Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e a tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionado à parada cardíaca e a eventos cardiovasculares em geral. O Suporte Básico de Vida envolve o atendimento às emergências cardiovasculares principalmente em ambiente pré-hospitalar, enfatizando reconhecimento e realização precoces das manobras de ressuscitação cardiopulmonar com foco na realização de compressões torácicas de boa qualidade, assim como na rápida desfibrilação, por meio da implementação dos programas de acesso público à desfibrilação. Esses aspectos são de fundamental importância e podem fazer diferença no desfecho dos casos como sobrevida hospitalar sem sequelas neurológicas. O início precoce do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia também possui papel essencial, mantendo, durante todo o atendimento, a qualidade das compressões torácicas, adequado manejo da via aérea, tratamento específico dos diferentes ritmos de parada, desfibrilação, avaliação e tratamento das possíveis causas. Mais recentemente dá-se ênfase a cuidados pós-ressuscitação, visando reduzir a mortalidade por meio do reconhecimento precoce e tratamento da síndrome pós-parada cardíaca. A hipotermia terapêutica tem demonstrado melhora significativa da lesão neurológica e deve ser realizada em indivíduos comatosos pós-parada cardíaca. Para os médicos que trabalham na emergência ou unidade de terapia intensiva é de grande importância o aperfeiçoamento no tratamento desses pacientes por meio de treinamentos específicos, possibilitando maiores chances de sucesso e maior sobrevida.
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e a tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionado à parada cardíaca e a eventos cardiovasculares em geral. O Suporte Básico de Vida envolve o atendimento às emergências cardiovasculares principalmente em ambiente pré-hospitalar, enfatizando reconhecimento e realização precoces das manobras de ressuscitação cardiopulmonar com foco na realização de compressões torácicas de boa qualidade, assim como na rápida desfibrilação, por meio da implementação dos programas de acesso público à desfibrilação. Esses aspectos são de fundamental importância e podem fazer diferença no desfecho dos casos como sobrevida hospitalar sem sequelas neurológicas. O início precoce do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia também possui papel essencial, mantendo, durante todo o atendimento, a qualidade das compressões torácicas, adequado manejo da via aérea, tratamento específico dos diferentes ritmos de parada, desfibrilação, avaliação e tratamento das possíveis causas. Mais recentemente dá-se ênfase a cuidados pós-ressuscitação, visando reduzir a mortalidade por meio do reconhecimento precoce e tratamento da síndrome pós-parada cardíaca. A hipotermia terapêutica tem demonstrado melhora significativa da lesão neurológica e deve ser realizada em indivíduos comatosos pós-parada cardíaca. Para os médicos que trabalham na emergência ou unidade de terapia intensiva é de grande importância o aperfeiçoamento no tratamento desses pacientes por meio de treinamentos específicos, possibilitando maiores chances de sucesso e maior sobrevida.
Embasada no consenso científico internacional de 2010 e atualizada com algumas novas evidências científicas recolhidas nesses dois últimos anos, ocorre a edição da I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia que visa atender às realidades brasileiras.
Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e a tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas à parada cardiorrespiratória (PCR), ainda que não tenhamos a exata dimensão do problema pela falta de estatísticas robustas a esse respeito. Os avanços também se estendem à legislação sobre acesso público à desfibrilação e obrigatoriedade de disponibilização de desfibrilador externo automático (DEA), bem como no treinamento em ressuscitação cardiopulmonar (RCP), missão em que a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta, há muitos anos, uma posição de destaque. Podemos estimar algo em torno de 200.000 PCRs ao ano no Brasil, sendo metade dos casos em ambiente hospitalar, e a outra metade em ambiente extra-hospitalar.
A realização imediata de RCP em uma vítima de PCR, ainda que apenas com compressões torácicas no pré-hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência1-6. Portanto, as ações realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergência são críticas em relação à sobrevivência da vítima, o que inclui o Suporte Básico de Vida (SBV).
Em uma situação de PCR, um mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos simplificados do atendimento em SBV: o "CABD primário" 7,8. Checar responsividade e respiração da vítima, chamar por ajuda, checar o pulso da vítima, compressões torácicas (30 compressões), abertura das vias aéreas, boa ventilação (2 ventilações após 30 compressões torácicas), desfibrilação.
Deve-se, antes de qualquer atendimento em ambiente extra-hospitalar, verificar a segurança do local. Com o local seguro, ao abordar a vítima, toque-a pelos ombros. Observe se há movimento torácico de respiração em menos de 10 segundos e se estiver ausente ou se a vítima estiver apenas com
Para realização das compressões torácicas: posicione-se ao lado da vítima - que deve ter o tórax desnudo, coloque a região hipotênar da mão sobre o esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a, estenda os braços e se posicione cerca de 90º acima da vítima, comprima na frequência de, no mínimo, 100 compressões/minuto, com profundidade de, no mínimo, 5 cm e permita o retorno completo do tórax após cada compressão, sem retirar o contato das mãos com o mesmo. Minimize interrupções das compressões e reveze com outro socorrista a cada dois minutos para evitar a fadiga e compressões de má qualidade.
Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das vias aéreas deve ser realizada somente depois de aplicar trinta compressões. As ventilações devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para 2 ventilações com apenas um segundo cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover a elevação do tórax. Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, será necessária a abertura de via aérea, que poderá ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula. A ventilação com a bolsa-válvula-máscara deve ser utilizada na presença de dois socorristas, um responsável pelas compressões e outro por aplicar as ventilações com o dispositivo.
Em vítima que não respira ou respira de forma anormal (somente
A desfibrilação precoce é o tratamento específico para PCR em FV/Taquicardia Ventricular sem pulso, pode ser realizada com um equipamento manual (somente manuseado pelo médico) ou com o DEA, que poderá ser utilizado por qualquer pessoa assim que possível. Esse aparelho pode ser manuseado por leigos, e os passos para seu manuseio se resume em ligá-lo e seguir as instruções que serão dadas por ele.
A
Dos adultos vítimas de parada cardíaca em ambiente intra-hospitalar, grande parte apresenta ritmo de Atividade elétrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR9. Os ritmos de Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso (FV/TVSP) são responsáveis por 23% a 24% dos eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36 a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, é de 18% 9,10.
A escolha do melhor método de ventilação deve ser feita com base na experiência do socorrista, sendo aceitável a utilização do dispositivo de bolsa-válvula-máscara, isoladamente ou em combinação com a cânula orotraqueal, assim como a máscara laríngea, o combitube ou o tubo laríngeo. O uso de oxigênio a 100% é razoável durante as manobras de RCP com o objetivo de aumentar a oxi-hemoglobina arterial e a oferta de oxigênio. Embora a exposição prolongada a 100% seja tóxica, não existem evidências que ocorra toxicidade com a exposição breve, como no cenário da RCP em adultos.
A ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara é um método aceitável para a ventilação durante as manobras de RCP, mas requer treinamento contínuo para seu uso adequado. Idealmente, esse dispositivo deve ser utilizado por 2 socorristas. Durante a RCP, devem ser realizadas 2 ventilações após 30 compressões torácicas.
No caso de PCR intra-hospitalar por FV/TV refratária e, principalmente, por AESP /assistolia, a ventilação com cânula orotraqueal é o método mais recomendado no manejo da via aérea. A interrupção da realização das compressões torácicas por motivo da intubação orotraqueal deverá ser minimizada ao extremo, e a intubação deverá ser realizada somente em momento oportuno, quando não for interferir com as outras manobras de ressuscitação. O treinamento e retreinamento nessa habilidade são recomendados para socorristas que realizam esse procedimento. Não há evidências na literatura sobre o melhor momento para realizar a intubação orotraqueal durante o atendimento da PCR.
Após a colocação da cânula traqueal, é necessário checar se o seu posicionamento está correto, o que é feito inicialmente pela avaliação clínica que consiste na visualização da expansão torácica e da condensação do tubo durante a ventilação e na ausculta em 5 pontos: epigástrio, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, ápice pulmonar esquerdo e ápice pulmonar direito, preferencialmente nessa ordem. Além disso, o posicionamento correto do tubo deve ser confirmado com a utilização de um dispositivo. O mais indicado é a capnografia quantitativa, mas na sua ausência pode-se utilizar dispositivos detectores esofágicos e detectores de CO211-14. Deve-se manter a ventilação e oxigenação com intervalo de uma ventilação a cada 6 a 8 segundos, o que corresponde a 8 a 10 ventilações por minuto de maneira assíncrona às compressões torácicas, que devem ser mantidas em frequência igual ou superior a cem por minuto15,16.
O dióxido de carbono exalado no final da expiração (expressado em mmHg - PETCO2) detectado pela capnografia quantitativa em pacientes intubados é correlacionado com a qualidade da RCP e com o retorno da circulação espontânea (RCE). Durante a PCR não tratada, a produção de CO2 é mantida, porém não existe liberação pelos pulmões, sendo a presença de débito cardíaco a maior determinante da liberação do PETCO2. Os valores do PETCO2 são correlacionados com o RCE e com a pressão de perfusão coronária. Valores < 10 mmHg revelam pouca probabilidade de RCE, indicando a necessidade de melhora na qualidade da RCP17-20.
Outro mecanismo muito útil para a monitorização da RCP é a medida da pressão arterial diastólica (PAD) naqueles pacientes que dispõem de monitorização arterial invasiva no momento da PCR. Seu valor é correlacionado com a pressão de perfusão coronária e com o RCE. Nas situações em que a pressão de relaxamento (diastólica) é < 20 mmHg, é razoável considerar melhorar a qualidade da RCP, melhorando as compressões torácicas e as drogas vasoativas. Vale ressaltar que a presença de dispositivos arteriais também pode reduzir o tempo de interrupção da RCP na checagem de pulso em pacientes com atividade elétrica organizada.
Saturação venosa central < 30% é relacionada à impossibilidade de atingir o RCE; sugerindo-se então que, durante a PCR, é necessário manter valores acima de 30%.
Na
A parada cardíaca pode ser causada por quatro ritmos: Fibrilação Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP), Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) e Assistolia. A sobrevida dos pacientes depende da integração do SBV, do suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) e dos cuidados pós-ressuscitação.
