FUNDAMENTO: A hipertensão autorreferida é um dado de interesse para saúde pública e acessível em estudos epidemiológicos, cuja validade deve ser verificada para o adequado emprego dessa informação. OBJETIVO: Verificar a validade da hipertensão autorreferida e os fatores associados em adultos e idosos na cidade de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Foram selecionados participantes do estudo transversal de base populacional Inquérito de Saúde no Município de São Paulo (ISA-Capital 2008) com 20 anos ou mais, de ambos os sexos, que tiveram sua pressão arterial aferida (n = 535). A hipertensão foi definida como Pressão arterial > 140/90 mmHg e/ou uso de medicamentos para hipertensão. Foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e coeficiente Kappa. A regressão de Poisson foi utilizada para identificar os fatores associados à sensibilidade da hipertensão autorreferida. RESULTADOS: A sensibilidade da hipertensão autorreferida foi 71,1% (IC95%: 64,8-76,9), especificidade 80,5% (IC95%: 75,6-84,8), valor preditivo positivo 73,7% (IC95%: 67,4-79,3), e valor preditivo negativo 78,5% (IC95%: 73,5-82,9). Houve concordância moderada entre hipertensão autorreferida e diagnóstico de hipertensão pela pressão arterial aferida (kappa = 0,52; IC95%: 0,45-0,59). Índice de massa corporal e escolaridade associaram-se independentemente à sensibilidade (índice de massa corporal > 25 kg/m²: RP = 1,42; IC95%: 1,15-1,76; escolaridade > 9 anos: RP=0,71; IC95%: 0,54-0,94). CONCLUSÃO: A hipertensão autorreferida mostrou-se válida em adultos e idosos no município de São Paulo, sendo um indicador apropriado para vigilância da prevalência da hipertensão, na ausência da pressão arterial medida. Sobrepeso associou-se positivamente à validade da hipertensão autorreferida. Outros estudos são necessários para elucidar a relação inversa entre a validade da hipertensão autorreferida e a escolaridade.
Validade da hipertensão autorreferida associa-se inversamente com escolaridade em brasileiros
IDepartamento de Nutrição - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; São Paulo, SP, Brasil
IIDepartamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; São Paulo, SP, Brasil
A hipertensão é uma doença cardiovascular (DCV) relevante por sua alta prevalência e forte impacto na morbimortalidade da população. No mundo, atingiu cerca de dois quintos dos adultos em 20081. No Brasil, observou-se aumento de 15% na prevalência de hipertensão em adultos entre 2003 e 2008 (12% para 14%) e, em São Paulo verificou-se a mesma tendência (17% e 22% de hipertensão em 2003 e 2008, respectivamente)2,3.
Há relação crescente entre pressão arterial (PA) e DCV, que são as principais causas de morte no mundo. Partindo-se de um nível de PA maior que 115/75 mmHg, o risco de desenvolver DCV dobra para cada aumento de 20/10 mmHg4. Em 2009, aproximadamente 14% das internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS) e mais de 30% das mortes no Brasil ocorreram por causa de doenças do aparelho circulatório5.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca a vigilância da hipertensão, com diagnóstico válido e precoce, como importante instrumento no controle das DCV1. No entanto, em virtude do alto custo e complexidade de medir a PA em grandes inquéritos populacionais, estudos epidemiológicos utilizam dados de hipertensão autorreferida, cuja validade deve ser investigada para o adequado emprego dessa informação2,3,6,7.
Diversos estudos internacionais sobre hipertensão utilizam o termo
Estudos de validação da hipertensão autorreferida no Brasil indicam valores de sensibilidade de 51% a 84%10-14. Contudo, ainda não existem esses dados para a população do município de São Paulo.
O objetivo deste estudo foi analisar a validade da hipertensão auto-referida e fatores associados em adultos e idosos residentes de São Paulo, SP.
Foram utilizados dados do Inquérito de Saúde no Município de São Paulo (ISA – Capital 2008): estudo transversal de base populacional com amostra probabilística de residentes da área urbana do município de São Paulo3. Para o presente estudo foram selecionados os indivíduos com 20 anos ou mais, de ambos os sexos, que tiveram sua PA aferida (n = 535).
