FUNDAMENTO: A angiotomografia coronariana por múltiplos detectores (Angio TC) tem demonstrado boa acurácia para detecção de estenose coronariana. Embora essa técnica seja promissora para avaliação da DAC, sua correlação com a manifestação funcional da doença ainda não está bem estabelecida. OBJETIVO: Avaliar se a presença de DAC e o grau de obstrução coronariana avaliados pela Angio TC se associam com alterações no exame de Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CPM). MÉTODOS: Estudo observacional, retrospectivo, que incluiu consecutivamente 99 pacientes com DAC conhecida ou suspeita. Realizaram-se exames de CPM e Angio TC. Comparamos a presença de defeitos de perfusão pela CPM com a presença de DAC e grau de obstrução luminal pela Angio TC. Utilizou-se para a análise estatística o teste t de Student, ANOVA, o teste qui-quadrado (ou teste de Fisher para n < 5). Foi realizada análise multivariada por regressão logística e o critério de significância foi o nível de 5%. RESULTADOS: A média de idade foi 62 ± 11,4 anos, sendo 46 (71,7%) homens. A análise das variáveis foi realizada por paciente (n = 99) e por território de irrigação coronariana (n = 297). Dos 67 territórios que apresentaram DAC significativa pela Angio TC, 44,8% apresentaram CPM alterada. Considerando-se o grau de estenose, CPM alterada esteve presente em 18,7% dos territórios com estenose não significativa, 45,28% dos territórios com estenose moderada e 42,8% dos territórios com lesões graves. CONCLUSÕES: A Angio TC é um bom método para exclusão da DAC. No entanto, sua utilização para avaliação da gravidade da estenose e sua repercussão funcional não demonstrou boa correlação.
ARTIGO ORIGINAL
CARDIOLOGIA NUCLEAR
IHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ
IIUniversidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ
IIICentro Universitário de Volta Redonda, Volta Redonda, RJ
IVInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A despeito dos importantes avanços no entendimento da fisiopatologia das doenças cardiovasculares e na criação de novos métodos diagnósticos, a Doença Arterial Coronariana (DAC) mantém-se ainda no século XXI como uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo1,2. Apesar de a prevenção primária ser prioridade para a medicina moderna, também se faz necessário o desenvolvimento de métodos diagnósticos complementares que auxiliem na identificação precoce da DAC, já que o tratamento rápido é decisivo para a modificação do prognóstico.
Atualmente, a cineangiocoronariografia é o método padrão de referência para o diagnóstico de DAC; entretanto, novos métodos de imagem não invasivos, como a angiotomografia coronariana por tomógrafo com multidetectores (Angio TC), têm se mostrado uma alternativa confiável para o diagnóstico dessa doença. Desde que essa técnica passou a ser utilizada na prática clínica, houve uma rápida evolução na qualidade das imagens obtidas, permitindo a expansão da aplicação clínica desse método cujas acurácia, especificidade e sensibilidade para detectar estenose das artérias coronárias já estão bem estabelecidas na literatura2-7. Contudo, é importante salientar que, assim como a coronariografia invasiva, esse método identifica a estenose anatômica das artérias coronarianas, mas não possibilita avaliação funcional das lesões.
Dentre os métodos que avaliam a repercussão funcional das lesões obstrutivas coronarianas destaca-se a Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CPM) que possui grande acurácia para detectar isquemia miocárdica, além de ser uma poderosa ferramenta para prever o risco de eventos coronarianos futuros, possibilitando estratificar os pacientes e orientar para uma melhor conduta terapêutica8,9.
Embora a Angio TC seja uma técnica promissora para avaliar a DAC, sua correlação com a manifestação funcional da doença ainda não está bem estabelecida e necessita ser investigada. Diante disso, o objetivo deste estudo é avaliar se a existência de DAC e o grau de obstrução coronariana avaliados pela Angio TC se associam com alterações no exame de CPM.
Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo, no qual foram incluídos pacientes consecutivos, com DAC suspeita ou confirmada, que realizaram os exames de Angio TC e CPM no período de agosto de 2006 a setembro de 2009, com intervalo inferior a 90 dias entre os dois exames. A indicação dos exames ficou a critério do médico assistente, não sendo objetivo do estudo a análise das indicações. Utilizamos como fontes de informação as fichas de anamnese do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Pró-Cardíaco e prontuários médicos dos pacientes. Foram excluídos do estudo os pacientes com história de revascularização cirúrgica prévia e aqueles com dados de prontuário incompletos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro, sob o registro 412.
Estudamos as características: sexo, idade, fatores de risco para DAC (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, diabetes, história familiar, obesidade) e DAC prévia (infarto agudo do miocárdio, angioplastia coronariana transluminal percutânea, coronariografia com lesões obstrutivas maiores que 50%).
As variáveis cintilográficas avaliadas foram: tipo de estresse utilizado; número de segmentos apresentando defeitos de perfusão reversíveis (isquemia) e defeitos fixos (fibrose) pela análise qualitativa e quantificação desses defeitos por meio de softwares (QPS-Cedars Cinai e Emory Cardiac Toolbox); análise da contratilidade global e segmentar e da fração de ejeção pelo Gated SPECT. O modelo de segmentação utilizado foi o de 17 segmentos10. Os exames cintilográficos classificados como alterados foram aqueles que apresentaram defeitos de perfusão reversíveis ou fixos.
Todos os exames de CPM foram realizados no Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro, em câmara de cintilação do tipo Anger tomográfica digital (Single Photon Emission Computed Tomography) da marca Siemens, modelo E-Cam de detector duplo, com colimador de baixa energia e alta resolução.
Os resultados obtidos por cintilografia foram comparados com a presença de doença coronariana (sendo considerada DAC significativa a presença de obstrução luminal
Os exames de Angio TC foram realizados em aparelho LightSpeed VCT 64 GE Healthcare. Os pacientes receberam entre 5 e 20 mg de metoprolol endovenoso para controle da Frequência Cardíaca (FC), obtendo FC média de 70 bpm. Para análise de escore de cálcio foi realizada aquisição convencional com trigger prospectivo e 3 mm de colimação. Na análise angiográfica utilizou-se aquisição helicoidal e trigger prospectivo ou retrospectivo, de acordo com a FC e peso do paciente, com 0,625 mm de colimação e injeção de 80 mL de contraste iodado não iônico com fluxo de 5,0 mL/s. Foram reconstruídas 20 fases cardíacas e selecionada a que apresentava o menor grau de movimento cardíaco no nível das artérias coronárias. Para a análise utilizaram-se imagens axiais fontes, reformatações multiplanares, curvas e reconstruções tridimensionais por volume rendering, em workstation ADW4.3 (GE Healthcare).
A análise foi realizada por paciente (n = 99) e por território de irrigação coronariana (n = 297). Para a análise estatística, foi utilizado o software SPSS versão 17. As variáveis contínuas foram apresentadas no formato de média e desvio padrão da média. Utilizou-se o teste t de Student para as médias dessas variáveis, e ANOVA para a análise de variância. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher para n < 5. Foi realizada análise multivariada por regressão logística e o critério de significância foi o nível de 5%.
Foram incluídos no estudo 99 pacientes com idade média de 62 ± 11,4 anos, e 71,7% eram do sexo masculino; 6% tinham história de infarto do miocárdio; 18% apresentavam angioplastia coronariana prévia com implante de stent. Do total da amostra, 47% referiam dor precordial como o principal motivo da realização do exame e a cintilografia de perfusão miocárdica foi o primeiro método em 66% dos pacientes. O intervalo entre a realização dos exames foi de 12,4 ± 17,5 dias. O tipo de estresse empregado na cintilografia foi farmacológico em 52 pacientes e físico em 47 pacientes. As demais características de base da população estudada são demonstradas na
Analisando cada paciente por território coronariano, obtivemos 297 territórios, correspondendo a 297 segmentos. A CPM encontrou-se alterada em 73 segmentos (24,57%). Dos segmentos avaliados, 230 apresentaram DAC não significativa. Desses, 43 (18,7%) apresentaram CPM alterada, como demonstrado no
No
O Valor Preditivo Positivo (VPP) da Angio TC para CPM alterada é de 44,8%, e o Valor Preditivo Negativo (VPN) é de 81,3%. A sensibilidade e a especificidade da Angio TC são, respectivamente, 41,1% e 83,5%.