As pausas durante as manobras de RCP devem ser minimizadas e restritas a checagem de ritmo, desfibrilação, checagem de pulso quando houver ritmo organizado e breve pausa para obtenção e confirmação de uma via aérea avançada21,22. A monitorização da qualidade da RCP é fortemente recomendada. O atraso no início da administração de vasopressores para além dos primeiros cinco minutos de PCR, bem como a demora em instalar via aérea avançada podem estar associados a pior prognóstico. Assim, pode-se sugerir o início do uso de vasopressores nos primeiros ciclos de RCP23-25.
Durante a tentativa de ressuscitação, o socorrista deve tentar identificar a causa da PCR - diagnóstico diferencial. A maioria das causas de parada pode ser resumida na memorização mnemônica "5 Hs e 5 Ts", a saber: Hipóxia, Hipovolemia, Hidrogênio (acidose), Hiper/Hipocalemia, Hipotermia; Tóxicos, Tamponamento cardíaco, Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo), Trombose coronária (infarto agudo do miocárdio), Tromboembolismo pulmonar26-28.
Para o ideal atendimento da PCR, além de ênfase na RCP de boa qualidade, deve-se atentar ao papel de cada um na equipe de ressuscitação. O treinamento do atendimento de PCR em equipe minimiza erros e é recomendado29. Os dois princípios fundamentais do bom trabalho em equipe são: liderança e comunicação efetiva30,31. Assim, a cada atendimento, deve haver um profissional que assuma o papel de líder na condução do caso. Esse profissional deve garantir que todas as tarefas sejam compreendidas e executadas pelos diferentes membros da equipe, incorporar novas informações, reavaliar o caso, centralizar a comunicação entre os membros da equipe e avaliar o desempenho de seus colegas, garantindo RCP de boa qualidade, controle adequado da via aérea e segurança na manipulação do desfibrilador.
Quando a monitorização com desfibrilador manual revela ritmo de FV/TVSP, a prioridade deve ser a desfibrilação o mais precoce possível, assim que disponível, uma vez que duração da arritmia é fator prognóstico para o sucesso da desfibrilação, sendo máximo se a desfibrilação é realizada com desfibrilador manual ou automático em até 3 minutos do início da FV. Durante a reanimação, devem se consideradas drogas vasopressoras e antiarrítmicas, bem como identificar e tratar causas potencialmente reversíveis26-28.
Se um desfibrilador bifásico estiver disponível, a energia do choque deve ser entre 120-200J conforme as orientações do fabricante. Se o socorrista desconhece as orientações do fabricante o choque deve ser administrado com a energia máxima disponível no aparelho. Se um desfibrilador monofásico estiver disponível, o choque deve ser administrado com 360J assim como os choques subsequentes26.
Após o primeiro choque, preferencialmente com desfibrilador bifásico, procede-se RCP por 2 minutos, seguida de checagem de ritmo no monitor. Caso FV/TV persista, procede-se a um novo choque de alta energia, seguido por RCP durante 2 minutos. O melhor momento para administrar o vasopressor não é estabelecido, devendo-se considerar seu início após o estabelecimento do acesso venoso. A administração precoce poderia otimizar o fluxo sanguíneo miocárdico antes do próximo choque. Há evidências sugerindo que o início precoce das drogas melhore o prognóstico21,24,25.
Em qualquer ritmo de PCR, a primeira droga a ser utilizada deve ser um vasopressor. Embora o nível de evidência seja limitado, recomenda-se administração de adrenalina 1 mg a cada três a cinco minutos32.
A primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser substituída por vasopressina 40 U. Caso haja persistência de FV ou TVSP, apesar da RCP, desfibrilação e vasopressor, indica-se um antiarrítmico: amiodarona (antiarrítmico de escolha) ou lidocaína. A amiodarona, um antiarrítmico classe III de Vaughan-Williams, é a droga antiarrítmica de primeira escolha no tratamento da FV/TVSP refratária após a droga vasopressora e nova desfibrilação.
As recomendações no manejo da PCR em FV/TVSP estão na
A
São ritmos em que a desfibrilação não está indicada. Deve-se, então, promover RCP de boa qualidade, aplicar as drogas indicadas e procurar identificar e tratar as causas reversíveis27.
Se no momento da checagem de ritmo, após dois minutos contínuos de RCP, houver um ritmo organizado no monitor, procede-se à checagem do pulso central carotídeo por cinco a 10 segundos. Caso não haja pulso palpável nesse período, identifica-se AESP.
Para ritmo de Assistolia ou AESP, um vasopressor, adrenalina ou vasopressina pode ser administrado com o objetivo de incrementar o fluxo sanguíneo cerebral e miocárdico33. O uso rotineiro de atropina não é recomendado.
O uso da vasopressina no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser realizado, mas metanálise não demonstrou diferenças entre as duas para nenhum dos ritmos de PCR.
Não há evidência clara de benefício terapêutico com uso rotineiro de atropina no tratamento da PCR em AESP.
