abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil DGXWySbMGTfpZFmHBpNkC7n S0066-782X2013000200007 S0066-782X(13)10000200007 10.5935/abc.20130028 Artigos Originais Evolução de indicadores socioeconômicos e da mortalidade cardiovascular em três estados do Brasil Soares Gabriel Porto Brum Júlia Dias Oliveira Gláucia Maria Moraes de Klein Carlos Henrique Silva Nelson Albuquerque Souza e Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Brazil Rio de Janeiro Fundação Oswaldo Cruz Brazil Vassouras Rio de Janeiro Universidade Severino Sombra Brazil 02 2013 100 2 147 156 11 03 2012 19 09 2012 18 07 2012 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Doenças do aparelho circulatório são a primeira causa de morte no Brasil. OBJETIVO: Correlacionar taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório nos Estados de Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul, e em suas capitais, entre 1980 e 2008, com indicadores socioeconômicos coletados a partir de 1949. MÉTODOS: Populações e óbitos obtidos no Datasus/MS. Calcularam-se taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares, causas mal definidas, doenças do aparelho circulatório (DApCirc) e todas as causas, ajustadas pelo método direto e compensadas por causas mal definidas. Dados de mortalidade infantil foram obtidos nas secretarias estaduais e municipais de saúde e no IBGE. Dados de PIB e escolaridade foram obtidos no Ipea. As taxas de mortalidade e os indicadores socioeconômicos foram correlacionados pela estimação de coeficientes lineares de Pearson, para determinar a defasagem anual otimizada. Foram estimados os coeficientes de inclinação da regressão entre a dependente doença e a independente indicador socioeconômico. RESULTADOS: Houve redução da mortalidade nos três Estados, essa ocorreu especialmente por queda de mortalidade por doenças cardiovasculares, em especial das doenças cerebrovasculares. A queda da mortalidade por doenças do aparelho circulatório foi precedida por redução da mortalidade infantil, elevação do produto interno bruto per capita e aumento na escolaridade, com forte correlação entre indicadores e taxas de mortalidade. CONCLUSÃO: A variação evolutiva dos três indicadores demonstrou correlação quase máxima com a redução da mortalidade por DApCirc. Essas relações sinalizam a importância na melhoria das condições de vida da população para reduzir a mortalidade cardiovascular.

 Doenças Cardiovasculares Doenças Cardiovasculares Indicadores Sociais Epidemiologia Brasil 11 03 2013

ARTIGO ORIGINAL

Evolução de indicadores socioeconômicos e da mortalidade cardiovascular em três estados do Brasil

Gabriel Porto SoaresI,III; Júlia Dias BrumI; Gláucia Maria Moraes de OliveiraI; Carlos Henrique KleinII; Nelson Albuquerque Souza e SilvaI

IUniversidade Federal do Rio de Janeiro RJ - Brasil

IIEscola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

IIIUniversidade Severino Sombra, Vassouras, RJ - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Doenças do aparelho circulatório são a primeira causa de morte no Brasil.

OBJETIVO: Correlacionar taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório nos Estados de Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul, e em suas capitais, entre 1980 e 2008, com indicadores socioeconômicos coletados a partir de 1949.

MÉTODOS: Populações e óbitos obtidos no Datasus/MS. Calcularam-se taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares, causas mal definidas, doenças do aparelho circulatório (DApCirc) e todas as causas, ajustadas pelo método direto e compensadas por causas mal definidas. Dados de mortalidade infantil foram obtidos nas secretarias estaduais e municipais de saúde e no IBGE. Dados de PIB e escolaridade foram obtidos no Ipea. As taxas de mortalidade e os indicadores socioeconômicos foram correlacionados pela estimação de coeficientes lineares de Pearson, para determinar a defasagem anual otimizada. Foram estimados os coeficientes de inclinação da regressão entre a dependente doença e a independente indicador socioeconômico.

RESULTADOS: Houve redução da mortalidade nos três Estados, essa ocorreu especialmente por queda de mortalidade por doenças cardiovasculares, em especial das doenças cerebrovasculares. A queda da mortalidade por doenças do aparelho circulatório foi precedida por redução da mortalidade infantil, elevação do produto interno bruto per capita e aumento na escolaridade, com forte correlação entre indicadores e taxas de mortalidade.

CONCLUSÃO: A variação evolutiva dos três indicadores demonstrou correlação quase máxima com a redução da mortalidade por DApCirc. Essas relações sinalizam a importância na melhoria das condições de vida da população para reduzir a mortalidade cardiovascular.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares / mortalidade, Doenças Cardiovasculares / economia, Indicadores Sociais, Epidemiologia, Brasil

Introdução

Durante o século XX, especialmente após a Segunda Guerra Mundial, observaram-se em todo o mundo desenvolvido, e um pouco mais tarde nos países em desenvolvimento, melhorias nos indicadores socioeconômicos seguidas de queda nas taxas de mortalidade geral1,2, notadamente com redução dos óbitos por doenças do aparelho circulatório3.

Com base nos dados disponíveis, não é possível explicar a progressiva queda nas taxas de mortalidade pelas doenças vasculares (coronarianas ou cerebrais) pelo controle dos fatores de risco clássicos: hipertensão arterial, diabete melito, obesidade, dislipidemia e tabagismo. No decorrer das últimas décadas a prevalência desses fatores vem apresentando aumento no Brasil4-11. A exceção é o tabagismo, que apresenta queda na prevalência, porém a tendência de redução é recente, posterior ao início da queda nas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (DApCirc)12. Os procedimentos de alta tecnologia, cirurgia de revascularização do miocárdio e angioplastia, tampouco justificam as reduções de mortalidade observadas pela má performance13-15 e baixa abrangência no Brasil. Por outro lado, podemos supor que a redução nas taxas de mortalidade por DApCirc pode estar relacionada de forma mais efetiva com a melhor proteção oferecida à população geral contra a exposição a agentes infecciosos, em razão das melhorias das condições de vida das populações. Essa, de fato, precedeu a queda da mortalidade por causas relacionadas ao aparelho circulatório3.

Dentre os indicadores socioeconômicos destacam-se Produto Interno Bruto per capita (PIBpc), mortalidade infantil e escolaridade. Esses fatores devem contribuir de forma decisiva para a evolução positiva, social e econômica dos conjuntos populacionais que serão avaliados neste estudo.

O objetivo deste estudo é correlacionar as taxas de mortalidade compensadas e ajustadas por doenças do aparelho circulatório nos Estados de Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul, e em suas capitais, entre os anos 1980 e 2008, com os indicadores de mortalidade infantil coletados a partir de 1950, PIB per capita a partir de 1949 e escolaridade a partir de 1960.

Métodos

Foram coletados dados socioeconômicos e de mortalidade dos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul e suas capitais. Os indicadores socioeconômicos foram mortalidade infantil, Produto Interno Bruto per capita (PIBpc) e escolaridade, representada pelos anos de estudo em maiores de 25 anos de idade. Esses indicadores foram escolhidos a partir da necessidade de representar fatores de evolução de saúde (mortalidade infantil), acesso ao conhecimento (escolaridade) e econômicos (PIB per capita). Além disso, esses três indicadores eram aqueles com melhor disponibilidade dos dados com uma defasagem temporal satisfatória em relação às taxas de mortalidade estudadas.

