Diversos estudos relataram os benefícios dos betabloqueadores (BB) para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No entanto, muitos pacientes hospitalizados em decorrência de insuficiência cardíaca aguda já estão usando os BB e requerem dobutaminas para hipotensão arterial e baixo débito cardíaco. Portanto, deve-se tomar uma decisão a respeito de se o BB deve ser mantido ou até mesmo iniciado nesses casos. O objetivo deste estudo foi determinar se há provas que sustentem a segurança e a eficácia dos BB junto com a dobutamina para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Foi realizada uma pesquisa na literatura de língua inglesa nas bases de dados MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e o Portal de Revistas Científicas do Capes para identificar estudos relacionados. Literatura adicional foi obtida mediante a análise das respectivas referências encontradas nos artigos identificados. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e na mortalidade no acompanhamento, número de dias de internação e reinternação), eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque, intolerância) do uso concomitante desses medicamentos em pacientes hospitalizados com ICAD e baixo débito cardíaco. Esta análise incluiu nove estudos. No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. A maioria dos estudos inclui baixo número de pacientes, e não foram encontrados estudos que abordem a segurança do uso concomitante desses medicamentos. Os dados resultantes sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não forneceu evidências para o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico com dobutamina.
Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil
Diversos estudos relataram os benefícios dos betabloqueadores (BB) para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No entanto, muitos pacientes hospitalizados em decorrência de insuficiência cardíaca aguda já estão usando os BB e requerem dobutaminas para hipotensão arterial e baixo débito cardíaco. Portanto, deve-se tomar uma decisão a respeito de se o BB deve ser mantido ou até mesmo iniciado nesses casos. O objetivo deste estudo foi determinar se há provas que sustentem a segurança e a eficácia dos BB junto com a dobutamina para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Foi realizada uma pesquisa na literatura de língua inglesa nas bases de dados MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e o Portal de Revistas Científicas do Capes para identificar estudos relacionados. Literatura adicional foi obtida mediante a análise das respectivas referências encontradas nos artigos identificados. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e na mortalidade no acompanhamento, número de dias de internação e reinternação), eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque, intolerância) do uso concomitante desses medicamentos em pacientes hospitalizados com ICAD e baixo débito cardíaco. Esta análise incluiu nove estudos. No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. A maioria dos estudos inclui baixo número de pacientes, e não foram encontrados estudos que abordem a segurança do uso concomitante desses medicamentos. Os dados resultantes sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não forneceu evidências para o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico com dobutamina.
A Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA) é uma das principais causas de hospitalizações em adultos1,2. Apesar dos avanços em tratamentos modernos, muitos pacientes progridem para uma fase potencialmente terminal da doença, isto é, Insuficiência Cardíaca (IC) no estádio D, o qual compreende sintomas refratários ao tratamento convencional3,4. Em grandes séries de casos, cerca de 20%-30% dos pacientes hospitalizados precisaram de um agente inotrópico intravenoso5-7. Em diversos países ocidentais, a dobutamina é o agente mais utilizado8. Após diversas décadas de pesquisa clínica, obteve-se como resultado dados conflitantes sobre a eficácia dos betabloqueadores (BB) na insuficiência cardíaca, ensaios clínicos sobre o uso de carvedilol9-13, metoprolol e bisoprolol mostraram uma notável redução na mortalidade e hospitalização em pacientes com IC sistólica14-18. Os BB são agentes inotrópicos e cronotrópicos negativos, enquanto a dobutamina é um medicamento inotrópico positivo com efeitos agonísticos em receptores α1, α2 e (parcialmente) α1 no coração19. Embora sejam fisiologicamente incompatíveis, esses agentes têm sido utilizados concomitantemente na prática clínica20-24. Alguns estudos sugerem que o carvedilol pode diminuir a resposta à infusão intravenosa de dobutamina. Essa interação necessita de aumentos de dosagens para obter efeitos significativos em pacientes com IC crônica e uso contínuo de carvedilol25,26.
