FUNDAMENTO: Estudos demonstram que a dispersão da onda P (DP) e o índice de volume do átrio esquerdo (Aesc) são preditores de eventos cardiovasculares (EC). OBJETIVO: Verificar o valor prognóstico da dispersão da onda P e do Aesc para a ocorrência de EC em pacientes com insuficiência cardíaca. MÉTODOS: Estudo longitudinal e prospectivo com 78 pacientes consecutivos com idade média de 47,2 anos, sendo 52 homens, estáveis com insuficiência cardíaca, submetidos à avaliação clínica, aos exames de eletrocardiograma e ao ecocardiograma, com seguimento de 26,5 meses. RESULTADOS: As médias das variáveis foram: 50 ms DP e 35,5 ml/m² Aesc. Considerando-se DP > 40 ms e como referência Aesc > 28 ml/m², o valor preditivo positivo da DP foi de 87,5% e o negativo de 76,9%. Durante o seguimento, 21 pacientes apresentaram EC. Houve associação entre as medidas do átrio esquerdo, os volumes do ventrículo esquerdo e a fração de ejeção e EC. Não houve associação entre a DP e EC. Pela análise multivariada, o átrio esquerdo e o Aesc foram preditores de eventos (p = 0,00 e 0,02). Pela curva de operação característica para a variável estável EC, foram obtidas as áreas de 0,80 e 0,69 para Aesc (p = 0,00) e Aesc > 28 ml/m² (p = 0,01). As curvas de sobrevida (Kaplan-Meier) livre daqueles eventos para Aesc > 28 ml/m² e para a etiologia chagásica demonstraram razão de chance de 14,4 (p = 0,00) e de 3,2 (p = 0,03). Não houve diferença de evolução entre pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica. CONCLUSÃO: DP não esteve correlacionada a EC. Aesc foi um preditor independente de EC e os chagásicos apresentaram pior evolução.
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A insuficiência cardíaca (IC) representa um grave problema de saúde pública e é considerada uma pandemia do século XXI. Apresenta um aumento de sua prevalência, com alta morbidade - 83% dos pacientes apresentando pelo menos uma internação e 43% com pelo menos quatro internações após seu diagnóstico. A despeito dos avanços no tratamento e da melhora da sobrevida nas últimas décadas, as taxas anuais de mortalidade por insuficiência cardíaca ainda são altas, atingindo a proporção de todas as mortes de 40,5% nos homens e 59,5% nas mulheres, considerando-se todas as idades1-3. Assim, torna-se importante a estratificação de risco dos pacientes estáveis para predizer os eventos relacionados a esse quadro com o objetivo de uma abordagem mais racional. Há estudos que demonstraram correlação entre as medidas da onda P, obtida por meio do eletrocardiograma convencional e/ou do de alta resolução, e a ocorrência ou recorrência de fibrilação atrial (após cardioversão elétrica ou ablação por radiofrequência)4-7, de arritmias atriais na síndrome de Brugada8 e após transplante cardíaco9, de hipertrofia e disfunção diastólica esquerda em pacientes hipertensos10, de IC11,12 e de melhora da fração de ejeção após a terapia de ressincronização cardíaca13. Outros estudos demonstraram que o aumento do átrio esquerdo, determinado principalmente pelo índice de volume do átrio esquerdo, é um preditor de eventos cardiovasculares, como mortalidade, IC, internação, necessidade de transplante cardíaco, maior incidência de acidente vascular encefálico e de fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio e cirurgia de revascularização cirúrgica14-17. No quadro de IC, os estudos prognósticos sobre as medidas da onda P em conjunto com as do átrio esquerdo ainda são escassos11,18, motivando o presente trabalho. Os principais objetivos deste trabalho são correlacionar as medidas da onda P com o volume do átrio esquerdo e seu índice e verificar o valor prognóstico destas medidas e outras variáveis em pacientes estáveis com IC.
Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivo. A população foi constituída por 78 pacientes consecutivos, estáveis, com IC independente da etiologia, em ritmo atrial sinusal, de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, que aceitaram participar do estudo. Tanto o projeto de pesquisa quanto o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) (parecer número 270/06). Após o aceite e assinatura do TCLE, os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e à realização do eletrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivações de superfície, ao eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR) e ao ecocardiograma transtorácico. Foram excluídos pacientes com valvopatia, gestantes, pacientes com cardiopatia congênita, aqueles já submetidos a transplante cardíaco e os portadores de doença considerada terminal.
O ECG de 12 derivações foi realizado no eletrocardiógrafo a velocidade de 50 mm/s e voltagem de 20 mm/mV para permitir a medida da duração da onda P nas 12 derivações e de sua dispersão (DP), definida pela diferença entre seu valor máximo e mínimo. O início da onda P foi definido na junção entre a linha isoelétrica e o início da deflexão ascendente e, o final, como o ponto entre o término entre a deflexão e a linha isoelétrica18. Após o registro, as medidas foram realizadas por dois observadores habilitados e independentes, antes da execução do ecocardiograma e sem conhecimento das condições clínicas dos pacientes para se analisar a variabilidade interobservador.
Foi realizada a obtenção de um sinal eletrocardiográfico pró-mediado, amplificado e filtrado, obtido pelas derivações ortogonais X, Y e Z (ECGAR), com um ruído final < 0,5 µV e um número de batimentos ectópicos inferior a 1% do total de batimentos. O registro foi captado durante um monitoramento de 16 minutos, utilizando um multicardiógrafo digital, com os pacientes na posição supina, em uma sala com isolamento de ruídos. A avaliação do sinal foi feita após edição manual rigorosa dos registros. A duração da onda P foi mensurada manualmente, do início ao fim do sinal, o qual apresentava uma amplitude de pelo menos duas vezes à do ruído19.
Os pacientes foram submetidos também ao estudo ecocardiográfico feito por dois observadores no mesmo momento. O volume do átrio esquerdo foi obtido por intermédio do software do equipamento, utilizando as medidas do átrio nos eixos cefalocaudal, laterolateral e oblíquo. Foi utilizado para valor de corte do índice de volume do átrio esquerdo (Aesc - volume do átrio esquerdo/superfície corpórea) o valor de 28 ml/m2 e 32 ml/m2, conforme a literatura de referência14,20.
O tempo médio de seguimento foi de 26,5 ± 8,0 meses. As intercorrências clínicas foram registradas, bem como as eventuais internações hospitalares.
Para a análise dos dados, foi utilizado o programa SPSS (
A casuística foi composta por 78 pacientes, sendo 52 (66,6%) do sexo masculino e 26 (33,3%) do sexo feminino. A idade média foi de 47,2 ± 13,2 anos, variando de 19 a 71 anos. Os demais dados clínicos estão dispostos na
Ao ECG as médias das medidas obtidas foram: duração da onda P na derivação D2 120,0 ± 14,6 ms; DP 50 ± 14,6 ms; duração da onda P ao ECGAR 114,0 ± 20,8 ms (médio de ruído de 0,3 ± 0,1 microvolt e número de ciclos captados de 975,6 ± 208,0). A variabilidade interobservador em relação às medidas da onda P foi feita por meio do teste de concordância Kappa, sendo os valores de 0,69 para DP e de 0,86 para a duração da onda P pelo ECGAR. Foi considerada a concordância entre os dois observadores a diferença
Ao ecocardiograma, as médias mensuradas estão dispostas na
Aplicando-se o teste de Kruskal-Wallis para a análise das variáveis entre os pacientes, segundo as etiologias chagásica, isquêmica e outras, foi obtido o valor-p de 0,015 para idade (47,1, 56,2 e 44,6 anos, respectivamente). Não houve diferença significante em relação às demais variáveis, sejam clínicas, eletrocardiográficas ou ecocardiográficas. O sexo não influenciou na etiologia da insuficiência cardíaca (à exceção da periparto).