A coleta de dados ocorreu em 2008 e 2010, por meio de duas visitas domiciliares. Na primeira visita, aplicou-se questionário para a coleta de dados demográficos, socioeconômicos, de estilo de vida, condição de saúde, peso, altura e uso de serviços de saúde. A hipertensão autorreferida foi obtida pelas perguntas "o sr. tem alguma doença crônica, uma doença de longa duração ou que se repete com alguma frequência?", "Hipertensão (pressão alta)?", e para os que responderam ter hipertensão questionou-se "Quem disse que o sr. tem pressão alta?".
Os indivíduos que participaram da primeira coleta de dados foram contatados para agendar a segunda visita domiciliar (caso não fossem encontrados após cinco tentativas por telefone, uma visita domiciliar era realizada).
No agendamento, os indivíduos foram orientados a não praticarem atividade física 60 a 90 minutos antes da medida da PA, e a não ingerirem alimentos, bebidas ou fumarem nos 30 minutos anteriores à medida. Na visita domiciliar o indivíduo foi mantido em repouso por cinco minutos após explicação sobre o procedimento de medida, confirmação de que a bexiga não estava cheia e que as orientações prévias haviam sido seguidas. A PA foi aferida nos braços direito e esquerdo, ambos livres de roupas, com o indivíduo sentado e em silêncio, respeitando-se o intervalo de um minuto entre as medições, conforme orientações da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão15.
Foi utilizado monitor de pressão automático (Omron, HEM-712C, EUA) manuseado por técnico de enfermagem, que também coletou dados sobre consumo de medicamentos. Realizaram-se outras duas medidas de mesmo intervalo de tempo no braço em que se registrou maior PA. Houve consistência do banco de dados: os valores de PA de cada indivíduo foram verificados, 1% da amostra apresentou diferença de PA entre os braços acima a 20/10 mm Hg e inferior a 45/45 mm Hg (o que pode ter ocorrido em virtude da variabilidade inerente à PA) 16, e considerou-se nas análises apenas os indivíduos com as três medidas de PA. O valor final de PA foi obtido pela média aritmética simples das duas últimas medidas. Foram classificados como hipertensos indivíduos que apresentaram PA
As variáveis exploratórias utilizadas neste estudo foram: sexo, idade, escolaridade, renda familiar
A validade da hipertensão autorreferida foi determinada por sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), considerando o diagnóstico de hipertensão com base na medida de PA e/ou uso dos medicamentos como referência. Foi calculado coeficiente Kappa para analisar a concordância entre a hipertensão autorreferida e a hipertensão diagnosticada. A regressão de Poisson múltipla com variância robusta foi utilizada para verificar os fatores independentemente associados à sensibilidade da hipertensão autorreferida.
Para identificar possíveis vieses em relação à perda de segmento, a amostra do presente estudo foi comparada com a amostra original. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software Stata (versão 10). Foi considerado nível de significância estatística de 5%.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. A participação dos indivíduos foi voluntária, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Houve apoio financeiro da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS-SP), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP processo nº 2009/15831-0) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq processo nº 503128/2010-4).
Observou-se predomínio de mulheres (63,2%), adultos (51,2%), indivíduos com menos de nove anos de escolaridade (60,8%), com renda familiar
A sensibilidade da hipertensão autorreferida foi 71,1% (IC95%: 64,8-76,9), a especificidade 80,5% (IC95%: 75,6-84,8), o VPP 73,7% (IC95%: 67,4-79,3), e o VPN 78,5% (IC95%: 73,5-82,9). Houve concordância moderada entre a hipertensão autorreferida e a hipertensão definida com base nos valores aferidos de PA e/ou uso dos medicamentos (kappa = 0,52; IC95%: 0,45-0,59).