AESP e Assistolia podem ser causadas por condições reversíveis e tratadas com sucesso se forem detectadas. Durante os 2 minutos de RCP, os socorristas devem lembrar dos "5Hs e 5Ts". Na AESP, quando existe a suspeita de um tromboembolismo pulmonar, a administração empírica de trombolíticos deve ser considerada.
As recomendações para o manejo da PCR em assistolia e AESP são ilustradas na
A
Durante a parada cardíaca a prioridade sempre será administrar RCP de boa qualidade e desfibrilação imediata; a administração de drogas será secundária. Depois da tentativa de desfibrilação, os socorristas devem estabelecer um acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO), sem interrupção das compressões torácicas.
Deve-se escolher, de preferência, o acesso venoso periférico nos membros superiores (veia antecubital). Se não for possível estabelecer acesso IV, a via intraóssea (IO), para administração de drogas, pode proporcionar concentrações plasmáticas adequadas, similares às alcançadas pelo acesso intravenoso. A administração de medicamentos por um acesso central pode ser considerada se não houver nenhuma contraindicação. Estudos têm demonstrado que drogas como lidocaína, adrenalina, atropina, naloxone e vasopressina podem ser absorvidas por via endotraqueal. Porém, a administração intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) de medicamentos é preferível à administração endotraqueal
Cuidados organizados pós-PCR com ênfase em programas multidisciplinares têm como finalidade diminuir, numa fase inicial, a mortalidade associada à instabilidade hemodinâmica e, como consequência, limitar o dano cerebral e a lesão nos demais órgãos. O tratamento deve estar direcionado para disponibilizar um suporte que inclua ressuscitação volêmica, uso de drogas vasoativas, ventilação mecânica e o emprego de dispositivos de assistência circulatória.
O termo síndrome pós-PCR se refere a um processo fisiopatológico complexo de lesão tecidual secundária à isquemia, com injúria adicional de reperfusão34. Nessa síndrome, estão presentes e são reconhecidos quatro componentes principais: injúria cerebral, disfunção miocárdica, isquemia de reperfusão e intervenção na patologia precipitante35.
Após o RCE, obtenção de uma via aérea definitiva adequada para suporte da ventilação mecânica se faz necessária. É nesse momento, por exemplo, que uma máscara laríngea colocada em regime de emergência deve ser trocada por uma cânula orotraqueal.
A oxigenação do paciente deve ser monitorizada de forma contínua com oximetria de pulso. O capnógrafo, quando disponível, pode auxiliar no estabelecimento da via aérea definitiva em local apropriado. Na ausência de contraindicações, a cabeceira do leito deve ser mantida elevada ao menos a 30˚ para prevenir edema cerebral, broncoaspiração e pneumonia associada à ventilação mecânica.
A respeito da oferta ideal de oxigênio, a recomendação é que, já na primeira hora, a fração inspirada de oxigênio (FIO2) seja ajustada para uma saturação arterial entre 94% e 96%, evitando assim a hiperoxia - que facilita aumento no estresse oxidativo e está associada a pior prognóstico neurológico36.
Cuidados com volume corrente devem ser instituídos a fim de evitar barotrauma, volutrama e biotrauma. Eletrocardiograma de 12 derivações deverá ser precocemente realizado após o RCE para que possam ser detectadas elevações do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo. Mesmo na ausência de elevação do segmento ST, mas na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda, tratamentos medicamentosos ou intervencionistas devem ser iniciados e não devem ser atrasados devido ao estado de coma. A realização simultânea de intervenção coronária percutânea e hipotermia é segura e apresenta bons resultados.
O emprego de drogas vasoativas está indicado para adequar o débito cardíaco, e deve ser administradas preferencialmente por meio de acesso venoso central.
Pelo fato de Hipotermia Terapêutia (HT) ser a única intervenção que demonstrou melhora da recuperação neurológica, deve ser considerada para qualquer paciente que seja incapaz de obedecer comandos verbais após o RCE37-40.
Evidências indicam que pacientes adultos comatosos, ou seja, que não apresentam resposta adequada aos comandos verbais, e que apresentem RCE após PCR no ritmo de FV / TVSP fora do ambiente hospitalar, devem ser resfriados a 32º a 34º C por 12 a 24 horas.
Apesar de não haver estudos consistentes específicos de hipotermia em subgrupos de pacientes que apresentam PCR em ritmo não chocável, a hipotermia induzida também pode beneficiar pacientes adultos em coma, com RCE após PCR fora do hospital a partir de outros ritmos, como assistolia ou atividade elétrica sem pulso, ou nas paradas cardíacas intra-hospitalares.
A temperatura central do paciente deve ser monitorada continuamente por meio de termômetro esofágico, cateter vesical ou cateter de artéria pulmonar. O resfriamento deve ser iniciado prontamente, preferencialmente no local do evento ou até 6 horas após o RCE.
A fase de manutenção se inicia ao atingir temperatura de 34º C, e se extende por 24 horas. Os cuidados são direcionados para controle rigoroso de temperatura, a fim de se evitar o híper resfriamento (temperatura < 32º C).
O início da fase do reaquecimento não implica na descontinuidade imediata dos dispositivos de resfriamento, já que o ganho de temperatura deverá ser gradativo. A velocidade ideal do reaquecimento não é conhecida; o consenso é para que o ganho seja de 0,25 a 0,5º C a cada hora.