As informações referentes à mortalidade infantil, óbitos em menores de um ano em cada mil nascidos vivos, nos anos 1980 a 2007, são provenientes de: município do Rio de Janeiro - Secretaria Municipal de Saúde (SMS)16; Estado do Rio de Janeiro - Secretaria Estadual de Saúde (SES)17; Estado e município de São Paulo - Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade)18 da Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento Regional do Governo de São Paulo; Estado do Rio Grande do Sul e Porto Alegre - SMS de Porto Alegre19. Para os anos anteriores a 1980, foram utilizadas as médias decenais fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)20, inseridas nos anos 1945, 1955, 1965 e 1975.

Os dados de PIB foram obtidos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea)21 para os anos 1949, 1959, 1970, 1975, 1980 e 1985 a 2008. Os dados populacionais são provenientes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística20 para os anos de recenseamento geral (1950, 1960, 1970, 1980, 1991, 2000 e 2010) e de contagem (1996). Estimativas das populações para os anos intercensitários foram realizadas pelo método aritmético com os anos de censo ou contagem imediatamente anterior ou posterior. Essas estimativas foram feitas para as frações correspondentes às faixas etárias, com intervalos de dez anos, em cada um dos sexos. O PIBpc foi calculado pela divisão do Produto Interno Bruto (PIB) absoluto, em reais, do Estado ou capital, pela população no ano correspondente. O índice de escolaridade corresponde à razão entre o somatório do número de anos de estudo completados pelas pessoas que tinham 25 anos ou mais de idade e o número total de indivíduos nessa faixa etária. Essas informações foram obtidas do Ipea21 para os anos 1960, 1970, 1980, 1991 e 2000. Para todos os anos em que os dados de qualquer um dos indicadores não estavam disponíveis nas fontes consultadas foram utilizadas estimativas de crescimento aritmético baseadas nos anos imediatamente anterior e posterior do intervalo sem informação.

Foram construídos gráficos de linha relacionando cada um dos indicadores socioeconômicos como variável Y e os anos como variável X.

Para construção das taxas de mortalidade foram analisados os dados restritos aos adultos com 20 anos ou mais. Os dados referentes às populações de 1980 a 2008 foram obtidos do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (Datasus)22. Os dados referentes aos óbitos foram discriminados nas frações de interesse principal do estudo: Doenças do Aparelho Circulatório (DApCirc), correspondentes aquelas registradas nos capítulos VII da CID-923 ou IX da CID-1024; Doenças Isquêmicas do Coração (DIC), correspondentes aos códigos 410-414 da CID-9 ou I20-I25 da CID-10; Doenças Cerebrovasculares (DCBV), correspondentes aos códigos 430-438 da CID-9 ou I60-I69 da CID-10. Também foram utilizados para análise os óbitos por Causas Mal Definidas (CMD), abrigados no capítulo XVI da CID-9 e XVIII da CID-10, e o total de óbitos por Todas as Causas (TC). A CID-9 vigorou até o ano de 1995 e a CID-10, a partir de 1996. Foram calculadas as taxas brutas e ajustadas de mortalidade, por sexo e idade, pelo método direto25,26, para os estados e suas capitais, por 100 mil habitantes. Como as taxas de mortalidade por causas mal definidas no Estado do Rio de Janeiro aumentaram de forma relevante a partir de 199027, optou-se pela realização de compensação, que consistiu em alocar para os óbitos por DApCirc, DIC e DCBV sua parte dos óbitos por causas mal definidas, correspondente às suas frações observadas entre os óbitos definidos, isto é, excluídos os mal definidos. Após a compensação dos óbitos por DApCirc, DIC e DCBV pelos de causas mal definidas, foram estimadas taxas de mortalidade, ajustadas por sexo e idade. A população padrão para os ajustamentos foi a do Estado do Rio de Janeiro registrada em 2000 pelo recenseamento, estratificada em sete grupos etários (20 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 a 79 anos; e 80 anos ou mais) em cada um dos sexos. Essas taxas foram denominadas compensadas e ajustadas. Foram construídos gráficos de linha das taxas de mortalidade por todas as causas, DApCirc, DIC e DCBV para os anos 1980 a 2008.

Maiores detalhes sobre a metodologia empregada para a construção das taxas de mortalidade nos três estados, bem como as manobras de compensação e a construção dos gráficos podem ser obtidas em artigo anterior publicado pelos mesmos autores3.

As taxas de mortalidade e os indicadores socioeconômicos foram correlacionados, pela estimação de coeficientes lineares de Pearson26, em todas as combinações de séries temporais permitidas para determinar a defasagem anual otimizada, de acordo com a disponibilidade dos dados socioeconômicos, que poderia ser de no máximo 31 anos para o PIBpc, 30 anos para a mortalidade infantil, e 20 anos para escolaridade. A defasagem anual considerada ótima foi aquela em que se obteve o maior valor do coeficiente linear de Pearson, em todas as séries combinadas. Como exemplo, no caso do PIBpc foram gerados 31 coeficientes com cada grupo de causas de óbito, o primeiro correspondente a uma defasagem de 31 anos (PIBpc de 1949 a 1977 com mortalidade por DIC de 1980 a 2008) até o último, sem defasagem anual (PIBpc e mortalidade por DIC de 1980 a 2008). Essas estimativas foram obtidas para os três indicadores socioeconômicos - PIBpc, mortalidade infantil e escolaridade - e as taxas de mortalidade por DApCirc, DIC, DCBV e TC (todas as causas de óbito). Também foram estimados os coeficientes de inclinação da regressão entre a dependente doença (DApCirc, DIC, DCBV e TC) e a independente indicador socioeconômico (PIBpc, multiplicado por 100 reais, escolaridade e mortalidade infantil), nas séries com defasagem ótima, segundo o coeficiente de correlação linear.

Os procedimentos quantitativos foram realizados com os programas Excel-Microsoft28 e STATA29.

Resultados

As taxas de mortalidade infantil (Figura 1A) nos três Estados e capitais estudados apresentam progressiva e importante queda desde o início da série, com redução em mais de seis vezes dos valores das taxas da década de 1950, quando comparadas àquelas dos anos posteriores a 2000. Sendo os maiores valores encontrados nos Estados de Rio de Janeiro e São Paulo, e os menores, a partir de 1980 até os anos mais recentes, na cidade de Porto Alegre (Figura 1A).

 

A escolaridade, representada pela média de anos de estudo em maiores de 25 anos, apresentou aumento no decorrer do período com melhores indicadores nas capitais. Os melhores indicadores de escolaridade foram os do município de Porto Alegre e os piores foram os dos Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul (Figura 1B).

Os valores de PIB per capita nos três estados e capitais apresentaram ascensão desde 1949 até 1980 quando há tendência a ligeira queda e estagnação. Por volta de 2004 o PIB per capita retorna ao padrão de crescimento (Figura 1C).

As taxas de mortalidade compensadas e ajustadas, por idade e sexo, dos adultos, de 20 anos ou mais, estão dispostas na figura 2. A mortalidade por DApCirc apresenta, nos três Estados e capitais, padrão descendente em todo o período. A mortalidade por DApCirc no Estado do Rio de Janeiro foi mais elevada do que nas demais regiões durante todo o período de estudo, ao passo que sua capital se aproximou dos demais Estados e capitais a partir de 1994. Porto Alegre apresentou as menores taxas em todos os anos. Observando-se as taxas de mortalidade por DIC nos Estados e capitais (Figura 2B) nota-se que o Estado do Rio de Janeiro apresentou as taxas de mortalidade mais elevadas até 1993. A partir daí, as taxas foram semelhantes nos três Estados. As capitais de Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul apresentaram taxas semelhantes durante todo o período, sendo superiores à taxa para a capital São Paulo até o início da década de 1990. A partir de 1992, a capital São Paulo passou a apresentar taxas de mortalidade por DIC constantemente mais elevadas, até 2008. As taxas de mortalidade por DCBV nos Estados e capitais (Figura 2C) apresentaram declínio. A redução mais acentuada ocorreu no Estado do Rio de Janeiro e em sua capital, que passaram a apresentar taxas semelhantes aos demais Estados no final do período.

