Alguns autores têm sugerido que um escore de cálcio (CAC) igual à zero pode ser usado para descartar o diagnóstico de síndrome coronariana aguda. Objetivo do estudo é avaliar a precisão do diagnóstico de um CAC zero quando comparado com a angiotomografia coronária (ATC) no Pronto-Socorro. 135 pacientes sintomáticos sem doença arterial coronariana (DAC) prévia atendidos no Pronto-Socorro, foram submetidos ao CAC e à ATC para descartar a DAC. Todos os pacientes tinham eletrocardiograma e marcadores cardíacos normais e apresentaram escore de risco TIMI de 0 a 2. A ATC foi considerada positiva no caso de identificação de qualquer lesão obstrutiva (> 50%). A média de idade era de 51,7 ± 13,6 anos, com 50,6% de homens. Setenta e três (54,1%) pacientes apresentaram um escore zero de cálcio. Desses, 3 (4,1%) tiveram uma obstrução > 50% e foram submetidos a angiografia coronária invasiva. O escore de cálcio mostrou uma sensibilidade de 92,9%, especificidade de 75,3% e valores preditivos positivos e negativos de, respectivamente, 62,9% e 95,9%. As razões de verossimilhança positiva e negativa foram respectivamente de 3,7 e 0,09 para a detecção de lesões maiores do que 50% na ATC. A razão de verossimilhança negativa de 0,09 é muito boa para descartar a maioria dos casos de obstrução coronária significativa em estudos epidemiológicos. No entanto, é importante entender que em um cenário clínico, todas as evidências, incluindo histórico, exame clínico, dados de biomarcadores miocárdicos e do eletrocardiograma, devem ser interpretados em conjunto. Em nosso estudo, três casos com um escore CAC zero tinham obstrução coronariana superior a 50% na ATC.
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Alguns autores têm sugerido que um escore de cálcio (CAC) igual à zero pode ser usado para descartar o diagnóstico de síndrome coronariana aguda.
Objetivo do estudo é avaliar a precisão do diagnóstico de um CAC zero quando comparado com a angiotomografia coronária (ATC) no Pronto-Socorro.
135 pacientes sintomáticos sem doença arterial coronariana (DAC) prévia atendidos no Pronto-Socorro, foram submetidos ao CAC e à ATC para descartar a DAC. Todos os pacientes tinham eletrocardiograma e marcadores cardíacos normais e apresentaram escore de risco TIMI de 0 a 2. A ATC foi considerada positiva no caso de identificação de qualquer lesão obstrutiva (> 50%).
A média de idade era de 51,7 ± 13,6 anos, com 50,6% de homens. Setenta e três (54,1%) pacientes apresentaram um escore zero de cálcio. Desses, 3 (4,1%) tiveram uma obstrução > 50% e foram submetidos a angiografia coronária invasiva. O escore de cálcio mostrou uma sensibilidade de 92,9%, especificidade de 75,3% e valores preditivos positivos e negativos de, respectivamente, 62,9% e 95,9%. As razões de verossimilhança positiva e negativa foram respectivamente de 3,7 e 0,09 para a detecção de lesões maiores do que 50% na ATC.
A razão de verossimilhança negativa de 0,09 é muito boa para descartar a maioria dos casos de obstrução coronária significativa em estudos epidemiológicos. No entanto, é importante entender que em um cenário clínico, todas as evidências, incluindo histórico, exame clínico, dados de biomarcadores miocárdicos e do eletrocardiograma, devem ser interpretados em conjunto. Em nosso estudo, três casos com um escore CAC zero tinham obstrução coronariana superior a 50% na ATC.
Dor torácica aguda é um dos sintomas mais frequentes em pacientes encaminhados ao Pronto-Socorro (PS). No entanto, o diagnóstico correto de síndrome coronariana aguda (SCA) permanece um desafio para os médicos, e um número significativo de pacientes recebe alta incorretamente apesar da presença de SCA. Diretrizes para a avaliação de dor torácica aguda sugerem que a abordagem mais adequada de diagnóstico nessa população é descartar com a SCA segurança.
