Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Hospital Geral, Coimbra - Portugal
O tratamento adequado da insuficiência cardíaca (IC) aguda exige a identificação da etiologia e do fator precipitante subjacentes.
O diagnóstico em vida do envolvimento cardíaco por linfomas é raro e difícil1, contudo os progressos terapêuticos têm melhorado o prognóstico dessa entidade, reforçando a necessidade do diagnóstico precoce1-3.
Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 62 anos que recorreu ao serviço de urgência por queixas de dispneia (classe IV NYHA), com três semanas de evolução, de agravamento progressivo, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema periférico e enfartamento pós-prandial. Havia antecedentes pessoais de hipertensão arterial e fibrilação auricular (FA), estando medicado com enalapril e amiodarona.
À admissão apresentava-se hipotenso (85/55 mmHg), taquipneico (40/min), com auscultação cardíaca arrítmica, sem sopros, auscultação pulmonar com diminuição do murmúrio vesicular em ambas as bases e fervores subcrepitantes bibasais, edema periférico. O eletrocardiograma mostrava FA com resposta ventricular controlada, esboço de supra-ST em DI e aVL, onda T invertida na parede inferior, retificação do segmento ST-T V3-V6, sem alterações dinâmicas em eletrocardiogramas seriados. A radiografia do tórax revelava aumento do índice cardiotorácico e apagamento do seio costofrênico esquerdo. Gasometricamente tinha hipoxemia com alcalose metabólica. Analiticamente: insuficiência renal (ureia 14,8 mmol/L; creatinina 155 umol/L); hipocalemia (K + 2,9 mmol/L); troponina I 0,66 ng/mL; NT-pro-BNP 4.060 pg/mL; proteína C reativa 7,6 mg/dL.
Internado na unidade de cuidados intensivos com o diagnóstico de IC aguda, foi iniciada terapêutica diurética e antibiótica endovenosa. Realizou-se ecocardiograma transtorácico (EcoTT) de cabeceira, que mostrou ventrículo esquerdo não dilatado, com comprometimento da função sistólica global (fração de ejecção 20%) e disfunção diastólica com aumento das pressões de enchimento (E' lateral 0,07 m/s; E/E'12).
No quarto dia (D) de internação, na ausência de melhora clínica realizou-se perfusão de levosimendan, sem resposta. Coronariografia excluiu doença coronária.
Em D7 mantinha taquipneia, hipotensão, FA com resposta ventricular rápida, balanço hídrico acumulado negativo, com deterioração das provas de função hepática e renal. Foi repetido o EcoTT, que detectou massa volumosa (espessura máxima 22 mm) heterogênea, de ecogenicidade intermédia, na porção basal das paredes posterior e inferior de ambos os ventrículos aparentemente aderente ao miocárdio, limitando a sua mobilidade, derrame pericárdico ligeiro, circunferencial (
O estudo etiológico ainda mostrou: serologias e autoimunidade sem alterações; função tireóidea normal; marcadores tumorais com PSA seriado elevado (57,6 ng/mL).
Sendo o diagnóstico diferencial entre doença linfoproliferativa mediastínica com envolvimento cardíaco versus neoplasia oculta com metastatização mediastínica e cardíaca, o hematologista decidiu realizar ciclo empírico de quimioterapia (D8 - ciclofosfamida, prednisolona e tropissetrom), atendendo ao potencial de cura. O doente apresentou franca melhora clínica (NYHA II).
Em colaboração com a urologia, assumiu-se o diagnóstico clínico de carcinoma da próstata, não se podendo excluir a hipótese de metastatização mediastínica e cardíaca, e foi iniciado agonista LH-RH.
Posteriormente foi identificada adenopatia supraclavicular cuja anatomia patológica permitiu o diagnóstico de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (D16), segundo a classificação REAL, estádio IV (sistema de estadiamento Ann-Arbor). Biópsia e aspirado de medula óssea sem alterações.