 

Os coeficientes de regressão das taxas de mortalidade por DApCirc no PIB per capita demonstraram que a elevação de 100 reais no PIB poderia ter sido responsável pela redução de pelo menos 2,8 (Porto Alegre) até 6,0 (Estado do Rio de Janeiro) óbitos em cada 100 mil adultos por causas do aparelho circulatório (Tabela 1). Esse efeito poderia ser obtido com uma defasagem temporal ótima que variou entre 29 e 23 anos com coeficientes de correlação muito elevados, bastante próximos do valor máximo, 1.

Entre as taxas de mortalidade infantil e por DApCirc, as correlações demonstraram que cada óbito em menores de um ano entre 1000 nascidos vivos está relacionado à elevação da mortalidade por DIC entre 1,5 e 2,4 óbitos por 100 mil habitantes; por DCBV entre 1,2 e 3,8; por DApCirc entre 4,4 e 7,7; por TC entre 5,0 e 8,1. Portanto, a redução da mortalidade infantil está correlacionada à queda nas taxas de mortalidade estudadas. A defasagem temporal variou entre 0 e 30 anos e os coeficientes de correlação entre 0,80 e 0,98 (Tabela 2).

A elevação de um ano na média de anos de estudo em maiores de 25 anos reduziu entre 28,2 e 42,1 óbitos por DIC por 100 mil habitantes; entre 20,4 e 58,2 óbitos por DCBV por 100 mil habitantes, entre 77 e 124,5 óbitos por DApCirc por 100 mil habitantes e entre 79,3 e 119,4 óbitos por TC por 100 mil habitantes. A defasagem temporal variou entre 0 e 20 anos, os coeficientes de correlação foram elevados variando entre 0,80 e 0,99 (Tabela 3).

Discussão

No Brasil, nas últimas três décadas houve importante redução nas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório, especialmente das doenças cerebrovasculares. Porém a magnitude desses agravos ainda é de grande importância, especialmente considerando outras consequências como a invalidez com alto custo social30. As taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório, nos três Estados e capitais estudados, apresentaram valores intermediários se compararmos com outros países do mundo. Esses três Estados e suas capitais apresentaram a partir do ano 2000 taxas entre 300 e 400 óbitos por 100 mil habitantes, valores não tão elevados quanto países como Rússia, Ucrânia, Romênia e outras ex-repúblicas soviéticas com taxas próximas a 1000 óbitos por 100 mil habitantes, nem tão baixos quanto os do Japão com taxas de óbitos em torno de 110 por 100 mil habitantes31-33.

Segundo Achutti, muita controvérsia existe na tentativa de explicar as modificações ocorridas no perfil das doenças. A identificação dos fatores de risco clássicos e a busca de novos fatores candidatos têm orientado o estadiamento individual dos pacientes e a conduta na prescrição de medidas de prevenção secundária ou primária. Determinantes sociais e econômicos não apenas influenciam na presença e distribuição dos fatores de risco tradicionais, como também influem de forma direta sobre mecanismos biológicos intimamente relacionados com a patogênese cardiovascular (ex.: baixo peso ao nascer e efeitos crônicos na modulação neuroimunoinflamatória). Pelo relativo desconhecimento das relações entre ciências sociais e neuropsicologia e de como esses determinantes interagem na distribuição da vulnerabilidade biológica à doença, o progresso nesse terreno ainda tem sido lento34.

Os fatores de risco clássicos apresentam alta prevalência e aumento nos seus valores nas últimas décadas. Os estudos populacionais do fim da década de 1970 e do início da década de 1980 estimavam a prevalência de hipertensão arterial entre 10% e 25%10. Atualmente a prevalência desse fator de risco apresenta-se variando de 16,75% a 40,3% dependendo da região avaliada. Além disso, há aumento significativo com a idade, de 7,4% a 15,7% na faixa etária de 25 a 39 anos para 39% a 59% naqueles acima de 60 anos8. Nas Américas, o número de indivíduos com diabetes foi estimado em 35 milhões para o ano 2000 e projetado para 64 milhões em 2025. Nos países desenvolvidos, o aumento ocorrerá especialmente nas faixas etárias mais avançadas, decorrente do aumento da esperança de vida e do crescimento populacional; nos países em desenvolvimento, o aumento será observado em todas as faixas etárias, especialmente no grupo de 45-64 anos onde sua prevalência deverá triplicar, duplicando nas faixas etárias de 20-44 e 65 e mais anos6.

No Brasil, a prevalência de sobrepeso (IMC > 25kg/m2) no Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), realizado nos anos 1974/1975 apresentava-se, na região Nordeste em 11% dos homens e 19% das mulheres, na região Sudeste em 20% dos homens e 29% das mulheres11. Esses números aumentaram muito, atualmente estima-se a prevalência de sobrepeso no Brasil em 38,5% dos homens e 39% das mulheres9. Muito relacionadas à obesidade e ao sobrepeso, as dislipidemias estão presentes em 38% dos homens e 42% das mulheres4. Seguindo a tendência de toda a população ocidental que come cada vez mais e se movimenta cada vez menos, levando a um superávit calórico e favorecendo esses fatores nas pessoas predispostas geneticamente, tornando-se então uma ameaça à saúde dos habitantes da maioria das nações, principalmente as do mundo ocidental9.

O tabagismo é o único entre os fatores de risco clássicos que apresenta redução na prevalência ao longo dos últimos anos, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), realizada pelo IBGE em 1989, a prevalência de tabagismo em todo Brasil foi de 31,7% (39,3% em homens e 25,2% em mulheres). As prevalências encontradas no Inquérito epidemiológico nas Capitais Brasileiras em 2002-2003 em 16 capitais variou de 12,9% a 25,2% (em homens: de 16,9% a 28,2%; em mulheres: de 10,0% a 22,9%). Porém, por se tratar de redução recente nesse fator de risco, o impacto nas taxas de mortalidade deve ocorrer nos próximos anos12.

Entre 1930 e 1980, ocorreu no Brasil grande crescimento econômico que, apesar da concentração de renda, possibilitou melhorias educacionais, sanitárias, econômicas e de infraestrutura, com redução de doenças infecciosas e de processos inflamatórios decorrentes. Em países desenvolvidos, o declínio da mortalidade por DApCirc iniciou-se cerca de 15 anos após o término da Segunda Guerra Mundial, que sucedeu a grande depressão ocorrida no início da década de 1930 e a pandemia de influenza de 1918. No Brasil, esse mesmo declínio começou pouco mais de 40 anos após o início do período de crescimento econômico. A exposição a agentes infecciosos e outras condições insalubres nos primeiros anos de vida pode tornar os indivíduos mais suscetíveis ao desenvolvimento da aterotrombose vascular. A queda da mortalidade infantil precedeu a da mortalidade por DApCirc. É possível também que a redução da exposição às doenças infecciosas nas fases iniciais da vida esteja relacionada com o declínio observado na mortalidade cardiovascular dos adultos35-39.

