IFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP - Brasil
IIFaculdade de Ciências Médicas - UNICAMP, Campinas, SP - Brasil
O atendimento de emergências cardiovasculares sofreu diversas alterações nas últimas décadas, motivando a reestruturação dos serviços de saúde. Atualmente, esse assunto passa por ampla discussão na American Heart Association1 e no mundo, sendo importante trazer a discussão para a nossa realidade. Entre as inúmeras modificações, as referentes às Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) foram expressivas. Destacam-se as necessidades logísticas e estruturais das Unidades Coronarianas (UCO) com protocolos definidos de trombólise química e mecânica. A princípio, foram propostos centros de observação para pacientes com infarto agudo do miocárdio para prevenir a morte por fibrilação ventricular. A instituição da desfibrilação reduziu em 50% a mortalidade hospitalar e disseminou esse modelo assistencial. As UCO modificaram o atendimento a pacientes infartados, que passaram a ser considerados de alto risco e carentes de monitoramento constante por profissional especializado, como ocorre nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), com elevado custo2.
A proposta inicial de monitoração de pacientes infartados foi sendo estendida para o espectro das SCA e, em seguida, para a suspeita de SCA. A instituição dessa política constituiu-se na primeira crise desse modelo assistencial. A maioria dos pacientes com suspeita de SCA apresenta baixa probabilidade e risco das síndromes, principalmente em salas de urgência não referenciadas, não necessitando de internação, quanto mais em ambiente de terapia intensiva3. Dessa crise surgiram os Centros de Dor Torácica (CDT), na tentativa de sistematizar o atendimento e reduzir, assim, os custos da admissão hospitalar4.
O redirecionamento de pacientes de baixa complexidade para os CDT, somado à maior sobrevida de pacientes com SCA em razão dos procedimentos de reperfusão, culminou com o aumento da complexidade e da gravidade dos pacientes admitidos. O perfil dos pacientes passou a ser daquele com múltiplos eventos e intervenções prévias5. Além disso, pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, choque cardiogênico, doença valvar grave, arritmias complexas, complicações de procedimentos percutâneos e infecções relacionadas a dispositivos implantáveis vêm sendo admitidos nas UCO. Isso tem motivado a melhor definição do papel do profissional atuante, implicando a capacitação distinta da formação oferecida por muitos dos centros de cardiologia do país. Somado a isso, as entidades reguladoras têm requerido que intensivistas façam parte do quadro das UCO, não sendo mais prerrogativa exclusiva do cardiologista fazer parte desse quadro.
A demanda de leitos de terapia intensiva é crescente e vem se tornando um importante problema de saúde pública no Brasil6. Embora múltiplos esforços sejam empreendidos para adequar a capacidade à demanda, várias estimativas preveem que a situação se agravará nos próximos anos, pelo envelhecimento da população, aumento de procedimentos e prevalência de afecções complexas7. De particular importância é a necessidade de profissionais especializados em terapia intensiva, sendo que uma força-tarefa norte-americana estimou um déficit da ordem de 22% em 2020, que em 2030 deverá atingir 35%7.
A realidade brasileira não difere da norte-americana no concernente a essas previsões. O censo de unidades de UTI, realizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) em 2009, apurou que são necessários de 1 a 3 leitos intensivos/10.000 habitantes. Na maioria dos estados brasileiros, esse número é inferior a 1, atingindo cerca de 1,4 a 1,7 nas regiões mais desenvolvidas. Apesar de dados de alguns estados indicarem que o número de leitos está dentro do preconizado, com certeza a realidade é outra, o que levanta dúvidas sobre a metodologia empregada para o cálculo desse índice. Estão sendo realizados novos trabalhos que redimensionam o planejamento de capacidade e determinam prioridades para acesso ao recurso8. Essa falta de leitos resulta no direcionamento de diversos pacientes que deveriam ser atendidos nas UTI para as UCO.
Também é um problema importante a disponibilidade de profissionais capacitados para atuar em terapia intensiva. Relatório do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo em 2008 sobre as especialidades médicas evidenciou que apenas 195 médicos tinham título cadastrado de medicina intensiva, correspondendo a 0,4% dos títulos de especialista do Estado. Se considerarmos as 388 UTI cadastradas no Estado de São Paulo em 2009, obtemos uma proporção de 0,27 médico intensivista titulado por unidade. Sem dúvida, esse número não possibilita a capacitação de uma equipe médica de acordo com as normas vigentes da AMIB e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Vários são os motivos levantados para justificar a falta de intensivistas9, e não se antevê uma resolução imediata. Dados obtidos na Comissão de Residência Médica do Estado de São Paulo (comunicação pessoal) demonstram que as vagas disponíveis nos centros formadores não foram completadas entre 2009 e 2011. Mesmo que medidas corretivas sejam implementadas prontamente, pode-se antever carência de pessoal em curto prazo.