A tomografia computadorizada de coronária (ATC) tem uma boa precisão tanto para a exclusão da doença arterial coronariana (DAC), como para a detecção de estenose coronária de alto grau1. Portanto, tem sido utilizada recentemente para o diagnóstico de DAC, principalmente em pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária da doença. O estudo ROMICAT mostrou que resultados negativos da ATC para a avaliação de dor torácica aguda estão associados a um bom prognóstico de 2 anos, com probabilidade cumulativa de 2 anos de eventos cardíacos maiores aumentada nos estratos da ATC para DAC (sem DAC 0%; DAC não obstrutiva, 4,6%; DAC com obstrução > 50%, 30,3%)2. Adicionar a ATC à atual estratificação de risco de dor torácica aguda usada no PS foi mais custo-efetiva em comparação ao tratamento padrão devido à redução de reincidências e reinternações3.
Embora a ATC seja geralmente segura e bem tolerada, o uso de radiação ionizante é uma potencial desvantagem para sua utilização generalizada. O uso de contraste iodado e de medicamentos, tais como betabloqueadores e nitratos, podem causar hipotensão e bradicardia. Outros fatores, como o aumento da frequência cardíaca, arritmias e obesidade podem afetar a qualidade de imagem da ATC e reduzir sua precisão. O escore de cálcio coronário (CAC), no entanto, é menos afetado por artefatos de movimento e pelo aumento da frequência cardíaca e arritmias. Também tem a vantagem de ter uma dose menor de radiação e não precisar de contraste, betabloqueadores ou nitratos.
Analisamos o CAC realizado para descartar a SCA em pacientes que procuraram o PS com dor torácica utilizando a ATC como padrão-ouro. Foram comparados os resultados do CAC e ATC para avaliar se o escore CAC poderia ser usado como modalidade de imagem única para demonstrar obstrução coronária significativa, definida como obstrução maior do que 50% pela ATC.
Foram analisados 135 pacientes sintomáticos consecutivos, sem história prévia de DAC que procuraram o PS de um hospital-escola público em São Paulo, Brasil, de fevereiro a agosto de 2011. Os pacientes foram submetidos ao exame com CAC e ATC para descartar DAC significativa após eletrocardiograma normal, definido como ausência de infra ou supradesnivelamento do segmento ST, bem como alterações dinâmicas e anormalidades inespecíficas da onda T; e biomarcadores miocárdicos normais, definidos como troponina e CK-MB negativos pelo menos seis horas após o início dos sintomas.
A ATC foi realizada com um escâner de 64 detectores (Phillips Brilliance, Philips Healthcare, Andover, EUA), utilizando, principalmente, a aquisição prospectiva, com 120 kV e mA ajustados para o biótipo. A aquisição da ATC foi realizada após atenolol oral com uma frequência cardíaca alvo de < 65 batimentos por minuto e nitrato de 5 mg SL, a menos que contra-indicado. Apenas 3 pacientes (4,1%) não alcançaram a frequência cardíaca alvo e foram examinados com aquisição retrospectiva utilizando modulação de dose. O CAC foi realizado em todos os pacientes usando aquisição prospectiva com 120 kV e mA ajustados ao biótipo.
O CAC foi calculado utilizando software específico e os resultados foram apresentados como o escore de Agatston. A ATC foi analisada por médicos treinados de nível III usando o modelo dos 17 segmentos da AHA. A extensão da doença foi codificada como DAC não-obstrutiva (< 50% de obstrução luminal) ou DAC obstrutiva (> 50%).
Todas as variáveis contínuas são mostradas como média (desvio padrão - DP), com exceção do CAC, o qual é mostrado como medianas e variação interquartis devido a uma distribuição desigual. Todas as variáveis nominais são apresentadas como porcentagens. Para comparar os dados nominais entre os grupos, foram utilizados os testes qui-quadrado ou teste exato de Fisher, enquanto que o teste
Foram incluídos 135 pacientes na análise (50% mulheres) que apresentavam dor torácica sugestiva de SCA com eletrocardiograma e resultados de biomarcadores miocárdicos normais, e um escore de risco TIMI de 0 - 2 pontos. Estes pacientes foram submetidos ao escore CAC e ATC para descartar obstrução coronária significativa e a dose de radiação média para a ATC foi de 3,5 ± 1,2 mSv e 1 ± 0,3 mSv para o CAC.