Em nosso estudo, demonstramos que há forte correlação entre a queda da mortalidade infantil, a elevação do PIB per capita e o aumento da escolaridade com a redução na mortalidade por doenças do aparelho circulatório em adultos, a partir de 1980. Evidenciando que a melhoria nos indicadores socioeconômicos precedeu a redução dos óbitos cardiovasculares. O aumento do PIB per capita foi capaz de reduzir muitas mortes por DApCirc. Esse impacto foi maior nos Estados do que nas capitais. Pode parecer ser necessário aumentar mais a renda nas capitais do que no interior para se obter quedas semelhantes na mortalidade por DApCirc e seus componentes principais; entretanto, o observado pode se dever ao fato de que a renda cresceu mais nas capitais do que nos Estados como um todo, enquanto as tendências de queda de mortalidade foram semelhantes em capitais e seus interiores. A grande elevação da escolaridade no decorrer das últimas décadas, que praticamente dobrou nos três Estados e capitais, teve grande impacto na mortalidade reduzindo em mais de 100 óbitos por DApCirc nos Estados, e cerca de 80 óbitos nas capitais com o aumento de 1 ano na média de anos de estudo em adultos. A queda da mortalidade infantil precedeu a queda da mortalidade cardiovascular, e para a redução de cada óbito infantil por 1000 nascidos vivos corresponde a cerca de menos cinco óbitos por DApCirc em cada 100 mil habitantes nas regiões estudadas. Esses três indicadores sociais são intimamente relacionados e interdependentes entre si. O PIB per capita representa a melhora social e econômica da sociedade brasileira a partir da segunda metade do século XX e sua evolução ao longo dos anos estudados mostra forte relação com a variação da mortalidade, especialmente com as taxas de mortalidade por DApCirc, em que o coeficiente de correlação é muito próximo de 1. A melhoria nos três indicadores relacionou-se à queda da mortalidade por DApCirc e também por todas as causas. Dentre as causas cardiovasculares as DCBV destacam-se como grande grupo de causa onde houve a maior redução das taxas mortalidade, considerando especialmente o fato de que as DCBV apresentavam maiores valores nos anos iniciais do período, favorecendo uma maior queda em relação às DIC.

A variação elevada na defasagem de correlação ótima ocorreu em alguns casos em que, na verdade, a variação da correlação foi muito discreta. Isso ocorreu, por exemplo, de forma notável no caso das correlações de DIC e DCBV com a mortalidade infantil no Estado de São Paulo. Nesses casos a correlação variou entre 0,93 e 0,97 nas defasagens de 30 e 0 anos, respectivamente, no caso da DIC, e entre 0,92 e 0,98 nas defasagens de 30 e 0 anos, respectivamente, no caso da DCBV. Portanto, o que ocorreu é que essas correlações foram muito elevadas em qualquer defasagem anual porque ambos os pares de indicadores se mantiveram em tendência de queda constante ao longo dos períodos com dados disponíveis, de modo que não é possível supor com precisão as latências nas associações. É possível que somente o acompanhamento conjunto dos indicadores por períodos mais longos do que os disponíveis pudesse esclarecer melhor essa questão. O mesmo vale para todos os indicadores estudados, incluindo então a possibilidade de investigar sobredeterminações cruzadas.

As principais limitações decorrem da dificuldade de aquisição de dados socioeconômicos para os anos anteriores a 1980, muitas vezes os dados disponíveis eram decenais e somente para os anos de censo, o que nos obrigou à realização de manobras de interpolação de dados para os anos indisponíveis. A manobra de compensação por causas mal definidas pode ter subestimado ou superestimado os óbitos pelas causas definidas. Todos os três Estados e capitais analisados apresentam o mesmo padrão: queda das taxas de mortalidade estudadas e melhora dos indicadores socioeconômicos. O melhor seria se tivéssemos locais com evoluções diferentes dos indicadores tanto sociais quanto de mortalidade, onde houvesse elevação da mortalidade com piora nos indicadores para melhor comprovação dessas correlações. Seria mesmo desejável maior heterogeneidade na seleção de Estados ou áreas com indicadores mais variados; entretanto, a maioria dos demais Estados do Brasil não apresenta séries históricas longas e confiáveis dos dados necessários para análise. Outra limitação é a análise com defasagem temporal máxima entre 20 e 31 anos dependendo do indicador, também seria melhor se tivéssemos séries históricas mais longas que se iniciassem em épocas mais remotas, o que também poderia abranger mais de uma geração.

Em síntese, nas últimas três décadas houve importante redução da mortalidade por todas as causas nos três Estados analisados. Essa redução ocorreu especialmente por queda da mortalidade por doenças do aparelho circulatório, em especial das DCBV. A queda da mortalidade por doenças do aparelho circulatório foi precedida por melhoria em indicadores socioeconômicos, a variação evolutiva desses indicadores demonstrou correlação quase máxima com a redução da mortalidade. Essas relações sinalizam a importância na melhoria das condições de vida da população para se reduzir a mortalidade cardiovascular.

Contribuição dos autores

Concepção, desenho da pesquisa, obtenção de dados, análise, interpretação dos dados, análise estatística, redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Klein CH, Silva, NAS.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gabriel Porto Soares pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Gabriel Porto Soares

Rua Abdo José Ferreira, 32 - Tambasco

CEP 27700-000 - Vassouras, RJ, Brasil

E-mail:

gp.soares@yahoo.com.br,

gpsoares@cardiol.br

Artigo recebido em 11/03/12; revisado em 18/07/12; aceito em 19/09/12.