Os primeiros estudos sobre BB na IC restringiram-se a pacientes compensados, que não necessitavam de doses adicionais ou intravenosas de diuréticos. Recentemente, no entanto, estudos observacionais sugeriram que a introdução precoce de BB pode ser segura no curto prazo e benéfica no longo prazo20,24,27-29.
Na prática clínica, muitos pacientes internados por ICA já estão usando BB. Nessas circunstâncias, os médicos devem optar por manter ou iniciar BB em pacientes que ainda necessitam de catecolamina inotrópica para manter um débito cardíaco apropriado.
As diretrizes internacionais sobre o uso de BB em descompensação aguda são conservadoras. Elas recomendam a interrupção nos casos que requeiram suporte inotrópico2,30,31. Alternativamente, as diretrizes não recomendam a interrupção dos BB sempre que possível e favorecem reduções de dosagem mesmo durante o uso de agentes inotrópicos, particularmente a dobutamina8. Neste estudo, foi realizada uma revisão da literatura para estabelecer se as evidências apoiam a segurança e a eficácia do uso conjunto de BB e dobutamina nesse cenário clínico.
Os respectivos estudos foram encontrados por meio de buscas em artigos originais, ensaios clínicos e estudos observacionais nas seguintes bases de dados: MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde - BVS; Ministério da Saúde - MS), Cochrane Library e periódicos do Capes (Portal Periódicos Capes). Este último é um banco de dados desenvolvido pelo governo brasileiro para pesquisadores de universidades brasileiras.
Os seguintes termos de pesquisa textual e MeSH foram usados em diferentes combinações: insuficiência cardíaca, betabloqueadores, betabloqueio, antagonista beta-adrenérgico, carvedilol, agente inotrópico e dobutamina. A pesquisa foi projetada para selecionar ensaios clínicos originais que avaliaram o uso de BB em pacientes com IC grave em tratamento com dobutamina. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e mortalidade no acompanhamento, o número de dias de internação e reinternação) e a eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque ou intolerância) do uso concomitante desses agentes em pacientes hospitalizados com diagnóstico com IC descompensada aguda e baixo débito cardíaco.
As referências nos artigos localizados foram procuradas manualmente para encontrar mais estudos sobre o assunto. Quatro pesquisadores independentes realizaram a revisão e, posteriormente, selecionaram os respectivos artigos. A extração de dados foi realizada por dois autores.
De 1.173 citações identificadas em bancos de dados para inclusão nesta revisão sistemática, 54 foram elegíveis (
Nove estudos foram incluídos nesta revisão. Os dados dos estudos incluídos estão resumidos nas
Resumo geral dos principais resultados:
• Há um pequeno número de estudos que abordam o tema de interesse;
• A maioria dos estudos apresentava um n pequeno;
• Nenhum estudo clínico foi projetado especificamente para responder às questões de interesse (dados indiretos);
• Não foram encontrados estudos abordando a segurança do uso concomitante desses medicamentos;
• População muito heterogênea no que diz respeito aos critérios de inclusão, seleção não randomizada do uso de BB, e poucos desfechos clínicos de interesse na execução de medidas sumárias.
Nenhum dos estudos clínicos sobre a eficácia do BB na IC aguda incluiu pacientes com baixo débito cardíaco (PAS < 90 mmHg). Sendo assim, o IMPACT HF32, B-CONVINCED33, COMET34 e OPTIMIZE HF35 não foram incluídos nesta análise.
Dos 49 estudos potencialmente elegíveis para a análise, apenas 9 incluíam dados sobre o uso de BB e dobutamina, permitindo avaliar os resultados de interesse.