A sensibilidade foi maior entre indivíduos com menos de nove anos de escolaridade comparando-se aos de maior escolaridade, entre participantes com IMC igual ou maior a 25kg/m2 em relação aos com menor índice, e entre os que referiram ter DM em comparação aos que referiram não tê-la. A especificidade foi maior entre indivíduos adultos, com IMC menor que 25 kg/m2 e entre os que relataram não ter DM. Para o VPN, observaram-se valores superiores nos adultos quando comparado com os idosos (
No modelo de regressão múltipla, IMC e escolaridade associaram-se independentemente à sensibilidade: indivíduos com excesso de peso apresentaram probabilidade 42% maior de referirem hipertensão do que os sem excesso de peso (RP = 1,42; IC95%: 1,15-1,76), e indivíduos com mais de nove anos de escolaridade apresentaram probabilidade 29% menor de referirem a doença quando comparados aos de menor escolaridade (RP = 0,71; IC95%:0,54-0,94), após ajuste pelas variáveis sexo, idade, DM e atendimento em serviços de saúde nos últimos 15 dias (
Este estudo sugere que a hipertensão autorreferida é válida, podendo ser utilizada na estimativa da prevalência dessa morbidade em indivíduos adultos e idosos do município de São Paulo. Estado nutricional, medido pelo IMC, e escolaridade foram os fatores associados à validade da hipertensão autorreferida.
A prevalência de hipertensão observada na amostra (diagnosticada: 43%, e autorreferida: 42%) foi elevada e condizente aos valores encontrados em outros estudos conduzidos anteriormente no país, considerando-se as diferenças metodológicas, a tendência de aumento dessa doença e sua maior prevalência em São Paulo2,7,10,12,14,17-19. A validade da hipertensão autorreferida e sua associação com sobrepeso foi semelhante a de outros estudos nacionais e internacionais, embora diferenças metodológicas entre os estudos de validação da hipertensão autorreferida dificultem a comparação dos resultados8,11,13. É possível que indivíduos com excesso de peso e/ou com outras comorbidades realizem um número maior de consultas médicas, o que aumentaria a oportunidade de diagnóstico da hipertensão arterial. Ademais, a publicidade sobre os riscos relacionados ao ganho de peso incitaria maior preocupação dos obesos para com sua saúde, e, consequentemente, maior busca por atendimento médico12,13.
Já a relação inversa entre escolaridade e validade foi observada, sem significância estatística, em poucos trabalhos11,13,20-24. É possível supor que a validade da hipertensão autorreferida tenha sido superior nos indivíduos com menos anos de estudo em virtude de maior prevalência dessa e de outras doenças nesse grupo, ou, ainda, que tenha ocorrido uso de serviços médicos em período anterior ao questionado pelo inquérito (i.e., anterior aos últimos 15 dias), influenciando a sensibilidade do indicador2,20.
Destaca-se o trabalho realizado com amostra probabilística representativa de adultos em Chicago, Estados Unidos, que constatou validade da hipertensão significativamente superior nos indivíduos com menor escolaridade. Os autores sugerem que esses achados podem decorrer do monitoramento mais frequente da PA em áreas onde vivem pessoas de menor instrução25.
No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é o modelo assistencial de atenção básica à saúde, prioritariamente, para as populações com maior risco biológico e socioeconômico. As equipes multiprofissionais nas Unidades Básicas de Saúde são responsáveis, dentre outras atribuições, pela prevenção, controle e diagnóstico das doenças mais frequentes, tais como da hipertensão em adultos. O percentual de hipertensos em acompanhamento é um dos indicadores para monitoramento e avaliação dessa estratégia26,27. Em São Paulo, onde a cobertura estimada da ESF é de 30%, observou-se um padrão distinto no perfil de morbidades em áreas cobertas e não cobertas pelo programa, sugerindo maior consciência do estado de saúde quanto a doenças crônicas em áreas atendidas pela ESF28. Outra pesquisa mostrou que a presença da ESF em áreas pobres de São Paulo diminuiu o efeito da desigualdade nas condições sociais sobre o perfil de acesso e utilização de serviços de saúde29. Além do ESF, o Programa Farmácia Popular também pode levar à maior procura por consultas médicas pela necessidade de prescrição médica para aquisição de medicamentos anti-hipertensivos30.
As informações de validade da hipertensão autorreferida e dos fatores associados são úteis para a correção da estimativa da prevalência da hipertensão e para evidenciar grupos na população susceptíveis às ações de conscientização sobre a doença, visto que a hipertensão é assintomática e pode levar a complicações como o acidente vascular cerebral4,11,31-33.
