FUNDAMENTO: Na síndrome coronariana aguda (SCA), a hiperglicemia, à admissão hospitalar, está associada à presença de eventos adversos cardiovasculares em pacientes com ou sem diabetes. OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico da hiperglicemia de estresse na evolução intra-hospitalar de pacientes admitidos por SCA. MÉTODOS: Foram incluídos 152 pacientes admitidos, entre setembro de 2005 e fevereiro de 2010, em unidade de dor torácica de hospital terciário com diagnóstico de SCA, que apresentavam valor da glicemia laboratorial na admissão. O grupo I foi formado pelos pacientes com hiperglicemia de estresse, definida por glicemia na admissão > 126 mg/dL em não diabéticos e > 200 mg/dL nos diabéticos, e o grupo II pelos pacientes com níveis glicêmicos inferiores aos níveis estabelecidos. Analisou-se a associação da hiperglicemia e evolução intra-hospitalar. RESULTADOS: A hiperglicemia de estresse associou-se a complicações intra-hospitalares, aumento da idade e gênero feminino. Na análise multivariada, apenas gênero feminino (OR = 2,04; IC95% 1,03 - 4,06, p = 0,007) e complicações intra-hospitalares (OR = 3,65; IC95% 1,62 - 8,19, p = 0,002) se associaram de forma independente à hiperglicemia na admissão. CONCLUSÃO: A hiperglicemia de estresse é fator preditivo independente para complicações intra-hospitalares após SCA em pacientes diabéticos ou não. Os resultados alertam para a necessidade de avaliarmos a glicemia na admissão em todos os pacientes admitidos por SCA, incluindo os não diabéticos, com o intuito de identificarmos os indivíduos com maior risco de complicações.
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IIUnidade de Dor Torácica do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brasil
Na síndrome coronariana aguda (SCA), a hiperglicemia de estresse é definida como elevados níveis glicêmicos à admissão hospitalar, sendo condição frequente1, presente em 25% a 50% dos pacientes admitidos por SCA2. A hiperglicemia de estresse na doença coronariana está associada à presença de eventos adversos cardiovasculares e aumento da mortalidade em pacientes com ou sem Diabetes Mellitus (DM)3-6.
O elevado valor da glicemia é ocasionado por uma resposta inflamatória e adrenérgica ao estresse isquêmico, ocorrendo liberação de catecolaminas e indução da glicogenólise1,7. A hiperglicemia associa-se ao aumento de ácidos graxos livres, que induzem arritmias cardíacas e resistência insulínica, provoca a inativação química do óxido nítrico e o desencadeamento da produção de espécies reativas de oxigênio, gerando estresse oxidativo, o qual produz disfunção microvascular e endotelial, estado pró-trombótico e inflamação vascular8-10. Relaciona-se a distúrbios do metabolismo miocárdico, levando a trombose, extensão da área lesada, diminuição da circulação colateral e pré-condicionamento isquêmico1,7. No entanto, o exato mecanismo fisiopatológico ainda não está bem estabelecido2.
Entretanto, não há um consenso sobre o valor glicêmico mínimo que condicionaria esse risco11. No estudo de Góis12 e Capes e cols.13 observou-se que o risco de complicações hospitalares em não-diabéticos e diabéticos com SCA ocorreria com valores de glicemia, respectivamente, maiores que 110 mg/dL e maiores ou iguais a 180 mg/dL. Já Timmer e cols.14 consideraram os valores acima 140 mg/dL para pacientes não diabéticos. No estudo HI-5, a mortalidade de seis meses foi consideravelmente maior entre os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) que mantinham média de glicose maior que 144 mg/dL15.
O presente estudo objetiva avaliar o valor prognóstico da hiperglicemia de estresse na evolução intra-hospitalar de pacientes admitidos por SCA.
No período entre setembro de 2005 a fevereiro de 2010 foram admitidos no Registro de Síndrome Coronariana Aguda do Hospital São Lucas (SOLAR) 549 pacientes. O registro caracteriza-se como uma coorte intra-hospitalar no qual são incluídos pacientes admitidos na Unidade de Dor Torácica do Hospital São Lucas (Aracaju-SE) com diagnóstico de SCA e que foram internados para investigação e tratamento. Foram excluídos do registro os pacientes que não preencheram os critérios de SCA, se recusaram a disponibilizar seus dados para a pesquisa ou foram transferidos para outras unidades de saúde.