Os coeficientes de Pearson entre a DP e as variáveis ecocardiográficas, como diâmetro do átrio esquerdo (AE), seu volume (VAE) e Aesc, e diâmetros diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, demonstraram valor-p de 0,00 para cada (r = 0,47, 0,42, 0,37, 0,46, 0,40, respectivamente). Não houve correlação entre a DP e a fração de ejeção (FE), seja pelo método Teichholz (p = 0,054) ou pelo método Simpson (p = 0,153). Em relação à duração da onda P pelo ECGAR, os valores p foram os seguintes: 0,001 para o AE e VAE e de 0,024 para Aesc, não havendo correlação com as demais medidas ecocardiográficas.
Quanto ao Aesc e às medidas do ventrículo esquerdo, os coeficientes de Pearson foram os seguintes, com valor-p de 0,000: diâmetros diastólico, r = 0,62; e sistólico, r = 0,59; volumes diastólico, r = 0,53; e sistólico, r = 0,60; massa, r = 0,46; e FE pelos dois métodos, Teichholz e Simpson, r = 0,48 e 0,38, respectivamente.
Aplicando-se a curva de operação característica para variável estável de Aesc
Durante o período de seguimento ambulatorial foram constatados os seguintes eventos: internação por IC descompensada em seis pacientes, fibrilação atrial em sete pacientes (sendo sintomática em três pacientes), acidente vascular encefálico em três pacientes, taquicardias ventriculares em sete pacientes, morte cardíaca súbita recuperada em um paciente, tromboembolismo pulmonar em um paciente e óbito por causas cardíacas em sete pacientes. Dois pacientes foram submetidos à terapia de ressincronização cardíaca e quatro ao transplante cardíaco.
Vinte e um pacientes apresentaram um ou mais desses eventos durante o seguimento clínico de 26,5 ± 8,0 meses. Não houve perdas de acompanhamentos dos pacientes, sendo, entretanto, o período de seguimento entre 15 dias e 35 meses, de acordo com a ocorrência ou não de eventos cardiovasculares.
Comparando-se as variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas, por meio da análise univariada pelo teste de Mann-Whitney, entre os grupos de pacientes sem e com eventos cardiovasculares, foram obtidos os valores dispostos na
Aplicando-se a curva de operação característica, considerando-se a variável estável a ocorrência de eventos cardiovasculares, a variável Aesc apresentou uma área sob a curva de 0,80 (p = 0,000, intervalo de confiança de 95% de 0,69 a 0,90); o melhor ponto de corte foi em 29,3 ml/m2, cuja sensibilidade foi de 94,7% e especificidade de 55,4%.
Por meio da análise multivariada por
Utilizando a curva de Kaplan-Meier e considerando como base prognóstica a ocorrência de eventos, foram construídas curvas de sobrevida em relação às variáveis Aesc
Durante o seguimento, 13 (47,0%) pacientes com IC de etiologia chagásica apresentaram eventos cardiovasculares contra oito (21,3%) daqueles não chagásicos. Tomando-se por base a etiologia isquêmica, somente dois pacientes (14,2%) apresentaram eventos contra 29,6% dos pacientes com IC de etiologia não isquêmica, sem diferença estatística.
O principal achado desse estudo foi a correlação entre o Aesc e os eventos cardiovasculares, sendo aquela medida uma preditora independente da evolução dos pacientes com IC com uma razão de chance de 14,4 para o Aesc
Em pacientes com IC, a área do AE é considerada um marcador importante de prognóstico, relacionando-se seu aumento à mortalidade e internação devido à piora do quadro de IC, independentemente da idade, da classe funcional, da fração de ejeção e do padrão restritivo de enchimento, como demonstrado em uma meta-análise de 18 estudos, com casuística total de 1157 pacients16. Neste mesmo estudo, foi obtido o índice do AE, pelo quociente entre a área do AE e a superfície corpórea, em 721 pacientes, observando-se que valores
As anormalidades da onda P são associadas ao aumento do AE, à hipertensão nesta câmara, aos distúrbios da condução intra-atrial ou à combinação de todos esses elementos. O AE permanece diretamente exposto à aumentada pressão diastólica final do VE, o que resulta em aumento da pressão intra-atrial para manter o fluxo adequado, elevando a tensão nas paredes atriais e causando dilatação e estiramento das fibras miocárdicas. Em pacientes com IC, foi demonstrado que a duração da onda P pelo ECGAR depende mais da pressão intra-atrial que da dimensão do AE19.