As ações de conscientização podem ocorrer no âmbito dos serviços de saúde, iniciando-se com o diagnóstico acurado da hipertensão e a comunicação de forma adequada ao paciente, para que este possa compreender sua condição de saúde. Além disso, as campanhas em massa de rastreamento contínuo e sistemático podem ser úteis aos indivíduos que possuem acesso limitado a esses serviços e/ou aos que são portadores assintomáticos da doença21,33,34. No contexto de São Paulo, enfatiza-se a importância da ampliação da ESF para o controle dessa e de outras doenças.
Não existem testes diagnósticos ideais. Estabelecer um diagnóstico é um processo passível de erros sistemáticos e aleatórios, que resulta na probabilidade de certeza, e não na certeza propriamente dita20. O diagnóstico de hipertensão é complexo, pois é influenciado pela variabilidade da PA – a hipertensão episódica é muito comum –, equipamentos e técnicas utilizados, posição corporal, período do dia, ambiente (consultório, residência, ambulatório) e local (braço, pulso, dedo) da aferição, responsável pela medida (médicos, enfermeiros)16. As abordagens recomendadas para providenciar estimativas razoáveis de PA usual, como medir a PA em duplicata duas vezes ao dia por sete dias, são inviáveis em grandes estudos populacionais31. Já a morbidade autorreferida sofre interferência da realização do diagnóstico, consciência do indivíduo quanto à sua condição de saúde, capacidade de recordá-la e desejo de informá-la32.
O presente estudo possui limitações que devem ser consideradas. A dificuldade de localizar os participantes do inquérito para o agendamento e realização da segunda coleta de dados no domicílio reduziu consideravelmente o tamanho da amostra utilizada neste estudo. Isso pode ser atribuído à intensa mobilidade geográfica observada no município de São Paulo, cidade de grande desenvolvimento econômico onde centenas de pessoas mudam-se diariamente de suas moradias. A redução do tamanho amostral pode comprometer a precisão das análises estratificadas20, entretanto, tendo em vista a semelhança dessa amostra com a original, ainda é possível generalizar os achados para a população participante desta fase do ISA – Capital.
O uso de um manguito indicado para adultos com circunferência do braço entre 22 cm e 32 cm é uma limitação deste estudo, já que o ideal seria manguito mais longo e largo para indivíduos obesos15, entretanto esse procedimento é comumente adotado na prática clínica por médicos16,35, que foram os profissionais que informaram a PA elevada para todos os indivíduos estudados. A possível superestimação da PA entre obesos ocasionada pelo manguito utilizado, poderia levar à superestimação da prevalência da hipertensão diagnosticada nesse grupo de pessoas, alteração da sensibilidade e atenuação da medida de associação15. Porém não se observou diferença significativa entre a prevalência de hipertensão autorreferida e diagnosticada, e houve associação significativa entre sensibilidade e estado nutricional.
A hipertensão autorreferida é válida na população estudada do município de São Paulo, o que a torna um indicador apropriado para vigilância da prevalência da hipertensão na ausência da PA medida. Sobrepeso esteve positivamente associado à validade da hipertensão autorreferida. Outros estudos são necessários para elucidar a relação inversa entre a validade da hipertensão autorreferida e escolaridade.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela Secretaria de Saúde de São Paulo, FAPESP e CNPq.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Soraya Sant'Ana de Castro Selem pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Soraya Sant'Ana de Castro Selem Av. Dr. Arnaldo, 715 - Cerqueira César 01246-904 - São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/04/12
revisado recebido em 17/07/12
aceito em 30/07/12.
BACKGROUND: Self-reported hypertension is an important piece of information for public health that is available in epidemiological studies. For proper use of this information, such studies should be validated. OBJECTIVE: To validate self-reported hypertension and associated factors in adults and elderly individuals in São Paulo, Brazil. METHODS: Participants were selected from the sample of a population-based cross-sectional health survey carried out in São Paulo (ISA Capital-2008). Their age was 20 years or older, they were from both genders, and had their blood pressure measured (n = 535). Hypertension was defined as blood pressure > 140/90 mmHg and/or use of medication for hypertension. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and Kappa coefficient were calculated. Poisson regression was used to identify factors associated with sensitivity of self-reported hypertension. RESULTS: Sensitivity of self-reported hypertension was 71.1% (95%CI: 64.8 to 76.9), specificity 80.5% (95%CI: 75.6 to 84.8), PPV 73.7% (95%CI: 67.4 to 79.3), and NPV 78.5% (95%CI: 73.5 to 82.9). There was moderate agreement between self-reported hypertension and hypertension as diagnosed by blood pressure measurement (kappa = 0.52, 95%CI: 0.45 to 0.59). Body mass index and level of education were independently associated with sensitivity (body mass index > 25 kg/m²: PR = 1.42, 95% CI: 1.15 to 1.76; schooling > 9 years: PR = 0.71 95%CI: 0.54-0.94). CONCLUSION: Self-reported hypertension was shown to be valid in adults and the elderly in the city of São Paulo, and is thus an appropriate indicator for the surveillance of hypertension prevalence in the absence of blood pressure measurement. Overweight was positively associated with validity of self-reported hypertension. Further studies are needed to elucidate the inverse association between the validity of self-reported hypertension and level of education.