O diagnóstico de IAM foi estabelecido na presença de aumento e diminuição gradual da troponina ou da fração MB da creatinofosfoquinase (CK-MB), associado a pelo menos um dos seguintes critérios: sintomas isquêmicos; desenvolvimento de ondas Q patológicas ou alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST). Já o diagnóstico de angina instável (AI) baseou-se no quadro clínico compatível, ausência de elevação das enzimas cardíacas e em um ou mais dos seguintes critérios: alterações isquêmicas no eletrocardiograma, que não o supradesnivelamento do segmento ST (SST), ou no ecocardiograma de estresse ou no teste ergométrico, ou eventualmente no ecocardiograma de repouso, associado a lesão coronariana demonstrada pela cineangiocoronariografia16.
Dos pacientes admitidos no registro nesse período, 397 foram excluídos por não apresentar valor da glicemia no momento da admissão hospitalar ou que seus resultados não foram mensurados a partir do laboratório da instituição, como a glicemia capilar. Portanto, a amostra foi constituída por 152 pacientes, os quais foram divididos em dois grupos. O grupo I foi formado pelos pacientes com hiperglicemia de estresse, definida por glicemia na admissão maior ou igual a 126 mg/dL em não diabéticos e maior ou igual a 200 mg/dL nos diabéticos. Já o grupo II foi composto pelos pacientes que apresentavam níveis glicêmicos na admissão menores que os estabelecidos.
Os grupos foram comparados quanto às características clínicas (idade, sexo, fatores de risco cardiovascular, antecedentes patológicos e terapêuticos), quadro clínico da admissão, forma de apresentação da SCA, exames laboratoriais, alterações eletrocardiográficas, ecocardiográficas, tratamento durante internação e evolução hospitalar.
Quanto aos fatores de risco cardiovascular, foram investigados história familiar de doença arterial coronariana (DAC), tabagismo, sedentarismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), DM e dislipidemia (DLP). Consideramos portadores de DM, HAS e DLP todos aqueles que afirmaram ser portadores dessas patologias ou que estivessem em tratamento com agente específico. História familiar positiva foi considerada para todos que afirmaram ter parente de primeiro grau com idade inferior a 55 anos para o sexo masculino e 65 para o sexo feminino, com história de IAM. O tabagismo foi considerado presente naqueles que consumiam regularmente, no mínimo um cigarro ao dia, por pelo menos 30 dias antes da admissão. Foram considerados ex-tabagistas pacientes com consumo prévio regular de tabaco em qualquer época da vida, exceto nos 30 dias anteriores à admissão. Sedentarismo foi considerado positivo para todos os que referiram não praticar qualquer atividade física, ou que o faziam com frequência inferior a três dias na semana ou com duração inferior a 90 minutos semanais17. Além disso, também foram pesquisados antecedentes de trombose venosa profunda (TVP), acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias e uso de medicamentos prévios (anti-hipertensivos, anti-diabéticos, nitratos, digitálicos, antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes e benzodiazepínicos).
Parâmetros da admissão, como a frequência cardíaca (FC), a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), função renal (uréia e creatinina) e classificação Killip foram analisados.
O primeiro ecocardiograma realizado após a admissão hospitalar foi selecionado para análise. A variável comparada foi a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
A cineangiocoronariografia foi avaliada de acordo com a ocorrência ou não de lesões coronarianas. Quando presentes, as lesões foram classificadas em uni, bi ou triarteriais, conforme o número de coronárias principais com estenose da luz arterial
Os pacientes admitidos por SCA no Hospital São Lucas foram seguidos durante sua permanência hospitalar através de visitas diárias. Os indicadores utilizados para avaliar a evolução intra-hospitalar dos pacientes foram o número de dias de internação e a presença de complicações intra-hospitalares cardiovasculares: edema agudo de pulmão (EAP), AVE intra-hospitalar, choque, arritmia pós-infarto, parada cardiorrespiratória (PCR), óbito, complicações isquêmicas (como: angina, infarto, re-infarto e necessidade de nova intervenção invasiva) e não cardíacas (infecção e insuficiência respiratória de origem não cardiovascular).