Esse problema tem sido discutido em muitas esferas, com inúmeras soluções propostas. Um primeiro aspecto discutido é a estrutura organizacional das UTI ante a escassez de profissionais. Teoricamente, três tipos de unidades podem ser propostos e estão resumidos na
Outra solução diz respeito à intensificação do treinamento em intensivismo para outros profissionais. No contexto americano, é notável que essa solução tem sido direcionada para emergencistas, havendo diretriz conjunta das sociedades médicas6. Dados recentes apontam que tal diretriz estabelecida em 2005 já teve impacto10. Em essência, o que se buscou foi diminuir as barreiras para que médicos de outras especialidades obtenham treinamento em terapia intensiva. No Brasil, observa-se justamente a tendência contrária, com medidas de proteção de classe para garantia de mercado. Essas medidas não levam em consideração as necessidades para o atendimento dos pacientes de gravidade crescente que se aglomeram em nossas UCO. É claro que o atendimento deve ser pautado em fluxo de atendimento em vez de em áreas de atuação. O que se busca, com base em modelos bem sucedidos de trauma, acidente vascular encefálico e sepsis, é assegurar um atendimento continuado.
Em suma, as UCO sofreram alteração do perfil de seus pacientes, com aumento da complexidade e gravidade, nitidamente semelhantes aos de terapia intensiva geral. Essa modificação exige que os cardiologistas em exercício nas UCO desenvolvam habilidades similares às dos intensivistas, mas essas habilidades não são reconhecidas nem tampouco testadas, sendo exigido que intensivistas estejam presentes nas UCO para que sejam reconhecidas e remuneradas pelo sistema de saúde em que estão inseridas. Em que pese essa exigência ir de encontro ao aumento da qualidade oferecida, pode-se constatar que as UTI no país, bem como profissionais formados e titulados para compô-las são escassos.
Em face disso, medidas de proteção de classe são inadequadas de modo isolado e, sem dúvida, não irão resolver esse complexo problema. A Sociedade Brasileira de Cardiologia necessita assumir seu papel diante dessa nova realidade, exercendo liderança na comunidade médica, exigindo que seus profissionais sejam reconhecidos para exercer o papel que lhes cabe nessas UCO. Naturalmente essa exigência deve ser uma atitude responsável, cabendo o estabelecimento de critérios de qualificação. A aproximação com a AMIB para o estabelecimento de critérios de formação para atuação em UCO seria uma medida responsável em relação às demandas atuais. Mais do que uma crise do perfil de pacientes internados nas UCO, estamos enfrentando uma verdadeira crise do aumento de pacientes críticos, que irá se agravar nas próximas décadas. Pelo seu pioneirismo, a Cardiologia está mais estruturada do que outras áreas em ambientes de terapia intensiva e será cobrada a exercer o seu papel na crise que se acentua.
Concepção, desenho da pesquisa, obtenção de dados, análise, interpretação dos dados, redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Pazin-Filho A, Coelho OR, Schmidt A; Análise estatística: Schmidt A.
Declaro não haver conflito de intere
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
André Schmidt Rua Marques de Valença, 126, Alto da Boa Vista CEP 14025-490, Ribeirão Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/09/12, revisado em 29/10/12, aceito em 29/10/12.
IFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP
IIFaculdade de Ciências Médicas - UNICAMP, Campinas, SP - Brazil
Mailing Address
The health care provided to cardiovascular emergencies has undergone several changes in past decades, motivating the re-structuration of health care services. Currently, that subject is being widely discussed by the American Heart Association1 and worldwide. Consequently, discussing that within the context of our reality is important. Of the innumerous changes, those referring to acute coronary syndrome (ACS) are significant. It is worth noting the logistic and structural needs of the Coronary Care Unit (CCU) with defined protocols of chemical and mechanical thrombolysis. Initially, observation centers for patients with acute myocardial infarction were proposed to prevent death due to ventricular fibrillation. The advent of defibrillation has reduced in-hospital mortality by 50% and disseminated that health care model. The CCU has modified the care provided to patients with infarction, who began to be considered at high risk and in need for constant specialized monitoring, similarly to that provided at the Intensive Care Unit (ICU), at high cost2.
The initial proposal of monitoring patients with infarction has been extended to the ACS spectrum, and then to the suspected ACS. The institution of such policy constitutes the first crisis of that health care model. Most patients suspected of having ACS are at low risk, especially those at non-reference emergency units, requiring admission to neither a hospital nor an ICU3. From that crisis, Chest Pain Centers (CPC) have emerged, in an attempt to systematize health care delivery and to reduce the costs of hospital admission4.