Em D30 realizou-se o segundo ciclo de quimioterapia direcionado (rituximabe, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e prednisolona - R-CHOP) sem intercorrências. EcoTT pré-alto mostrou diminuição significativa da massa, visualizando-se apenas imagem hiperecogênica com 8 mm de espessura na porção basal da parede posterior do ventrículo esquerdo.
Na TC torácica de controle observou-se diminuição franca das adenopatias mediastínicas sem critérios de adenomegalia e desaparecimento da massa cardíaca. O doente teve alta em D35, classe II NYHA, com funções renal e hepática normalizadas.
As massas cardíacas são potencialmente letais, independentemente de serem benignas ou malignas. Quase 75% são benignas; a metastatização é a forma maligna mais frequente (10-12%) associada a mau prognóstico4.
O linfoma é a terceira causa de metastatização cardíaca, em termos absolutos, depois do câncer do pulmão e da mama; em termos relativos, ocupa o segundo lugar, depois do melanoma1. O envolvimento cardíaco por linfoma, documentado em autópsia, representa 13,6% dos tumores metastáticos do coração1.
As técnicas modernas de imagem têm proporcionado aumento do diagnóstico de lesões cardíacas.
O linfoma difuso de grandes células B (LDGC) é o mais comum dos linfomas não Hodgkin (31%), sendo rapidamente fatal quando não tratado3.
O atingimento cardíaco poderá ocorrer de três formas: continuidade a partir de lesões intratorácicas, envolvendo o pericárdio parietal e depois o coração, disseminação linfática retrógrada ou via sanguínea4.
A sua apresentação clínica é determinada por numerosos fatores: localização, tamanho, velocidade de crescimento, grau de invasão e friabilidade do tumor. O LDGC caracteriza-se por elevada velocidade de crescimento, apresentando-se como massa causando sintomas quando infiltra tecidos ou órgãos.
O espectro de manifestações cardíacas é amplo, desde a ausência de clínica à IC, derrame pericárdico ou arritmias3,5,6. Raramente o envolvimento cardíaco é a manifestação inicial do linfoma7, surgindo em média 20 meses após o diagnóstico inicial4.
A radiografia do tórax tem pouca sensibilidade e especificidade como arma diagnóstica, contudo pode mostrar alterações: desvio da traqueia, cardiomegalia, sinais de IC e alterações da silhueta cardíaca.
O EcoTT é um método sensível para a identificação de envolvimento cardíaco por linfomas, que mais frequentemente se apresentam como massas nodulares ou polipoides nas cavidades direitas, sendo a infiltração miocárdica variável6. Existem poucos casos descritos na literatura7,8 que documentam a ação restritiva/constritiva da neoplasia, condicionando IC diastólica como mecanismo fisiopatológico subjacente.
A TC torácica foi o exame de imagem que permitiu a orientação diagnóstica ao mostrar a morfologia, a localização e a extensão da massa cardíaca, bem como as múltiplas adenopatias mediastínicas. A metastatização cardíaca por linfoma surge na TC torácica como nódulos focais nas paredes cardíacas e no pericárdio4.
A ressonância magnética seria a técnica de excelência, permitindo a diferenciação entre tumor e miocárdio, contudo exige estabilidade hemodinâmica.
O diagnóstico anatomopatológico das massas cardíacas é essencial. Tradicionalmente era necessária a realização de toracotomia; atualmente existem procedimentos menos invasivos, como a biópsia endomiocárdica e a biópsia percutânea intracardíaca, guiadas por fluoroscopia. A realização dessas técnicas foi ponderada, mas elas não foram realizadas atendendo à situação hemodinâmica do doente.
Avanços no tratamento, incluindo a adição de rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20) ao tradicional esquema com CHOP, associaram-se a uma melhora na taxa de sobrevida (61% de remissão completa).
Este caso representa uma forma de apresentação rara de envolvimento cardíaco do LDGC. Caracterizou-se pela enorme dificuldade diagnóstica associada à instabilidade hemodinâmica do doente, exigindo a realização de terapêutica citotóxica empírica.
Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Caetano F; Obtenção de dados: Trigo J, Basso S, Araújo LF; Análise e interpretação dos dados: Caetano F, Mota P, Trigo J, Basso S; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Mota P, Leitão-Marques A; Realização de ecocardiograma: Trigo J; Realização de TC torácica: Basso S; Hematologista colaborante no caso clínico: Araújo LF.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Ana Francisca Simões Marques Assunção Caetano Rua do Brasil, 504, 2º esquerdo CEP 3030-775, Coimbra - Portugal E-mail:
Artigo recebido em 28/3/12; revisado em 30/3/12; aceito em 24/10/12.
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Adequate management of acute heart failure (HF) requires the identification of the underlying cause and the triggering factor.
Cardiac involvement by lymphomas is uncommon and antemortem diagnosis is difficult1; however, therapeutic advances have improved the prognosis of this entity, thus reinforcing the need for an early diagnosis1-3.
The authors present the clinical case of a 62-year-old male patient who sought the emergency department with complaints of progressively worsening dyspnea (NYHA class IV) for three weeks, accompanied by orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peripheral edema and postprandial fullness. He had a history of arterial hypertension and atrial fibrillation (AF), and was on enalapril and amiodarone.
On admission, he was hypotensive (85/55 mmHg) and tachypneic (40 bpm); cardiac auscultation revealed arrhythmia, with no murmurs; pulmonary auscultation revealed decreased breath sounds in both bases, and fine crackles in both bases; peripheral edema was also present. ECG showed AF with controlled ventricular response, alterations suggestive of ST-segment elevation in DI and aVL, T-wave inversion in inferior wall, straight ST-T segment in V3 - V6, with no dynamic changes in serial electrocardiograms. Chest radiography revealed increased cardiothoracic ratio and effacement of the left costophrenic angle. Blood gas showed hypoxemia with metabolic alkalosis. Laboratory tests showed renal failure (BUN 14.8 mmol/L; creatinine 155 umol/L); hypokalemia (K 2.9 mmol/L); troponin I 0.66 ng/mL; NT-pro-BNP 4,060 pg/mL; and C-reactive protein 7.6 mg/dL.
He was admitted to the intensive care unit with the diagnosis of acute HF. Treatment was started with intravenous diuretics and antibiotics. Bedside transthoracic echocardiography (TT-echo) was performed and showed non-dilated left ventricle with global impairment of the systolic function (ejection fraction of 20%), and diastolic dysfunction with increased filling pressures (lateral E' 0.07 m/s; E/E' 12).
On hospital day (D) 4, due to failure to achieve clinical improvement, perfusion with levosimendan was performed unsuccessfully. Coronary angiography ruled out coronary disease.
On D7 he remained tachypneic, hypotensive, with AF with fast ventricular response, negative cumulative fluid balance, and deterioration of liver and renal function tests. Repeat TT-echo showed a large heterogeneous mass (maximum thickness of 22 mm) with intermediate echogenicity in the basal portion of the posterior and inferior walls of both ventricles, apparently adherent to the myocardium and limiting its motion, and mild circumferential pericardial effusion (
The etiologic investigation also showed normal serum tests and autoimmunity; normal thyroid function; tumor markers with increased serial PSA (57.6 ng/mL).
Since the differential diagnosis was mediastinal lymphoproliferative disease with cardiac involvement versus cancer of unknown primary site, with cardiac and mediastinal metastases, the hematologist chose to start an empiric chemotherapy cycle (D8 - cyclophosphamide, prednisolone and tropisetron), thus meeting the cure potential. The patient showed marked clinical improvement (NYHA II).
In collaboration with the urologist, the clinical diagnosis of prostate carcinoma was made; the hypothesis of mediastinal and cardiac metastases could not be ruled out, and LH-RH agonist was started.
