MSM, homem, 69 anos, procurou atendimento médico por dor em dorso esquerdo e membro inferior direito. A radiografia de tórax revelou alargamento do mediastino. Estava em observação quando apresentou rebaixamento da consciência e choque. Foi observado enfisema subcutâneo em hemitórax esquerdo e abolição do murmúrio vesicular em base do mesmo pulmão. Foi feita a intubação orotraqueal e realizada drenagem de hemitórax esquerdo, com saída de líquido serossanguinolento. O ecocardiograma revelou ventrículo esquerdo (D/S): 44/29 mm; septo 12 mm; parede posterior 13 mm; discreta dilatação em raiz da aorta, presença de lâmina de dissecção e hematoma periaórtico. As valvas e pericárdio eram normais. O paciente foi transferido para o InCor. O exame físico (21 out 2004: 10h45) revelou paciente sedado, com intubação orotraqueal, com palidez cutânea, frequência cardíaca 90 bpm, pressão arterial 130 x 80 mmHg, drenagem torácica sanguinolenta do dreno tórax. Eletrocardiograma - frequência 90 bpm, ritmo sinusal, baixa voltagem no plano frontal e diminuição de voltagem em derivações esquerdas (fig. 1). A tomografia revelou enfisema subcutâneo bilateral, aorta torácica com contornos imprecisos na sua porção descendente (da artéria subclávia até porção média), colapso do pulmão esquerdo e grande coleção de características hemáticas em mesmo hemitórax e no mediastino médio e posterior. Pequeno pneumotórax à direita; pequeno derrame pleural à direita com alterações do parênquima subjacente. A análise do coração foi prejudicada pela presença do hemotórax. Durante a realização de tomografia apresentou ausência de pulsos, midríase, com assistolia, sem resposta às manobras de ressuscitação e faleceu (21 out 2011; 15h).
Instituto do Coração (InCor), HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
MSM, homem, 69 anos, procurou atendimento médico por dor em dorso esquerdo e membro inferior direito.
A radiografia de tórax revelou alargamento do mediastino.
Estava em observação quando apresentou rebaixamento da consciência e choque. Foi observado enfisema subcutâneo em hemitórax esquerdo e abolição do murmúrio vesicular em base do mesmo pulmão.
Foi feita a intubação orotraqueal e realizada drenagem de hemitórax esquerdo, com saída de líquido serossanguinolento.
O ecocardiograma revelou ventrículo esquerdo (D/S): 44/29 mm; septo 12 mm; parede posterior 13 mm; discreta dilatação em raiz da aorta, presença de lâmina de dissecção e hematoma periaórtico. As valvas e pericárdio eram normais.
O paciente foi transferido para o InCor.
O exame físico (21 out 2004: 10h45) revelou paciente sedado, com intubação orotraqueal, com palidez cutânea, frequência cardíaca 90 bpm, pressão arterial 130 x 80 mmHg, drenagem torácica sanguinolenta do dreno tórax.
Eletrocardiograma - frequência 90 bpm, ritmo sinusal, baixa voltagem no plano frontal e diminuição de voltagem em derivações esquerdas (fig. 1).
A tomografia revelou enfisema subcutâneo bilateral, aorta torácica com contornos imprecisos na sua porção descendente (da artéria subclávia até porção média), colapso do pulmão esquerdo e grande coleção de características hemáticas em mesmo hemitórax e no mediastino médio e posterior. Pequeno pneumotórax à direita; pequeno derrame pleural à direita com alterações do parênquima subjacente. A análise do coração foi prejudicada pela presença do hemotórax.
Durante a realização de tomografia apresentou ausência de pulsos, midríase, com assistolia, sem resposta às manobras de ressuscitação e faleceu (21 out 2011; 15h).