Ao analisarmos as cintilografias por paciente quanto às possíveis variáveis que poderiam explicar a presença de cintilografia alterada, verificamos que, na análise univariada (
Na
A presença de isquemia miocárdica é uma importante informação prognóstica. Os pacientes que têm áreas de isquemia significativas têm um pior prognóstico quando mantidos em tratamento clínico11. Obstruções coronarianas são as principais causas de isquemia miocárdica, e a sua detecção por meio de exames morfológicos é essencial na definição da estratégia terapêutica. Entretanto, diversos estudos têm demonstrado que não existe uma relação binária entre a existência de estenoses coronarianas maiores que 50% de diâmetro e a presença de isquemia12.
No nosso estudo, comparamos os resultados da Angio TC com os da CPM em pacientes com DAC suspeita ou conhecida, e a principal conclusão observada foi que a presença de lesões obstrutivas (> 50%) tem baixo valor preditivo para identificação de isquemia miocárdica à CPM: apenas 44,8% dos territórios com lesão moderada ou grave pela angio TC apresentaram CPM anormal. Esse achado é semelhante ao obtido por Schuijf e cols.12, que demonstraram correspondência entre DAC significativa pela Angio TC e CPM anormal em apenas 45% (33 de 73) dos pacientes analisados. Resultados semelhantes têm sido reproduzidos por outros autores na literatura13-15. Essa discordância entre os métodos é parcialmente atribuída às limitações que a Angio TC possui em demonstrar as repercussões fisiológicas da estenose coronariana. Ao utilizarmos a gravidade da estenose coronariana estamos nos limitando a apenas uma das variáveis da placa aterosclerótica que determinam a resistência coronariana, negligenciando aspectos relevantes como extensão, forma e excentricidade, além da presença de estenoses em série, que afetam de modo importante o fluxo sanguíneo. Além disso, tônus vascular, integridade da microcirculação e circulação colateral, que não são avaliados por métodos morfológicos como a Angio TC, podem contribuir significativamente para os achados cintilográficos e funcionais.
A incidência anual de morte ou infarto em pacientes com cintilografia miocárdica normal é menor que 1%, conforme inúmeros estudos e meta-análises16. Revascularizar pacientes em que não há isquemia presente pode ser pouco benéfico, ou mesmo contraprodutivo, conforme demonstrou o estudo DEFER17; nos pacientes em que não houve significância funcional há segurança em não se realizar intervenção. A discordância anatomofuncional passa então a ter impacto não só no diagnóstico quanto também na tomada de decisão quanto à revascularização. A recente publicação do estudo FAME trouxe bastante atenção para esse assunto neste estudo, a avaliação da significância funcional das lesões coronarianas de modo invasivo pela Reserva Fracionada de Fluxo (FFR), que consegue detectar com muita acurácia a presença de discordância visual funcional18. Os pesquisadores do FAME observaram que de todos os pacientes triarteriais ao cateterismo, somente em 14% desses todas as lesões tinham significância funcional (avaliada pela FFR), e, ainda mais importante, 9% dos pacientes não apresentavam nenhuma estenose com significância funcional. Em um total de 1.329 lesões coronarianas com mais de 50% de estenose (com obstrução significante), apenas 816 lesões (61%) tinham significado funcional, conforme o FFR18.