As variáveis categóricas foram descritas por número de casos e percentuais e as comparações entre os grupos realizadas através de testes não paramétricos: teste
Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidadosamente seguidos e todos os pacientes envolvidos foram esclarecidos quanto aos objetivos do Registro de Síndrome Coronariana Aguda do Hospital São Lucas (SOLAR) e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi requisitada ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe a extensão do projeto de pesquisa "Registro de Síndrome Coronariana Aguda SOLAR", previamente aprovado.
Dos 152 pacientes incluídos no estudo, 90 (59,2%) são do gênero masculino e a média de idade foi de 63,3 ± 13,8 anos. O grupo que apresentou hiperglicemia na admissão foi composto por 67 pacientes (44,1%).
As características da população estudada estão descritas na
Parâmetros da admissão, como FC, PAS, PAD, uréia, creatinina e classificação Killip foram semelhantes entre os grupos.
Após confirmação diagnóstica, observou-se semelhança entre os grupos quanto à forma de apresentação da SCA.
Quanto à média da fração de ejeção calculada no ecocardiograma não houve diferença entre os dois grupos estudados. A fração de ejeção média para o grupo I foi de 57,4 ± 12,9% e de 57,1 ± 13,5% para o controle (p = 0,881).
À cineangiocoronariografia não houve diferenças significativas com relação ao padrão arterial (p = 0,161).
A presença de hiperglicemia ou não na admissão não interferiu no tipo de tratamento realizado entre os portadores de SCA. O tratamento clínico foi realizado em 27 (40,3%) pacientes do grupo I e 23 (27,1%) do grupo II. Os trombolíticos não foram utilizados. A angioplastia foi a escolha em 38 (56,7%) pacientes do grupo I e 54 (63,5%) do grupo II. O grupo sem hiperglicemia apresentou a cirurgia de revascularização como terapia em oito (9,4%) pacientes
Trinta e cinco pacientes (23%) apresentaram algum tipo de complicação intra-hospitalar (
A mortalidade total do estudo foi de 4,6%, sendo semelhante entre os grupos. O mesmo ocorreu com as variáveis EAP intra-hospitalar, AVE, choque, arritmia pós-infarto, complicações isquêmicas e a presença de insuficiência respiratória de origem não cardíaca.
A média de dias de internamento dos pacientes com níveis glicêmicos elevados foi de 8,3 ± 10,2 dias
Por análise univariada (
A média da glicemia dos doentes pacientes que complicaram foi 220 ± 99,3 mg/dL, enquanto a dos demais foi 151 ± 64,9 mg/dL, p < 0,01. O
O impacto da hiperglicemia de estresse como fator de piores desfechos tem sido discutido por diferentes estudos que demonstraram significante aumento da mortalidade hospitalar e após a alta de pacientes com eventos cardiovasculares agudos, porém não se conseguiu estabelecer um valor glicêmico mínimo que poderia condicionar esse risco19-21. Em nosso estudo, aproximadamente 44% da amostra apresentou hiperglicemia na admissão. Segundo Góis12, a prevalência na literatura varia entre 25% a 50%. Essa grande variação provavelmente se deve aos diferentes pontos de corte entre os diversos estudos, pois não há um consenso de seu valor. O
Em relação aos valores da glicemia, no estudo de Capes e cols.13, observou-se que o risco de complicações hospitalares em não-diabéticos com SCA ocorreria com valores de glicemia maiores que 110 mg/dL e nos diabéticos com valores iguais ou maiores a 180 mg/dL de glicemia à chegada no hospital. Já Timmer e cols.14 consideraram a hiperglicemia de estresse valores acima 140 mg/mL para pacientes não diabéticos, mostrando ainda que o aumento da mortalidade não se limitava a pacientes com diabetes preexistente. No estudo HI-5, a mortalidade de seis meses foi maior entre os pacientes com IAM que mantinham média de glicose maior que 144 mg/dL15.