Entretanto, no presente estudo, apesar da correlação entre DP e a duração da onda P pelo ECGAR e as medidas de AE, e do valor preditivo positivo de 87,5% para DP
Analisando os dados clínicos da comparação de variáveis entre os grupos sem e com eventos, observou-se que as variáveis que tradicionalmente já foram correlacionadas ao pior prognóstico1,2, como a classe funcional e a dimensão do AE e do ventrículo esquerdo e sua FE, também apresentaram essa associação na análise univariada. Porém, por meio da análise multivariada, somente as variáveis AE e Aesc foram preditoras independentes de eventos cardiovasculares.
Apesar da proporção de somente 21,7% dos pacientes da casuísta apresentar a etiologia chagásica, foi observado seu pior prognóstico, com uma razão de chance de 3,2 de ocorrência de eventos cardiovasculares em relação aos não chagásicos. Essa pior evolução está em consonância com os dados da literatura22, sendo atribuído esse pior prognóstico ao comprometimento hemodinâmico, à magnitude maior da disfunção sistólica e à ativação humoral e inflamatória.
Em relação a toda a população do estudo em questão, foi observada a taxa de mortalidade cardíaca de 8,9% durante o tempo médio de 2,2 anos. Dados no Brasil mostraram taxa anual de mortalidade de 6,3% de pacientes com IC, alcançando o valor de 11% naqueles com mais de 80 anos1. Dados estatísticos da American Heart Association evidenciaram a taxa anual de mortalidade de 4,9% para aqueles com, pelo menos, 20 anos, alcançando uma taxa de 50% em cinco anos3. E entre aqueles pacientes com IC que foram hospitalizados e receberam alta, a mortalidade geral foi de 26% durante o seguimento de 9,9 meses, sendo de 10,7% a mortalidade devido à IC23. Dessa maneira, a taxa de mortalidade de nossa casuística foi similar ou inferior às taxas da literatura, segundo as diferenças da população estudada, se em regime ambulatorial ou após a alta hospitalar, as diferentes classes funcionais, idade e etiologias.
A dispersão da onda P não esteve correlacionada à ocorrência de eventos cardiovasculares nessa casuística de pacientes com IC. O Aesc foi um preditor independente de ocorrência daqueles eventos, com uma razão de chance de 14,4 para o Aesc
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Nadya Mendes Kazzaz pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Correspondência: Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva • Faculdade de Medicina da UFMG - Av. Alfredo Balena, 190, sala 246, bairro Santa Efigênia, CEP 30.130-100 - Belo Horizonte/MG, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/05/12; revisado recebido em 15/08/12; aceito em 15/08/12.
BACKGROUND: Studies have shown that P-wave dispersion (PWD) and left atrial volume index (LAVi) are predictors of cardiovascular events (CE). OBJECTIVE: To verify the prognostic value of PWD and LAVi for the occurrence of CE in patients with heart failure (HF). METHODS: This was a longitudinal prospective study of 78 consecutive patients with a mean age of 47.2 years, of which 52 were males. Patients had stable HF and underwent clinical evaluation, electrocardiogram and echocardiogram assessments, with a follow-up of 26.5 months. RESULTS: The means of the variables were: 50 ms for PWD and 35.5 mL/m² for LAVi. Considering PWD > 40 ms and, as reference, LAVi > 28 mL/m², the positive predictive value of PWD was 87.5% and the negative predictive value was 76.9%. During follow-up, 21 patients had CE. There was an association between left atrial measurements, left ventricular volumes, ejection fraction and CE. There was no association between PWD and CE. At the multivariate analysis, the left atrium and LAVi were predictors of events (p = 0.00 and 0.02). Through the operating characteristic curve for the variable stable CE, areas of 0.80 and 0.69 were obtained for LAVi (p = 0.00) and LAVi > 28 mL/m² (p = 0.01). Survival curves (Kaplan-Meier) free of those events for LAVi > 28 mL/m² and for Chagas disease etiology showed an odds ratio of 14.4 (p = 0.00) and 3.2 (p = 0.03). There was no difference in outcome between patients with ischemic and nonischemic heart failure. CONCLUSION: PWD was not correlated to CE. LAVi was an independent predictor of CE, and chagasic patients showed worse outcomes.
