dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia2675-312X/20223501ecom2110.47593/2675-312X/20223501ecom21My Approach ToMy Approach to Aortic Stenosis Assessment with Discrepant QuantificationBeckAdenalva Lima de Souza
12RibeiroLuiz Carlos Madruga
1University Foundation of CardiologyInstitute of Cardiology and Transplantation of the Federal DistrictBrasíliaDFBrazilInstitute of Cardiology and Transplantation of the Federal District, University Foundation of Cardiology (ICTDF/FUC), Federal District, DF, Brasília, Brazil.Hospital Sírio-LibanêsBrasíliaDFBrazilHospital Sírio-Libanês, Federal District, DF, Brasília, Brazil.Mailing Address: Adenalva Lima de Souza Beck • SQSW 305, Bloco K, apto 104, Sudoeste, Brasília, DF. CEP 70673462 . E-mail: denalima@yahoo.com.br
Authors’ contributions
Research conception and design: Beck ALS, Ribeiro LCM; Manuscript writing: Beck ALS, Ribeiro LCM; Critical review of the manuscript for important intellectual content: Beck ALS; Bibliographic research: Beck ALS, Ribeiro LCM; Table and reference formatting: Ribeiro LCM
Conflict of interest
The authors have declared that they have no conflict of interest.
300320222022351ecom21161220212001202230012022This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsAortic StenosisEchocardiographyDiagnosisIntroduction
Aortic stenosis (AS) is the most common primary valve disease and an important cause of morbidity and mortality worldwide.1 Echocardiography is the first-line method for its diagnosis, quantification of severity, prognosis, and determination of intervention timing.2
The association of maximum velocity (Vmax) ≥ 4m/s, aortic valve area (AVA) ≤ 1.0 cm², and mean gradient (MG) ≥ 40 mmHg defines the diagnosis of classic severe AS.3 However, MG and AVA are discrepant (AVA ≤ 1.0 cm², MG < 40 mmHg) in 30–40% of the population with severe AS, leading to low-gradient AS (LGAS),4 the focus of this article. Less frequently, high-gradient AS can also occur in cases of MG ≥ 40 mmHg and AVA > 1.0 cm² due to high flow situations.5
Understanding the factors that lead to this discrepancy is essential to avoiding misdiagnosis and classifying different severe AS phenotypes.
Understanding the discrepancy phenomenon and classifying aortic stenosis
AS with a discrepant valve area and gradient may be due to measurement errors, physiological reasons (small body surface, flow states, and arterial hypertension), and guideline inconsistencies in AVA/MG criteria. Thus, it is important to first correct physiological factors and confirm measurements. If the discrepancy persists, the phenotype must be classified according to the flow state; if the severity remains uncertain, it must be confirmed by other methods.5 Classically, the flow is evaluated by the ejection fraction and stroke volume index (SVi). All of these aspects are discussed below.
Aortic valve area, stroke volume, or mean aortic transvalvular gradient calculation errors
Measuring errors are usually the main cause of discordant aortic stenosis. The most common error is related to underestimation in left ventricular outflow tract diameter (LVOTd), either due to imaging difficulties, especially if severe calcification is present, or because it is not clear where to measure LVOTd, or a circular LVOT geometry is assumed, whereas it is mostly elliptical. Errors involving just a few millimeters of LVOTd lead to exponential errors in stroke volume (SV) and aortic valve area (AVA) calculation using the continuity equation, leading to misdiagnosis of severe LGAS. To minimize these limitations, AOS grading recommendations ( Table 1 ) also include calculating the ratio between the velocity time integral (VTI) on pulsed Doppler (PW) of the left ventricular outflow tract (LVOT) and on continuous Doppler (CW) of the aortic valve (AOV), which is a dimensionless index. Also, if the patient has a small body surface and is not obese, it is recommended to index AVA to body surface (AVAi)1 , although this indexation method is controversial.6
Aortic stenosis grading recommendations
Parameter
Aortic sclerosis
Mild
Moderate
Severe
Vmax, m/s
≤ 2.5
2.6-2.9
3-3.9
≥ 4
Mean gradient (mmHg)
< 20
20-39
≥ 40
Valve area (cm²)
> 1.5
1.0-1.5
≤ 1.0
AVA index (cm²/m²)
> 0.85
0.61-0.85
≤ 0.6
DVI
> 0.5
0.26-0.50
≤ 0.25
AVA, aortic valve area; Vmax, maximum aortic valve velocity on continuous Doppler; DVI, ratio between Doppler velocity index integralobtained by pulsed Doppler of the left ventricular outflow tract and continuous Doppler of the aortic valve.1
Errors can also occur when obtaining Doppler velocities. According to the Doppler equation, angles greater than 20 degrees between the ultrasound beam and the analyzed jet underestimate the velocity and, consequently, the gradient. Doppler alignment can be challenging and require multiple windows.
