O escore de CHADS2 é um método de estratificação do risco de eventos cardiovasculares, sendo útil na decisão terapêutica em doentes de moderado/alto risco. Esta metanálise tem como objectivo averiguar se o escore de CHADS2 é eficaz na predição de eventos cerebrovasculares em doentes com Fibrilação Auricular (FA). Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, EMBASE e SciELO, durante o período de março de 2011 a abril de 2012. Os estudos foram seleccionados de acordo com critérios predeterminados. A metanálise incidiu em seis estudos de coorte, observacionais e prospectivos, que avaliaram a capacidade preditiva do escore de CHADS2 para eventos cerebrovasculares e morte. Os endpoints definidos (mortalidade e/ou Acidente Vascular Cerebral [AVC] não fatal) foram comparados entre doentes com CHADS2 < 2 e doentes com CHADS2> 2, e também em função da presença/ausência de FA. No que diz respeito à ocorrência de eventos cardiovasculares combinados, morte e AVC, observou-se um maior risco no grupo com escore de CHADS2 > 2 e com FA crônica, com Odds Ratio (OR) respectivamente de 2.92 (IC:2.08-4.10; p < 0.00001), 2.85 (IC:2.23-3.65; p < 0.00001) e 3.23 (IC:2.11-4.94; p < 0.00001). Demonstrou-se ainda que o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares é maior para indivíduos com CHADS2 > 2, independentemente da presença de FA: OR = 2.93 (IC:2.81-3.06; p < 0,00001) nos doentes com FA; OR = 2.94; (IC:2.87-3.01; p < 0,00001) nos doentes sem FA. Os estudos indicam claramente a capacidade discriminativa do escorede CHADS2 para o risco de eventos cerebrovasculares, independentemente da presença ou não de FA, permitindo desta forma identificar doentes de moderado/alto risco e seleccionar estratégias terapêuticas adequadas.
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IIUniversidade Metodista de Angola - Faculdade de Ciências da Saúde - Departamento de Cardiopneumologia - Coimbra
O escore de CHADS2 é um método de estratificação do risco de eventos cardiovasculares, sendo útil na decisão terapêutica em doentes de moderado/alto risco. Esta metanálise tem como objectivo averiguar se o escore de CHADS2 é eficaz na predição de eventos cerebrovasculares em doentes com Fibrilação Auricular (FA).
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, EMBASE e SciELO, durante o período de março de 2011 a abril de 2012. Os estudos foram seleccionados de acordo com critérios predeterminados.
A metanálise incidiu em seis estudos de coorte, observacionais e prospectivos, que avaliaram a capacidade preditiva do escore de CHADS2 para eventos cerebrovasculares e morte. Os endpoints definidos (mortalidade e/ou Acidente Vascular Cerebral [AVC] não fatal) foram comparados entre doentes com CHADS2 < 2 e doentes com CHADS2> 2, e também em função da presença/ausência de FA. No que diz respeito à ocorrência de eventos cardiovasculares combinados, morte e AVC, observou-se um maior risco no grupo com escore de CHADS2 > 2 e com FA crônica, com Odds Ratio (OR) respectivamente de 2.92 (IC:2.08-4.10; p < 0.00001), 2.85 (IC:2.23-3.65; p < 0.00001) e 3.23 (IC:2.11-4.94; p < 0.00001). Demonstrou-se ainda que o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares é maior para indivíduos com CHADS2 > 2, independentemente da presença de FA: OR = 2.93 (IC:2.81-3.06; p < 0,00001) nos doentes com FA; OR = 2.94; (IC:2.87-3.01; p < 0,00001) nos doentes sem FA.
Os estudos indicam claramente a capacidade discriminativa do escorede CHADS2 para o risco de eventos cerebrovasculares, independentemente da presença ou não de FA, permitindo desta forma identificar doentes de moderado/alto risco e seleccionar estratégias terapêuticas adequadas.