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Heart failure (HF) is a serious public health problem and is considered pandemic in the XXI century, as it shows an increase in prevalence, with high morbidity - 83% of patients having at least one hospitalization and 43% with at least four hospitalizations after diagnosis. Despite advances in treatment and improved survival in recent decades, the annual mortality rates for heart failure are still high, reaching proportions of all deaths of 40.5% in men and 59.5% in women, considering all ages1-3.
Thus, risk stratification in stable patients is important to predict events related to this disease, with the objective of achieving a more rational approach. Studies have demonstrated a correlation between P-wave measurements, obtained through the conventional and/or high-resolution electrocardiogram, and the occurrence or recurrence of atrial fibrillation (after electrical cardioversion or radiofrequency ablation)4-7; atrial arrhythmias in Brugada syndrome8, and after cardiac transplantation9; hypertrophy and left diastolic dysfunction in hypertensive patients10; HF11,12; and improvement in ejection fraction after cardiac resynchronization therapy13.
Other studies have shown that left atrial enlargement, mainly determined by the left atrial volume index (LAVi) is a predictor of cardiovascular events such as mortality; HF; hospitalization; need for heart transplantation; higher incidence of cerebrovascular accident (CVA) and atrial fibrillation; acute myocardial infarction; and coronary artery bypass surgery14-17. Considering the HF picture, the prognostic studies on P-wave measurements in conjunction with those of the left atrium are scarce11,18, which motivated the present study. The main objective of this study is to correlate the P-wave measurements with left atrial volume and its index and verify the prognostic value of these measurements and other variables in stable patients with HF.
This was an observational, longitudinal and prospective study. The study population consisted of 78 consecutive and stable patients with HF, regardless of the etiology, with atrial sinus rhythm, of both genders, aged 18 and older, who agreed to participate in the study. Both the research project and the informed consent form (ICF) were approved by the Ethics and Research Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) (protocol number 270/06).
After the ICF was signed, the patients underwent clinical evaluation and a conventional 12-lead surface electrocardiogram (ECG), a high-resolution electrocardiogram (HRECG), and a transthoracic echocardiography. We excluded patients with valvular heart disease, pregnant women, patients with congenital heart disease, those who had undergone heart transplantation, and terminally-ill patients.
The 12-lead ECG was performed at the speed of 50 mm/s and voltage of 20 mm/mV to allow measurement of the P-wave duration at the 12 leads and its dispersion (PWD), defined as the difference between its maximum and minimum values. The onset of the P-wave was defined as the point of the first visible upward departure of the trace from the bottom of the baseline for the positive waves, and as the point of the first downward departure from the top of the baseline for negative waves. The return of the bottom of the trace to the baseline in positive waves was considered to be the end of the P-wave18. After the recording, the measurements were performed by two trained and independent observers before the echocardiogram was performed; these were blinded to patients' clinical condition, so as to analyze interobserver variability.
A promediated ECG signal was acquired, amplified and filtered, after being obtained through orthogonal X, Y and Z leads (HRECG) with final noise < 0.5 microvolts and a number of ectopic beats lower than 1% of the total number of beats. The recording was acquired during a 16-minute monitoring using a digital multi-cardiographer, with patients in the supine position in a room with noise insulation. The signal evaluation was made after rigorous manual editing of recordings. The P-wave duration was measured manually from the onset to the end of the signal, which had an amplitude at least twice the noise level19.
The patients also underwent an echocardiographic assessment performed simultaneously by two observers. Left atrial volume was obtained through the available software, using atrial measurements in the cephalocaudal, latero-lateral and oblique axes. The cutoff value used for left atrial volume index (LAVi) - left atrial volume/body surface area, was 28 mL/m2 and 32 mL/m2, according to literature references14,20.
The mean follow-up duration was 26.5 ± 8.0 months. The clinical complications were recorded, as well as any hospitalizations.