Nenhum dos 9 estudos avaliados utilizava uma abordagem adequada para avaliar a segurança e a eficácia dos BB em pacientes em uso de dobutamina. A avaliação direta da questão requer um estudo randomizado, duplo-cego, controlado, que compare um grupo no qual o uso de BB é mantido enquanto o suporte inotrópico positivo é fornecido com um grupo em que o uso de BB seja interrompido. Avaliações posteriores incluem a divisão dos pacientes que necessitam de dobutamina e não apresentam qualquer utilização anterior de BB em dois grupos randomizados, um em que BB é iniciado, e um grupo controle mantido sem esses fármacos. Os estudos devem focalizar os seguintes resultados de interesse: tempo de internação, necessidade de interromper ou reduzir a dose de BB ao longo do estudo, eventos. Entre esses nove estudos avaliados, os estudos de Lowes e cols.25, Metra e cols.36, Duygu e cols.37, Bergh e cols.38 e Triposkiadis e cols.39 avaliaram especialmente as melhorias hemodinâmicas de curto prazo por meio de medidas invasivas ou não invasivas em pacientes que utilizavam BB e dobutamina ou outro agente inotrópico intravenoso. Apesar do número pequeno de casos, esses estudos não utilizaram controles (pacientes não utilizando BB) para avaliar a eficácia hemodinâmica dos agentes inotrópicos. Além disso, nenhum deles incluiu o grupo de maior interesse clínico, a saber, pacientes com indicações formais de agentes inotrópicos.
No estudo LIDO26, os pacientes faziam uso de dobutamina ou levosimendan; 39% dos pacientes no grupo dobutamina utilizavam BB
O estudo de Lima e cols.40 aborda mais diretamente o tema deste estudo. Esses autores relatam resultados em pacientes que fizeram ou não fizeram uso de BB e que patentemente exibiam baixo débito cardíaco, exigindo o uso de aminas vasoativas. Após realizar uma análise estratificada do uso de BB em cada um dos grupos, os autores concluem que o uso contínuo de BB não resultou na pior progressão da doença. As principais limitações do estudo de Lima e cols.40 são de que ele compreende uma coorte observacional de pacientes sobreviventes que tiveram alta hospitalar e que a opção de usar ou não BB não foi baseada em critérios explícitos, o que provavelmente permitiu o uso de BB em pacientes menos severamente afetados.
O estudo de Triposkiadis e cols.39 também aborda mais diretamente o objetivo desta revisão. No entanto, sua avaliação foi restrita a pacientes nos quais o carvedilol exacerbou a IC, excluindo pacientes em uso de qualquer outro BB. Embora todos os pacientes incluídos utilizassem doses baixas de carvedilol, o estudo demonstrou que o uso de dobutamina estava associado a um pequeno aumento na fração de ejeção ventricular esquerda (1,5%) sem alterações do ritmo cardíaco, pressão arterial, débito cardíaco ou a resistência vascular sistêmica. Este estudo apresenta limitações graves: o número de pacientes era pequeno31, não foi realizada a randomização e o grupo controle e os pacientes não foram avaliados cegamente.
Mebazaa e cols.41 e Bohm e cols.42 realizaram estudos randomizados para comparar dois agentes inotrópicos: levosimendan e dobutamina. Vale ressaltar que uma das limitações do uso do levosimendan é a hipotensão em pacientes com baixo débito cardíaco. Portanto, pacientes gravemente afetados que necessitam de agente inotrópico catecolamina foram excluídos do estudo. No estudo de Mebazaa e cols.41, 48% dos pacientes encontravam-se em uso de BB no momento da randomização. Esses autores indicam uma possível vantagem do levosimendan sobre a dobutamina no que diz respeito à mortalidade de curto prazo por todas as causas em pacientes com IC aguda descompensada e IC prévia, tratados com BB por via oral. Esse achado sugere que em pacientes com ICA e histórico de IC que utilizam BB por via oral, nos quais aminas vasoativas não foram indicadas formalmente, o levosimendan é preferível à dobutamina como agente inotrópico. Essa conclusão pode estar relacionada a uma possível interação indesejada entre os BB e a dobutamina.