A associação entre a mortalidade e hiperglicemia de estresse, diferentemente do que aconteceu em outros trabalhos, provavelmente não ocorreu devido à pequena quantidade de eventos. Já a parada cardiorrespiratória, por ter maior número, apresentou relação com os níveis elevados glicêmicos (p = 0,018). Rocha e cols.23 sugeriram que glicemia elevada na admissão é fator preditivo independente de morte intra-hospitalar nos doentes não diabéticos admitidos por SCA.
Na análise multivariada, observamos que o fator em estudo está associado de forma independente ao sexo feminino e às complicações intra-hospitalares. A literatura está em concordância com esses resultados apontando a associação do sexo feminino com a hiperglicemia e a mortalidade intra-hospitalar11,23.
Barsheshet e cols.24 mostraram associação entre elevados níveis de glicemia na admissão e mortalidade intra-hospitalar e até 60 dias após alta hospitalar em pacientes não diabéticos após SCA. No estudo de Stranders e cols.25 a hiperglicemia na admissão foi preditor independente de morte em dois anos e meio em pacientes diabéticos ou não após evento coronariano.
Uma evidência indireta que confirma a ação deletéria da hiperglicemia de estresse nos desfechos do IAM foi evidenciada em estudos que observaram redução na mortalidade de pacientes diabéticos26 ou críticos27 por meio do controle glicêmico rígido através do uso de insulina no período intra-hospitalar28-30. Apesar de existirem recomendações para um controle glicêmico rigoroso em todos os doentes hospitalizados31, os níveis de glicemia não estão incluídos nos escores de risco de IAM32 e os consensos de SCA não sugerem estratégias diagnósticas ou terapêuticas com esse objetivo. É possível que o mesmo possa acontecer com os não diabéticos, porém são necessários estudos aleatorizados para estabelecer a utilidade da terapia intensiva dirigida ao controle da glicemia nos não diabéticos23.
O exato mecanismo pelo qual a hiperglicemia piora o prognóstico nos pacientes isquêmicos não está ainda bem estabelecido. Acredita-se que seu sua fisiopatologia baseia-se na disfunção endotelial e microvascular ocasionando um estado pró-trombótico produzido pela inflamação vascular. A disfunção endotelial inativa o óxido nítrico e incrementa o estresse oxidativo, o qual é responsável pela produção de espécies reativas de oxigênio10. A produção desses radicais leva à ativação de fatores de transcrição e crescimento e mediadores secundários. Por meio da lesão tecidual direta ou da ativação desses mediadores secundários, o estresse oxidativo induzido pela hiperglicemia causa lesão adicional ao miócito10,33. Pesquisas apontam que o estado pró-trombótico gerado pela hiperglicemia é oriundo da redução da atividade fibrinolítica plasmática e da ação do ativador do plasminogênio tecidual34.
Entretanto, vários estudos apontam para mecanismos secundários, como: diminuição da circulação colateral e consequente aumento da área de infarto; do pré-condicionamento isquêmico e promoção da apoptose; elevação das catecolaminas11; disfunção plaquetária; elevação da pressão arterial e prolongamento do intervalo QT; aumento de ácidos graxos livres, potenciais indutores de arritmias cardíacas e resistência insulínica; ocasionando o aumento de consumo de oxigênio e a piora da isquemia10,12.
O nosso estudo apresenta algumas limitações. A primeira diz respeito à natureza retrospectiva do estudo e à impossibilidade inerente de eliminar a existência de fatores de confusão. No entanto, a associação entre a hiperglicemia e as complicações intra-hospitalares persiste após ajustar para diversas características basais da amostra. Outra limitação reside no fato de se obter a dosagem da glicemia na admissão destes pacientes, sem conhecermos o estado prandial dos doentes. Do mesmo modo, como as medidas de glicemia capilar foram descartadas e a mesma geralmente é solicitada nos pacientes mais graves, a amostra no estudo pode ter sido selecionada entre os pacientes menos graves. Isto pode ter enfraquecido a associação encontrada entre a hiperglicemia e as complicações.