A observação por tempo superior a 72 horas é recomendada naqueles submetidos à HT antes da avaliação do prognóstico. Devem ser consideradas estratégias para tratar a hiperglicemia, já que valores de glicemia > 180 mg/dl em pacientes com RCE podem ser deletérios. A hipoglicemia deve ser evitada. Dessa forma, estratégias para um controle glicêmico moderado - glicemias entre 144 e 180 mg/dl - podem ser instituídas para adultos com RCE.
A complexidade dos cuidados pós-RCP é sabidamente comprovada. O avanço tecnológico e a intervenção precoce trouxeram maior perspectiva de sobrevida, contudo os desafios ainda são grandes. Neste contexto, a hipotermia é um dos tópicos que certamente ainda deverá ocupar um maior espaço na terapêutica a ser oferecida.
Concepção e desenho da pesquisa: Gonzalez MM, Oliveira RG, Polastri TF, Araújo S; Obtenção de dados: Polastri TF, Dallan LAP, Araújo S; Análise e interpretação dos dados: Schmidt A; Redação do manuscrito: Oliveira RG, Dallan LAP, Lage SG, Schmidt A, Bernoche CSM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Lage SG, Bernoche CSM, Canesin MF, Mancuso FJN, Favarato, MH.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Maria Margarita Castro Gonzalez Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César CEP 05403-900, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 1/11/12; revisado em 1/11/12; aceito em 13/11/12.
Despite advances related to the prevention and treatment in the past few years, many lives are lost to cardiac arrest and cardiovascular events in general in Brazil every year. Basic Life Support involves cardiovascular emergency treatment mainly in the pre-hospital environment, with emphasis on the early recognition and delivery of cardiopulmonary resuscitation maneuvers focused on high-quality thoracic compressions and rapid defibrillation by means of the implementation of public access-to-defibrillation programs. These aspects are of the utmost importance and may make the difference on the patient's outcomes, such as on hospital survival with no permanent neurological damage. Early initiation of the Advanced Cardiology Life Support also plays an essential role by keeping the quality of thoracic compressions; adequate airway management; specific treatment for the different arrest rhythms; defibrillation; and assessment and treatment of the possible causes during all the assistance. More recently, emphasis has been given to post-resuscitation care, with the purpose of reducing mortality by means of early recognition and treatment of the post-cardiac arrest syndrome. Therapeutic hypothermia has provided significant improvement of neurological damage and should be performed in comatose individuals post-cardiac arrest. For physicians working in the emergency department or intensive care unit, it is extremely important to improve the treatment given to these patients by means of specific training, thus giving them the chance of higher success and of better survival rates.
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Mailing Address
Despite advances related to the prevention and treatment in the past few years, many lives are lost to cardiac arrest and cardiovascular events in general in Brazil every year. Basic Life Support involves cardiovascular emergency treatment mainly in the pre-hospital environment, with emphasis on the early recognition and delivery of cardiopulmonary resuscitation maneuvers focused on high-quality thoracic compressions and rapid defibrillation by means of the implementation of public access-to-defibrillation programs. These aspects are of the utmost importance and may make the difference on the patient's outcomes, such as on hospital survival with no permanent neurological damage. Early initiation of the Advanced Cardiology Life Support also plays an essential role by keeping the quality of thoracic compressions; adequate airway management; specific treatment for the different arrest rhythms; defibrillation; and assessment and treatment of the possible causes during all the assistance. More recently, emphasis has been given to post-resuscitation care, with the purpose of reducing mortality by means of early recognition and treatment of the post-cardiac arrest syndrome. Therapeutic hypothermia has provided significant improvement of neurological damage and should be performed in comatose individuals post-cardiac arrest. For physicians working in the emergency department or intensive care unit, it is extremely important to improve the treatment given to these patients by means of specific training, thus giving them the chance of higher success and of better survival rates.
Based on the 2010 International Scientific Consensus and updated with some new scientific evidence gathered in the past two years, the I Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation and Cardiovascular Care of the Brazilian Society of Cardiology is launched with the aim of meeting the Brazilian scenario realities.
Despite advances related to the prevention and treatment in recent years, many lives are still lost to cardiopulmonary arrest (CPA) in Brazil every year, although the exact magnitude of the problem is unknown due to the lack of robust statistics. The advances have also reached the legislation regarding the public access to defibrillation and mandatory availability of automatic external defibrillators (AED), as well the training in cardiopulmonary resuscitation (CPR), an area in which the Brazilian Society of Cardiology has for many years been placed among the best. We can estimate approximately 200,000 CPRs in Brazil each year, with half of them being in-hospital and the other half, out-of-hospital cases.
Immediate delivery of CPR to a CPA victim, albeit using only pre-hospital thoracic compressions, significantly contributes to increase the survival rates1-6. Therefore, actions taken within the first minutes of an emergency care are critical in relation to the victim's survival, and this includes the Basic Life Support (BLS).
In a CPA situation, a mnemonic may be used to describe the simplified steps in BLS care: the "primary CABD"7,8: check responsiveness and patient's breathing; call for help; check victim's pulse; compressions (30 compressions); open the airway; good ventilation (2 ventilations); defibrillation.