A Fibrilação Auricular (FA) é uma arritmia comum representando um importante fator de risco independente para a ocorrência de tromboembolias sistêmicas e particularmente cerebrovasculares1-5. Esta tem merecido um enfoque particular nos últimos tempos, quer pela prevalência crescente, quer pela sua associação a complicações potencialmente graves5-13. As principais complicações relacionadas com a FA são a insuficiência cardíaca e o tromboembolismo sistêmico, que compromete a circulação cerebral na grande maioria dos casos (> 70%), constituindo uma importante causa de invalidez - com comprometimento acentuado da qualidade de vida - e, dependendo da gravidade, de morte de alguns pacientes12,14. A FA é assim uma causa importante de AVC, sendo este a segunda principal causa de morte a nível mundial, e a principal causa de incapacidade neurológica dependente de cuidados de reabilitação1,2.
O escore de CHADS2 é um método de avaliação do risco cardiovascular, cuja utilidade assenta na predição de eventos cerebrovasculares através de um sistema de pontuação que integra um conjunto de fatores de risco individualizados. O escore de CHADS2 é assim um sistema de pontuação em que se atribui um ponto por qualquer das seguintes condições: C - insuficiência cardíaca congestiva; H - hipertensão arterial; A - idade
Este estudo tem assim como objetivo averiguar se o escore de CHADS2 é eficaz na predição de eventos cerebrovasculares, e perceber se esta capacidade preditiva depende da presença de FA.
Foi realizada uma revisão sistemática e uma metanálise da literatura publicada, relacionando o risco de morte, eventos cardiovasculares e tempo de hospitalizações em doentes sem SAS e com SAS não tratada. A metodologia utilizada foi baseada nas
Para se concretizar o objetivo fundamental do trabalho e orientar a pesquisa e a seleção de artigos, foram definidos os
Como
Após terem sido definidos os critérios de inclusão e exclusão e os
Na primeira abordagem, realizou-se uma pesquisa por palavras-chave, sem qualquer filtro ou restrição. As palavras-chave utilizadas foram
A seleção dos artigos foi baseada num formulário padronizado, representado na
Foram analisados 9.665 artigos resultantes da pesquisa eletrônica inicial. Na primeira análise, foram removidos os artigos duplicados (n = 538), com conteúdo não proveitoso (n = 322) ou com título inadequado (n = 8755) ao objetivo delineado para a metanálise. Foi feita uma pesquisa eletrônica, novamente, para se encontrar na íntegra os 50 artigos finais. Nesta pesquisa, recorreu-se novamente à PubMed e a outras bases de dados complementares para se obterem os artigos completos. Esta pesquisa foi realizada numa rede universitária com permissão em várias revistas científicas, o que permitiu o acesso aos artigos da
Os dados foram analisados pelo programa estatístico Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), utilizando modelos de efeitos fixos e efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q de Cochrane e complementada com o I2, que indica a proporção da variabilidade entre os estudos, proporcionando uma medida de heterogeneidade. Consideramos que a amostra era homogênea para um valor de p
O critério de significância estatística utilizado foi um valor de
Os critérios de seleção descritos foram aplicados aos 9.665 estudos. As publicações foram estudadas, sendo que apenas seis estudos foram selecionados (
A metanálise incidiu assim em seis estudos de coorte, observacionais e prospectivos, que avaliaram a capacidade preditiva do escore de CHADS2 para eventos cerebrovasculares e morte. Os
A análise consistiu numa amostra combinada de 473.584 pacientes, com idade superior a 20 anos, dentre os quais 146.572 tinham FA crônica e 327.012 não tinham FA.
A ocorrência de eventos cardiovasculares (AVC e/ou morte) foi relatada em seis estudos3-5,7,10,11 e, segundo a análise realizada (
A incidência de AVC foi mencionada em cinco estudos3-5,7,11. A análise aplicada demonstrou que essa incidência foi significativamente maior no grupo com pontuação CHADS2 superior a 2 pontos (OR = 3,23; IC:2,11-4,94; p < 0,00001; cf.