Em conclusão, a hiperglicemia na admissão, no nosso estudo, é fator preditivo independente de complicações intra-hospitalares após SCA em pacientes diabéticos e não diabéticos. Esses resultados alertam para a necessidade de avaliarmos a glicemia na admissão em todos os doentes admitidos por SCA, incluindo os não diabéticos, com o intuito de identificarmos os indivíduos com maior risco de complicações. Necessita-se de novos estudos para esclarecer se os níveis elevados de glicemia na admissão hospitalar são apenas marcadores de mau prognóstico ou contribuem para agravamento da SCA.
Concepção e desenho da pesquisa: Pinheiro CP, Barreto-Filho JAS, Oliveira JLM, Sousa ACS; Obtenção de dados: Pinheiro CP, Oliveira MDP, Faro GBA, Silva EC, Rocha EAA; Análise e interpretação dos dados: Pinheiro CP, Oliveira MDP, Faro GBA, Silva EC, Barreto-Filho JAS, Oliveira JLM, Sousa ACS; Análise estatística: Pinheiro CP, Oliveira MDP, Faro GBA; Redação do manuscrito: Pinheiro CP, Faro GBA, Silva EC, Sousa ACS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Pinheiro CP, Faro GBA, Silva EC, Rocha EAA, Barreto-Filho JAS, Oliveira JLM, Sousa ACS.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Gustavo Baptista de Almeida Faro Rua Tenente Wendel Quaranta, 1517, Cirurgia CEP 49052-260, Aracaju, SE-Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/05/12; revisado em 09/10/12; aceito em 09/10/12.
BACKGROUND: In acute coronary syndrome (ACS), admission hyperglycemia is associated with adverse cardiovascular events in diabetic and nondiabetic patients. OBJECTIVE: To assess the prognostic value of stress hyperglycemia for the in-hospital outcome of patients admitted due to ACS. METHODS: This study included 152 patients admitted to the chest pain unit of a tertiary hospital diagnosed with ACS, who had admission blood glucose data, from September 2005 to February 2010. Group I comprised patients with stress hyperglycemia, defined as admission blood glucose concentration > 126 mg/dL for nondiabetic individuals and admission blood glucose concentration > 200 mg/dL for diabetic individuals. Group II was formed by patients with admission blood glucose concentration lower than those established. The association of hyperglycemia and in-hospital outcome was assessed. RESULTS: Stress hyperglycemia associated with in-hospital complications, age increase and female sex. On multivariate analysis, only female sex (OR = 2.04; 95% CI: 1.03 - 4.06; p = 0.007) and in-hospital complications (OR = 3.65; 95% CI: 1.62 - 8.19; p = 0.002) associated independently with admission hyperglycemia. CONCLUSIONS: Stress hyperglycemia is an independent predictive factor for in-hospital complications after ACS in diabetic and nondiabetic patients. The results highlight the need to assess admission blood glucose concentration in all patients admitted due to ACS, including nondiabetic ones, aiming at identifying those at higher risk for complications.
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In acute coronary syndrome (ACS), stress hyperglycemia, defined as high blood glucose concentration on hospital admission, is a frequent condition1, present in 25% to 50% of patients admitted due to ACS2. Stress hyperglycemia in coronary artery disease (CAD) is associated with the presence of cardiovascular adverse events and increased mortality in patients with or without diabetes mellitus (DM)3-6.
High blood glucose concentration is caused by an inflammatory and adrenergic response to ischemic stress, when catecholamines are released and glycogenolysis induced1,7. Hyperglycemia associates with an increase in free fat acids, which induces cardiac arrhythmias and insulin resistance, causes chemical inactivation of nitric oxide and the production of oxygen reactive species, generating oxidative stress, which produces microvascular and endothelial dysfunction, a prothrombotic state, and vascular inflammation8-10. It is related to myocardial metabolic disorders, leading to thrombosis, extension of the damaged area, reduced collateral circulation, and ischemic preconditioning1,7. Its exact pathophysiological mechanism, however, has not been well established2.