Before any out-of-hospital treatment, safety of the site should be checked. If the place is safe, gently shake the victim's shoulder when addressing him/her. Look for chest movement within less than 10 seconds; if absent, or if the victim is only gasping, call for help immediately by dialing the local emergency telephone number. Verify the victim's pulse within less than 10 seconds. If pulse is present, apply ventilation every 5 or 6 seconds and check pulse every 2 minutes; if not, or in case of doubt, start compression and ventilation cycles. Start 30-compression and 2-ventilation cycles, considering that there is a barrier device (for example, pocket masks to apply rescue breaths).
To perform thoracic compressions: position yourself by the side of the victim - who should be bare-chested - place the heel of one hand on the victim's sternum, and the heel of your other hand on top of the first hand. Interlock the fingers of your hands, keep your arms straight and position yourself at approximately 90º above the victim. Apply compressions at a rate of at least 100 compressions/minute, to a depth of at least 5 cm, allowing complete chest recoil after each compression without losing contact of the hands with the chest. Minimize interruptions in compressions, and rotate the task with another rescuer every two minutes to prevent fatigue and poor-quality compressions.
In order not to delay the initiation of thoracic compressions, the airway should be opened only after thirty compressions are delivered. Ventilations should be performed at a ratio of 30 compressions to 2 ventilations, one second-long each, with enough volume to make the victim's chest rise. Regardless of the technique used to apply ventilations, the airways have to be opened. This can be achieved by head tilt and chin lift or, if trauma is suspected, by jaw thrust. Bag-valve-mask ventilation should be performed when two rescuers are present, one in charge of the compressions and the other, of applying ventilation using the device.
A victim who is not breathing or is not breathing normally (only gasping), but has a palpable pulse, is therefore in respiratory arrest. In these cases, apply one ventilation every 5 or 6 seconds for adult victims. For infants and toddlers, apply one ventilation every 3 to 5 seconds.
Early defibrillation is the specific treatment for cardiopulmonary arrest in VF/pulseless ventricular tachycardia; it may be performed using manual equipment (only handled by a doctor) or an AED, which may be used by any person as soon as possible. This device may be handled by laypeople; all that is necessary is to switch it on and follow directions given by the device.
A large part of adults victim of in-hospital cardiac arrest present with pulseless electrical activity (37%) and asystole (39%) as the baseline CPA rhythm9. Ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia (VF/PVT) account for 23% to 24% of the in-hospital CPA events, and have the highest survival rates, of 36% to 37%. The overall survival is of 18%, considering all CPA rhythms9,10.
The choice of the best ventilation method should be made based on the rescuer's experience. The use of the bag-valve-mask device alone or in combination with the tracheal tube, laryngeal mask, combitube or laryngeal tube is acceptable. Use of oxygen at 100% is reasonable during CPR maneuvers with the objective of increasing the arterial oxyhemoglobin and oxygen supply. Although prolonged exposure to oxygen at 100% is toxic, there are no evidences that toxicity occurs with short-term exposure, as in the setting of adult CPA.
Ventilation with a bag-valve-mask device is an acceptable method during CPR maneuvers, but requires continuous training for its adequate use. Ideally, this device should be used by two rescuers. During CPR, 2 ventilations should be delivered after every 30 thoracic compressions.
In the case of in-hospital CPA refratory VF/VT, and, mainly, PEA/asystole, ventilation with tracheal tube is the most frequently recommended method for airway management. Interruption of thoracic compressions to perform tracheal intubation should be minimized, and intubation should be performed only at the right time, when it does not interfere with other resuscitation maneuvers. Training and retraining of this skill are recommended for rescuers who perform this procedure. There is no evidence in the literature about the best moment to perform tracheal intubation during cardiopulmonary arrest maneuvers.
Confirmation of correct placement of the tracheal tube is necessary. This is initially done by clinical assessment which consists of the observation of chest expansion, condensation in the tube during ventilation, and auscultation of 5 areas: the epigastrium, left and right pulmonary bases, left and right pulmonary apices, preferably in this order. Secondary confirmation of tracheal tube placement should be made with the help of a device; the most frequently recommended of these is quantitative capnography. If not available, esophageal detectors and carbon dioxide detectors could also be used11-14. Ventilation and oxygenation should be maintained at intervals of one ventilation every 6 to 8 second; this corresponds to 8 to 10 ventilations per minute, asynchronously with thoracic compressions, which should be maintained at a frequency equal to or higher than one hundred per minute15,16.
End-tidal carbon dioxide (expressed in mmHg - PETCO2) detected by quantitative capnography in intubated patients correlates with the quality of CPR and with restoration of spontaneous circulation (ROSC). During untreated CPA, the CO2 production is maintained; however it is not released by the lungs, and the presence of cardiac output is the most important determinant of PETCO2 release. PETCO2 values correlate with ROSC and with the coronary perfusion pressure. Values < 10 mmHg show a low probability of ROSC, thus indicating the need for improvement in the quality of CPR17-20.