For data analysis, we used SPSS (Statistical Package for Social Sciences) software, release 14.0. The results were expressed as numbers and proportions for discrete variables, and measures of central tendency and dispersion for continuous variables. The Mann-Whitney test, the Kruskal-Wallis test, and the Chi-square or Fisher test were used, when appropriate, to compare differences between continuous and discrete variables, respectively. The correlation between variables was performed by Pearson's coefficient. Kappa agreement was used to analyze the interobserver variability. The operating characteristic curve was used to determine sensitivity and specificity for PWD and LAVi. Logistic regression analysis was used through the stepwise method, the dependent variable being the occurrence of cardiovascular events, considering the variables with p
The sample consisted of 78 patients, of which 52 (66.6%) were males and 26 (33.3%) females. The mean age was 47.2 ± 13.2 years, ranging from 19 to 71 years. The other clinical data are shown in
Regarding comorbidities, nineteen patients had hypertension, 16 had diabetes mellitus, eight had hypothyroidism, and four had chronic kidney disease. In relation to drug treatment, 41 patients were taking angiotensin enzyme inhibitor; 24 used angiotensin receptor blocker; 59 used furosemide; 53 used spironolactone; 10 used thiazide; 50 used carvedilol; 3 used metoprolol; 47 used digoxin; 10 used aspirin; 11 used statin; and 15 used dicumarinic therapy.
ECG measurement means were obtained: P-wave duration in lead D2: 120.0 ± 14.6 ms; PWD: 50 ± 14.6 ms; duration of the P-wave at HRECG: 114.0 ± 20.8 ms (mean noise 0.3 ± 0.1 microvolt and number of acquired cycles = 975.6 ± 208.0). The interobserver variability in the P-wave measurements was performed by the Kappa test, with values of 0.69 for PWD, and 0.86 for the duration of the P-wave at the HRECG. It was considered an agreement between the two observers when the difference was
When applying the Kruskal-Wallis test for the analysis of variables in patients according to chagasic, ischemic, and other types of etiology, a p value of 0.015 was obtained for age (47.1, 56.2, and 44.6 years, respectively). There was no significant difference in relation to other variables, whether clinical, electrocardiographic or echocardiographic ones. Gender did not influence the etiology of heart failure (except for peripartum etiology).
Pearson's coefficients between the PWD and the echocardiographic variables, such as of the left atrial (LA) diameter, LA volume (LAV), and LAVi, as well as systolic and diastolic diameters of the left ventricle (LV) showed a p value of 0.00 for each of them (r = 0.47, 0.42, 0.37, 0.46, 0.40, respectively). There was no correlation between PWD and ejection fraction (EF), either by the Teicholtz method (p = 0.054) or the Simpson method (p = 0.153). Regarding the P-wave duration by the LAVi, p values were as follows: 0.001 for LA and LAV, and 0.024 for LAVi, with no correlation with the other echocardiographic measurements.
As for the LAVi and LV measurements, Pearson's coefficients were as follows, with a p value of 0.000: diastolic diameter, r = 0.62, and systolic diameter, r = 0.59, diastolic volume, r = 0, 53, and systolic volume, r = 0.60; mass, r = 0.46, and EF by both methods, Teicholtz and Simpson, r = 0.48 and 0.38, respectively.
When applying the operating characteristic curve for the stable variable of LAVi
The following events were recorded during follow-up: hospitalization due to decompensated HF in six patients; atrial fibrillation in seven patients (symptomatic in three patients); CVA in three patients; ventricular tachycardia in seven patients; recovered sudden cardiac arrest in one patient; pulmonary embolism in one patient; and death from cardiac causes in seven patients. Two patients underwent cardiac resynchronization therapy, and four underwent heart transplantation.
Twenty-one patients had one or more of these events during a follow-up of 26.5 ± 8.0 months. There was no patient loss to follow-up; however, the follow-up period comprised between 15 days and 35 months, according to the occurrence of cardiovascular events.