A mortalidade foi descrita em dois estudos10,11 e a análise aplicada demonstrou que existe diferença significativa entre os grupos (cf.
A ocorrência de eventos cardiovasculares (AVC e/ou morte) em indivíduos com ou sem FA foi descrita em dois estudos3,10, representando um número agregado de 83.628 pacientes com FA e de 327.052 pacientes sem FA. A metanálise com análise de subgrupos (
A FA é a arritmia mais comum na prática clínica, e a sua prevalência aumenta com a idade. É um importante fator de risco para o AVC tromboembólico e afeta até 9% da população com idade próxima de 80 anos, estando associada a significativa morbidade e mortalidade1. Pacientes que sofrem desta arritmia têm um risco de 3 a 4% ao ano de AVC, embora esse risco varie de forma significativa com base nas características clínicas individuais2,17.
A terapia antitrombóticacom varfarina tem-se revelado altamente eficaz na prevenção deAVC e na melhoria da sobrevida, apesar da sua associação ao risco de hemorragia, requerendo um acompanhamento intensivo da coagulação sanguínea e uma otimização sistemática na sua titulação12.
Numa tentativa de poupar os pacientes de baixo risco a esquemas terapêuticos desnecessariamente mais agressivos, esquemas de estratificação de risco têm sido desenvolvidos para otimizar a tomada de decisão terapêutica. Atualmente, vários sistemas de estratificação de risco foram validados e estão clinicamente bem estabelecidos6,7,14,17.
O escore de CHADS2 é o modelo mais amplamente utilizado e foi desenvolvido utilizando fatores de risco de AVC.Este escore usa um sistema de pontos baseado em fatores de risco individuais de âmbito clínico, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade, diabetes melito e AVC ou AIT prévios, constituindo uma ferramenta valiosa para predizer eventos cerebrovasculares em pacientes de alto risco. Este escore complementa outras ferramentas que, por sua vez, também são utilizadas no julgamento clínico dos pacientes, cuja integração possibilita a adoção das melhores estratégias de anticoagulação terapêutica, especialmente em pacientes de risco moderado13,15.
A associação de uma pontuação maior de CHADS2 em pacientes com FA com o AVC e morte foi bem validada nos estudos referidos na metanálise2-5,7,10,11. Neste sentido, os resultados obtidos indicam um risco três vezes superior de AVC (OR = 3,23; IC:2,11-4,94; p < 0,00001), morte (OR=2,85; IC:2,23-3,65; p < 0,00001) e eventos cardiovasculares (OR=2,92; IC: 2,08-4,10; p < 0,00001) para indivíduos com escore CHADS2 superior a 2 pontos e FA crônica, ou seja, com um perfil de risco tromboembólico moderado/alto.
No que diz respeito à ocorrência de eventos cardiovasculares (AVC e/ou morte) em indivíduos com ou sem FA, pode-se constatar com os dados do presente estudo que o risco de ocorrer um evento cardiovascular é maior para indivíduos com CHADS2 > 2 pontos, independentemente de ter ou não FA. De fato, no grupo com FA, o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares foi significativamente maior para escores de CHADS2 > 2 pontos (OR = 2,93; IC:2,81-3,06; p < 0,00001), e de magnitude semelhante ao verificado no grupo sem FA(OR=2,94; IC:2,87-3,01; p < 0,00001). Neste sentido, as evidências confirmam a eficácia do escore de CHADS2 na predição de eventos cerebrovasculares, não só para indivíduos que possuem FA, mas também para os que não possuem. De fato, apesar da FA ter sido considerada um fator de risco para estes eventos adversos, permanece ainda por esclarecer se esta é verdadeiramente um fator de risco independente ou se constitui um marcador de risco de outras doenças que realmente determinam o risco, tais como a hipertensão arterial de longa data ou a insuficiência cardíaca congestiva.Esta distinção é importante, na medida em que não é ainda claro se o tratamento agressivo de FA irá melhorar os resultados clínicos neste contexto particular2.