O caso descrito trata de um paciente do sexo masculino, de 69 anos de idade, sem antecedentes mórbidos, atendido em uma unidade hospitalar com dor em dorso à esquerda e em membro inferior direito. Partindo dessa queixa, foi iniciado protocolo de investigação da dor torácica, sendo realizada radiografia de tórax, a qual evidenciou alargamento mediastinal, primeiro elemento sugestivo de uma etiologia específica para o caso (presente em 63% dos casos de dissecção de aorta ascendente e em 56% dos casos de acometimento da descendente)1. Cabe destacar ainda que, em relação aos sintomas iniciais, a dor em membro inferior direito pode surgir no contexto da dissecção aguda de aorta com progressão para segmentos arteriais distais, não sendo, porém, suficiente para confirmar o diagnóstico para o caso, necessitando de investigação complementar específica2.
Durante o período de observação houve piora súbita do quadro, caracterizada pelo rebaixamento do nível de consciência, choque circulatório, enfisema subcutâneo e com propedêutica pulmonar de derrame pleural à esquerda, sendo necessárias medidas invasivas de suporte para estabilização do caso. Nesse momento, cabe rever as hipóteses iniciais pertinentes quando a dor torácica é acompanhada de características de alta letalidade, como a que se apresenta nesse caso (dor, associada a choque circulatório):
• Síndrome Coronariana Aguda: o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), seja pelo acometimento do ventrículo direito, de grandes áreas do ventrículo esquerdo (IAM anterior extenso, por exemplo), seja pelo surgimento de complicações mecânicas, poderia justificar esse quadro. Porém, tal evolução não se associa aos achados como enfisema subcutâneo, e seu diagnóstico acompanha-se de achados eletrocardiográficos (supradesnivelamento de ST ou ondas q patológicas, por exemplo).
• Tromboembolismo Pulmonar Maciço: Associa-se a derrame pleural, como descrito no caso, em até 40% dos casos, mas muito raramente vem acompanhado de pneumotórax e enfisema subcutâneo3. A literatura traz, na forma de relatos de caso, publicações, destacando, porém, a característica subaguda dessas complicações (dois a quatro dias após o evento). Destaca-se, ainda, a presença de sinais eletrocardiográficos de sobrecarga de câmaras direitas e desvio do eixo elétrico, não apresentados nesse caso4.
• Pneumotórax Hipertensivo Espontâneo: A associação dessa entidade com dor torácica, choque e enfisema subcutâneo é bem descrita; porém, achados clínicos importantes, não descritos no caso, como desvio de traqueia, hipertimpanismo e redução global da ausculta pulmonar são marcantes. Além disso, frequentemente acomente indivíduos longilíneos e portadores de pneumopatia, e possivelmente já seria evidenciado à radiografia inicial no pronto-socorro.
• Dissecção Aórtica Complicada (ruptura e isquemia de membro inferior): Pode estar presente no contexto desse caso, apresentando-se com características semelhantes, incluindo rebaixamento do nível de consciência, seja por choque circulatório (complicação de 13% dos casos), seja por extensão da dissecção para a circulação encefálica (8% - 15% dos casos). Além disso, sua ruptura pode cursar não só com derrame pleural (hemorrágico ou sero-hemático, sendo esse atribuído à presença de processo inflamatório pleural subjacente em 16% dos casos), como também, ainda que raramente, com pneumotórax e enfisema subcutâneo súbitos, relacionados à sua expansão para parênquima pulmonar e cavidade pleural posteriormente5,6. Kurosaki e cols.6 descreveram um caso de um paciente de 79 anos, com antecedentes de fibrilação atrial e ataque isquêmico transitório prévios, vítima de morte súbita, em que um pneumotórax hipertensivo ocorreu como consequência da ruptura de aneurisma de aorta torácica.
A partir da apresentação clinica do caso e dos dados da literatura, as duas últimas entidades clínicas se colocariam como as principais hipoteses diagnósticas até essa fase da evolução.