O estudo de Bohm e cols.42 é uma análise secundária dos dados SURVIVE com pacientes estratificados por uso de BB. Os pacientes foram randomizados para o uso de levosimendan ou dobutamina. Assim, o uso prévio intra-hospitalar e pós-alta do BB não foi randomizado. Além disso, pacientes que morreram durante a internação, ficaram hospitalizados por mais de 30 dias ou que perderam contato antes do acompanhamento (16,8% da amostra) foram excluídos da análise. Esses autores dividiram sua população em quatro grupos por uso de BB na internação e na alta. Eles concluíram que os pacientes que usavam BB na internação e continuaram esse uso após a alta apresentaram maiores taxas de sobrevivência em 31 e 180 dias em comparação com o grupo que não usava BB nem na internação nem na alta. Esses achados reforçam a ideia de que os pacientes que toleram o uso de BB, inclusive durante a descompensação aguda, possivelmente possuem melhor prognóstico em comparação com os pacientes que não toleram BB nem antes nem durante a hospitalização (grupos de estudo não/não e sim/não).
Os dados descritos no presente estudo sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não fornece evidências que sustentem o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico na forma de dobutaminas. Os resultados secundários do estudo SURVIVE42 sugerem que pacientes que tenham utilizado BB e que podem continuar a usá-lo durante a descompensação provavelmente apresentam casos menos graves. Assim, eles provavelmente apresentarão maior sobrevivência no curto prazo. Concomitantemente com os achados do estudo LIDO, pode-se inferir que pacientes que necessitam de agentes inotrópicos, mas não apresentam hipotensão importante, irão se beneficiar mais do levosimendan do que da dobutamina caso estejam usando agentes BB. Atualmente, muito pouco pode se concluir sobre a segurança e a eficácia de iniciar a terapia com BB em pacientes com baixo débito cardíaco e hipotensão arterial. Essa questão representa uma lacuna no conhecimento sobre a gestão da ICA, que deve ser preenchida em breve por estudos que utilizem métodos apropriados.
Não há provas conclusivas que corroborem o uso concomitante de dobutamina e BB em pacientes com IC descompensada e baixo débito cardíaco.
Concepção e desenho da pesquisa: Passos LCS, Oliveira MG, Barbosa ACC; Obtenção de dados, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito: Passos LCS, Oliveira MG, Barbosa ACC, Santos Jr. EG; Análise estatística: Passos LCS, Barbosa ACC, Santos Jr. EG; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Passos LCS, Barbosa ACC.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Andréa Cristina Costa Barbosa pela Universidade Federal da Bahia.
Luiz Carlos Passos Rua Waldemar Falcão, 870, 601 B, Candeal CEP 40296-710, Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/05/12; revisado em 30/07/12; aceito em 30/07/12.
Several studies have reported the benefits of beta-blockers (BB) for patients presenting with systolic heart failure. however, many patients hospitalized as a result of acute heart failure are already using BB and require dobutamine for arterial hypotension and low cardiac output. Therefore, a decision must be made regarding whether BB should be maintained or even started in such cases. The aim of this study was to establish whether there is evidence supporting the safety andyeffectiveness of BB together with dobutamine for patients presenting with acute decompensated heart failure (ADHF). We conducted a search of the English-language literature in the databases MEDLINE, ISI Web of Science, Virtual Health Library, Cochrane Library and the CAPES Portal of Scientific Journals to identify related studies. Additional literature was obtained through the review of relevant references in the identified articles. The expected outcomes included information on the prognosis (in-hospital and on follow-up mortality, number of days of hospitalization and readmission),yeffectiveness and safety (worsening of symptoms, shock, intolerance) of the concomitant use of these drugs in hospitalized patients with ADHF and low cardiac output. This review included nine studies. however, no randomized clinical trials on this subject were found. Most studies include a low number of patients, and no studies addressing the safety of the concomitant use of these drugs were found. The resulting data suggest that a careful literature review did not supply evidence for the systematic use of BB in patients with low cardiac output syndrome who require dobutamine for inotropic support.