1. Prata PR. The epidemiologic transition in Brazil. Cad Saude Publica. 1992;8(2):168-75. The epidemiologic transition in Brazil Cad Saude Publica 1992 168 75 2 8 Prata PR 2. Yunes J, Ronchezel VS. Evolução da mortalidade geral, infantil e proporcional no Brasil. Rev Saude Publica. 1974;8(supl):3-48. Evolução da mortalidade geral, infantil e proporcional no Brasil Rev Saude Publica 1974 3 48 supl 8 Yunes J Ronchezel VS 3. Soares GP, Brum JD, Oliveira GM, Klein CH, Souza e Silva NA. Mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil, 1980 a 2006. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):258-66. Mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil, 1980 a 2006 Rev Panam Salud Publica 2010 258 66 4 28 Soares GP Brum JD Oliveira GM Klein CH Souza e Silva NA 4. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FA, Bertolami MC, Afiune Neto A, Souza AD, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2007;88(supl 1):1-18. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose Arq Bras Cardiol 2007 1 18 88 Sposito AC Caramelli B Fonseca FA Bertolami MC Afiune Neto A Souza AD 5. Peres LA, Matsuo T, Delfino VD, Peres CP, Almeida Netto JH, et al. Aumento na prevalência de diabete melito como causa de insuficiência renal crônica dialítica: análise de 20 anos na Região Oeste do Paraná. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(1):111-5. Aumento na prevalência de diabete melito como causa de insuficiência renal crônica dialítica: análise de 20 anos na Região Oeste do Paraná Arq Bras Endocrinol Metab 2007 111 5 1 51 Peres LA Matsuo T Delfino VD Peres CP Almeida Netto JH 6. Sartorelli DS, Franco LJ. Tendências do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transição nutricional. Cad Saúde Pública. 2003;19(sup. 1):S29-36. Tendências do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transição nutricional Cad Saúde Pública 2009 S29 36 19 Sartorelli DS Franco LJ 7. Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalência dos fatores de risco da doença arterial coronariana no estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol. 2002;78(5):478-90. Prevalência dos fatores de risco da doença arterial coronariana no estado do Rio Grande do Sul Arq Bras Cardiol 2002 478 90 5 78 Gus I Fischmann A Medina C 8. Passos VM, Assis TD, Barreto SM. Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiol Serv Saúde. 2006;15(1):35-45. Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional Epidemiol Serv Saúde 2006 35 45 1 15 Passos VM Assis TD Barreto SM 9. Repetto G, Rizzolli J, Bonatto C. Prevalência, riscos e soluções na obesidade e sobrepeso: here, there, and everywhere. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47(6):633-5. Prevalência, riscos e soluções na obesidade e sobrepeso: here, there, and everywhere Arq Bras Endocrinol Metab 2003 633 5 6 47 Repetto G Rizzolli J Bonatto C 10. Klein CH, Silva NA, Nogueira AR, Bloch KV, Campos LH. Hipertensão arterial na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil. I. Metodologia. Cad. Saúde Públ. 1995;11(2):187-201. Hipertensão arterial na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil: I. Metodologia Cad Saúde Públ 1995 187 201 2 11 Klein CH Silva NA Nogueira AR Bloch KV Campos LH 11. Mendonça CP, Anjos LA. Aspectos das práticas alimentares e da atividade física como determinantes do crescimento do sobrepeso/obesidade no Brasil. Cad Saúde Públ. 2004;20(3):698-709. Aspectos das práticas alimentares e da atividade física como determinantes do crescimento do sobrepeso/obesidade no Brasil Cad Saúde Públ 2004 698 709 3 20 Mendonça CP Anjos LA 12. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Prevalência de tabagismo no Brasil: dados dos inquéritos epidemiológicos em capitais brasileiras. Rio de Janeiro: Coordenação de Prevenção e Vigilância; 2004. Prevalência de tabagismo no Brasil: dados dos inquéritos epidemiológicos em capitais brasileiras 2004 13. Godoy PH, Klein CH, Souza e Silva NA, Oliveira GM, Fonseca TM. Letalidade na cirurgia de revascularização do miocárdio no Estado do Rio de Janeiro - SIH/SUS - no período de 1999-2003. Rev SOCERJ. 2005;18(1):23-9. Letalidade na cirurgia de revascularização do miocárdio no Estado do Rio de Janeiro - SIH/SUS - no período de 1999-2003 Rev SOCERJ 2005 23 9 1 18 Godoy PH Klein CH Souza e Silva NA Oliveira GM Fonseca TM 14. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB. Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA. 2004;291(2):195-201. Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery JAMA 2004 195 201 2 291 Peterson ED Coombs LP DeLong ER Haan CK Ferguson TB 15. Clark RE. Outcome as a function of annual coronary artery bypass graft volume. The Ad Hoc Committee of cardiac surgery credentialing of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 1996;61(1):21-6. Outcome as a function of annual coronary artery bypass graft volume: The Ad Hoc Committee of cardiac surgery credentialing of the Society of Thoracic Surgeons Ann Thorac Surg 1996 21 6 1 61 Clark RE 16. Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Rio de Janeiro (RJ). [Acesso em 2011 ago 10]. Disponível em: http://www.saude.rio.rj.gov.br. Available at:link 17. Secretaria de Estado da Saúde. Rio de Janeiro (RJ). [Acesso em 2011 mar 13]. Disponível em: http://www.saude.rio.rj.gov.br. Available at:link 18. Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento. São Paulo (SP). Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. [Acesso em 2011 mar 12]. Disponível em: http://www.seade.gov.br. 2011 12 03 Available at:link 19. Secretaria Municipal de Saúde. Porto Alegre (RS). [Acesso em 2011 mar 16]. Disponível em: http://www.portoalegre.rs.gov.br/sms. Available at:link 20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (IBGE). [Acesso em 2011 abr 10]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br. Available at:link 21. Presidência da República Federativa do Brasil. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. [Acesso em 2011 mar 16]. Disponível em: http://www.ipeadata.gov.br. Available at:link 22. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Datasus. Informações de Saúde. Morbidade e informações epidemiológicas. [Acesso em 2011 mar 19]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br. Informações de Saúde: Morbidade e informações epidemiológicas 23. Organização Mundial de Saúde (OMS). Manual da classificação internacional de doenças, lesões e causas de óbitos, 9Ş. rev. Centro da OMS para Classificação das Doenças em Português. São Paulo; 1978. Manual da classificação internacional de doenças, lesões e causas de óbitos 1978 24. Organização Mundial de Saúde (OMS). Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: classificação internacional de doenças. 10Ş. rev. São Paulo: EDUSP; 1995. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: classificação internacional de doenças 1995 25. Vermelho LL, Costa AJL, Kale PL. Indicadores de saúde. In: Medronho RA. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu; 2008. Epidemiologia 2008 Vermelho LL Costa AJL Kale PL Medronho RA 26. Pagano M, Gauvreau K. Princípios de bioestatística. São Paulo: Pioneira Thompson Learning; 2004. Princípios de bioestatística 2004 Pagano M Gauvreau K 27. Soares GP, Brum JD, Oliveira GM, Klein CH, Souza e Silva NA. Mortalidade por doenças isquêmicas do coração, cerebrovasculares e causas mal definidas nas regiões do Estado do Rio de Janeiro, 1980-2007. Rev SOCERJ. 2009;22(3):142-50. Mortalidade por doenças isquêmicas do coração, cerebrovasculares e causas mal definidas nas regiões do Estado do Rio de Janeiro, 1980-2007 Rev SOCERJ 2009 142 50 3 22 Soares GP Brum JD Oliveira GM Klein CH 28. Microsoft Excel. Microsoft Corporation. Version 2007. Redmond, Washington, 2007. Microsoft Excel 2007 29. Statistics/Data Analysis. STATA Corporation: STATA, Version 8,2. University of Texas, USA; 2005. STATA Corporation: STATA, Version 8,2 2005 30. Lotufo PA. Mortalidade pela doença cerebrovascular no Brasil. Rev Bras Hipertens. 2000;7(4):387-91. Mortalidade pela doença cerebrovascular no Brasil Rev Bras Hipertens 2000 387 91 4 7 Lotufo PA 31. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe: Task Force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart J. 1997;18(8):1231-48. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe: Task Force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe Eur Heart J 1997 1231 48 8 18 Sans S Kesteloot H Kromhout D 32. Yusuf S, Reddy S, Ôunpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: Part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation. 2001;104(23):2855-64. Global burden of cardiovascular diseases: Part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies Circulation 2001 2855 64 23 104 Yusuf S Reddy S Ôunpuu S Anand S 33. Müller-Nordhorn J, Binting S, Roll S, Willich SN. An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe. Eur Heart J. 2008;29(10):1316-26. An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe Eur Heart J 2008 1316 26 10 29 Müller-Nordhorn J Binting S Roll S Willich SN 34. Achutti A, Azambuja MI. Interessa saber e discutir sobre as causas das DCV? Rev Soc Cardiol do Estado Rio Grande do Sul. 2010;20:1-3. Interessa saber e discutir sobre as causas das DCV Rev Soc Cardiol do Estado Rio Grande do Sul 2010 1 3 20 Achutti A Azambuja MI 35. Lesbaupin I, Mineiro A. O desmonte da nação em dados. Petrópolis: Vozes; 2002. O desmonte da nação em dados 2002 Lesbaupin I Mineiro A 36. Finch CE, Crimmins EM. Inflammatory exposure and historical changes in human life-spans. Science. 2004;305(5691):1736-9. Inflammatory exposure and historical changes in human life-spans Science 2004 1736 9 5691 305 Finch CE Crimmins EM 37. Bloom G. Equity in health in unequal societies: towards health equities during rapid social changes. Washington: Institute of Development Studies; 2000. p. 112. Equity in health in unequal societies: towards health equities during rapid social changes 2000 Bloom G 38. World Development Report 2000/2001: attacking poverty. Oxford: Oxford University Press/World Bank; 2000. World Development Report 2000/2001: attacking poverty 2000 39. United Nations Economic and Social Council. Report of the Secretary General: health and sustainable development (E/CN.17/2001/PC/6). New York: CSD; 2001. Report of the Secretary General: health and sustainable development (E/CN.17/2001/PC/6) 2001 Original Articles Evolution of socioeconomic indicators and cardiovascular mortality in three brazilian states