A Angio TC é excelente método para exclusão da DAC, fato confirmado no nosso estudo, no qual constatamos que a maioria dos territórios coronarianos com lesão não significativa também apresenta CPM normal (VPN: 81%). Resultado semelhante foi encontrado por outros investigadores12-15,19, que constataram essa boa acurácia da Angio TC para excluir isquemia. Isso sugere que em pacientes com estenose coronariana inferior a 50%, não deve ser necessária a realização de teste funcional adicional.
A avaliação da gravidade de estenose coronariana é pouco precisa com a Angio TC, por sua resolução espacial ser inferior à da coronariografia invasiva20,21, o que implica a incapacidade de precisar o grau de estenose de forma similar àquele exame. Esse fato pode ter sido o responsável pela impossibilidade de demonstrarmos diferenças entre a frequência de alterações de perfusão em pacientes com estenose moderada (50%-70%) em comparação aos pacientes com estenose grave (> 70%): 45,3% e 42,8%, respectivamente. Entretanto alguns grupos têm obtido resultados diferentes daqueles encontrados em outros estudos, onde a maioria dos pacientes com estenose grave apresenta CPM anormal. Provavelmente, essa diferença se deve ao reduzido número de pacientes com estenose grave incluídos em nosso estudo (n = 14).
A avaliação dos casos foi retrospectiva, o que pode limitar a capacidade de obtenção de informações clínicas; entretanto, como todos os exames foram feitos na mesma instituição, foi realizada a correlação entre os dados obtidos em ambos os exames. Outra limitação significativa é que os pacientes frequentemente tiveram a indicação clínica do segundo exame a partir do resultado do primeiro, o que pode ter contribuído para o aumento do número de casos discordantes entre as técnicas, visto que os achados clínicos somados aos do primeiro exame ainda poderiam estar associados à dúvida diagnóstica. Os casos de exames fortemente positivos ou claramente normais raramente são encaminhados para novos exames não invasivos como parte da estratégia diagnóstica. Entretanto, um dos méritos do estudo é avaliar o uso dessas estratégias numa situação de mundo real.
A Angio TC demonstrou grande utilidade na exclusão do diagnóstico de DAC, porém sua acurácia para avaliar a gravidade das lesões é insatisfatória. Para esse fim, a CPM já demonstrou em diversos estudos ser bastante acurada. Conclui-se, portanto, que Angio TC e CPM fornecem informações complementares sobre DAC, a primeira sobre os aspectos morfológicos e a segunda sobre os aspectos funcionais. O modo como ambas as técnicas podem ser integradas na prática clínica ainda não está totalmente esclarecido.
Em nosso estudo, ao incluirmos pacientes consecutivamente, obtivemos uma amostra que se assemelha ao observado no cotidiano da prática clínica, o que torna os nossos resultados de grande relevância.
Conception and design of the research: Azevedo JC, Rochitte CE, Mesquita ET, Mesquita CT; Acquisition of data: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Nacif MS, Oliveira Junior AC, Mesquita CT; Analysis and interpretation of the data: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Nacif MS, Oliveira Junior AC, Mesquita ET, Mesquita CT; Statistical analysis: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Mesquita ET, Mesquita CT; Writing of the manuscript: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Mesquita CT; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Azevedo JC, Nacif MS, Rochitte CE, Oliveira Junior AC, Mesquita ET, Mesquita CT.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Claudio Tinoco Mesquita Av. Almirante Ary Parreiras, 60, Apto 801, Icaraí CEP 24230-322, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/04/12; revisado em 29/05/12; aceito em 06/06/12.
