Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra - Portugal
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) é caracterizada por episódios de síncope resultante de taquicardia ventricular (TV) rápida (bidirecional ou polimórfica) que ocorrem durante exercício/emoção aguda em indivíduos sem alterações cardíacas estruturais. A média de idade de início é entre sete e nove anos, embora tenha sido relatado início tardio até a quarta década de vida. Apresentamos o paciente mais velho já relatado com caso índice de TVPC.
A condição atípica do nosso paciente, já ressaltada por um evento muito tardio de TVPC, incluiu vários episódios consecutivos de infecção relacionada a dispositivo.
Um paciente do sexo masculino de 45 anos, filho de pais consanguíneos (primos em primeiro grau) e com disfunção hepática leve (etiologia alcoólica), foi admitido por síncope associada a ansiedade aguda. História familiar de morte súbita (MS) foi relatada: quatro irmãos haviam morrido de repente em idades variando entre 10-20 anos (autópsias foram inconclusivas, mas as mortes supostamente foram atribuídas à epilepsia). O paciente negou ter tido palpitações, dispneia, síncope ou dor torácica. O exame físico foi normal, exceto por leves equimoses/hematomas em ambos os pés, e eletrocardiograma basal mostrou taquicardia sinusal isolada (devido à ansiedade). No pronto-socorro, um episódio de TV polimórfica (TVP) sustentada (com variação intermitente do eixo batimento a batimento) causou uma pré-síncope (
Os resultados do ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca e angiografia coronariana foram normais, mas o teste ergométrico mostrou sinais de arritmias ventriculares não sustentadas começando no segundo estágio do protocolo de Bruce (complexos ventriculares prematuros isolados, progressivamente seguidos por bigeminismo, acoplamento e episódios de TV não sustentada -
Síncope causada por TVP bidirecional ou induzida por ansiedade aguda, apesar da ausência de doença cardíaca estrutural ou alterações eletrocardiográficas basais, sugeriu TVPC, especialmente considerando a história familiar de MS e indução precoce de arritmias ventriculares malignas durante o teste ergométrico. No entanto, o teste genético foi negativo para mutações genéticas nos genes dos receptores de rianodina tipo 2 (RYR2) e calsequestrina (CASQ2). Um betabloqueador foi prescrito (além de Diazepam SOS) e um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) foi implantado (o eletrodo do CDI foi inserido através da veia subclávia esquerda). Após o procedimento, o paciente desenvolveu um hematoma que se resolveu de forma conservadora. Três semanas depois, o paciente recebeu choque do desfibrilador apropriado para TV rápida, sem recidiva.
Testes ergométricos foram realizados nos irmãos remanescentes do paciente. Logo após a indução precoce de TV sustentada em um irmão com história de síncope, o CDI foi implantado.
Os seguintes parágrafos resumem as hospitalizações posteriores:
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Seis meses depois, o paciente encontra-se assintomático. O irmão do paciente apresentou vários episódios de TV não sustentada durante o seguimento, mas hematoma/infecção de loja não foram relatados.
A TVPC é uma doença arritmogênica hereditária potencialmente letal, caracterizada por arritmias ventriculares mediadas adrenergicamente, tipicamente bidirecionais ou TVP, que se manifesta especialmente em crianças e adolescentes1. Apresentamos o caso de um paciente de 45 anos de idade com diagnóstico de TVPC após sua primeira manifestação.
Segundo nosso conhecimento, esse é o relato de paciente mais velho apresentando essa condição pela primeira vez, o que suscitou dúvidas sobre o diagnóstico, especialmente considerando o teste genético negativo para mutações nos genes RYR2/CASQ2. No entanto, o quadro clínico foi bastante sugestivo de TVPC:
• Síncope causada por TVP durante emoção aguda;
• Alternância de 180º do eixo QRS batimento a batimento (TV bidirecional), embora TV polimórfica irregular sem alternância estável do vetor do QRS também tenha sido documentada;
• Arritmias ventriculares de complexidade progressiva durante teste ergométrico e infusão de isoprenalina;
• Ausência de anormalidades cardíacas eletrocardiográficas e estruturais, desequilíbrio eletrolítico ou tratamento medicamentoso potencialmente associado com TVP.
Além disso, mutações nos genes RYR2 e CASQ2 são responsáveis por somente 51-56% dos casos de TVPC, o que demonstra significante heterogeneidade de
A TVPC deve ser considerada no diagnóstico diferencial de síncope mediada adrenergicamente em indivíduos saudáveis. A presença/ausência de anormalidades estruturais do ventrículo direito deve ser avaliada para excluir a presença de uma rara variante de cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) alélica à TVPC relacionada ao gene RYR23.