O ecocardiograma (provavelmente transesofágico), bem indicado ante a instabilidade clínica do caso, evidenciou a presença de lâmina de dissecção e hematoma periaórtico em raiz de aorta, além de sinais de hipertrofia ventricular, estabelecendo não só o diagnóstico do caso, mas também sendo suficiente para a definição da conduta terapêutica apropriada. A sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma transesofágico, nesse contexto, são, respectivamente, 98% e 95%7. Além disso, a hipertensão arterial sistêmica, presente em cerca de 72% dos casos de dissecção aórtica, surge como possível doença de base e fator de risco para essa complicação a partir dos achados ecocardiográficos8.
As dissecções de aorta torácica são mais frequentes no sexo masculino (2:1) e na faixa etária entre 60 e 70 anos, sendo classificadas, especialmente pela duração dos sintomas, em agudas e crônicas, com o valor de corte de 15 dias para diferenciá-las; e pela localização, em Stanford tipo A, quando acometem a porção ascendente da artéria, ou Stanford tipo B, quando poupam esse segmento.
À admissão no InCor, chamavam a atenção a frequência cardíaca e a pressão arterial, que se encontravam fora das metas estabelecidas para o manejo clínico efetivo da fase aguda da dissecção aguda de aorta. Entretanto, esses achados poderiam estar relacionados ao possível uso de agentes vasoativos9. Além disso, o paciente encontrava-se sedado, o que, além de dificultar a pesquisa de déficits neurológicos focais que contribuiriam para o diagnóstico de complicações relacionadas à doença de base, impediriam a definição de conduta terapêutica cirúrgica, já que o estado comatoso é contraindicação formal para a abordagem invasiva.
O eletrocardiograma inicial evidenciou ritmo sinusal e baixa voltagem no plano fontal e derivações precordiais esquerdas. Tal achado pode sugerir evolução do caso para uma das complicações possíveis da dissecção aórtica: derrame pericárdico, que ocorre em cerca de 2% dos casos. Ainda pela análise do ECG, outras possibilidades diagnósticas tornam-se menos prováveis, como descrito anteriormente.
A angiotomografia de tórax, elemento fundamental na investigação diagnóstica e avaliação anatômica da dissecção de aorta torácica em pacientes com estabilidade hemodinâmica, apresenta sensibilidade e especificidade respectivas de 98% e cerca de 100% nessa entidade. Nesse caso, além da demonstração da aorta com contornos imprecisos (sinal indireto de ruptura), evidenciou colapso pulmonar esquerdo, com hemotórax volumoso ipsilateral, além de acometimento de mediastino médio e posterior, que podem ser decorrentes da ruptura da aorta para o espaço pleural e mediastinal e corroboram a hipótese diagnóstica de dissecção de aorta complicada. Deve-se ressaltar, nesse momento, a rara, porém bem descrita, associação desses casos com pneumotórax e enfisema subcutâneo7.
A dissecção aórtica traz consigo múltiplas associações. Além da idade avançada e da hipertensão arterial sistêmica (únicos fatores de risco sugeríveis para esse paciente), poderiamos citar, por exemplo, valva aórtica bivalvulada (5%-7% dos casos), manipulação cirúrgica prévia, coarctação de aorta e uso de cocaína (1% dos casos), não facilmente indentificáveis nesse caso. Ainda, cabe citar a síndrome de Marfan (5% dos casos), que pode contemplar, durante sua história natural, a associação de dissecção aórtica e acometimento pulmonar, na forma de pneumotórax, porém, muito dificilmente, em concomitância clínica1,9,10.
O paciente evoluiu, durante a TC de tórax, com Parada Cardiorrespiratória (PCR) em assistolia. Tal evolução nos remete a possíveis etiologias para o desfecho11:
• Hipovolemia: Por ruptura da aorta e sangramento maciço.
• Tamponamento cardíaco: Por dissecção retrógrada para o saco pericárdico (não evidenciado na avaliação ecocardiográfica inicial).
• Infarto agudo do miocárdio: Por dissecção retrograda dos óstios coronarianos.