As características gerais dos pacientes são mostradas na
Os pacientes com CAC = 0 eram mais jovens do que os pacientes com CAC > 0 (52 ± 13 vs. 65 ± 10, respectivamente, p < 0,0001) e tinham fatores de risco coronários mais baixos. A frequência de hipertensão (59% vs. 82%, p = 0,03), diabetes (14% vs. 19%, p = 0,38) e dislipidemia (19% vs. 34%, p = 0,05) foi menor nos pacientes com CAC = 0. Quando analisamos os 73 pacientes com CAC = 0, 70 (95,9%) não tinham DAC significativa e 3 (4,1%) apresentavam DAC significativa (estenose > 50%). Todos foram encaminhados à angiografia coronariana e submetidos à angioplastia coronária (
A
A ATC tem sido utilizada para descartar SCA em pacientes com dor torácica aguda na emergência, especialmente em pessoas com risco baixo a intermediário. A ausência de estenose coronariana na ATC prevê baixa probabilidade de eventos cardiovasculares4 e também tem mostrado um valor preditivo negativo significativo (99%) para a detecção de estenose coronária importante.
O Estudo
O CAC é altamente sensível, mas menos específico para a detecção de DAC obstrutiva, e, portanto, excelente para a exclusão da doença. Consensos apoiam o uso do CAC zero como um filtro antes da angiografia invasiva em populações sintomáticas de baixo risco com resultados de eletrocardiograma e biomarcadores miocárdicos normais; no entanto, quando a probabilidade pré-teste de possuir a doença coronária obstrutiva é intermediária, testes com maior especificidade (teste de esforço ou ATC) parecem mais adequados como testes iniciais. Blaha e cols. relataram situações, usando uma abordagem bayesiana, onde um CAC zero pode ser útil e reduz custos, como para pacientes assintomáticos de risco intermediário e pacientes sintomáticos de baixo risco. Por outro lado, um CAC zero pode não ser útil em pacientes assintomáticos com risco muito baixo e pacientes sintomáticos de alto risco9.
O objetivo desse relato foi verificar estes dados em uma população sintomática sem doença cardíaca prévia que procurou um hospital da comunidade com possível SCA.
De acordo com estudos anteriores10, em nosso estudo o CAC zero não foi confiável para descartar DAC significativa na minoria dos pacientes sintomáticos que procuraram atendimento de emergência. Considera-se que a calcificação ocorre mais tarde na progressão da aterosclerose e estudos anteriores sugeriram que placas não calcificadas são mais prováveis de serem encontradas em coortes mais jovens e fumantes.
O número de pacientes avaliados neste estudo foi pequeno, impedindo uma análise mais detalhada dos casos. Nós também consideramos como padrão-ouro os resultados da ATC e não uma angiografia invasiva, encaminhando apenas os pacientes com DAC significativa na ATC à angiografia invasiva.
Uma razão de verossimilhança negativa de 0,09 é muito boa para afastar a maioria dos casos de obstrução coronária importante em estudos epidemiológicos. No entanto, é importante entender que em um cenário clínico, todas as evidências, incluindo histórico, exame clínico, dados do eletrocardiograma e níveis de enzimas têm de ser interpretados em conjunto. Em nosso estudo, três casos com escore zero apresentaram obstrução coronariana superior a 50%.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Henrique Lane Staniak Rua Alcantarilla, 263 / 91, Vila Andrade CEP 05117-170, São Paulo, SP - Brasil Email:
Artigo recebido em 19/03/12, revisado em 31/07/12, aceito em 19/11/12.
Some authors have suggested that a zero calcium score (CAC) can be used to rule out the diagnosis of acute coronary syndrome. Objective this study is to evaluate the diagnostic accuracy of a zero CAC when compared to the coronary computed tomography angiography (CCTA) at the emergency department. 135 symptomatic patients with no previous coronary heart disease (CHD) who presented to the emergency department were submitted to CAC and CCTA to rule out CHD. All patients had normal electrocardiogram and cardiac biomarkers and were TIMI risk score 0 to 2. The CCTA was considered positive if any obstructive lesion (> 50%) was identified. The mean age was 51.7 ± 13.6 years with 50.6% of men. Seventy-three (54.1%) patients had a calcium score of zero. Of them, 3 (4.1%) had an obstruction > 50 % and underwent invasive coronary angiography. Calcium score showed a sensitivity of 92.9%, specificity of 75.3%, positive and negative predictive values of, respectively, 62.9% and 95.9%. Positive and negative likelihood ratios were respectively of 3.7 and 0.09 to detect lesions greater than 50% in the CCTA. A negative likelihood ratio of 0.09 is very good to rule out most cases of significant coronary obstruction in epidemiologic studies. However, it is important to understand that in a clinical scenario, all evidence including history, clinical examination, data from eletrocardiogram and myocardial biomarkers have to be interpreted together. In our study, three cases with a zero CAC score had coronary obstruction higher than 50% at the CCTA.