Another very useful mechanism for CPR monitoring is the diastolic blood pressure (DBP) measurement in patients with invasive arterial monitoring at the moment of CPA. Its value correlates with the coronary perfusion pressure as well as with ROSC. In situations in which the relaxation (diastolic) pressure is < 20 mmHg, it is reasonable to consider improving the quality of CPR by means of better thoracic compressions and the use of vasoactive drugs. It is worth mentioning that the presence of arterial devices may also reduce the time of CPR interruption with pulse checking in patients with organized electrical activity.
Central venous saturation < 30% is related to the impossibility to achieve ROSC. Thus, it is necessary to maintain values above 30% during CPA.
Cardiac arrest may be caused by four rhythms: ventricular fibrillation (VF), pulseless ventricular tachycardia (PVT), pulseless electrical activity (PEA), and asystole. Patients' survival depends on the integration of BLS, advanced cardiovascular life support (ACLS), and post-resuscitation care.
Pauses during CPR maneuvers should be minimized and restricted to rhythm checking, defibrillation, pulse checking when an organized rhythm is present, and a brief pause to obtain and confirm an advanced airway21,22. CPR quality monitoring is strongly recommended. Delay to start the administration of vasopressors beyond the first five minutes of CPA, as well as delay in establishing an advanced airway may be associated with a worse prognosis. Thus, it is suggested that vasopressors be started in the first few cycles of CPR23-25.
During attempted resuscitation, the rescuer should try to identify the cause of CPA - differential diagnosis. Most of the arrest causes can be summarized in the mnemonics "5 Hs and 5 Ts", namely: Hypoxia, Hypovolemia, Hydrogen (acidosis), Hyper/Hypocalemia, Hypothermia; Toxics, cardiac Tamponade, thoracic Tension (hypertensive pneumothorax), coronary Thrombosis (acute myocardial infarction), and pulmonary Thromboembolism26-28.
For an ideal management of CPA, in addition to the emphasis on high-quality CPR, special attention should be given to each member of the resuscitation team. Training CPA team management minimizes errors and is recommended29. The two fundamental principles for good team work are leadership and effective communication30,31. Thus, there should be a professional playing the role of the leader in the management of every case attended. This professional should: ensure that all tasks have been understood and performed by the different team members; incorporate new information; reassess the case; centralize communication among the team members; assess their colleagues' performance, thus ensuring high-quality CPR, adequate airway management, and confidence to manipulate the defibrillator.
When monitoring with a manual defibrillator reveals VF/PVT rhythm, the priority should be defibrillation as soon as possible, as soon as available, since the duration of arrhythmia is a prognostic factor for a successful defibrillation, with the highest success rate achieved when defibrillation is performed with a manual or automated defibrillator within up to 3 minutes of the onset of VF. During resuscitation, the use of vasoactive and antiarrhythmic drugs as well as the identification and treatment of potentially reversible causes should be considered26-28.
If a biphasic defibrillator is available, the shock energy level should be of 120-200J, according to the manufacturer's recommendations. If the rescuer is not aware of the manufacturer's recommendations, shock should be delivered using the highest energy level available in the device. If a monophasic defibrillator is available, shock should be delivered with 360J, same for subsequent shocks26.
After the first shock, preferably with a biphasic defibrillator, CPR is resumed for 2 minutes, followed by rhythm checking on the monitor. If VF/VT persists, a new high-energy level shock is delivered, followed by CPR for 2 minutes. The best moment to administrate a vasopressor has not been determined, and its use should be considered after an intravenous access is established. Early administration could optimize the myocardial blood flow prior to the next shock. There are evidences suggesting that the early initiation of drugs improves the prognosis21,24,25.
In any CPA rhythm, the first drug to be used should be a vasopressor. Although the level of evidence is limited, administration of adrenalin 1 mg every three or five minutes is recommended32.
The first or second dose of adrenalin may be replaced by vasopressin 40 U. If VF or PVT persists despite CPR, defibrillation and vasopressor, an antiarrhythmic drug is indicated (amiodarone - the antiarrythmic drug of choice, or lidocaine). Amiodarone, a Vaughan-Williams class III antiarrhythmic drug, is the first choice antiarrythmic drug in the treatment of VF/PVT refractory to vasopressor and new defibrillation.
Recommendations for the management of CPA in VF/PVT are shown in
Defibrillation is not indicated for these rhythms. Therefore, their management consists of delivery of high-quality CPR, administration of the drugs recommended, and identification and treatment of reversible causes27.
If, when checking the rhythm two minutes after continuous CPR, an organized rhythm is observed on the monitor, the central carotid pulse should be checked for five to 10 seconds. No palpable pulse identified within this period characterizes PEA.
For asystole or PEA, a vasopressor -adrenalin or vasopressin, may be administered with the objective of increasing cerebral and myocardial blood flow33. Routine use of atropin is not recommended.
Vasopressin may be used instead of the first or second adrenalin dose, but a meta-analysis did not show differences between these two drugs for any of the CPA rhythms.
There is no clear evidence of the therapeutic benefit of the routine use of atropin on the treatment of CPA with PEA.