A consensus on the minimum blood glucose concentration that carries a risk, however, still lacks11. In their studies, Gois12 and Capes et al13 have reported that blood glucose concentrations greater than 110 mg/dL in nondiabetic patients and equal to or greater than 180 mg/dL in diabetic ones are a risk for hospital complications in ACS. Timmer et al14 have considered values over 140 mg/dL for nondiabetic patients. In the HI-5 study, six-month mortality was considerably greater in patients with acute myocardial infarction (AMI), whose mean blood glucose concentration was over 144 mg/dL15.
This study aimed at assessing the prognostic value of stress hyperglycemia in the in-hospital outcome of patients admitted due to ACS.
From September 2005 to February 2010, 549 patients were admitted to the Registry of Acute Coronary Syndrome of the Hospital São Lucas (Solar). That registry is an in-hospital cohort of patients diagnosed with ACS and admitted to the Chest Pain Unit of the Hospital São Lucas, in the city of Aracaju, Sergipe state, for investigation and treatment. The following patients were excluded from that registry: those not meeting the ACS criteria; those refusing to make their data available for the study; and those transferred to other health care units.
The diagnosis of AMI was established in the presence of an increase and gradual reduction in troponin or the MB isoenzyme of creatine phosphokinase (CK-MB) in association with at least one of the following criteria: ischemic symptoms; development of pathological Q waves; and electrocardiographic alterations indicating ischemia (ST-segment elevation or depression). The diagnosis of unstable angina was based on compatible clinical findings, no elevation of cardiac enzymes, and at least one of the following criteria: electrocardiographic ischemic changes, except for ST-segment elevation; ischemic changes on stress echocardiography or exercise test, or occasionally on echocardiography at rest, associated with coronary artery lesion on coronary angiography16.
Of the patients admitted to the registry in the period studied, 397 were excluded from the study because either they lacked admission blood glucose concentration data, or their admission blood glucose levels had not been measured at the institution laboratory (capillary blood glucose test). Thus, this study sample comprised 152 patients divided into two groups: Group I, formed by patients with stress hyperglycemia, defined as blood glucose level on admission equal to or over 126 mg/dL in nondiabetic patients, or equal to or over 200 mg/dL in diabetic patients; and Group II, formed by patients with admission blood glucose concentration lower than those values.
The following characteristics of the groups were compared: clinical characteristics (age, sex, cardiovascular risk factors, pathological and therapeutic antecedents); clinical findings on admission; clinical presentation of ACS; laboratory tests; electrocardiographic and echocardiographic changes; treatment during hospitalization; and in-hospital outcome.
Regarding cardiovascular risk factors, the following were assessed: family history of CAD; smoking habit; sedentary lifestyle; systemic arterial hypertension (SAH); DM; and dyslipidemia (DLP). All individuals reporting having DM, SAH and DLP, or undergoing treatment with a specific agent, were considered as having those pathologies. A family history was considered positive for all individuals reporting a first-degree relative of the male sex under the age of 55 years or of the female sex under the age of 65 years with a history of AMI. Smoking habit was considered for those smoking regularly at least one cigarette per day, for at least 30 days before hospital admission. Patients reporting previous regular use of tobacco at any time in their lives, except for the 30 days preceding hospital admission, were considered ex-smokers. Sedentary lifestyle was considered for all patients reporting practicing no physical activity, or doing it at a frequency lower than three days per week, or with a duration lower than 90 minutes per week17. In addition, history of the following was also assessed: deep venous thrombosis (DVT); cerebrovascular accident (CVA); congestive heart failure (CHF); arrhythmias; and previous use of drugs (anti-hypertensive agents, antidiabetic drugs, nitrates, digitalis, antiplatelet drugs, lipid-lowering drugs, and benzodiazepines).
On admission, the following parameters were assessed: heart rate (HR); systolic blood pressure (SBP); diastolic blood pressure (DBP); renal function (urea and creatinine); and Killip classification.
The first echocardiography performed after hospital admission was selected for analysis, and left ventricular ejection fraction was the variable compared.