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Several studies have reported the benefits of beta-blockers (BB) for patients presenting with systolic heart failure. however, many patients hospitalized as a result of acute heart failure are already using BB and require dobutamine for arterial hypotension and low cardiac output. Therefore, a decision must be made regarding whether BB should be maintained or even started in such cases. The aim of this study was to establish whether there is evidence supporting the safety andyeffectiveness of BB together with dobutamine for patients presenting with acute decompensated heart failure (ADHF). We conducted a search of the English-language literature in the databases MEDLINE, ISI Web of Science, Virtual Health Library, Cochrane Library and the CAPES Portal of Scientific Journals to identify related studies. Additional literature was obtained through the review of relevant references in the identified articles. The expected outcomes included information on the prognosis (in-hospital and on follow-up mortality, number of days of hospitalization and readmission),yeffectiveness and safety (worsening of symptoms, shock, intolerance) of the concomitant use of these drugs in hospitalized patients with ADHF and low cardiac output. This review included nine studies. however, no randomized clinical trials on this subject were found. Most studies include a low number of patients, and no studies addressing the safety of the concomitant use of these drugs were found. The resulting data suggest that a careful literature review did not supply evidence for the systematic use of BB in patients with low cardiac output syndrome who require dobutamine for inotropic support.
Several studies have reported the benefits of beta-blockers (BB) for patients presenting with systolic heart failure. however, many patients hospitalized as a result of acute heart failure are already using BB and require dobutamine for arterial hypotension and low cardiac output. Therefore, a decision must be made regarding whether BB should be maintained or even started in such cases. The aim of this study was to establish whether there is evidence supporting the safety andyeffectiveness of BB together with dobutamine for patients presenting with acute decompensated heart failure (ADHF). We conducted a search of the English-language literature in the databases MEDLINE, ISI Web of Science, Virtual Health Library, Cochrane Library and the CAPES Portal of Scientific Journals to identify related studies. Additional literature was obtained through the review of relevant references in the identified articles. The expected outcomes included information on the prognosis (in-hospital and on follow-up mortality, number of days of hospitalization and readmission),yeffectiveness and safety (worsening of symptoms, shock, intolerance) of the concomitant use of these drugs in hospitalized patients with ADHF and low cardiac output. This review included nine studies. however, no randomized clinical trials on this subject were found. Most studies include a low number of patients, and no studies addressing the safety of the concomitant use of these drugs were found. The resulting data suggest that a careful literature review did not supply evidence for the systematic use of BB in patients with low cardiac output syndrome who require dobutamine for inotropic support.
Acute Heart Failure (AHF) is one of the main causes of hospitalization in adult1,2. Despite advancements in modern treatment, many patients progress to a potentially terminal phase of the disease, namely heart failure (HF) stage D, which comprises symptoms refractory to conventional treatmen3,4. In large case-series studies, approximately 20 - 30% of hospitalized patients required an intravenous inotropic agen5-7. In several Western countries, dobutamine is the most frequently used agen8.
After several decades of clinical research resulted in conflicting data on the effectivenesy of beta-blockers (BB) in heart failur9-13, clinical trials on the use of carvedilol, metoprolol and bisoprolol showed a remarkable reduction in mortality and hospitalization in patients with systolic H 14-18. BBs are negative inotropic and chronotropic agents, whereas dobutamine is a positive inotropic drug with agonistic effects on the α1, α2 and (partially) α1 receptors in the hear19. Although they are physiologically incompatible, these agents have been used concomitantly in clinical practic20-24. Some studies suggest that carvedilol mightgdecrease the response to intravenous infusion of dobutamine. This interaction necessitates dosage increases to achieve significant effects in patients with chronic HF and continuing use of carvedilo25, 26.
The first studies on BB in HF were restricted to compensated patients, who did not require additional or intravenous doses of diuretics. Recently, however, observational studies have suggested that the early introduction of BB might be safe in the short term and beneficial in the long ter20, 24, 27-29.
In clinical practice, many patients admitted for AHF are already using BB. Under these circumstances, clinicians must decide whether to maintain or start BB in patients who still require an inotropic catecholamine agent to maintain an appropriate cardiac output.