BACKGROUND: Coronary multidetector CT angiography (CTA) has shown good accuracy for detection of coronary stenosis. Although this is a promising technique for the evaluation of CAD, its correlation with the functional expression of the disease is not yet well established. OBJECTIVE: To evaluate whether the presence of CAD and the degree of coronary stenosis assessed by CT angiography are associated with changes in the Myocardial Perfusion Scintigraphy (MPS). METHODS: This is a retrospective observational study, which included 99 consecutive patients with known or suspected CAD. MPS and CTA were conducted. We compared the presence of perfusion defects by MPS with the presence of CAD and the degree of luminal obstruction by CTA. For statistical analysis, Student's t-test, ANOVA, and Chi-square (or Fisher's exact test for n <5) tests were used. Multivariate analysis was performed using logistic regression: the level of significance was 5%. RESULTS: Mean age was 62 ± 11.4 years, with 46 (71.7%) men. The variable analysis was performed per patient (n = 99) and per coronary irrigation territory (n = 297). Of the 67 territories that had significant CAD by CTA, 44.8% had abnormal MPS. Considering the degree of stenosis, abnormal MPS was present in 18.7% of the territories with no significant stenosis, 45.28% of the territories with moderate stenosis, and 42.8% of the territories with severe injuries. CONCLUSIONS: CTA is a good method for exclusion of CAD. However, its use to evaluate the severity of stenosis and its functional impact has not shown good correlation.
IHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ
IIUniversidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ
IIICentro Universitário de Volta Redonda, Volta Redonda, RJ
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Despite major advances in the understanding of the pathophysiology of cardiovascular diseases and the creation of new diagnostic methods, Coronary Artery Disease (CAD) still remains, even in the 21st century, as a major cause of death in Brazil and in the world1,2. Although primary prevention is a priority for modern medicine, it is also necessary to develop complementary diagnostic tools that may aid in the early identification of CAD, since early treatment is crucial for modifying the prognosis.
Currently, coronary angiography is the standard method of reference for the diagnosis of CAD; however, new noninvasive imaging methods, such as coronary multidetector CT angiography (CTA), have proven to be a reliable alternative for the diagnosis of this disease. Since this technique began to be utilized in clinical practice, there has been a rapid evolution in the quality of the images obtained, allowing the expansion of the clinical application of this method, whose accuracy, specificity and sensitivity for detecting coronary artery stenosis had already been well established in the literature2-7. However, it is important to note that similarly to the invasive coronary angiography, this method identifies the anatomic stenosis of the coronary arteries, but does not allow a functional evaluation of the lesions.
Among the methods for assesssing the functional impact of obstructive coronary lesions, Myocardial Perfusion Scintigraphy (MPS) stands out for its high accuracy in detecting myocardial ischemia; it is also a powerful tool to predict the risk of future coronary events, enabling a stratification of patient risk to guide therapeutic management decisions8,9.
Although CTA is a promising technique for assessing CAD, its correlation with the functional expression of the disease is not well established and needs to be investigated. Therefore, the objective of this study was to evaluate whether the existence of CAD and the degree of coronary stenosis assessed by CTA are associated with changes in MPS.
We conducted an observational retrospective study, which included consecutive patients with suspected or known CAD who underwent CTA and MPS from August 2006 to September 2009, with an interval of less than 90 days between the two procedures. The indication of the procedures was determined by the attending physician, and the analysis of these indications was not among the objectives of this study. We used as data sources the medical history records of the Nuclear Medicine Service of the Pró-Cardíaco Hospital and the medical records of the patients. The study excluded patients with a history of prior CABG and those with incomplete data records. The project was approved by the Research Ethics Committee of the Pró-Cardíaco Hospital (Rio de Janeiro) under registration number 412.
We studied the following characteristics: gender, age, risk factors for CAD (hypertension, dyslipidemia, smoking habit, physical inactivity, diabetes, family history, obesity), and prior CAD (acute myocardial infarction, percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary obstructive lesions with reduction greater than 50% diameter).
The following scintigraphic variables were evaluated: type of stress used, number of segments showing reversible (ischemia) and fixed (fibrosis) perfusion defects by qualitative and quantitative data analysis softwares (QPS-Cedars Cinai and Emory Cardiac Toolbox); evaluation of global and segmental contractility and ejection fraction by gated SPECT. The segmentation model used was the 17-segment model10. Scintigraphy tests with reversible or fixed perfusion defects were classified as abnormal.