Supraclavicular lymphadenopathy was later identified; its pathological anatomy permitted the diagnosis of diffuse stage IV large B-cell non-Hodgkin lymphoma, according to the REAL classification (Ann-Arbor staging system). Bone marrow biopsy and aspirate were normal.
On D30, the second targeted chemotherapy cycle was performed (rituximab, cyclophosphamide, adriamycin, vincristine and prednisolone - R-CHOP) uneventfully. Pre-discharge TT-echo showed significant decrease of the mass, and only a hyperechogenic 8-mm-thick mass could be seen in the basal portion of the left ventricular posterior wall.
Control thoracic CT-scan showed marked decrease of the mediastinal lymphadenopathies no longer characterizing lymphadenomegaly, and regression of the cardiac mass. The patient was discharged on D35 with NYHA functional class II, and normal renal and hepatic function.
Cardiac masses are potentially lethal, regardless of being benign or malignant. Almost 75% are benign; metastasis is the most common malignant form (10-12%) and is associated with a poor prognosis4.
Lymphomas are the third cause of cardiac metastases, in absolute terms, after lung and breast cancer. In relative terms, they rank second, after melanomas1. Cardiac involvement by lymphoma, as documented in autopsy, accounts for 13.6% of metastatic tumors of the heart1.
Modern imaging techniques have provided a more frequent diagnosis of heart lesions.
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is the most common of non-Hodgkin lymphomas (31%), and is rapidly fatal if left untreated3.
Cardiac involvement may occur in three manners: by contiguity from intrathoracic lesions involving the parietal pericardium and then the heart; by retrograde lymphatic dissemination; or by hematogenous dissemination4.
Its clinical presentation is determined by several factors: site, size, growth rate, degree of invasiveness, and tumor friability. DLBCL is characterized by high growth rate, presenting as a mass that causes symptoms when infiltrating tissues or organs.
The spectrum of cardiac manifestations is broad, going from the absence of symptoms to HF, pericardial effusion or arrhythmias3,5,6. Cardiac involvement is rarely the initial presentation of lymphomas7; in average4 it starts 20 months after the initial diagnosis.
Chest radiography shows low sensitivity and specificity as a diagnostic tool; however, it may reveal tracheal deviation; cardiac enlargement; signs of HF; and abnormal cardiac silhouette.
TT-echo is a sensitive method for the identification of cardiac involvement by lymphomas, which more commonly present as nodular or polypoid masses in right chambers, with variable myocardial infiltration6. There are few cases in the literature7,8 reporting the restrictive/constrictive action of the neoplasm, thus conditioning diastolic HF as the underlying pathophysiological mechanism.
Thoracic CT-scan was the imaging test that permitted the diagnosis by showing the morphology, site and extension of the cardiac mass, as well as the multiple mediastinal lymphadenopathies. Cardiac metastases by lymphoma appear on the thoracic CT-scan as focal nodules in the cardiac walls and pericardium4.
Magnetic resonance imaging is the gold standard, permitting the differentiation between tumor and myocardium. However, it requires the patient's hemodynamic stability.
The pathological diagnosis of cardiac masses is essential. Traditionally, it required thoracotomy, but less invasive procedures such as fluoroscopy-guided endomyocardial biopsy and percutaneous intracardiac biopsy are currently available. These techniques had been considered, but were not performed due to the patient's hemodynamic status.
Treatment advances including combination of rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) with the standard CHOP regimen have provided higher survival rates (61% of full remission).
This case represents an uncommon presentation of cardiac involvement by DLBCL. It was characterized by a significant difficulty in the diagnosis related to the patient's hemodynamic instability, requiring empiric cytotoxic therapy.
Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Caetano F; Acquisition of data: Trigo J, Basso S, Araújo LF; Analysis and interpretation of the data: Caetano F, Mota P, Trigo J, Basso S; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mota P, Leitão-Marques A; Echocardiography: Trigo J; Performing chest CT: Basso S; Hematologist cooperating in the clinical case: Araújo LF.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.