• Hipóxia: Pelo colapso do pulmão esquerdo e derrame pleural à direita evidenciados à tomografia, associados aos riscos de transporte de pacientes.
Finalmente, diante do quadro descrito, destacam-se como hipóteses diagnóticas as seguintes condições: dissecção aguda de aorta torácica (Stanford tipo A), evoluindo com choque, decorrente de ruptura aórtica com hipovolemia e/ou pneumotórax hipertensivo.
À abertura da cavidade torácica foi detectado extenso hemotórax com coágulos do lado esquerdo, o que constituiu a causa terminal do óbito. O coração apresentava volume normal e pesou 320 g. Corte transversal dos ventrículos mostrou cavidades normais e discreta proeminência da massa ventricular esquerda; a parede livre desse ventrículo mediu 14 mm de espessura (
Coarctação do arco aórtico na região do istmo; dissecção aguda da aorta, rota; nefroesclerose benigna, discreta; calculose da vesícula biliar; hemotórax à esquerda (causa do óbito).
Caso de homem de 69 anos que apresentou dissecção aguda da aorta, confirmada pelo exame ecocardiográfico, associada a enfisema subcutâneo e hemotórax à esquerda, evoluindo com rebaixamento da consciência e choque hemodinâmico. Não é referida na história a presença de hipertensão arterial sistêmica, mas o paciente não apresentava acompanhamento médico conhecido. A necropsia confirmou o diagnóstico de dissecção aguda da aorta, com ruptura para o hemitórax esquerdo. A dissecção originava-se na aorta torácica descendente e não acometia os segmentos proximais do vaso, sendo, portanto, classificada como tipo IIIb de DeBakey ou tipo B de Stanford. Foi ainda detectada coarctação do arco aórtico, localizada na região do istmo, com estenose luminal de grau moderado. A valva aórtica era normal. Encontramos evidências anatomopatológicas de hipertensão arterial sistêmica, com arterioloesclerose hialina renal, mas como não havia hipertrofia significativa do ventrículo esquerdo, com peso cardíaco dentro dos limites da normalidade, provavelmente a alteração pressórica era de pequena monta.
O fator de risco mais comum para a dissecção aguda da aorta é a hipertensão arterial sistêmica, mas também deve ser lembrada a associação com doenças do tecido conjuntivo, particularmente a síndrome de Marfan, e a valva aórtica bivalvulada. Entretanto, quando se analisam apenas as dissecções de tipo III, ou seja, as que se originam na aorta torácica descendente, a frequência da hipertensão arterial sistêmica é ainda mais elevada e não há associação estatística com valva aórtica bivalvulada12. Por outro lado, existem condições mais raras que se associam à dissecção aguda da aorta, como gravidez, cirurgia cardíaca prévia, trauma torácico, aortite de células gigantes, coarctação da aorta e outras. De fato, existem várias publicações prévias relatando associação de coarctação da aorta com dissecção aguda da aorta, como no presente caso13-15. Obviamente a correção da condição (coarctação da aorta e dissecção aguda) é cirúrgica, podendo ocorrer em dois tempos ou mesmo simultaneamente16. Finalmente, é interessante comentar que no presente caso a valva aórtica não era bivalvulada, alteração frequentemente associada à coarctação da aorta.