All MPS tests were conducted at the Nuclear Medicine Service of the Pró-Cardíaco Hospital in Rio de Janeiro, in a Siemens Anger-type digital tomographic scintillation camera (Single Photon Emission Computed Tomography), using an E-Cam double detector with low power and high resolution collimator.
The results obtained by scintigraphy were compared with the presence of coronary artery disease (significant CAD:
CTA tests were performed in a GE Healthcare's LightSpeed® VCT 64-slice CT Scanner. Patients received from 5 to 20 mg of intravenous metoprolol to control Heart Rate (HR), obtaining an average HR of 70 bpm. Calcium scoring was analyzed through prospectively triggered conventional data acquisition and a collimation of 3 mm. In the angiographic analysis; we used prospectively or retrospectively triggered helical acquisition, according to the HR and the weight of the patient, with 0.625 mm collimation and the injection of 80 ml of non-ionic iodinated contrast with a flow rate of 5.0 ml/s.20 A total of 20 cardiac phases were reconstructed, and the phase with the least cardiac motion at the level of the coronary arteries was selected. For the analysis, we used axial imaging sources, multiplanar reformatting, and three-dimensional curves and reconstructions per volume rendering, in an ADW4.3 workstation (GE Healthcare).
The analysis was performed per patient (n = 99) and coronary irrigation territory (n = 297). Statistical analysis was performed using the SPSS software version 17. Continuous variables were presented in the form of mean and standard deviation. We used the Student's t-test for the means of these variables, and ANOVA analysis of variance. For categorical variables, we used the chi-square test or Fisher's exact test for n < 5. Multivariate analysis was performed using logistic regression, and the level of significance was 5%.
The study included 99 patients with a mean age of 62 ± 11.4 years: 71.7% were male; 6% had a history of myocardial infarction; 18% had previous coronary angioplasty with stenting. Of the total sample, 47% reported chest pain as the main reason for the examination; myocardial perfusion scintigraphy was the first method used in 66% of patients. The interval between tests was 12.4 ± 17.5 days. The type of stress used in scintigraphy was pharmacological in 52 patients, and physical in 47 patients. The other baseline characteristics of the study population are shown in
Analyzing each patient by coronary territory, we obtained 297 territories, corresponding to 297 segments. An abnormal MPS was found in 73 segments (24.57%). Of the segments evaluated, 230 showed not significant CAD. Of these, 43 (18.7%) had an abnormal MPS, as shown in
The Positive Predictive Value (PPV) of CTA for abnormal MPS was 44.8%, and the Negative Predictive Value (NPV) was 81.3%. The sensitivity and specificity of CTA were, respectively, 41.1% and 83.5%.
Analyzing the scintigrams per patient, regarding the possible variables that could explain the presence of scintigraphic changes, we found that, in the univariate analysis (
The presence of myocardial ischemia is an important prognostic information. Patients who have significant areas of ischemia have a poor prognosis when maintained in clinical treatment11. Coronary stenoses are the major causes of myocardial ischemia, and their detection by morphological examination is essential in defining the therapeutic strategy. However, several studies have shown that there is a binary relationship between the existence of coronary stenoses with more than 50% diameter narrowing and the presence of ischemia12.
In our study, we compared the results of CTA with those of MPS in patients with known or suspected CAD, and the main conclusion was that the presence of obstructive lesions (> 50%) has low predictive value for identifying myocardial ischemia using MPS: only 44.8% of the territories with moderate or severe injuries by CTA showed abnormal MPS. This finding is similar to that obtained by Schuijf et al.12 who demonstrated a correlation between significant CAD by CTA and abnormal MPS in only 45% (33 of 73) of the patients analyzed. Similar results have been reproduced by other authors in the literature13-15. This discrepancy between the methods is partly attributed to CTA limitations in showing the physiological effects of coronary stenosis. By using the severity of coronary stenosis we are limited to only one of the variables that determine the atherosclerotic coronary resistance, neglecting important aspects such as length, shape and eccentricity, and the presence of stenoses in series, which significantly affect blood flow. Furthermore, vascular tone, integrity of microcirculation and collateral circulation, which are not assessed by morphological methods such as CT angiography, can contribute significantly to scintigraphic and functional findings.