Redirecting low-complexity patients to CPC, in addition to the longer survival of patients with ACS resulting from reperfusion procedures, has culminated in an increase in the complexity and severity of the patients admitted to CCUs. The profile of such patients has changed, including multiple events and previous interventions5. In addition, patients with the following findings have been admitted to CCU: decompensated heart failure; cardiogenic shock; severe heart valve disease; complex arrhythmias; complications of percutaneous procedures; and infections related to implantable devices. This has motivated the better definition of the role of health care professionals working at CCUs, implying a qualification different from the training provided by many cardiology centers in Brazil. In addition, regulatory entities have required the presence of critical care physicians in the CCU staff, which is no longer an exclusive prerogative of cardiologists.
The demand for intensive care beds has increased and has become an important public health problem in Brazil6. Despite the multiple efforts to adjust capacity to demand, several estimates anticipate that the situation will worsen in coming years, because of population aging, the increasing number of procedures, and the prevalence of complex affections7. The need for professionals specialized in critical care is particularly important, and a North-American task force has estimated a 22% deficit of such professionals by 2020, which might reach 35% by 20307.
The Brazilian reality does not differ from the North-American one concerning those predictions. The census about ICU facilities conducted by the Brazilian Society of Intensive Care Medicine (Amib) in 2009 concluded that one to three intensive care beds/10,000 inhabitants are necessary. In most Brazilian states, that number is lower than 1, reaching 1.4 to 1.7 in the most developed regions. Although data from some states indicate that their number of intensive care beds is within the recommended range, the reality is different, raising doubt about the methodology used to calculate that number. New studies re-dimensioning the capacity planning and determining priorities for access to resources are being performed8. This shortage of intensive care beds results in directing several patients, who should be cared for at ICUs, to CCUs.
In addition, the availability of qualified professionals to work at ICUs is an important problem. The 2008 report of the São Paulo state Regional Board of Medicine about medical specialties evidenced that only 195 physicians held a registration in intensive care medicine, corresponding to 0.4% of the specialist titles of that state. When considering the 388 ICUs registered at that state in 2009, the proportion of 0.27 intensive care medicine title per unit is obtained. Undoubtedly, that number is not in accordance with the ongoing recommendations of Amib and the Brazilian Sanitary Surveillance Agency (ANVISA).
There are several reasons to justify this critical care physician shortage9, but no immediate solution is seen. Data from the Committee of Medical Residency of the São Paulo state (personal communication) have shown that vacancies in critical care medicine training centers were not fulfilled between 2009 and 2011. Even if corrective measures are implemented promptly, short-term personal shortage can be foreseen.
This problem has been widely discussed, and innumerous solutions have been proposed. The first aspect discussed is the organizational structure of ICUs in face of the shortage of professionals. Theoretically, three types of ICU can be proposed and are summarized in
Another solution is the intensification of the critical care medicine training provided to other professionals. In the North-American context, that solution has been directed to emergency physicians, with a joint guideline of medical societies6. Recent data have indicated that such guideline established in 2005 has already yielded results10. In essence, that guideline was aimed at reducing barriers so that physicians of other specialties could be trained in critical care medicine. In Brazil, an opposite trend has been observed, with class protection measures to keep out the competition. Those measures do not take into consideration the need for medical care of increasingly ill patients, who crowd our CCUs. Health care delivery should be based on its flow rather than on specific fields. We aim at assuring continued health care based on successful models for trauma, cerebral vascular accident and sepsis.
Briefly, the profile of CCU patients has changed, becoming increasingly complex and critical, clearly similar to that of ICU patients. This change requires that cardiologists working at CCUs develop skills similar to those of critical care physicians, but such skills are neither recognized nor tested. In addition, the presence of critical care physicians is required at CCUs, so that such facilities are recognized and paid by the health care system in which they are inserted. Although that requirement is aimed at improving the quality of the health care provided, it is evident that ICUs in Brazil, as well as trained intensivists holding specialist titles, are scarce.
Thus, class protection measures in isolation are inappropriate and certainly will not solve that complex problem. The Brazilian Society of Cardiology must play its role in face of this new reality, leading the medical community and enforcing the recognition of their professionals so that they can play their roles in CCUs. That requirement should be a responsible attitude, with the establishment of qualification criteria. Building a relationship with Amib to establish such criteria to operate in CCUs would be a responsible measure in face of current demands. More than a crisis of the profile of patients admitted to CCUs, we are facing a real crisis with the increase in the number of critically ill patients, which will worsen in coming decades. Because of its pioneer role, Cardiology is currently more structured in critical care settings than other specialties, and will be required to play its role in this increasing crisis.
Conception and design of the research, acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, writing of the manuscript, critical revision of the manuscript for intellectual content: Pazin-Filho A, Coelho OR, Schmidt A; Statistical analysis: Schmidt A.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.