PEA and asystole may be caused by reversible conditions which can be successfully treated, if detected. For the two minutes of CPR, rescuers should remember the "5Hs and 5Ts". In PEA, when pulmonary thromboembolism is suspected, empirical use of thrombolytic drugs should be considered.
Recommendations for the management of CPA with asystole and PEA are shown in
During cardiac arrest, the priority is always to deliver high-quality CPR and immediate defibrillation; drug administration is secondary. After attempted defibrillation, rescuers should establish an intravenous (IV) or intraosseous (IO) access, without interrupting the thoracic compressions.
Peripheral venous access in the upper limbs (antecubital vein) is preferred. If an IV access cannot be established, the intraosseous (IO) route may provide adequate plasma drug concentrations similar to those obtained with the intravenous access. Drug administration via a central access may be considered if not contraindicated. Studies have demonstrated that drugs such as lidocaine, adrenalin, atropine, naloxone, and vasopressin may be absorbed via the endotracheal route. However, IV or IO drug administration is preferable to endotracheal administration.
In an initial phase, the purpose of organized post-CPR care with emphasis on multidisciplinary programs is to reduce mortality associated with hemodynamic instability and, consequently, to limit brain damage and other organ damage. Treatment should be targeted at making available a support that includes fluid resuscitation, the use of vasoactive drugs, mechanical ventilation, and circulatory assistance devices.
The term post-CPR syndrome refers to a complex pathophysiological process of tissue damage secondary to ischemia, with additional reperfusion injury34. In this syndrome, four main components are present and recognized: brain injury, myocardial dysfunction, reperfusion ischemia, and intervention on the triggering condition35.
After ROSC, it is necessary to obtain an adequate permanent airway for mechanical ventilation support. At this moment, for instance, the laryngeal mask placed under emergency should be replaced by a tracheal tube.
Patient oxygenation should be monitored continuously with a pulse oximeter. When available, a capnograph may help establish a permanent airway in an appropriate place. If not contraindicated, the headboard should be kept elevated at at least 30º to prevent cerebral edema, aspiration and mechanical ventilation-associated pneumonia.
As regards the optimal oxygen supply, it is recommended that, as of the first hour, the fraction of inspired oxygen (FIO2) be adjusted to an arterial saturation between 94% and 96%, thus preventing hyperoxia - which facilitates increased oxidative stress and is associated with a worse neurological outcome36.
Care should be taken with the tidal volume to prevent barotrauma, volutrauma and biotrauma. A 12-lead electrocardiogram should be performed early after ROSC to detect ST-segment elevations or presumed new left bundle branch block. Even if ST-segment elevation is absent, but acute coronary syndrome is suspected, drug and intervention treatments should be initiated and should not be delayed if the patient is comatose. The simultaneous use of percutaneous coronary intervention and hypothermia is safe and provides good results.
The use of vasoactive drugs is indicated to adjust the cardiac output; these drugs should be administered preferably via a central venous access.
Because therapeutic hypothermia (TH) is the only intervention that proved to provide better neurological recovery, it should be considered for any patient unable to respond to verbal commands after ROSC37-40.
Evidence show that comatose adult patients, i.e., those who do not respond adequately to verbal commands, and who present with ROSC after out-of-hospital CPA in VF/PVT, should be cooled down to 32º to 34º C for 12 to 24 hours.
Although consistent specific studies on hypothermia in subgroups of patients who had CPA in a non-shockable rhythm are not available, induced hypothermia may also benefit adult comatose patients with ROSC after out-of-hospital CPA with other rhythms such as asystole or pulseless electrical activity, or in in-hospital cardiac arrests.
The patient's core temperature should be monitored continuously by means of an esophageal thermometer, urinary bladder catheter or pulmonary artery catheter. Cooling down should be promptly started, preferably in the site of the event, or up to 6 hours after ROSC.
The maintenance phase starts when the temperature of 34º C is reached, and lasts 24 hours. Care is directed toward a strict temperature control to prevent overcooling (temperature < 32º C).
The beginning of the rewarming phase does not imply immediate discontinuation of the cooling devices, since the temperature gain should be gradual. The optimal speed of rewarming is unknown; consensus has been that 0.25 to 0.5º C are gained very hour.
Follow-up for more than 72 hours is recommended for patients undergoing HT before a prognostic assessment. Strategies to treat high blood glucose levels should be considered, since levels > 180 mg/dL in patients with ROSC may be deleterious. Low blood glucose should be avoided. Thus, strategies for a moderate blood glucose control - blood glucose levels between 144 mg/dL and 180 mg/dL - may be started for adults with ROSC.
The complexity of post-CPA care has already been proven. Technological advances and early intervention have provided better survival rates; however, there are great challenges ahead. In this context, hypothermia is one of the topics that will certainly play a more important role in the treatment to be offered.
Conception and design of the research: Gonzalez MM, Oliveira RG, Polastri TF, Araújo S; Acquisition of data: Polastri TF, Dallan LAP, Araújo S; Analysis and interpretation of the data: Schmidt A; Writing of the manuscript: Oliveira RG, Dallan LAP, Lage SG, Schmidt A, Bernoche CSM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Lage SG, Bernoche CSM, Canesin MF, Mancuso FJN, Favarato, MH.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.