IDepartamento de Nutrição - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; São Paulo, SP, Brazil
IIDepartamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; São Paulo, SP, Brazil
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Hypertension is an important cardiovascular disease (CVD) due to its high prevalence and significant impact on morbidity and mortality. It affected approximately two-fifths of the adult population worldwide in 20081. In Brazil, there was a 15% increase in the prevalence of hypertension in adults between 2003 and 2008 (12% to 14%) and the same trend was found in the city of São Paulo (17% and 22% in 2003 and 2008, respectively)2,3.
There is an increasing association between blood pressure (BP) levels and CVD, which are the leading causes of death worldwide. From a starting BP level > 115/75 mmHg, the risk of developing CVD increases two-fold for each 20/10 mmHg increase4. In 2009, approximately 14% of hospital admissions in the Brazilian Unified Health System (SUS) and more than 30% of deaths occurred due to circulatory diseases in Brazil5.
The World Health Organization (WHO) emphasizes the surveillance of hypertension with early and valid diagnosis as an important tool for the control of CVD1. However, due to the high cost and complexity of measuring BP in large population surveys, epidemiological studies have been using data from self-reported hypertension, whose validity should be investigated for appropriate use of this information2,3,6,7.
Several international studies on hypertension have used the term "awareness" to express the individual's knowledge regarding the disease diagnosis and his/her ability to report it, thus acting as an indicator of sensitivity8. In a systematic review, it was observed that the sensitivity of self-reported hypertension was 7% higher in individuals from developed countries when compared to that found in individuals from developing countries, but the difference was not statistically significant9.
Data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) in 1988/1994 and 1999/2008 indicate that the sensitivity of self-reported hypertension increased from 69% to 81%, which resulted in better disease control6.
Validation studies on self-reported hypertension in Brazil indicate sensitivity from 51% to 84%10-14. However, data regarding the population of the city of São Paulo is not available.
The aim of this study was to assess the validity of self-reported hypertension and associated factors in adults and elderly living in the city of São Paulo, State of São Paulo, Brazil.
Data from the São Paulo Health Survey (ISA - Capital 2008), a cross-sectional study with a population-based probability sample of residents of the urban area of São Paulo, were used3. For this study, we selected individuals aged 20 years or older, of both genders, and who had their BP measured (n = 535).
Data collection occurred in 2008 and 2010, in home visits. On the first visit, a questionnaire was administered to collect demographic, socioeconomic data and information on lifestyle, health status, weight, height and use of health services. Self-reported hypertension was verified by asking the questions: "Do you have any chronic disease, any long-term illness or one that repeats itself with some frequency?"; "Hypertension (high blood pressure)?". Those who reported having hypertension were also asked: "Who told you that you have high blood pressure?"
Individuals who participated in the first data collection were contacted to schedule the second home visit (if they were not found after five attempts by phone, a home visit was made). When scheduling the visit, the individuals were instructed to refrain from practicing physical activity 60 to 90 minutes before BP measurement, and not to eat, drink or smoke within 30 minutes prior to the measurement. During the visit, the individuals were kept at rest for five minutes after receiving an explanation on the measurement procedure and confirming that their bladder was not full and that the previous instructions had been followed. BP was measured on the right and left arms, both free of clothes, with the subject in the sitting position and in silence, observing a one-minute interval between measurements, according to the recommendations of the V Brazilian Guidelines on Hypertension15.