Coronary angiography was assessed according to the presence of coronary lesions. When present, the lesions were classified as single-, two-, or thee-vessel disease, according to the number of major coronary arteries with stenosis
The patients admitted due to ACS at the Hospital São Lucas were followed up during their hospital stay with daily visits. The indicators used to assess their in-hospital outcome were the length of hospital stay, in days, and the presence of the following in-hospital complications: 1) cardiovascular: acute pulmonary edema (APE); in-hospital CVA; shock; post-infarction arrhythmia; cardiopulmonary arrest (CPA); death; ischemic complications (angina, infarction, reinfarction, and need for new invasive intervention); and 2) noncardiac: infection and respiratory failure of noncardiovascular origin.
Categorical variables were described as number of cases and percentages, and the groups were compared by use of the following nonparametric tests: chi-square test; two-tailed test; and Fisher exact test. Quantitative variables were characterized as mean ± standard deviation, and comparisons performed by use of non-paired
The ethical principles for human experimentation were carefully followed. All patients involved in this study were instructed about the objectives of the Registry of Acute Coronary Syndrome of the Hospital São Lucas (Solar) and provided written informed consent. The extension of the research project "
The study included 152 patients [90 (59.2%) men; mean age, 63.3 ± 13.8 years]. The group with admission hyperglycemia comprised 67 patients (44.1%).
The parameters assessed on admission, such as HR, SBP, DBP, urea, creatinine and Killip classification were similar between the groups.
After diagnostic confirmation, the groups were similar regarding the clinical presentation of ACS.
Regarding mean ejection fraction calculated on echocardiography, both groups showed no difference. Mean ejection fractions were 57.4 ± 12.9% and 57.1 ± 13.5% for groups I and II, respectively (p = 0.881).
On coronary angiography, the arterial pattern did not significantly differ between groups (p = 0.161).
The presence of admission hyperglycemia did not interfere with the type of treatment performed in patients with ACS. Clinical treatment was performed in 27 (40.3%) group I patients and 23 (27.1%) group II patients. Thrombolytic agents were not used. Angioplasty was chosen for 38 (56.7%) group I patients and 54 (63.5%) group II patients. Coronary artery bypass surgery was performed in eight (9.4%) group II patients and in three (4.5%) group I patients (p = 0.098). [rever com autor se é isso mesmo: mais pacientes operados no grupo sem hiperglicemia?]
In-hospital complications were observed in 35 (23%) patients (
Mortality was similar in both groups, and total mortality in the study was 4.6%. The following variables were also similar in both groups: in-hospital APE; CVA; shock; post-infarction arrhythmia; ischemic complications; and respiratory failure of noncardiac origin.
The mean length of hospital stay in group I patients was 8.3 ± 10.2 days, and in group II patients, 7.2 ± 5.7 days (p = 0.403).
On univariate analysis (
The mean blood glucose concentration of patients with complications was 220 ± 99.3 mg/dL, while that of the others was 151 ± 64.9 mg/dL (p < 0.01).
Stress hyperglycemia as a factor of worse outcome has been discussed on different studies, which have shown a significant increase in mortality during the hospitalization and after the hospital discharge of patients with acute cardiovascular events; however, no minimum blood glucose concentration that could carry that risk has been established19-21. In our study, approximately 44% of the sample had admission hyperglycemia. According to Gois12, in the literature, its prevalence ranges from 25% to 50%. Such large variation might be due to different cutoff points for admission hyperglycemia in different studies, since a consensus about that value has not been agreed upon.
Regarding blood glucose concentrations, Capes et al13 have reported that nondiabetic patients with ACS are at risk for in-hospital complications for blood glucose levels over 110 mg / dL, while diabetic patients with ACS are at risk for in-hospital complications for admission blood glucose concentrations equal to or over 180 mg/dL. Timmer et al.14 have considered blood glucose levels over 140 mg / mL as stress hyperglycemia for nondiabetic patients, and have shown that the increase in mortality was not limited to patients with preexisting diabetes. In the HI-5 study, six-month mortality was higher among patients with AMI who maintained mean blood glucose concentrations over 144 mg/dL15.