A pontuação CHADS2 tem sido defendida como o meio para determinar a necessidade de anticoagulação em pacientes com FA, e este estudo suporta a pontuação CHADS2 como uma forte ferramenta de previsão clínica, útil em pacientes com doença cardiovascular e de grande valia para a atuação preventiva.
Em suma, verifica-se que a FA éum problema prevalentee crescente, queaumenta significativamente o riscode AVC e que, por sua vez, a pontuação CHADS2é um bom indicadordo risco deAVC.
A pontuação CHADS2, para além de ser um poderoso preditor de AVC, também o é em relação à ocorrência de morte, sendo evidente neste estudo que os indivíduos com escore de CHADS2 > 2 pontos e FA crônica possuem um risco três vezes maior de vir a padecer de AVC e/ou morte. O estudo sugere claramente a capacidade do escorede CHADS2 para a predição de tromboembolismocerebral e morte em indivíduos com FA. Porém, é importante valorizar que, independentemente da presença de FA, a capacidade preditiva do escore de CHADS2 se confirmou, alargando a sua latitude de utilidade a outros enquadramentos clínicos, mostrando-se um método eficaz e de toda a importância clínica na prevenção de eventos cerebrovasculares.
Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Santos C, Pereira T, Conde J; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Santos C, Pereira T.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação
Telmo Pereira Ria General Humberto Delgado, 102, Lousa 3200-107, Coimbra E-mail:
Artigo recebido em 05/07/12; revisado em 10/09/12; aceito em 10/09/12.
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The CHADS2 score aims to stratify the risk of cardiovascular events and is useful for the optimization of the therapeutic choices in patients with moderate / high risk. This meta-analysis aims to ascertain whether the CHADS2 score is effective in predicting cerebrovascular events in patients with atrial fibrillation (AF).
We performed a literature search in PubMed, Embase and Scielo, from March 2011 to April 2012. The studies were selected according to predetermined criteria.
Six cohort observational and prospective studies evaluating the predictive ability of CHADS2 score for cerebrovascular events and death were included in the meta-analysis. Defined endpoints (mortality and/or non-fatal stroke) were compared between patients with CHADS2 < 2 and patients with CHADS2 > 2, also considering the presence/absence of AF. With regard to the occurrence of cardiovascular events, for the combined outcome and death/non-fatal stroke individually, there was a greater risk in the group with CHADS2 score > 2, with an OR of 2.92 (CI: 2.08-4.10; p<0.00001), 2.85 (CI: 2.23-3.65; p<0.00001) and 3.23 (CI: 2.11-4.94; p<0.00001), respectively. This study also demonstrated that the risk of cardiovascular events was higher for individuals with CHADS2 > 2, regardless of the presence of AF: OR=2.93 (CI: 2.81-3.06; p<0.00001) in patients with AF; OR=2.94 (CI: 2.87-3.01; p<0.00001) in patients without AF.
The results clearly indicate the discriminative capacity of the CHADS2 score for cerebrovascular events, regardless of the presence or absence of AF. Therefore, the CHADS2 score allows the identification of patients at moderate/high risk and the selection of appropriate therapeutic strategies.
Atrial fibrillation (AF) is a common arrhythmia that represents an important independent risk factor for the occurrence of systemic and particularly cerebrovascular thromboembolism1-5. The latter has deserved particular attention in recent times, either by its increasing prevalence, or by its association with potentially severe complications5-13. The main complications associated with AF are heart failure and systemic thromboembolism, which affects cerebral circulation in most cases (> 70%), and is a major cause of disability, resulting in severe impairment of quality of life and, depending on the severity, the death of some patients12,14. Therefore, AF is an important cause of stroke, which is the 2nd leading cause of death worldwide and the leading cause of neurological disability that requires rehabilitation care1,2.