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Some authors have suggested that a zero calcium score (CAC) can be used to rule out the diagnosis of acute coronary syndrome.
Objective this study is to evaluate the diagnostic accuracy of a zero CAC when compared to the coronary computed tomography angiography (CCTA) at the emergency department.
135 symptomatic patients with no previous coronary heart disease (CHD) who presented to the emergency department were submitted to CAC and CCTA to rule out CHD. All patients had normal electrocardiogram and cardiac biomarkers and were TIMI risk score 0 to 2. The CCTA was considered positive if any obstructive lesion (> 50%) was identified.
The mean age was 51.7 ± 13.6 years with 50.6% of men. Seventy-three (54.1%) patients had a calcium score of zero. Of them, 3 (4.1%) had an obstruction > 50 % and underwent invasive coronary angiography. Calcium score showed a sensitivity of 92.9%, specificity of 75.3%, positive and negative predictive values of, respectively, 62.9% and 95.9%. Positive and negative likelihood ratios were respectively of 3.7 and 0.09 to detect lesions greater than 50% in the CCTA.
A negative likelihood ratio of 0.09 is very good to rule out most cases of significant coronary obstruction in epidemiologic studies. However, it is important to understand that in a clinical scenario, all evidence including history, clinical examination, data from eletrocardiogram and myocardial biomarkers have to be interpreted together. In our study, three cases with a zero CAC score had coronary obstruction higher than 50% at the CCTA.
Acute chest pain is one of the most frequent symptoms in patients presenting to the emergency department (ED). However, the correct diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) remains a challenge to physicians and a significant number of patients are incorrectly discharged home, in spite of the presence of ACS. Guidelines for the evaluation of acute chest pain suggest the most adequate diagnostic approach in this population is to safely exclude ACS.
The coronary computed tomography (CCTA) has good accuracy for both the exclusion of coronary artery disease (CAD), as well as for the detection of high-grade coronary stenosis1. Therefore, it has recently been used for CAD diagnosis, mainly in symptomatic patients with intermediate pretest probability of disease. The ROMICAT trial showed that negative CCTA results for the evaluation of acute chest pain are associated with a good 2-year prognosis, with a cumulative probability of 2-year major adverse cardiac events increased across CCTA strata for CAD (no CAD 0%; non obstructive CAD 4.6%; CAD with obstruction > 50% 30.3%)2. Adding CCTA to the current emergency department risk stratification of acute chest pain was more cost-effective when compared to standard care because of reduced recurrence and rehospitalization3.
Although CCTA is generally safe and well tolerated, the use of ionizing radiation is a potential drawback of its widespread use. The use of iodine contrast and drugs such as beta-blockers and nitrates may cause hypotension and bradycardia. Other factors, such as increased heart rate, arrhythmias and obesity could affect CCTA image quality and reduce its accuracy. Coronary artery calcium score (CAC), however, is less affected by motion artifacts and by increased heart rate and arrhythmias. It also has the advantage of a lower radiation dose and no need for contrast, beta-blockers or nitrates.
We analyzed the CAC performed to rule out ACS in patients who sought the ED with chest pain using CCTA as the gold-standard. We compared the CAC and CCTA results to evaluate whether the CAC score could be used as sole image modality to screen significant coronary obstruction, defined as obstruction greater than 50 % by CCTA.
We analyzed 135 consecutive symptomatic patients with no previous history of CAD who sought the ED of a teaching community hospital in São Paulo, Brazil, from February to August 2011. The patients underwent CAC and CCTA scan to rule out significant CAD after normal electrocardiogram, defined as absence of ST depression or elevation, as well as dynamic changes and nonspecific t wave abnormalities; and normal myocardial biomarkers defined as negative troponin and CK-MB at least six hours after the onset of symptoms.