Blood pressure was measured using an automatic blood pressure monitor (Omron HEM-712C, USA) handled by a nursing technician, who also collected data on medication use. Two other measurements were taken, with the same interval, on the arm that showed the highest BP level. There was database consistency. BP values of each individual were recorded, 1% showed difference in BP between the arms > 20/10 mmHg and < 45/45 mmHg (which may have been due to inherent BP variability)16, and only individuals with all three BP measurements were considered in the analyses. The final BP value was obtained by calculating the simple arithmetic mean of the last two measurements. Individuals were classified as hypertensive when they had BP
Although not the gold standard, BP measurement based on a single visit has been used in several studies, since more than one visit is often unfeasible in large population studies. Moreover, three BP readings made at home by a skilled nursing professional, disregarding the first measurement (thus attenuating the white coat effect) becomes an appropriate strategy6,9-12.
The explanatory variables used in this study were gender, age, level of education, family income, smoking, body mass index (BMI - calculated based on the reported weight and height, according to the equation: BMI = weight/height2) self-reported diabetes mellitus (DM), self-reported skin color, marital status, health insurance, hospitalization in the past 12 months and use of health services in the past 15 days.
Validity of self-reported hypertension was assessed by sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV), considering the diagnosis of hypertension based on BP measurement and/or drug use as reference. The Kappa coefficient was calculated to analyze the correlation between self-reported hypertension and diagnosed hypertension. Multiple Poisson regression with robust variance was used to identify factors independently associated with the sensitivity of self-reported hypertension.
To identify possible biases regarding the loss of segment, the study sample was compared to the original sample. Statistical analyses were carried out using the Stata software program (version 10). The statistical significance level was set at 5%.
This study was approved by the Institutional Research Ethics Committee. Participation was voluntary, after giving informed consent. The study was financially supported by the Municipal Department of Health of São Paulo (SP-SMS), the Foundation for Research Support of the State of São Paulo (FAPESP protocol #2009/15831-0) and the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq protocol #503128/2010-4).
There was a predominance of women (63.2%), adults (51.2%), individuals with less than nine years of schooling (60.8%), a per capita income > 1 minimum wage (61.1%) and BMI
The sensitivity of self-reported hypertension was 71.1% (95% CI: 64.8 - 76.9), specificity of 80.5% (95% CI: 75.6 - 84.8), PPV of 73.7% (95%CI: 67.4 - 79.3) and NPV of 78.5% (95%CI: 73.5 - 82.9). There was moderate agreement between self-reported hypertension and hypertension as defined based on measured values of BP and/or use of antihypertensive drugs (kappa = 0.52, 95%CI: 0.45 - 0.59).
Sensitivity was higher among individuals with less than nine years of schooling when compared to those with higher schooling; among participants with BMI
In the multiple regression model, BMI and level of education were independently associated with sensitivity: overweight individuals showed a 42% higher probability of referring hypertension than non-overweight individuals (OR = 1.42, 95%CI: 1.15 - 1.76), and individuals with more than nine years of schooling were 29% less likely to refer the disease, when compared to those with a lower level of education (OR = 0.71, 95% CI: 0.54-0.94), after adjustment for gender, age, DM and use of health services in the past 15 days (
This study suggests that self-reported hypertension is valid and can be used to estimate the prevalence of this disease in adults and the elderly in the city of São Paulo. Nutritional status, as measured by BMI, and level of education were factors associated with the validity of self-reported hypertension.
The prevalence of hypertension observed in the sample (diagnosed: 43%, and self-reported: 42%) was high and consistent with the values found in other studies previously carried out in the country, considering the methodological differences, the growing number of patients with the disease and its higher prevalence in Sao Paulo2,7,10,12,14,17-19. The validity of self-reported hypertension and its association with overweight was similar to that of other national and international studies, although methodological differences between the validation studies on self-reported hypertension can make it difficult to compare the results8,11,13. It is possible that individuals with overweight and/or other comorbidities undergo a greater number of medical visits, thus increasing the opportunity for hypertension to be diagnosed. Moreover, the well-known risks related to weight gain would urge obese patients to be more concerned about their health, and therefore seek medical care more often12,13.
An inverse association between level of education and validity has been observed in a few studies11,13,20-24, although without statistical significance. It may be supposed that the validity of self-reported hypertension was higher among individuals with fewer years of schooling due to a higher prevalence of this and other diseases in this group, or even to the fact that medical services had been used in the period prior to the survey (i.e., before the last 15 days), thus influencing the sensitivity of the indicator2,20.