Vera Demarchi Aiello Av. Dr Enéas C. Aguiar, 44, Sub-solo, bloco I, Cerqueira César CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
The patient, MSM, a 69-year-old man, sought medical care due to left dorsal and right lower limb pain. The chest x-ray showed mediastinal enlargement. He was undergoing examination when he lost consciousness and went into shock. Subcutaneous emphysema was observed in the left hemithorax, as well as abolition of breath sounds at auscultation. Tracheal intubation was performed with draining of blood-tinged fluid from the left hemithorax. Echocardiography showed left ventricle with 44/29 mm; septum, 12 mm; posterior wall, 13 mm; mild aortic root dilation, dissection of the lamina and periaortic hematoma. The valves and pericardium were normal. The patient was transferred to Instituto do Coraçao - InCor. Physical examination (21 Oct 2004: 10:45) showed that the patient was sedated with tracheal intubation, pale, heart rate at 90 bpm, blood pressure 130 x 80 mmHg, bloody drainage in the chest tube. Electrocardiogram - frequency 90 bpm, sinus rhythm, low voltage in the frontal plane and decreased voltage in left leads (Fig. 1). Computed tomography showed bilateral subcutaneous emphysema, thoracic aorta with inaccurate borders in its descending portion (from the subclavian artery to the middle portion), collapsed left lung and extensive collection of hematic characteristics in same hemithorax and middle and posterior mediastinum. Small right pneumothorax; small right pleural effusion with underlying parenchymal alterations. The analysis of the heart was impaired by the presence of hemothorax. While undergoing computed tomography, the patient showed no pulse, mydriasis, with asystole unresponsive to resuscitation and died (21 Oct 2011; 15:00 h).
Instituto do Coração (InCor), HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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The patient, MSM, a 69-year-old man, sought medical care due to left dorsal and right lower limb pain.
The chest x-ray showed mediastinal enlargement.
He was undergoing examination when he lost consciousness and went into shock. Subcutaneous emphysema was observed in the left hemithorax, as well as abolition of breath sounds at auscultation. Tracheal intubation was performed with draining of blood-tinged fluid from the left hemithorax.
Echocardiography showed left ventricle with 44/29 mm; septum, 12 mm; posterior wall, 13 mm; mild aortic root dilation, dissection of the lamina and periaortic hematoma. The valves and pericardium were normal.
The patient was transferred to Instituto do Coraçao - InCor.
Physical examination (21 Oct 2004: 10:45) showed that the patient was sedated with tracheal intubation, pale, heart rate at 90 bpm, blood pressure 130 x 80 mmHg, bloody drainage in the chest tube. Electrocardiogram - frequency 90 bpm, sinus rhythm, low voltage in the frontal plane and decreased voltage in left leads (Fig. 1).
Computed tomography showed bilateral subcutaneous emphysema, thoracic aorta with inaccurate borders in its descending portion (from the subclavian artery to the middle portion), collapsed left lung and extensive collection of hematic characteristics in same hemithorax and middle and posterior mediastinum. Small right pneumothorax; small right pleural effusion with underlying parenchymal alterations. The analysis of the heart was impaired by the presence of hemothorax.
While undergoing computed tomography, the patient showed no pulse, mydriasis, with asystole unresponsive to resuscitation and died (21 Oct 2011; 15:00 h).
The case described is a previously healthy, 69-year-old male patient, treated in a hospital with pain in the left back region and right lower limb. Based on this complaint, chest pain protocol was initiated and a chest radiography was performed, which showed mediastinal enlargement, first element suggestive of a specific etiology for the case (present in 63% of cases of ascending aortic dissection and in 56 % of cases of descending aorta involvement)1. It is worth noting that, in relation to the initial symptoms, pain in the right lower limb may arise in the context of acute aortic dissection with progression to distal arterial segments, although not sufficient, however, to confirm the diagnosis for the case, requiring specific additional investigation2.
During the observation period there was a sudden worsening of the picture, characterized by decreased level of consciousness, circulatory shock and subcutaneous emphysema, with pulmonary propedeutics of left pleural effusion, requiring invasive measures of support for stabilization. At this point, it is appropriate to review the initial hypotheses when chest pain is accompanied by high mortality characteristics, such as those presented in this case (pain associated with circulatory shock):
• Acute Coronary Syndrome: Acute Myocardial Infarction (AMI), either through the involvement of the right ventricle, large areas of the left ventricle (extensive anterior AMI, for instance), or the onset of mechanical complications, could justify this picture. However, this evolution is not associated with findings such as subcutaneous emphysema, and its diagnosis is accompanied by electrocardiographic findings (ST-segment elevation or pathological Q waves, for instance).