When applying the characteristic operating curve, considering the occurrence of cardiovascular events as the stable variable, the variable LAVi showed an area under the curve of 0.80 (p = 0.000, 95% confidence interval of 0.69 to 0.90); the best cutoff was 29.3 mL/m2, of which sensitivity was 94.7% and specificity was 55.4%.
At the stepwise multivariate analysis, only the variables LA and LAVi were significant, with p = 0.001 and p = 0.022, respectively.
Using the Kaplan-Meier method and considering the occurrence of events as prognostic basis, survival curves were constructed in relation to variables LAVi
The main finding of this study was the correlation between LAVi and cardiovascular events, with that measure being an independent predictor of outcome of patients with HF with an odds ratio of 14.4 for LAVi
In patients with HF, the LA area is considered an important marker of prognosis, and its increase is related to mortality and hospitalization due to worsening of HF, regardless of age, functional class, ejection fraction and restrictive filling pattern, as shown in a meta-analysis of 18 studies, with a total sample of 1157 patients16. In this same study, the LA index was obtained through the ratio of the LA area and body surface in 721 patients, demonstrating that values
Another important study by the same author21, which was performed by measuring LAVi in 102 patients with dilated cardiomyopathy, found that this measurement was also associated with mortality and need for heart transplantation. The best cutoff for the maximum value of LAVi was 68.5 mL/m2, with a sensitivity of 65% and an odds ratio of 3.8. However, in this study 12% of patients were in atrial fibrillation. Thus, the present study showed an association, correlation and independent prognostic value of LAVi, which are consistent with the literature.
However, the relevant aspects of our study were the use of values considered to be of lesser magnitude in the literature for cardiovascular events (28 mL/m2 20 and 32 mL/m2 14), a sample in which all patients had HF and sinus rhythm, and the inclusion of other etiologies in addition to ischemic and idiopathic etiologies. Additionally, P-wave measurements were carried out by ECG, obtaining its dispersion, and by HRECG, which was not performed in other studies that assessed the subject.
P-wave abnormalities are associated with increased LA, hypertension in this chamber, disturbances of intra-atrial conduction or a combination of all these elements. The LA remains directly exposed to increased LV end-diastolic pressure, which results in increased intra-atrial pressure to maintain adequate flow, thus increasing the tension in the atrial walls and causing dilation and stretching of myocardial fibers. In patients with HF, it has been demonstrated that P-wave duration at the HRECG depends more on the intra-atrial pressure than on LA size19.
However, in this study, in spite of the correlation between PWD and P-wave duration at the HRECG and LA measurements, and the positive predictive value of 87.5% for PWD
Analyzing the clinical data when comparing variables between the groups with and without events, we observed that variables traditionally correlated with poor prognosis1,2, such as functional class and LA size and LV size and its EF, also showed this association in the univariate analysis. However, at the multivariate analysis, only variables LA and LAVi were independent predictors of cardiovascular events.
Although only 21.7% of the sample patients had Chagas disease, a worse prognosis was observed for this group, with an odds ratio of 3.2 for cardiovascular events compared to non-Chagasic patients. This worse outcome is in agreement with literature data22, and this poor prognosis is attributed to greater hemodynamic impairment, greater magnitude of systolic dysfunction and humoral and inflammatory activation.
In relation to the entire population of the present study, we observed a cardiac mortality rate of 8.9% during the mean period of 2.2 years. Data in Brazil showed an annual mortality rate of 6.3% of patients with HF, reaching a value as high as 11% in those older than 80 years1.
Statistical data from the American Heart Association showed an annual mortality rate of 4.9% for those aged at least 20 years, reaching a rate of 50% in five years3. Among those patients with HF who were hospitalized and were discharged, the overall mortality was 26% during a follow-up of 9.9 months, with 10.7% mortality due to HF23. Therefore, the mortality rate of our patients was similar or lower than those in the literature, according to differences in study population, whether outpatient or after hospital discharge, different functional classes, age range and etiologies.
P-wave dispersion was not correlated with the occurrence of cardiovascular events in this series of patients with HF. LAVi was an independent predictor of occurrence of these events, with an odds ratio of 14.4 for LAVi
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Nadya Mendes Kazzaz, from Universidade Federal de Minas Gerais.