Also of note is the study carried out with a probability sample representative of adults in the city of Chicago, United States, which showed significantly higher validity of hypertension in individuals with a lower level of education. The authors suggest that these findings may be attributed to more frequent monitoring of BP in areas where individuals with a lower level of education live25.
In Brazil, the Family Health Strategy (FHS) is the healthcare model of primary health care directed primarily at populations at higher biological and socioeconomic risk. The multidisciplinary teams of the Basic Health Care Units are in charge, among their other responsibilities, of the prevention, control and diagnosis of the most common diseases, such as hypertension in adults. The percentage of hypertensive individuals undergoing follow-up is one of the indicators for monitoring and evaluation of this strategy26,27. In São Paulo, where the estimated coverage of the FHS is 30%, we observed a distinct pattern in the morbidity profile in areas covered and not covered by the program, suggesting greater awareness of the health status regarding chronic diseases in the areas covered by the FHS28.
Another study has shown that the presence of FHS in poor areas of São Paulo decreased the effect of inequality of social conditions on the profile of access to and use of health services29. In addition to the FHS, the Popular Pharmacy Program can also lead to a greater demand for medical visits because of the need for a prescription for the purchase of antihypertensive medication30.
Information on the validity of self-reported hypertension and associated factors are useful to correct the estimate of hypertension prevalence and to highlight groups in the population that are susceptible to the awareness campaigns about the disease, since hypertension can be asymptomatic and lead to complications such as cerebrovascular accidents4,11,31-33.
Awareness campaigns may be conducted in the context of health services, beginning with the accurate diagnosis of hypertension and appropriate communication with the patient, so that the individual can understand his/her health condition. Moreover, the mass campaigns of continuous and systematic surveillance can be useful for individuals who have limited access to these services and/or those who are asymptomatic21,33,34. In the context of São Paulo, we emphasize the importance of expanding the FHS program to control this and other diseases.
There is no ideal diagnostic test. Establishing a diagnosis is a process subject to systematic and random errors, which results in the probability of certainty, and not in absolute certainty20. The diagnosis of hypertension is complex, as it is influenced by BP variability – episodic hypertension is very common – equipment and techniques; body position; time of the day; environment (office, home, clinic); part of the body (arm, wrist, finger) where it is measured; and the person responsible for the measurement (doctors, nurses)16. The recommended approaches for providing reasonable estimates of usual BP, such as to measure BP in duplicate twice a day for seven days, are not feasible in large population studies31. As for self-reported morbidity, it is influenced by the diagnosis, the individual's awareness regarding his/her health status, ability to recall it and desire to report it32.
The present study has limitations that should be considered. The difficulties in locating the study participants to schedule and carry out the second data collection at home considerably reduced the sample size used in this study. This can be attributed to the intense geographic mobility observed in São Paulo, a city of great economic development where hundreds of people move daily from their homes. The reduction in sample size could compromise the accuracy of the stratified analyses20; however, considering the similarity between this and the original sample, it is also possible to generalize the findings for the population participating in this phase of ISA - Capital.
The use of a suitable cuff for adults with arm circumference between 22 cm and 32 cm is another study limitation, since the ideal solution would be the use of a longer and wider cuff for obese individuals15; however, this procedure is commonly adopted in clinical practice by physicians16,35, which were the professionals who reported high BP in all study subjects. The possible overestimation of BP among obese individuals caused by the cuff used in the study could lead to an overestimated prevalence of diagnosed hypertension, alterations in sensitivity, and attenuation of the association measure15 in this group of individuals.
However, there was no significant difference between the prevalence of self-reported and diagnosed hypertension, and there was a significant association between sensitivity and nutritional status.
Self-reported hypertension is valid in the population studied in the city of São Paulo, which makes it an appropriate indicator for the monitoring of hypertension prevalence in the absence of BP measurement. Overweight was positively associated with the validity of self-reported hypertension. Further studies are needed to clarify the inverse relationship between self-reported hypertension and the level of education.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by Secretaria de Saúde de São Paulo, FAPESP and CNPq.
This article is part of the thesis of master submitted by Soraya Sant'Ana de Castro Selem, from Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.