Unlike other studies, an association between mortality and stress hyperglycemia was not observed in ours, and that might have been due to the small number of events. Cardiopulmonary arrest, however, showed an association with elevated blood glucose concentrations, probably because of its higher number of events (p = 0.018). Rocha et al23 have suggested that an elevated admission blood glucose level is an independent predictive factor of in-hospital death among nondiabetic patients admitted due to ACS.
On multivariate analysis, stress hyperglycemia showed an independent association with female sex and in-hospital complications. Such results are in accordance with those of the literature, indicating an association of hyperglycemia with female sex and in-hospital mortality11,23.
Barsheshet et al24 have shown an association of admission hyperglycemia with in-hospital mortality and mortality up to 60 days after hospital discharge among nondiabetic patients after ACS. In the study by Stranders et al25, admission hyperglycemia was an independent predictor of death within two and half years among diabetic and nondiabetic patients after a coronary artery event.
An indirect evidence of the deleterious effect of stress hyperglycemia on AMI outcomes has been reported in studies finding a reduction in the mortality of diabetic26 or critically ill27 patients by use of strict glycemic control with insulin administration during hospitalization28-30. Despite the recommendations for strict glycemic control in all hospitalized patients31, blood glucose concentrations are not included in AMI risk scores32, and the consensuses on ACS have suggested neither diagnostic nor therapeutic strategies for that purpose. That might also occur in nondiabetic patients; however, randomized studies are necessary to establish the usefulness of intensive care directed to glycemic control in nondiabetic patients23.
The exact mechanism through which hyperglycemia worsens the prognosis of ischemic patients has not been well established. Its pathophysiology is believed to be based on endothelial and microvascular dysfunction, causing a prothrombotic state produced by vascular inflammation. The endothelial dysfunction inactivates nitric oxide and increases oxidative stress, responsible for the production of oxygen reactive species10. The production of those radicals activates transcription and growth factors and secondary mediators. Through direct tissue lesion or activation of those secondary mediators, hyperglycemia-induced oxidative stress causes additional lesion to myocytes10,33. There is evidence that the prothrombotic state generated by hyperglycemia originates from reduced plasma fibrinolytic activity and action of tissue plasminogen activator34.
Several studies, however, have suggested the following secondary mechanisms that lead to an increase in oxygen consumption and aggravation of ischemia: decreased collateral circulation and consequent increase in the infarcted area; ischemic preconditioning and apoptosis promotion; elevation in catecholamines11; platelet dysfunction; blood pressure elevation and QT interval prolongation; and increase in free fat acids, potential inducers of cardiac arrhythmias and insulin resistance10,12.
Our study has some limitations. One is its retrospective nature and the inherent impossibility of eliminating confounding factors. However, the association of hyperglycemia and in-hospital complications persists after adjusting for several baseline characteristics of the sample. Another limitation is the fact that the patients' admission blood glucose concentration was measured without knowing the patients' prandial status. In addition, because our study excluded capillary blood glucose testing, a measurement usually performed in more severely ill patients, our sample might be comprised by less severely ill patients. This might have weakened the association found between hyperglycemia and complications.
In conclusion, in our study, admission hyperglycemia is an independent predictive factor of in-hospital complications after ACS in both diabetic and nondiabetic patients. Those results emphasize the need to assess admission blood glucose concentration in all patients, including nondiabetic ones, admitted due to ACS, aiming at identifying individuals at greater risk for complications. Further studies are required to clarify whether elevated admission blood glucose levels are only markers of poor prognosis or whether they contribute to worsen ACS.
Conception and design of the research: Pinheiro CP, Barreto-Filho JAS, Oliveira JLM, Sousa ACS; Acquisition of data: Pinheiro CP, Oliveira MDP, Faro GBA, Silva EC, Rocha EAA; Analysis and interpretation of the data: Pinheiro CP, Oliveira MDP, Faro GBA, Silva EC, Barreto-Filho JAS, Oliveira JLM, Sousa ACS; Statistical analysis: Pinheiro CP, Oliveira MDP, Faro GBA; Writing of the manuscript: Pinheiro CP, Faro GBA, Silva EC, Sousa ACS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pinheiro CP, Faro GBA, Silva EC, Rocha EAA, Barreto-Filho JAS, Oliveira JLM, Sousa ACS
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.