syndrome, he presented with dyspnea on mild exertion; at physical examination, lower-limb edema was observed, as well as systolic murmur 5 +/ 6 + at the base of the heart, more accentuated in the tricuspid area.
An echocardiogram was requested and it showed mild right ventricular dilation and moderate dilation of the right atrium, thickened tricuspid valve with reduced leaflet mobility, leading to leaflet coaptation failure and significant regurgitation; the pulmonary valve had a reduced opening and moderate regurgitation, RV-PA systolic gradient up to 40 mmHg. The diagnosis of right heart failure due to carcinoid heart disease was confirmed.
The choice of therapy for cardiac disease was double valve replacement, aortic bioprosthesis number 21 in the pulmonary position and mitral number 33 in the tricuspid position. A transesophageal echocardiography performed on the seventh postoperative day showed that the bioprostheses, tricuspid and pulmonary, had normal function. The patient progressed satisfactorily and was discharged on the 13th postoperative day.
The anatomopathological analysis, stained with hematoxylin and eosin, showed fibrous thickening of the tricuspid and pulmonary valves with areas of hyalinization, myxoid degeneration and proliferation of newly formed vessels focally, absence of thrombi or vegetations and no malignancy (
The echocardiogram performed two years after the surgery, in 2012, showed a slightly enlarged right atrium and a normal right ventricle. The tricuspid valve prosthesis showed no regurgitation, with peak diastolic gradients of 11 mmHg and mean of 4 mmHg. The pulmonary valve prosthesis showed peak systolic gradient of 26 mmHg and a mean of 17 mmHg; native valves with normal texture and mobility and normal ventricular function.
The patient had mild lower-limb edema and diarrhea associated with fluid intake, symptoms related to carcinoid disease.
In a previous study of the Mayo Clinic, 26 patients with carcinoid heart disease underwent surgical treatment of cardiac valves. Although mortality was higher, late survival (8 of 26 patients) resulted in a considerable decrease (2 patients) or elimination (6 patients) of symptoms7. The largest study was published by Møller et al6, in which the author assessed 200 patients with carcinoid heart disease during two decades (1980-2000). In this retrospective analysis, 87 patients with carcinoid heart disease underwent surgery. Perioperative mortality was reduced from 25% to 9% in the last five years of this study.
During the same period, the percentage of patients with carcinoid heart disease that underwent the surgery increased from 18% to 64%. Thus, surgery showed an increase in mean survival of 1.5 years to 4.4 years over the past decades. The surgery, which in the 80s was performed in severely symptomatic patients only, is currently proposed for those that are only mildly symptomatic, as it is clear that the heart failure progression further increases mortality6.
We report a case in which the patient, who had a neuroendocrine tumor diagnosed in 2002, developed the carcinoid syndrome and thus underwent the available clinical and pharmacological treatment for the tumor and its recurrences. In 2010, at age 56, he was diagnosed with carcinoid heart disease with right heart valve involvement and we chose to perform valvular surgery due to the picture of right heart failure.
We chose to use the bioprosthesis due to the great possibility that this patient would require further surgical interventions in other organs, which could have been hampered if mechanical prostheses were used, with the consequent need for anticoagulation. Mabvuure et al10 warn that the process of destruction of the native valve observed in patients with carcinoid disease does not continue at the same level in the bioprosthesis.
Upon returning, in 2012, the patient showed improvement of heart failure symptoms, with significant improvement in dyspnea, lower-limb edema and had episodes of diarrhea associated with fluid intake, which are tumor-related symptoms. In this case, the surgical correction, despite its risks, was important to improve survival and quality of life of this patient.
In our country, Evora et al9 have drawn attention to the fact that in 2011 there were no national publications on the surgical treatment of carcinoid heart disease. Within this context, we believe that our case report may contribute to the recall of this diagnosis and the possibility of its surgical treatment.
The improvement of oncologic treatment of neuroendocrine tumors has increased the survival of patients with this disease. Thus, an increasing number of these patients have shown heart valve involvement. We reported the case of a patient who developed severe pulmonary and tricuspid valve disease and underwent double valve replacement with good outcome up to 2 years of follow up.
Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pêgo-Fernandes PM, Jatene FB; Acquisition of data: Pêgo-Fernandes PM, Laurino AM, Ferronato DS, Costa FP, Anbar R; Analysis and interpretation of the data: Pêgo-Fernandes PM, Laurino AM, Ferronato DS, Costa FP, Anbar R; Writing of the manuscript: Laurino AM, Ferronato DS.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.