BACKGROUND: Cardiovascular diseases are the major cause of death in Brazil. OBJECTIVE: To correlate cardiovascular mortality rates in the states of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, and in their capitals, between 1980 and 2008, with socioeconomic indicators collected from 1949 onwards. METHODS: Population and death data were obtained from the Brazilian Unified Health System databank (Datasus). Mortality rates due to the following were calculated and adjusted by use of the direct method and compensated for poorly defined causes: ischemic heart diseases; cerebrovascular diseases; cardiovascular diseases; poorly defined causes; and all causes. Child mortality data were obtained from state and municipal health secretariats and from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Information on gross domestic product (GDP) and educational level was obtained from the Brazilian Institute of Applied Economic Research (Ipea). The mortality rates and socioeconomic indicators were correlated by using the estimation of Pearson linear coefficients to determine optimized year lag. The inclination coefficients of the regression between the dependent variable "disease" and the independent variable "socioeconomic indicator" were estimated. RESULTS: The three states showed a reduction in mortality, which was especially due to a decrease in cardiovascular mortality, mainly of cerebrovascular diseases. The decrease in cardiovascular mortality was preceded by a reduction in child mortality, an elevation in the per capita GDP, and an increase in the educational level, and a strong correlation between indicators and mortality rates was observed. CONCLUSIONS: The three indicators showed an almost maximum correlation with the reduction in cardiovascular mortality. Such relationship indicates the importance of improving quality of life to reduce cardiovascular mortality.

 Cardiovascular Diseases Cardiovascular Diseases Social Indicators Epidemiology Brazil

ORIGINAL ARTICLE

Gabriel Porto SoaresI,III; Júlia Dias BrumI; Gláucia Maria Moraes de OliveiraI; Carlos Henrique KleinII; Nelson Albuquerque Souza e SilvaI

IUniversidade Federal do Rio de Janeiro RJ - Brasil

IIEscola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

IIIUniversidade Severino Sombra, Vassouras, RJ - Brasil

Mailing Address

ABSTRACT

BACKGROUND: Cardiovascular diseases are the major cause of death in Brazil.

OBJECTIVE: To correlate cardiovascular mortality rates in the states of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, and in their capitals, between 1980 and 2008, with socioeconomic indicators collected from 1949 onwards.

METHODS: Population and death data were obtained from the Brazilian Unified Health System databank (Datasus). Mortality rates due to the following were calculated and adjusted by use of the direct method and compensated for poorly defined causes: ischemic heart diseases; cerebrovascular diseases; cardiovascular diseases; poorly defined causes; and all causes. Child mortality data were obtained from state and municipal health secretariats and from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Information on gross domestic product (GDP) and educational level was obtained from the Brazilian Institute of Applied Economic Research (Ipea). The mortality rates and socioeconomic indicators were correlated by using the estimation of Pearson linear coefficients to determine optimized year lag. The inclination coefficients of the regression between the dependent variable "disease" and the independent variable "socioeconomic indicator" were estimated.

RESULTS: The three states showed a reduction in mortality, which was especially due to a decrease in cardiovascular mortality, mainly of cerebrovascular diseases. The decrease in cardiovascular mortality was preceded by a reduction in child mortality, an elevation in the per capita GDP, and an increase in the educational level, and a strong correlation between indicators and mortality rates was observed.

CONCLUSIONS: The three indicators showed an almost maximum correlation with the reduction in cardiovascular mortality. Such relationship indicates the importance of improving quality of life to reduce cardiovascular mortality.

Keywords: Cardiovascular Diseases / mortality; Cardiovascular Diseases / economy; Social Indicators; Epidemiology; Brazil.

Introduction

During the 20th century, especially after World War II, an improvement in socioeconomic indicators was observed in all developed countries, and later in developing countries, followed by a drop in general mortality rate1,2, particularly a decrease in the number of deaths due to cardiovascular diseases3.

Based on data available, the progressive drop in the mortality rate due to vascular diseases (coronary or cerebral) cannot be explained by the management of the classical risk factors (arterial hypertension, diabetes mellitus, obesity, dyslipidemia, and smoking). Over the past decades, the prevalence of those factors has increased in Brazil4-11, except for tobacco use, whose prevalence has decreased, but that reduction trend is recent and posterior to the beginning of the decline in cardiovascular mortality12. In addition, high technology procedures, coronary by-pass surgery and angioplasty, do not explain that reduction in mortality because of their poor performance13-15 and reduced distribution in Brazil. However, that reduction in cardiovascular mortality might be more effectively related to the better protection provided to the general population against exposure to infectious agents, due to the improvement in the quality of life of the populations. That actually preceded the decline in cardiovascular mortality3.

The most important socioeconomic indicators are per capita Gross Domestic Product (per capita GDP), child mortality, and educational level. Such factors should have contributed to the positive socioeconomic evolution of the populations assessed in this study.

This study was aimed at correlating the compensated and adjusted cardiovascular mortality rates in the states of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, and in their capitals, between 1980 and 2008, with the following indicators: child mortality collected from 1950 onwards; per capita GDP collected from 1949 onwards; and educational level collected from 1960 onwards.

Methods

Socioeconomic and mortality data were collected in the states of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, and in their capitals. The socioeconomic indicators were per capita GDP, child mortality, and educational level (represented by the years of schooling of individuals over the age of 25 years). Those indicators were chosen based on the need to represent economic factors (per capita GDP), and factors related to health evolution (child mortality) and access to knowledge (educational level). In addition, those three indicators were the most available and had a satisfactory time lag regarding the mortality rates studied.

Information regarding child mortality, number of children who die by the age of one year per thousand live births per year, from 1980 to 2007, originated from the following sources: city of Rio de Janeiro - Municipal Health Secretariat (SMS)16; state of Rio de Janeiro - State Health Secretariat (SES)17; state and city of São Paulo - Data Analysis State System Foundation (Seade)18 of the Regional Planning and Development Secretariat of the São Paulo Government; state of Rio Grande do Sul and city of Porto Alegre - SMS of Porto Alegre19. For the years before 1980, ten-year means provided by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)20, inserted in the years 1945, 1955, 1965 and 1975, were used.