Strict attention to the measurement technique is the first step to reducing errors and avoiding discrepancies( Table 2 ). Testing measurement reliability involves calculating the predicted LVOT and comparing it with the measured diameter. If the measured LVOT is 2 mm greater or less than the predicted value, measurement error or elliptical geometry is possible. Another measurement that shows an error is an AVAi ≤ 0.6 cm²/m² with a VTI ratio > 0.25. In such cases, complementary measurements and other imaging methods are required to confirm measurement accuracy.
Technical measurement aspects for AVA calculation.
Pay strict attention to the LVOT measurement technique
Longitudinal paraesternal
Zoom the image
Inner edge to inner edge
Measure at mid-systole, parallel and preferably adjacent to the aortic valve
LVOT measurements at ring level or less than 2 mm from the ring are more most accurate for SV and AVA calculations
Use the same LVOT for all tests.
If the measurement is not feasible or the LVOT differs from the predicted diameter A (by > or <2 mm), do not use the continuity equation B ; rather, use the dimension index and other methods
Pay attention when obtaining velocities
Position the PW sample volume in the same place where the LVOT was measured and ensure the best envelope.
Obtain unforced expiratory apnea velocities to avoid changing the sample volume location.
Interrogate aortic transvalvular velocity with CW using multiple windows.
Report the incidence where the highest velocity and gradient was obtained for serial comparison and prognostic assessment.
If LVOT PW velocity is >1.5 m/s (fixed subvalvular acceleration C ), MG, SV, and AVA are not reliable.
Always average three measurements in cases of sinus rhythm and five measurements in cases of arrhythmia
Predicted LVOT = (5.7 × BSA) + 12.1 (do not use in obese patients).
VTI: velocity time integral. The continuity equation is calculated as: SV/VTI CW, where SV = (0.785 × LVOT²/2).
Sigmoid septum, subvalvular membrane, or obstructive hypertrophic cardiomyopathy can lead to subvalvular acceleration and MG and SV overestimation, with AVA underestimation of AVA even in the absence of significant stenosis (correlate with valve anatomy).
Inconsistent guidelines in the definition of severity by AVA/gradient
Some studies suggested that a gradient ≥ 40 mmHg is related to an area < 0.8 cm²; thus, areas of 0.8–1.0 cm² may be in a gray zone, with intermediate gradients of 30–40 mmHg, which would justify the discrepancy between valve area and gradient.3
Flow state
Low-flow states can also justify AVA-MG discrepancies for underestimating the gradient even in the presence of severe stenosis. The fluid dynamics principle states that the pressure gradient is directly proportional to the square of the flow and inversely proportional to the square of the valve area.7 That is, a small flow reduction can lead to large gradient reductions. In this case, two situations are already well described:1 , 3 , 5 , 8 classic low-flow LGAS (LFLGAS) due to a reduced LV ejection fraction (LVEF) < 50%;2 and paradoxical LFLGAS with a preserved LVEF (≥50%) but small and remodeled/hypertrophic LV and SVi ≤ 35 mL/m².
Another situation representing almost half the cases of “discrepant” AS but still generating much debate is low-gradient stenosis with normal flow LGAS (NFLGAS), where LVEF is also preserved and SVi is > 35 mL/m². As it does not seem plausible from a fluid dynamics perspective, it is usually attributed to measurement errors, a small BSA, or inconsistent guidelines. However, some studies showed that when these factors are excluded, up to 50% of such patients have true severe AS, suggesting that it is a real entity.9 , 10 Other studies reported that NFLGAS represents an “intermediate” stage between moderate and severe with faster progression and requiring vigilant observation.11 Assessing transvalvular flow rate (Q) (in addition to SVi) and systemic arterial compliance (SAC) may help explain this entity and refine the LGAS diagnosis and prognosis.12
The transvalvular flow rate (Q) is the volume ejected per unit time through the aortic valve during the ejection period and it is measured as SV/ejection time (ET). Q expresses the true energy required to open the valve, making it a more accurate flow parameter.12 , 13 In NFLGAS, Q may be low despite a normal SV due to an increased ET. This increased ET is due to increased valve resistance or reduced SAC. On the other hand, a reduced SAC can also reduce the MG under normal flow conditions.9 , 14
Some studies demonstrated that, under normal Q conditions, AVA measured at rest should be considered “true” and reflect AS severity rather than SVi or LVEF.10 , 13 So, in classic LGAS, differently from what is recommended, flow normalization with echo under stress would only be necessary at a value of Q < 200 mL/s.15
Considering the complexity of “discrepant” AS, AVA, MG, and Vmax are insufficient. As seen above, an integrated approach is needed ( Figure 1 ).