The CHADS2 score is a method used for assessing cardiovascular risk and its usefulness is based on the prediction of strokes through a scoring system that integrates a set of individual risk factors. The CHADS2 score is a scoring system that assigns 1 point for any of the following conditions: C - congestive heart failure, H - hypertension; A - Age
Thus, the objective of this study is to verify if the CHADS2 score is effective in predicting cerebrovascular events and to determine if this predictive ability depends on the presence of AF.
We performed a systematic review and meta-analysis of the published literature, listing risk of death, cardiovascular events and hospitalization in patients without SAS and with untreated SAS. The methodology used was based on PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) guidelines16.
To achieve the fundamental objective of the study and guide the search and selection of articles, we defined the final outcomes and the inclusion and exclusion criteria.
The following final outcomes were defined: total mortality, cardiovascular death (CV death); death from other causes; cardiovascular events (CV events); and duration of nonfatal hospitalizations. The inclusion and exclusion criteria were defined as described in
After defining the inclusion and exclusion criteria and the final outcomes, we defined the search criteria. It was decided that Pubmed would be the main search engine for primary research, supplemented by EMBASE and Scielo, and by direct consultation of specialty journals such as The Journal of the American Medical Association, Journal of the American College of Cardiology, The New England Journal of Medicine and Lancet. An electronic search of articles was conducted from October 2011 to April 2012.
In the first approach, a keyword search was conducted without any restriction or filter, using the keywords CHADS2 score, stroke, and atrial fibrillation. Then we repeated the search with the following combinations of keywords: CHADS2 and/or atrial fibrillation; CHADS2 and/or mortality; CHADS2 and/or stroke; CHADS2 and/or cerebrovascular events; atrial fibrillation and/or stroke. After that, further research was carried out to verify the existence of any meta-analyses, which were not found until April 2012. Then the following filters were applied to previous searches: Humans, All Adult: 19+ years, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 15 years Sort by: Publication Date, which allowed reaching the final number of articles according to the predefined characteristics.
Article selection was based on a standardized form shown in
A total of 9665 resulting articles were analyzed from the initial electronic search. In the first analysis, we removed duplicate articles (n = 538), those with no useful content (n = 322), and those with a title that did not correspond (n = 8755) to the meta-analysis objective. A new electronic search was conducted to obtain the full text of the 50 final articles. For this search, we once again used Pubmed and other complementary databases to obtain the full articles. This research was conducted in a university network that had access permission to various scientific journals, which allowed access to articles from the Internet without any restriction. After obtaining all the full articles, we proceeded to a new critical assessment according to the criteria defined above. We evaluated the presence of the following endpoints:
The data were analyzed by the statistical software Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), using fixed effects and random effects models. Heterogeneity was evaluated by the Cochrane Q test and complemented with I2, which indicates the proportion of variability among studies, providing a measure of heterogeneity. The sample was considered homogeneous for a value of p
The statistical significance criterion used was a p-value less than or equal to 0.05, for a confidence interval of 95%.
The described selection criteria were applied to all the 9665 studies. The publications were studied, and only 6 studies were selected (
The meta-analysis included 6 cohorts, observational and prospective studies that evaluated the predictive ability of the CHADS2 score for cerebrovascular events and death. The defined endpoints (mortality and/or nonfatal stroke) were compared between patients with CHADS2 <2 (low risk) and patients with CHADS2> 2 (moderate/high risk), and also the presence/absence of AF.
The analysis was conducted in a combined sample of 473,584 patients, aged over 20 years, including 146,572 patients with chronic AF, and 327,012 patients with no AF.
The occurrence of cardiovascular events (stroke and/or death) was reported in six studies3-5,7,10,11 and, according to the analysis (
The incidence of stroke was mentioned in five studies3-5,7,11. The analysis showed that the incidence was significantly higher in patients with a CHADS2 score greater than 2 points (OR = 3.23, CI: 2.11-4.94; p <0.00001; cf.