O ventrículo direito de nosso paciente mostrava estrutura/contratilidade normais na RM e o estímulo elétrico programado não induziu arritmias ventriculares, ao contrário da infusão de isoprenalina, favorecendo a automaticidade sensível a catecolaminas como o mecanismo para essa TV (ao contrário do mecanismo de reentrada em CAVD). A taquicardia ventricular com acoplamento curto assemelha-se à TVPC; no entanto, não há relação entre os episódios arrítmicos e estímulos adrenérgicos e padrão bidirecional típico de TVPC4. Síncope relacionada ao exercício também é encontrada na variante LQT1 da síndrome do QT longo. Esses pacientes podem ter intervalos QT normais e, portanto, se assemelharem à TVPC, mas, geralmente, não apresentam arritmias ventriculares de complexidade progressiva durante exercício incremental5. Não houve alterações de ST-T ou prolongamento do intervalo QT anterior às TVPs, como esperado nas síndromes de Brugada e QT longo, respectivamente.
Os relatos de TVPC em pacientes adultos de meia-idade são raros. Casos graves de TVPC geralmente morrem na infância e as pessoas tendem a se tornar mais sedentárias após a formatura da escola, dificultando o diagnóstico. Doenças cardíacas autossômicas dominantes (possivelmente, mas não necessariamente o nosso caso) mostram grande variedade em termos de gravidade e idade de início. A apresentação clínica dentro de certo clã pode variar muito entre os membros da família, o que pode ser explicado pela genética (início mais cedo, com mutações multilocus e heterozigotos duplos) e fatores ambientais modificadores6.
O risco de vida de novos episódios de EI em sobreviventes de endocardite infecciosa varia entre 2-22%7. A "reincidência" sugere um episódio tratado de forma incompleta, resultando no aparecimento dos microrganismos originais a partir de fontes protegidas (prótese/dispositivos intracardíacos), exigindo uma busca pelo foco de infecção persistente, curso de tratamento mais longo ou intervenção cirúrgica. A "reinfecção" sugere infecção com novo microrganismo.
A necessidade de diferenciação precisa entre reincidência/reinfecção, de preferência usando a metodologia de tipagem molecular de cepas, deve ser reforçada, considerando o seu impacto terapêutico. A reinfecção com a cepa colonizadora persistente de
Nosso paciente apresentou tanto a reincidência de infecção quanto reinfecção. Seguimos as orientações da ESC sobre EI (tratamento antibiótico prolongado, a remoção do dispositivo, reimplante adiado para permitir semanas de tratamento com antibióticos, reimplante do lado contralateral), mas graves reações alérgicas e intolerância à vancomicina/meropenem foram limitantes. O foco potencialmente persistente/resistente de infecção associado ao eletrodo de desfibrilação e a característica policlonal da infecção também podem ter desempenhado função no quadro. As possibilidades de imunodeficiência e discrasia hemorrágica (principalmente da hemostasia secundária) foram consideradas, já que nosso paciente era filho de pais consanguíneos, que eram primos em primeiro grau. A presença de hematoma, imunodeficiência e instrumentação/revisão de loja aumentam o risco de infecção de loja recorrente ou EI relacionada a dispositivo9.
A implantação epicárdica do sistema de desfibrilação foi considerada. Contudo, a colocação do
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Sérgio Craveiro Barra Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Hospital Geral (Hospital dos Covões), Serviço de Cardiologia Quinta dos Vales 3041-801 S. Martinho do Bispo Coimbra, Portugal E-mail:
Artigo recebido em 17/03/12; revisado em 18/06/12; aceito em 18/06/12.
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Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) is characterized by episodic syncope resulting from fast VT (bidirectional or polymorphic) occurring during exercise/acute emotion in individuals without structural cardiac abnormalities. Mean age of onset is between seven and nine years, although onset as late as the fourth decade of life has been reported. We present the oldest reported patient with index event of CPVT.
Our patient's atypical condition, already emphasized by a very late CPVT event, included multiple consecutive episodes of device-related infection.
A 45-year-old male patient, the offspring of consanguineous (first-cousin) parents and with mild hepatic dysfunction (alcoholic etiology), was admitted for syncope associated to acute anxiety. Family history of sudden death (SD) was reported: four brothers had died suddenly at ages 10-20 (autopsies inconclusive, but deaths reportedly attributed to epilepsy). He denied ever having had palpitations, dyspnea, syncope or chest pain. Physical examination was unremarkable, except for mild bruising/ecchymosis in both feet, and baseline electrocardiogram showed sinus tachycardia, only (due to anxiety). At the emergency department, an episode of sustained polymorphic VT [pVT] (with intermittent beat-to-beat axis variation) caused presyncope (
Syncope caused by bidirectional or pVT induced by acute anxiety despite absence of structural heart disease or baseline electrocardiographic abnormalities suggested CPVT, especially considering family history of SD and early induction of malignant ventricular arrhythmias during exercise stress testing. Nevertheless, genetic testing was negative for ryanodine receptor channel (RYR2) and calsequestrin (CASQ2) gene mutations. A beta-blocker was prescribed (plus Diazepam SOS) and a defibrillator (ICD) was implanted (ICD lead inserted through left subclavian vein). Following the procedure, the patient developed a hematoma that resolved conservatively. Three weeks later, the patient received appropriate defibrillator shock for fast VT, with no further recurrence.