Adapted “discrepant” AS diagnostic algorithm<sup><xref ref-type="bibr" rid="B3">3</xref></sup> .
Source: adapted from Vahanian et al.3 . LVEF: left ventricular ejection fraction; AVAproj = projected aortic valve area; MG: mean gradient; BS: body surface; AVAi: aortic valve area index; SVi: stroke volume index; LVOT: left ventricular outflow tract; VTI: velocity time integral; AT: acceleration time: ET: Ejection time; CT: computed tomography; Vmax: maximum speed; VTI: velocity time integral; Q: flow rate. 3D: three-dimensional; A – Do not index in obese individuals (BMI ≥30 kg/m2) B – Predicted diameter = (5.7 × Body surface) +12.1; C — 3D SV cannot be measured if mitral regurgitation is greater than mild. D – High flow situations may be reversible in patients with anemia, fever, hyperthyroidism or arteriovenous fistula and irreversible in significant aortic regurgitation. E - Use higher limits to define severe AOS: Svi ≥42 ml/m2 and AVA <1.2 cm2. F - Flow reserve = >20% increase in SV or Q in response to low-dose dobutamine. Pseudosevere aortic stenosis = AVA >1.0 cm2 with increased flow. G - LV hypertrophy (in the absence of coexisting hypertension), LV longitudinal global strain < 16% (no other cause) (if apical sparing pattern, consider associated amyloidosis), Zva (or arterial impedance = MG + systolic blood pressure/SVi) > 4.5 mmHg/ml/m2, arterial vascular compliance (SVi/systolic blood pressure - diastolic blood pressure) <0.6 ml/m2/mmHg). H - Thresholds for severe aortic stenosis assessed by aortic valve calcification on CT (Agatston units): men >3,000, women >1,600 = highly likely; men >2000, women >1200 = likely; men < 1600, women < 800 = unlikely. I - Maximum AVA obtained when Q = 250 ml/s calculated as resting AVA +(ΔAVA/ΔQ) × (250-Qrest). SA: aortic stenosis.Conclusion
Discrepant AS is a challenging entity that can present as multiple phenotypes and requires an echocardiographic approach integrated with other imaging modalities. The most appropriate combination of methods should be used for each patient with consideration of the clinical context.
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12RibeiroLuiz Carlos Madruga
1BrasíliaDFBrasilInstituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal da Fundação Universitária de Cardiologia (ICTDF/FUC), Distrito Federal, DF, Brasília, Brasil.BrasíliaDFBrasilHospital Sirio Libanes de Brasília, Distrito Federal, DF, Brasília, Brasil.Correspondência: Adenalva Lima de Souza Beck • Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal, Estrada Parque Contorno do Bosque - Bairro Sudoeste, s/n. Brasilia - DF - CEP 70673-900 E-mail: denalima@yahoo.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e redação do manuscrito: Beck ALS e Ribeiro LCM; redação do manuscrito: Beck ALS e Ribeiro LCM; revisão crítica quanto ao conteúdo intelectual importante: Beck ALS.
Conflito de interesses
Os autores declaram não terem conflitos de interesse.
Palavras-chaveEstenose da Valva AórticaEcocardiografiaDiagnósticoIntrodução
A estenose aórtica (EAO) é a valvopatia primária mais comum e importante causa de morbidade e mortalidade no mundo inteiro.1 O ecocardiograma é o método de primeira linha para diagnóstico, quantificação da gravidade, prognóstico e definição do momento da intervenção.2
Quando temos velocidade máxima (Vmax) ≥ 4m/s, área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² e gradiente médio (GM) ≥ 40mmHg, conjuntamente temos o diagnóstico de EAO severa clássica.3 Porém, em 30% a 40% dos indivíduos com EAO severa, os gradientes e a AVA são discordantes (AVA ≤ 1,0 cm² e GM < 40 mmHg), levando a estenoses de baixo gradiente (EAOBG),4 as quais são o foco desse artigo. Menos frequentemente, também podem ocorrer estenoses de alto gradiente, nas quais se observam GM ≥ 40 mmHg e AVA > 1,0 cm², devido a situações de alto fluxo.5
Entender os fatores que levam a essa discrepância é fundamental para evitar um diagnóstico incorreto e classificar os diversos fenótipos da EAO severa.