The annual incidence of death or myocardial infarction in patients with normal myocardial scintigraphy is less than 1%, as demonstrated by numerous studies and meta-analyses16. Revascularization in patients who present no ischemia may be of little clinical benefit, or be even counterproductive, as demonstrated by the DEFER17 study. In patients in whom there was no functional significance, there is safety in not performing an intervention. Therefore, this anatomofunctional discordance impacts not only in diagnosis, but also in decision-making regarding revascularization. The recent publication of the FAME study brought enough attention to this issue, in this study, the assessment of the functional significance of coronary lesions by invasive Fractional Flow Reserve (FFR), which can detect with great accuracy the presence of visual functional discordance18. The FAME researchers observed that for all patients with triple artery in catheterization, in only 14% of them all lesions had functional significance (assessed by FFR) and, most importantly, 9% of patients had no stenosis with functional significance. In a total of 1329 coronary lesions with more than 50% stenosis (with significant obstruction), only 816 lesions (61%) had functional significance, according to FFR18.
CTA is an excellent method for exclusion of CAD, a fact confirmed in our study, which found that the majority of coronary territories with no significant injury also present normal MPS (NPV: 81%). Similar results were found by other investigators12-15,19, who found this same good accuracy of CTA to exclude ischemia. This suggests that in patients with less than 50% coronary stenosis, there should be no necessity for performing additional functional tests.
Through CTA the assessment of the severity of coronary stenosis is not very precise, for it has lower spatial resolution than the invasive coronary angiography20,21, which implies an inability to specify the degree of stenosis in a manner similar to the latter examination. This may have been responsible for the inability to demonstrate differences between the frequency of perfusion changes in patients with moderate stenosis (50% - 70%) compared to patients with severe stenosis (> 70%): 45.3% and 42 8%, respectively. However, some groups have obtained different results from those found in other studies, in which most patients with severe stenosis present abnormal MPS. Probably, this difference is due to the small number of patients with severe stenosis included in our study (n = 14).
The case series review was retrospective, which may have limited the ability to obtain clinical information; however, as all tests were performed at the same institution, a correlation was determined between the data obtained in both tests. Another significant limitation was that patients often had been referred to the second examination from the result of the first, which may have contributed to the increase in the number of discordant cases between techniques, since the clinical findings added to the first exam could still be associated with diagnostic uncertainty. The cases with strongly positive or clearly normal test results are rarely referred for further examinations as part of a noninvasive diagnostic strategy. However, one of the merits of the study was the evaluation of the use of these strategies in a real world situation.
CTA proved useful in excluding the diagnosis of CAD, but its accuracy in assessing the severity of lesions is unsatisfactory. To this end, MPS has shown in several studies to be quite accurate. It is concluded, therefore, that CTA and MPS provide supplemental information about CAD, the former on morphological aspects, and the latter on functional aspects. How both techniques can be integrated into clinical practice is not yet fully understood.
In our study, by including consecutive patients, we obtained a sample that is similar to that seen in everyday clinical practice, which attaches great relevance to our results.
Concepção e desenho da pesquisa: Azevedo JC, Rochitte CE, Mesquita ET, Mesquita CT; Obtenção de dados: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Nacif MS, Oliveira Junior AC, Mesquita CT; Análise e interpretação dos dados: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Nacif MS, Oliveira Junior AC, Mesquita ET, Mesquita CT; Análise estatística: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Mesquita ET, Mesquita CT; Redação do manuscrito: Azevedo JC, Ferreira Junior DS, Vieira FC, Prezotti LS, Simões LS, Mesquita CT; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Azevedo JC, Nacif MS, Rochitte CE, Oliveira Junior AC, Mesquita ET, Mesquita CT.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.