The CCTA was performed with a 64-detector scanner (Phillips Brilliance, Philips Healthcare, Andover, USA) using mainly prospective acquisition, with 120 kV and mA adjusted to body habitus. The CCTA acquisition was performed after oral atenolol with a target heart rate of < 65 beats per minute and nitrate 5 mg SL, unless contraindicated. Only 3 patients (4.1%) did not reach the target heart rate and were scanned with retrospective acquisition using dose modulation. The CAC was performed in all patients using prospective acquisition with 120 Kv and mA adjusted to body habitus.
The CAC was calculated using specific software and the results were presented as the Agatston score. The CCTA were read by level III trained physicians using the AHA 17 segment model. The extent of disease was coded as non-obstructive CHD (<50% luminal obstruction) or obstructive CHD (> 50%).
All continuous variables are shown as mean (standard deviation - SD), except for the CAC, which is shown as median and interquartile ranges due to a skewed distribution. All nominal variables are shown as percentages. To compare nominal data among groups the chi-square or Fisher's exact test were used, whereas the T test was used for continuous data. ANOVA, Kruskal-Wallis and chi square were used to compare groups, as appropriate. The significance level of p=0.05 was used. To evaluate the accuracy of the CAC, sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated, as well as the positive and negative likelihood ratios, all of them with their respective 95% confidence interval (95% CI).
We included 135 patients in the analysis (50% female) who had chest pain suggestive of ACS with normal electrocardiogram and myocardial biomarker results and had a TIMI risk score of 0 - 2 points. These patients were submitted to CAC score and CCTA to rule out significant coronary obstruction and the mean radiation dose for CCTA was 3.5±1.2 mSv and 1±0.3 mSv for CAC.
The overall patient characteristics are displayed in
The patients with CAC = 0 were younger than the patients with CAC > 0 (52±13
CCTA has been used to rule out ACS in patients with acute chest pain in the ED, especially in those with low to intermediate risk. The absence of coronary stenosis at the CCTA predicts low likelihood for cardiovascular events4 and it has also shown a significant negative predictive value (99%) for the detection of significant coronary stenosis.
The Multi-Ethnic Study trial (MESA) showed that the asymptomatic patients with no coronary calcium have a low rate of major cardiac events in 5 years; however, these data may not apply to symptomatic patients5. A recent study carried out in Korea showed that absence of coronary calcium score could not be used to rule out coronary obstruction > 50% at the CCTA in 15% of Asian patients with acute chest pain6. In another cohort study of 279 participants, it was observed that 11.5% of symptomatic patients had > 50% stenosis in one vessel despite zero CAC7. These studies suggest that the presence of CAC is not specific for the detection of obstructive CHD and potentially vulnerable lesions, which are commonly seen in ACS and generally non-calcified plaques, being non-detectable by CAC8.
CAC is highly sensitive, but less specific for the detection of obstructive CAD, and therefore, excellent for ruling out disease. Consensus statements support the use of zero CAC as a filter before invasive angiography in low-risk symptomatic populations with normal electrocardiogram and myocardial biomarkers; however, when the pretest probability of having obstructive CHD is intermediate, tests with higher specificity (stress testing or CCTA) appear more appropriate as initial tests. Blaha et al. reported situations, using a Bayesian approach, where a zero CAC is helpful and cost-saving, such as for intermediate-risk asymptomatic patients and low-risk symptomatic patients. On the other hand, a zero CAC may not be helpful in very-low risk asymptomatic patients and higher-risk symptomatic patients9.
We carried out this report to verify these data in a symptomatic population with no previous CHD who sought a community hospital with possible ACS.
Concordant with previous studies10, in our study the zero CAC was not reliable to exclude significant CHD in the minority of symptomatic patients who sought emergency care. Calcification is thought to occur later in atherosclerosis progression and previous studies have suggested that non-calcified plaques are more likely to be present in younger and smoker cohorts of patients.
The number of patients evaluated in this study was small, precluding a more detailed analysis of the cases. We also considered as gold standard the CCTA results and not an invasive angiography, referring only the patients with significant CHD at the CCTA to invasive angiography.
A negative likelihood ratio of 0.09 is very good to rule out most cases of important coronary obstruction in epidemiologic studies. However, it is important to understand that in a clinical scenario, all evidence including history, clinical examination, data from the electrocardiogram and enzyme levels have to be interpreted together. In our study, three cases with a zero score had coronary obstruction higher than 50%.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.