• Massive Pulmonary Thromboembolism: It is associated with pleural effusion, as described in this case, in up to 40% of cases, but is very rarely accompanied by pneumothorax and subcutaneous emphysema3. The literature has publications in the form of case reports; however, they stress the subacute characteristic of these complications (two to four days after the event). Noteworthy is also the presence of electrocardiographic signs of right chamber overload and electrical axis deviation, not shown in this case4.
• Spontaneous Hypertensive Pneumothorax: The association of this entity with chest pain, shock and subcutaneous emphysema is well described; however, important clinical findings not described in this case, such as tracheal deviation, hypertympanism and overall decreased pulmonary auscultation are striking. In addition, it often affects slim individuals with lung diseases and it possibly would have identified at the initial radiograph in the emergency room.
• Complicated Aortic Dissection (rupture and ischemia of lower limb): It may be present in the context of this case, presenting with similar characteristics, including decreased level of consciousness, either by circulatory shock (complication of 13% of cases), or by the extension of dissection to the brain circulation (8% - 15% cases). Moreover, its rupture can course not only with pleural effusion (hemorrhagic or serohematic, with this being attributed to the underlying presence of pleural inflammatory process in 16% of cases), but also, albeit rarely, with sudden pneumothorax and subcutaneous emphysema, related to its expansion into the lung parenchyma and subsequently, to the pleural cavity5,6. Kurosaki et al.6 described the case of a 79-year-old patient with a history of atrial fibrillation and previous transient ischemic attack, who was a victim of sudden death, in whom a hypertensive pneumothorax occurred as a result of ruptured thoracic aortic aneurysm.
Based on the clinical case presentation and literature data, the last two clinical entities would be the main diagnostic hypotheses until this phase of evolution.
The echocardiogram (probably transesophageal), well indicated considering the clinical instability of the case, showed dissection of the lamina and periaortic hematoma and signs of ventricular hypertrophy, establishing not only the case diagnosis, but also being sufficient to define the appropriate therapeutic measures. The sensitivity and specificity of transesophageal echocardiography in this context are, respectively, 98% and 95%7. Furthermore, arterial hypertension, present in about 72% of cases of aortic dissection, emerges as a possible underlying disease and a risk factor for this complication based on the echocardiographic findings8.
Thoracic aortic dissections are more common in males (2:1) and at the age range of 60 to 70 years, being classified, particularly by duration of symptoms, as acute or chronic, with a cutoff of 15 days to differentiate them; and by location as Stanford type A, when they involve the ascending portion of the artery, or Stanford type B when they spare this segment.
At admission in InCor, the heart rate and blood pressure were noteworthy, which were outside the established targets for effective clinical management of acute aortic dissection. However, these findings could be related to the possible use of vasoactive agents9. Furthermore, the patient was sedated, which in addition to hindering the assessment of focal neurological deficits that would contribute to the diagnosis of complications related to the underlying disease, would also prevent the definition of the surgical therapeutic approach, as the comatose state is a formal contraindication to the invasive approach.
The initial electrocardiogram showed sinus rhythm and low voltage in the frontal plane and left precordial leads. This finding may suggest evolution of the case to one of the possible complications of aortic dissection: pericardial effusion, which occurs in about 2% of cases. Also through the analysis of the ECG, other diagnostic possibilities become less likely, as described above.
The chest angiotomography, a key element in the diagnostic investigation and anatomic evaluation of thoracic aortic dissection in patients with hemodynamic stability, has a respective sensitivity and specificity of 98% and approximately 100% in this entity. In this case, in addition to demonstrating the inaccurate borders of the aorta (indirect sign of rupture), it showed left lung collapse, with massive ipsilateral hemothorax, in addition to involvement of the middle and posterior mediastinum, which may be due to aortic rupture into the pleural and mediastinal space and corroborate the diagnosis of complicated aortic dissection. It should be noted, at this moment, the rare but well-described association of these cases with pneumothorax and subcutaneous emphysema7.