Entendendo o fenômeno de discordância e classificando a estenose aórtica
A EAO com discordância entre área valvar e gradiente pode se dever a erros de medida, razões fisiológicas (superfície corpórea pequena, estados de fluxo e hipertensão arterial) e incongruências das diretrizes nos critérios de AVA/GM. Dessa forma, em primeiro lugar, devem-se corrigir os fatores fisiológicos e confirmar as medidas. Persistindo a discordância, deve-se classificar o fenótipo de acordo com o estado de fluxo e, se a gravidade for incerta, ela necessita ser confirmada por outros métodos.5 Classicamente, o fluxo é avaliado pela fração de ejeção e stroke volume indexado (SVi). Todos esses aspectos são discutidos a seguir.
Erros no cálculo da área valvar aórtica, stroke volume ou gradiente médio transvalvar aórtico
Erros de medidas costumam ser a principal causa de estenose aórtica com discordância O erro mais comum está relacionado à subestimativa na medida do diâmetro da via de saída do VE (VSVEd), seja por dificuldade na imagem, principalmente se houver calcificação acentuada, seja por incerteza de onde medir VSVEd ou, por pressupor que a geometria da VSVE é circular, quando na maioria das vezes, ela é elíptica. Erros de poucos milímetros do VSVEd levam a erros exponenciais no cálculo do stroke volume (SV) e da área valvar aórtica (AVA), pela equação de continuidade, levando a falso diagnóstico de EAOBG acentuada. Para minimizar essas limitações, as recomendações para graduação da EAO ( Tabela 1 ) incluem calcular a relação entre a integral de velocidades (VTI) obtidas ao Doppler pulsado (PW) da VSVE e ao Doppler contínuo (CW) da valva aórtica (VAO), que é um índice adimensional. Também, se o paciente tiver superfície corpórea pequena e não for obeso, recomenda-se indexar a AVA para superfície corpórea (AVAi)1 embora esse método de indexação esteja em debate.6
Recomendações para graduação da estenose aórtica.
Parâmetro
Esclerose aórtica
Discreta
Moderada
Acentuada
Vmax, m/s
≤ 2,5
2,6-2,9
3-3,9
≥ 4
Gradiente médio, mmHg
< 20
20-39
≥ 40
Área valvar, cm²
> 1,5
1,0-1,5
≤ 1,0
AVA indexada, cm²/m²
> 0,85
0,61-0,85
≤ 0,6
DVI
> 0,5
0,26-0,50
≤ 0,25
Fonte: Baumgartner et al.1 Vmax: velocidade máxima; AVA: área valvar aórtica; DVI: razão entre a integral de velocidades obtidas pelo Doppler pulsado da via de saída do ventrículo esquerdo e pelo Doppler contínuo da valva aórtica.
Outro erro que pode ocorrer é na obtenção das velocidades ao Doppler. Conforme a equação Doppler, ângulos maiores que 20° entre o feixe de ultrassom e o jato analisado subestimam a velocidade e, consequentemente, o gradiente. O alinhamento do Doppler pode ser desafiador e múltiplas janelas são necessárias.
Atenção rigorosa à técnica de obtenção das medidas é o primeiro passo para reduzir os erros e evitar discordâncias ( Tabela 2 ). Uma dica para testar a confiabilidade da medida é calcular o VSVEd predito e comparar com o diâmetro medido. Se VSVEd medido for > ou <2 mm que o diâmetro predito, considerar erro de medida ou geometria elíptica. Um outro dado que alerta para erro é se houver AVAi ≤ 0,6 cm²/m² com relação dos VTIs > 0,25. Nesses casos, medidas complementares e outros métodos de imagem são necessários para confirmar a acurácia.
Aspectos técnicos na obtenção de medidas para cálculo da área valvar aórtica.
Atenção rigorosa à técnica de medida da VSVE
Paraesternal longitudinal
Obter com zoom
Medir da borda interna até borda interna como na figura
Medir na metade da sistole, paralelo e preferencialmente adjacente à valva aórtica
A medida do VSVEd no nível do anel ou a menos de 2 mm do anel é a mais acurada para o cálculo do SV e AVA
Usar o mesmo VSVEd em todos os exames
Se a medida não for factível ou VSVEd for diferente do diâmetro predito A (> ou < 2 mm), não utilizar a equação de continuidade. B Usar o índice adimensional e outros métodos
Atenção à obtenção das velocidades
Posicionar o volume de amostra do PW no mesmo local onde foi medido o VSVEd e garantir o melhor envelopamento.