Exercise stress tests were performed on the remaining patient's brothers. Following early induction of sustained VT in one brother with history of syncope, an ICD was implanted.
The following paragraphs summarize subsequent hospitalizations:
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Six months later, patient is asymptomatic. Patient's brother had several runs of non-sustained VT during follow-up, but no pocket hematoma/infection was reported.
CPVT is a potentially lethal inherited arrhythmogenic disorder, characterized by adrenergically-mediated ventricular arrhythmias, typically bidirectional or pVT, manifested especially in children/teenagers1. We present the case of a 45-year-old patient diagnosed with CPVT following its first manifestation.
To our knowledge, this is the oldest reported patient first presenting with this condition, which raised diagnostic doubts, especially considering genetic testing was negative for RYR2/CASQ2 mutations. However, the clinical picture was highly suggestive of CPVT:
• Syncope caused by pVT during acute emotion;
• Alternating 180º QRS axis on beat-to-beat basis (bidirectional VT), although irregular pVT without stable QRS vector alternans was also documented;
• Ventricular arrhythmias of progressive complexity during exercise stress testing and isoprenaline infusion;
• Absence of electrocardiographic and structural cardiac abnormalities, electrolyte imbalance or drug treatment potentially associated to pVT.
Furthermore, mutations in the RYR2 and CASQ2 genes account for 51-56% of CPVT cases only, showing significant locus heterogeneity. The presence of other as-yet unidentified/unmapped loci has been postulated2.
CPVT should be considered in the differential diagnosis of adrenergically-mediated syncope in otherwise healthy individuals. Presence/absence of right ventricular structural abnormalities must be evaluated to exclude presence of a rare variant of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) allelic to RYR2-related CPVT3. Our patient's right ventricle showed normal structure/contractility in cardiac MRI and programmed electrical stimulation could not induce ventricular arrhythmias, contrary to isoprenaline infusion, favoring catecholamine sensitive automaticity as the mechanism for this VT (contrary to the reentry mechanism of ARVC). Short-coupled VT resembles CPVT; however, it lacks an association between arrhythmic episodes and adrenergic stimuli and typical bidirectional pattern of CPVT4. Exercise-related syncope is also found in LQT1 variant of long-QT syndrome. These patients may have normal QT intervals and therefore resemble CPVT, but they do not usually show ventricular arrhythmias of progressive complexity during graded exercise5. There were no ST-T changes or QT interval prolongation preceding pVT runs, as expected in Brugada and long QT syndromes, respectively.
Rare CPVT cases have been reported in middle-aged adult patients. Severe CPVT forms usually die during childhood and people tend to become more sedentary after school graduation, hindering the diagnosis. Autosomal dominant cardiac conditions (possibly but not necessarily our case) show a wide range in severity and age of onset. Clinical presentation within a given kindred may vary widely between family members, which may be explained by genetic (earlier onset with multilocus mutations and double heterozygote) and environmental modifying factors6.
The lifetime risk of further episodes of IE among survivors ranges between 2-22%7. "Relapse" suggests an incompletely treated episode resulting in emergence of original microorganism from protected sources (prosthetic hardware/intracardiac devices), requiring a search for persistent focus of infection, longer course of treatment or surgical therapy. "Reinfection" concerns infection with a new microorganism. The need for accurate differentiation between relapse/reinfection, preferably using molecular strain-typing methodology, must be reinforced, considering its therapeutic impact. Reinfection with persistent colonizing strain of
Our patient had both relapsed infection and reinfection. We followed ESC guidelines on IE (prolonged antibiotic treatment, device removal, reimplantation postponed to allow weeks of antibiotic treatment, reimplantation on contralateral side), but severe allergic reactions and intolerance to vancomycin/meropenem were limiting. Potentially persistent/resistant foci of infection attached to the defibrillation lead and the infection polyclonal nature may have had a role as well. Possibility of immunodeficiency and hemorrhagic discrasy (mainly of secondary hemostasis) was considered, as our patient was the offspring of consanguineous first-cousin parents. Presence of hematoma, immunodeficiency and pocket instrumentation/revision increase risk of recurrent pocket infection or device-related IE9.
Epicardial defibrillation system implantation was considered. However, placing the coil in the pericardial space may lead to pericarditis, adhesions/fibrosis, infection and arrhythmogenesis and long-term stability/reliability are still unknown10. Left cardiac sympathetic denervation may be performed in case of syncope recurrence. Wearable cardioverter-defibrillator vests (such as LifeVest) are not yet available in our country.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.