Aortic dissection carries multiple associations. In addition to the advanced age and hypertension (the only risk factors suggested for this patient), we could cite, for example, bicuspid aortic valve (5%-7% of cases), previous surgical manipulation, aortic coarctation and cocaine use (1% of the cases), not easily identifiable in this case. Moreover, it is worth mentioning Marfan syndrome (5% of cases), which can contemplate during its natural history, the association of aortic dissection and pulmonary involvement in the form of pneumothorax, but which are very rarely clinically concomitant1,9,10.
The patient developed Cardiopulmonary Arrest (CPA) with asystole during chest CT. This evolution leads us to possible etiologies for the outcome11:
• Hypovolemia: due to aortic rupture and massive bleeding.
• Cardiac tamponade: due to retrograde dissection into the pericardial sac (not shown in the initial echocardiographic evaluation).
• Acute Myocardial Infarction: due to retrograde dissection of the coronary ostia.
• Hypoxia: due to left lung collapse and pleural effusion to the right demonstrated at the tomography, associated with risks of transporting patients.
Finally, for the clinical picture described here, there are two diagnostic hypotheses to be considered: acute dissection of the thoracic aorta (Stanford type A), progressing to shock due to aortic rupture with hypovolemia and / or hypertensive pneumothorax.
After opening the thoracic cavity, extensive hemothorax was detected with clots on the left side, which was the final cause of death. The heart had normal volume and weighed 320 g. Cross-section of the ventricles showed normal cavities and slight prominence of the left ventricular mass; the free wall of this ventricle measured 14 mm in thickness (
Histological examination confirmed the aortic wall dissection and showed no inflammatory process. Aorta atherosclerosis was mild, with few calcified plaques in the abdominal segment. The kidneys showed normal volume and small cicatricial depressions on the surface, showing the presence of hyaline arteriolosclerosis on histological examination (
Coarctation of the aortic arch at the isthmus region; ruptured acute aortic dissection; benign and mild nephrosclerosis; gallbladder calculosis; left hemothorax (cause of death).
This is the case of a 69-year-old man who presented with acute aortic dissection, confirmed by echocardiography, associated with subcutaneous emphysema and left hemothorax, evolving with loss of consciousness and hemodynamic shock. The presence of systemic arterial hypertension is not mentioned in the history, but the patient had no known medical follow-up.
The necropsy confirmed the diagnosis of acute aortic dissection, with rupture into the left hemithorax. The dissection originated in the descending thoracic aorta and did not affect the proximal segments of the vessel, and was therefore classified as DeBakey type IIIb or Stanford type B. Coarctation of the aortic arch was also detected, located in the isthmus region, with moderate luminal stenosis. The aortic valve was normal. We found anatomopathological evidence of systemic arterial hypertension, with renal hyaline arteriolosclerosis, but there was no significant left ventricular hypertrophy, heart weight was within normal limits, and probably the blood pressure alteration was a minor one.
The most common risk factor for acute aortic dissection is hypertension, but one should also remember the association with connective tissue diseases, particularly Marfan syndrome and bicuspid aortic valve. However, when considering only the type III dissections, i.e., those that originate in the descending thoracic aorta, the frequency of systemic arterial hypertension is even higher and there is no statistical association with bicuspid aortic valve12.
On the other hand, there are even rarer conditions associated with acute aortic dissection, such as pregnancy, heart surgery, chest trauma, giant cell aortitis, coarctation of the aorta and others. In fact, there have been several previous publications that reported an association between coarctation of the aorta with acute aortic dissection, as in this case13-15. Obviously the correction of the condition (aortic coarctation and acute dissection) is surgical and may occur at different times or even simultaneously16. Finally, it is interesting to mention that in this case the aortic valve was not bicuspid, an alteration often associated with coarctation of the aorta.