The international guidelines regarding the use of BB in acute decompensation are conservative. They recommend discontinuation in cases requiring inotropic suppor2, 30, 31. Alternatively, the guidelines recommend against discontinuing BB whenever possible and favor dosage reductions even during the use of inotropic agents, especially dobutamin8.
In this study, we performed a literature review to establish whether evidence supports the safety andyeffectiveness of the joint use of BB and dobutamine in this clinical setting.
The relevant studies were found by searching for original articles, clinical trials and observational studies in the following databases: MEDLINE, ISI Web of Science, Virtual Health Library (Biblioteca Virtual em Saúde - BVS; Brazilian Ministry of Health - MS), Cochrane Library and CAPES journals (Portal periódicos CAPES). The latter is a database developed by the Brazilian government for researchers in Brazilian universities.
The following textual and MeSH search terms were used in different combinations: heart failure, beta-blocker, beta-blockade, adrenergic beta antagonist, carvedilol, inotropic agent, and dobutamine. The search was designed to select original clinical trials assessing the use of BB in patients with severe HF being treated with dobutamine. Expected outcomes included information on the prognosis (in-hospital and follow-up mortality, number of days of hospitalization and rehospitalization) and theyeffectiveness and safety (worsening of symptoms, shock or intolerance) of the concomitant use of these agents in hospitalized patients diagnosed with acute decompensated HF and low cardiac output.
The references in the located articles were searched manually to find further studies on this subject. Four independent researchers performed the review and subsequently selected the relevant articles. Data extraction was performed by two authors.
From 1173 citations identified in databases for inclusion in this systematic review, 54 were eligible (
Nine studies were included in this review. The data in the included studies are summarized in
Overall summary of the main results:
• There is a small number of studies addressing the topic of interest;
• Most studies had a small n;
• No clinical trial was specifically designed to answer to the questions of interest (indirect data);
• No studies were found addressing the safety of the concomitant use of these drugs;
• Very heterogeneous population in regard to the inclusion criteria, nonrandomized selection of BB use, and few clinical outcomes of interest to perform summary-measures.
None of the clinical studies on theyeffectiveness of BB in acute HF included patients with low cardiac output (SAP < 90 mmHg). Thus, IMPACT H32, B-CONVINCE33, COMET34 and OPTIMIZE HF35 were not included in this analysis.
Of 49 studies potentially eligible for analysis, only 9 included data on the use of BB and dobutamine, allowing assessing the outcomes of interest.
None of the nine studies assessed used an adequate approach to assess the safety and effectiveness of BB in patients using dobutamine. The direct assessment of this question requires a randomized, double-blind, controlled study comparing a group in which the use of BB is maintained while positive inotropic support is provided with a group in which BB is discontinued. Further assessments include the division of patients who require dobutamine and have no previous use of BB into two randomized groups, one in which BB is started, and a control group maintained without these drugs. Studies should focus on the following outcomes of interest: time of hospitalization, need to discontinue or reduce the dose of BB throughout the study, adverse events and mortality between groups and death or rehospitalization on follow-up.
Among the nine assessed studies, those by Lowes et al25, Metra et al36, Duygu et al37, Bergh et al38 and Triposkiadis et al39 primarily assess short-term hemodynamic improvements by means of invasive or noninvasive measurements in patients who were using BB as well as dobutamine or another intravenous inotropic agent. Despite the small number of cases, these studies did not use controls (patients not using BB) to assess the hemodynamic effectiveness of the inotropic agents. Moreover, none included the group of major clinical interest, namely patients with formal indications for inotropic agents.
In the study LIDO26, patients used dobutamine or levosimendan; 39% of patients in the dobutamine group used BB versus 37% of patients in the levosimendan group. The effects of dobutamine were attenuated by the use of BB. The hemodynamic improvement among BB users was greater in the levosimendan group than in the dobutamine group. Death occurred within 31 days in 8% of patients in the levosimendan group versus 17% of patients in the dobutamine group, and the three in-hospital deaths occurred in the dobutamine group. In general, these findings suggest that there are stronger interactions between BB and dobutamine than between BB and levosimendan. A discussion of the safety and adverse effects associated with the use of BB in the in-hospital phase is not possible because the low number of patients precludes a stratified analysis.