The GDP information was obtained from the Brazilian Institute of Applied Economic Research (Ipea)21 for the years 1949, 1959, 1970, 1975 and 1980, and from 1985 to 2008. The population data originated from the Brazilian Institute of Geography and Statistics 20 for the years of general censuses (1950, 1960, 1970, 1980, 1991, 2000 and 2010) and of counting (1996). Population estimates for the years between censuses were performed by using the arithmetic method with the census years or counting immediately before or after censuses. Those estimates were performed for the fractions corresponding to the age groups, at ten-year intervals, for each sex. The per capita GDP was calculated by dividing the absolute GDP (in "reais") of the state or its capital by the population in the corresponding year. The educational index corresponds to the ratio between the sum of the years of schooling completed by individuals aged 25 years and over and the total number of individuals in that age group. Those data were obtained from the Ipea21 for the years 1960, 1970, 1980, 1991 and 2000. For all the years lacking information on any of the indicators, estimates of arithmetic growth were used based on the years immediately before and after the interval lacking information.

Line graphs were built with each socioeconomic indicator represented as variable Y and the years as variable X.

Building the mortality rates comprised the analysis of data restricted to adults aged 20 years and over. Population data from 1980 to 2008 were obtained from the Brazilian Unified Health System databank (Datasus)22. Data regarding death were discriminated in the following areas of major interest in the study: cardiovascular diseases, corresponding to those recorded in chapters VII of the International Code of Disease 9 (ICD-9)23 or IX of the ICD-1024; ischemic heart diseases (IHD), corresponding to codes 410-414 of the ICD-9 or I20-I25 of the ICD-10; cerebrovascular diseases (CBVD), corresponding to codes 430-438 of the ICD-9 or I60-I69 of the ICD-10. In addition, the following were also used: deaths due to poorly defined causes, comprised in chapter XVI of the ICD-9 and XVIII of the ICD-10; and the total of deaths due to all causes. The ICD-9 was in force up to 1995, while ICD-10, from 1996 onwards. Raw mortality rates and those adjusted for sex and age were calculated by use of the direct method25,26 for the states and their capitals, per 100 thousand inhabitants. Because the poorly defined causes of mortality in the state of Rio de Janeiro have significantly increased since 199027, compensation was performed by allocating to the deaths due to cardiovascular diseases, IHD and CBVD their part of deaths due to poorly defined causes. After that, the mortality rates adjusted for sex and age were estimated. The standard population for the adjustments was that of the state of Rio de Janeiro registered in the 2000 census, stratified according to seven age groups (20 to 29 years; 30 to 39 years; 40 to 49 years; 50 to 59 years; 60 to 69 years; 70 to 79 years; and 80 years and over) for each sex. Those rates were denominated compensated and adjusted. Line graphs of mortality rate due to all causes, cardiovascular diseases, IHD and CBVD were built for the years 1980 to 2008.

Further details about the methodology used to calculate the mortality rates in the three states, as well as the compensation maneuvers and graph construction can be obtained in a previously published article by the same authors3.

The mortality rates and socioeconomic indicators were correlated by estimating Pearson linear coefficients26 in all combinations of time series to determine the optimized annual lag according to socioeconomic data availability, which could be at most 31 years for per capita GDP, 30 years for child mortality, and 20 years for educational level. The optimum annual lag had the highest Pearson linear coefficient in all combined series. For example, in the case of per capita GDP, 31 coefficients were generated for each group of causes of death, the first corresponding to a 31-year lag (per capita GDP of 1949 to 1977 with mortality due to IHD of 1980 to 2008) and the last corresponding to no annual lag (per capita GDP and mortality due to IHD from 1980 to 2008). Those estimates were obtained for the three socioeconomic indicators (per capita GDP, child mortality, and educational level) and the mortality rates due to cardiovascular diseases, IHD, CBVD, and all causes. In addition, the inclination coefficients of the regression between the dependent variable "disease" (cardiovascular disease, IHD, CBVD, and all causes) and the independent variable "socioeconomic indicator" (per capita GDP multiplied by 100 reais, educational level and child mortality) were also estimated in the series with optimum lag according to the linear correlation coefficient.

Quantitative procedures were performed with the programs Excel-Microsoft28 and STATA29.

Results

Child mortality rates (Figure 1A) in the three states and capitals studied showed a progressive and important reduction over the period studied, and that reduction exceeded six times when comparing the rates of the years after 2000 with those of the 1950s. The highest values were found in the states of Rio de Janeiro and São Paulo, and the lowest, from 1980 to the most recent years, in the city of Porto Alegre (Figure 1A).

 

The educational level, represented by the mean of the years of schooling of individuals over the age of 25 years, increased over the period studied, with better indicators in the capitals. The best educational level indicators were found in the city of Porto Alegre, while the worst were found in the states of São Paulo and Rio Grande do Sul (Figure 1B).

The per capita GDP in the three states and capitals increased from 1949 to 1980, when there was a tendency towards a mild decrease and stagnation. Around 2004, the per capita GDP returned to the growing pattern (Figure 1C).

The mortality rates compensated and adjusted for age and sex of adults aged 20 years and over are shown in figure 2. The cardiovascular mortality in the three states and capitals show a descending pattern over the entire period. The cardiovascular mortality in the state of Rio de Janeiro was higher than those in the other regions over the entire period studied, but that in its capital was close to those of the other states and capitals from 1994 onwards. The city of Porto Alegre showed the lowest rates in all years. The state of Rio de Janeiro showed the highest mortality rates due to IHD until 1993 (Figure 2B). From that year on, the rates were similar in the three states. The capitals of Rio de Janeiro and Rio Grande do Sul showed similar rates over the entire period, and they were higher than that of the capital of São Paulo until the beginning of the 1990s. From 1992 on, the capital of São Paulo showed persistently more elevated mortality rates due to IHD until 2008. The mortality rates due to CBVD in the states and capitals (Figure 2C) declined. The most marked reduction was observed in the state of Rio de Janeiro and its capital, whose rates became similar to those of the other states at the end of the studied period.

 

The correlations between the child mortality and cardiovascular mortality rates showed that each death of a child by the age of one year per thousand live births is related to an increase in mortality due to the following: IHD, between 1.5 and 2.4 deaths per 100 thousand inhabitants; CBVD, between 1.2 and 3.8; cardiovascular diseases, between 4.4 and 7.7; and all causes, between 5.0 and 8.1. Thus, the reduction in child mortality correlates with the reduction in the mortality rates studied. The time lag ranged from 0 to 30 years, and the correlation coefficients, from 0.80 to 0.98 (Table 2).

The one-year increase in the mean of years of schooling in individuals over the age of 25 years caused a reduction in deaths per 100 thousand inhabitants due to the following: IHD, a reduction between 28.2 and 42.1; CBVD, between 20.4 and 58.2; cardiovascular diseases, between 77 and 124.5; and all causes, between 79.3 and 119.4. The time lag ranged from 0 to 20 years, and the correlation coefficients were high, ranging from 0.80 and 0.99 (Table 3).

Discussion

In Brazil, over the last three decades, the mortality rates due to cardiovascular diseases, mainly of CBVDs, significantly decreased. However, the magnitude of the problem is still considerable, especially regarding other consequences, such as disability with a high social cost30. The cardiovascular mortality rates in the three states studied and their capitals showed intermediate values when compared with those of other countries. Those three states and their capitals showed, from the year 2000 onwards, rates between 300 and 400 deaths per 100 thousand inhabitants, values neither as high as those from Russia, Ukraine, Romania and other former Soviet Republics, whose rates achieved 1000 deaths per 100 thousand inhabitants, nor as low as those from Japan, whose mortality rate was around 110 per 100 thousand inhabitants31-33.