Mortality was reported in two studies10,11 and the analysis demonstrated that there was a significant difference between the groups (see
The occurrence of cardiovascular events (stroke and/or death) in individuals with and without AF was described in two studies3,10 representing an aggregate number of 83.628 patients with AF, and 327.052 patients without AF. A meta-analysis with analysis of sub-groups (cf.
Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in clinical practice and its prevalence increases with age. It is an important risk factor for thromboembolic stroke, and it affects up to 9% of the population aged around 80 years and is associated with significant morbidity and mortality1. Patients who suffer from this arrhythmia have a 3% to 4% risk of stroke per year, although this risk varies significantly when based on individual clinical characteristics2,17.
The antithrombotic therapy with warfarin has proved highly effective in preventing stroke and improving survival, despite its association with the risk of bleeding, requiring intensive monitoring of blood coagulation and a systematic optimization of its titration12.
In an attempt to avoid unnecessarily aggressive treatment regimens for low-risk patients, risk stratification schemes have been developed to optimize the therapeutic decision-making. Currently, several risk stratification systems have been validated and are clinically well established6,7,14,17.
The CHADS2 score is the most widely used model, and it has been developed using stroke risk factors. This score uses a points system based on individual risk factors in the clinical setting, including congestive heart failure, hypertension, age, diabetes mellitus, and previous stroke or TIA, and it is a valuable tool for predicting cerebrovascular events in high risk patients. This score complements other tools that are also used in the clinical evaluation of patients, of which integration enables the use of the best strategies for anticoagulation therapy, especially in patients at moderate risk13,15.
The association of a higher CHADS2 score in AF patients with stroke and death was well validated in the studies reported in the meta-analysis2-5,7,10,11. Therefore, the results indicate a 3-fold higher risk of stroke (OR = 3.23; CI: 2.11-4.94; p <0.00001), death (OR = 2.85; CI: 2.23-3.65; p <0.00001), and cardiovascular events (OR = 2.92; CI: 2:08-4:10, p <0.00001) for individuals with CHADS2 score greater than two points and chronic AF, i.e., with a profile of moderate/high thromboembolic risk .
As to the occurrence of cardiovascular events (stroke and/or death) in individuals with or without AF, the data from this study shows that the risk of a cardiovascular event is greater for individuals with CHADS2 score > 2 points regardless of the presence or absence of AF. In fact, in the AF group, the risk of cardiovascular events was significantly higher for CHADS2 scores > 2 points (OR = 2.93; CI: 2.81-3.06; p <0.00001), and with a magnitude similar to that seen in group without AF (OR = 2.94; CI: 2.87-3.01; p <0.00001). In this aspect, there is evidence confirming the efficacy of CHADS2 score in predicting cerebrovascular events, not only in individuals with AF, but also for those without it. In fact, although AF has been considered a risk factor for these adverse events, it remains unclear whether this is truly an independent risk factor or a risk marker of other diseases that do determine this risk, such as prolonged hypertension or congestive heart failure. This distinction is important, as it is not yet clear whether aggressive treatment of atrial fibrillation will improve or not the clinical outcomes in this specific context2.
The CHADS2 score has been advocated as the means for determining the need for anticoagulation in patients with AF, and this study supports the CHADS2 score as a strong clinical prediction tool, useful in patients with cardiovascular disease, and valuable for preventive action.
In sum, AF is a prevalent and increasing problem, which significantly increases stroke risk, and the CHADS2 score is a good indicator of stroke risk.
The CHADS2 score, in addition to being a powerful predictor of stroke, is also a predictor of the occurrence of death. This study showed that individuals with CHADS2 score > 2 points and chronic AF have a 3-fold greater risk of stroke and/or death. This study clearly suggests the ability of the CHADS2 score in predicting cerebral thromboembolism and death in patients with AF. However, it is important to emphasize that the predictive ability of the CHADS2 score was independent from the presence of AF, extending the scope of its usefulness to other clinical settings, rendering it an effective method with great clinical importance to be used in preventing cerebrovascular events.
Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos C, Pereira T, Conde J; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Santos C, Pereira T.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.