The study by Lima et al40 more directly approaches the topic of this study. These authors report results in patients who did or did not use BB and who patently exhibited low cardiac output requiring the use of vasoactive amines. After performing a stratified analysis of BB use in each group, the authors conclude that continued use of BB did not result in worse progression of the disease. The main limitations of the Lima et al40 study are that it comprises an observational cohort of surviving patients who were discharged from the hospital and that the choice to use BB or not was not based on explicit criteria, which probably allowed for the use of BB in less severely affected patients.
Triposkiadis et al.'s study39 also addresses more directly the aim of this review; however, their assessment was restricted to patients in whom carvedilol exacerbated HF, while excluding patients using any other BB. Although all included patients used low doses of carvedilol, the study showed that the use of dobutamine was associated with a small increase in the left ventricular ejection fraction (1.5%) without alterations of the heart rate, arterial pressure, cardiac output or systemic vascular resistance. This study has severe limitations: the number of patients was small 31, randomization was not performed and the control group and the patients were not assessed blindly.
Mebazaa et al41 and Bohm et al42 performed randomized studies to compare two inotropic agents: levosimendan and dobutamine. It is worth noting that one of the limitations of the use of levosimendan is the hypotension occurring in patients with low cardiac output. Therefore, severely affected patients requiring a catecholamine inotropic agent were excluded from the study. In Mebazaa et al41, 48% of patients were using BB at the time of randomization. These authors indicate a possible advantage of levosimendan over dobutamine regarding short-term mortality by all causes in patients with acute decompensated HF and previous HF who were treated with oral BB. This finding suggests that in patients with AHF and previous history of HF who use oral BB and in whom vasoactive amines are not formally indicated, levosimendan is preferable to dobutamine as an inotropic agent. This conclusion may be related to the potential for an undesirable interaction between BB and dobutamine.
Bohm et al study42 is a secondary analysis of SURVIVE data with patients stratified by BB use. The patients were randomized for levosimendan or dobutamine use; thus, previous, in-hospital and post-discharge use of BB was not randomized. Moreover, patients who died during hospitalization, were hospitalized for more than 30 days or lost contact before follow-up (16.8% of the sample) were excluded from the analysis. These authors divided their population into four groups by BB use at admission and upon discharge. They concluded that patients who used BB at admission and continued this use after discharge exhibited higher survival rates at 31 and 180 days compared to the group that used BB neither at admission nor at discharge. These findings reinforce the idea that the patients who tolerate the use of BB, including during acute decompensation, potentially have better prognoses compared to patients that do not tolerate BB neither before nor during hospitalization (study groups no/no and yes/no).
The data described in the present study suggest that a careful literature review did not provide evidence supporting the systematic use of BB in patients with low cardiac output syndrome who require inotropic support in the form of dobutamine. The secondary results of SURVIVE42 suggest that patients who have previously used BB and who may continue to use it during decompensation probably have less severe cases. Thus, they will potentially exhibit longer short-term survival. Concomitantly with the findings in LIDO, it might be inferred that patients who require inotropic agents but do not exhibit severe hypotension will benefit more from levosimendan than from dobutamine if they are using BB agents. Currently, very little may be concluded about the safety and effectiveness of starting BB therapy in patients with low cardiac output and arterial hypotension. This question represents a gap in knowledge about AHF management that should be filled soon by studies using the appropriate methods.
There are no conclusive evidence supporting the concomitant use of dobutamine and BB in patients with decompensated HF and low cardiac output.
Conception and design of the research: Passos LCS, Oliveira MG, Barbosa ACC; Acquisition of data, analysis and interpretation of the data and writing of the manuscript: Passos LCS, Oliveira MG, Barbosa ACC, Santos Jr. EG; Statistical analysis: Passos LCS, Barbosa ACC, Santos Jr. EG; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Passos LCS, Barbosa ACC.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Andréa Cristina Costa Barbosa, from Universidade Federal da Bahia.