According to Achutti, changes in the profile of diseases are still controversial. The identification of classical risk factors and the search for new candidate factors have guided the individual stagings of patients and their management through secondary or primary preventive measures. Social and economic determinants not only influence the presence and distribution of traditional risk factors, but also directly influence the biological mechanisms closely related to cardiovascular pathogenesis (ex.: low birth weight and chronic effects on neuroimmune-inflammatory modulation). Because the relationship between social sciences and neuropsychology is yet to be completely understood, as is the interaction of those determinants in the distribution of biological vulnerability to disease, the progress in that field has been slow34.

Table 1

The classical risk factors were highly prevalent and increased in the past decades. The population studies of the late 1970s and early 1980s estimated the prevalence of high blood pressure as between 10% and 25%10. Currently, the prevalence of that risk factor ranges from 16.75% to 40.3%, depending on the region assessed. In addition, a significant increase is observed with age, from 7.4%-15.7% at the age group of 25-39 years to 39%-59% in those over the age of 60 years8. In the Americas, the number of individuals with diabetes has been estimated as 35 million for the year 2000 and projected to 64 million for the year 2025. In developed countries, the increase will affect mainly the more advanced age groups, due to the increase in life expectancy and population growth; in developing countries, the prevalence of diabetes will increase in all age groups, tripling in the 45-64 age group, and doubling in the 20-44 and over 65 age groups6.

According to the Brazilian National Study on Family Expenditure (Estudo Nacional de Despesa Familiar - ENDEF) carried out in 1974/1975, the prevalence of overweight (BMI > 25kg/m2) in Brazil was as follows: Northeastern region, 11% of men and 19% of women; Southeastern region, 20% of men and 29% of women11. Those numbers have increased. The prevalence of overweight in Brazil is currently estimated as 38.5% of men and 39% of women9. Dyslipidemias, closely related to obesity and overweight, are present in 38% of men and 42% of women4. The Western trend of eating more and moving less has led to an excessive intake of calories, favoring the presence of those factors in genetically predisposed individuals and threatening the health of most nations, mainly in the Western world9.

Tobacco use is the only classical risk factor whose prevalence has decreased in recent years. According to the Brazilian National Research on Health and Nutrition (PNSN) carried out by IBGE in 1989, the prevalence of smoking in Brazil was 31.7% (39.3% of men and 25.2% of women). The prevalence found in the 2002-2003 epidemiological survey carried out in 16 Brazilian capitals ranged from 12.9% to 25.2% (men, 16.9% to 28.2%; women, 10.0% to 22.9%). However, as that reduction is recent, its impact on the mortality rate is yet to occur12.

From 1930 to 1980, Brazil experienced a significant economic growth that, despite income concentration, made educational, sanitary, economic and infrastructure improvements possible, reducing infectious diseases and subsequent inflammatory processes. In developed countries, the decline in cardiovascular mortality began approximately 15 years after the end of World War II, which followed the great depression in the early 1930s and the 1918 influenza pandemic. In Brazil, that same decline began approximately 40 years after the beginning of the economic growth period. Exposure to infectious agents and other unhealthy conditions in the first years of life can make individuals more susceptible to the development of atherothrombosis. The decline in child mortality preceded that in cardiovascular mortality. In addition, the reduction in the exposure to infectious diseases early in life might be related to the decline observed in the cardiovascular mortality of adults35-39.

Our study showed that the decline in child mortality, and the increase in per capita GDP and in educational level are strongly correlated with the reduction in cardiovascular mortality in adults from 1980 onwards, evidencing that the improvement in socioeconomic indicators preceded the decline in cardiovascular deaths. The increase in per capita GDP could prevent many deaths due to cardiovascular diseases. That impact was bigger in the states than in their capitals. A greater income increase in the capitals than in the inner areas of the states might seem necessary to cause similar reductions in cardiovascular mortality and its major components; however, it might be due to the fact that the income has increased more in the capitals than in the states as a whole, while the tendency towards mortality reduction was similar in the capitals and in the inner areas. The increase in the educational level over the past decades, which almost doubled in the three states and capitals studied, had a great impact on mortality, reducing in more than 100 cardiovascular deaths in the states and approximately 80 deaths in the capitals with an one-year increase in the mean of years of schooling among adults. The drop in child mortality preceded that in cardiovascular mortality, and for each child death per thousand live births avoided, there were five less cardiovascular deaths per 100 thousand inhabitants in the regions studied. Those three social indicators are closely related and interdependent. The per capita GDP has represented the social and economic improvement of the Brazilian society since the second half of the 20th century, and its evolution over the years studied shows a strong relationship with the mortality variation, especially with the cardiovascular mortality rates, whose correlation coefficient is very close to 1. The improvement in the three indicators has related to the drop in cardiovascular mortality and in all-cause mortality. Of the cardiovascular causes, CBVD represents a large group with the greatest reduction in mortality rates, especially considering the fact that CBVD had higher values in the initial years of the period, favoring a higher drop as compared to IHD.

An elevated variation in the optimal correlation lag occurred in some cases, in which the variation in correlation was actually very slight. This was observed in the correlations of IHD and CBVD with child mortality in the state of São Paulo. In such cases, the correlation ranged from 0.93 to 0.97 in the 30-year and 0-year lags, respectively, for IHD, and from 0.92 to 0.98 in the 30-year and 0-year lags, respectively, for CBVD. Thus, those correlations were very elevated in any year lag because both pairs of indicators maintained the tendency towards a constant drop over the periods with data available, and the latencies of the associations could not be precisely inferred. The joint follow-up of the indicators for longer periods might be the only way to better elucidate that question. The same is valid for all indicators studied, and the possibility of investigating crossed determinations might apply.

The major limitations resulted from the difficulty of acquiring socioeconomic data of the years prior to 1980. Data available often corresponded to 10-year periods and only to census years, requiring interpolation maneuvers for the years whose data were unavailable. The compensation maneuver for poorly defined causes might have under- or overestimated deaths due to poorly defined causes. All three states and capitals analyzed showed the same pattern: a drop in the mortality rates studied and an improvement of the socioeconomic indicators. To better support those correlations, places whose evolution of social and mortality indicators differed, and where mortality increased as the indicators worsened should have been studied. Greater heterogeneity in the selection of the states or areas with more varied indicators would be desired; however, most Brazilian states have neither long nor reliable historical series of data necessary for analysis. Another limitation is the maximum time lag between 20 and 31 years, depending on the indicator. In addition, longer historical series initiating in more remote times, which could encompass more than one generation, would be better.

In conclusion, in the past three decades, a significant reduction in all-cause mortality was observed in the three states assessed. That reduction occurred especially due to a decrease in cardiovascular mortality, especially that due to CBVD. The decrease in cardiovascular mortality was preceded by an improvement in socioeconomic indicators, and the evolution of those indicators showed an almost maximum correlation with the reduction in mortality. Such relationships indicate the importance of the improvement in the quality of life to reduce cardiovascular mortality.

Author contributions

Conception and design of the research, acquisition of data, analysis and interpretation of the data, statistical analysis, writing of the manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content: Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Klein CH, Silva, NAS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Gabriel Porto Soares, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.

References