Obter velocidades em apnéia expiratória não forçada para evitar mudança do local do volume de amostra.
Interrogar a velocidade transvalvar aórtica com CW em múltiplas janelas
Relatar a incidência onde foi obtido a maior velocidade e gradiente, para permitir comparação seriada e avaliação prognóstico
Se a velocidade do PW VSVE for > 1,5m/s (aceleração subvalvar fixa C ), GM, SV e AVA .não são confiáveis.
Sempre obter média de 3 medidas se ritmo sinusal e 5 medidas se arritmia
CW: Doppler contínuo; GM: gradiente médio; PW: Doppler pulsado; V: velocidade; VSVEd: diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo; SV: stroke volume
VSVEd predito = (5.7 X Superfície corpórea) + 12,1 (não usar em obesos).
VTI: integral de velocidades. Equação de continuidade é calculada como: SV/integral de velocidades ao Doppler contínuo, onde SV=(0,785 x VSVEd²/2).
Septo sigmóide, membrana subvalvar ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva podem levar a aceleração subvalvar e superestimar GM e SV, com subestimativa da AVA, mesmo na ausência de estenose significativa (correlacionar com anatomia valvar).
Incongruência das diretrizes na definição de gravidade por área valvar aórtica/gradiente
Alguns estudos sugerem que gradiente ≥ 40 mmHg está relacionado a uma área < 0,8 cm². Por esse motivo, áreas entre 0,8 cm² e 1,0 cm² podem estar em uma zona cinzenta, com gradientes intermediários (entre 30 mmHg e 40 mmHg), o que justificaria a discrepância entre área valvar e gradiente.3
Estado de fluxo
Estados de baixo fluxo também podem justificar discrepância entre AVA e gradiente, porque subestimam o gradiente, mesmo na presença de uma estenose severa. De fato, pelo princípio da dinâmica dos fluidos, o gradiente de pressão é diretamente proporcional ao quadrado do fluxo e inversamente proporcional ao quadrado da área valvar.7 Ou seja, uma pequena redução do fluxo pode levar a grandes reduções no gradiente. Nesse caso, podemos ter duas situações já bem descritas:1 , 3 , 5 , 8 EAO com baixo gradiente e com baixo fluxo (EAOBGBF) clássica, devido à fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida (< 50%),2 e EAOBGBF paradoxal, na qual a FEVE é preservada (≥ 50%), porém o VE é pequeno e remodelado/hipertrófico e observa-se SVi ≤ 35 mL/m².
Uma outra situação que responde por quase metade dos casos de EAO discordante, mas que gera ainda muito debate, é a estenose de baixo gradiente com fluxo normal (EAOBGFN), na qual a FEVE também é preservada, e o SVi é > 35mL/m². Como não parece plausível do ponto de vista da dinâmica de fluidos, costuma ser atribuída a erros de medidas, à pequena superfície corpórea ou à inconsistência das diretrizes. No entanto alguns estudos demonstraram que, ao excluir esses fatores, até 50% desses pacientes possuem EAO severa verdadeira, sugerindo que essa é uma entidade real.9 , 10 Outros estudos acreditam que a EAOBGFN represente um estágio intermediário entre moderada e severa, de progressão mais rápida, requerendo observação vigilante.11 Avaliar a taxa de fluxo (Q) – além do SVi – e a complacência arterial sistêmica (CAS) pode ajudar a explicar essa entidade e refinar o diagnóstico e prognóstico da EAOBG.12
A taxa de fluxo transvalvar (Q) é o volume ejetado por unidade de tempo através da valva aórtica durante o período de ejeção e é medido como SV/Tempo de ejeção (TEJ). Q expressa a verdadeira energia necessária para abrir a valva e, portanto, pode ser um parâmetro mais acurado de fluxo.12 , 13 Na EAOBGFN, Q pode estar baixo, a despeito de SV normal, devido ao aumento do TEJ. Esse aumento do TEJ se deve à resistência valvar aumentada ou à CAS reduzida. Por outro lado, CAS reduzida também pode reduzir GM na vigência de fluxo normal.9 , 14
Estudos também demonstram que, em condições de taxa de fluxo (Q) normal, AVA medida no repouso deve ser considerada verdadeira e refletir a gravidade da EAO, mais do que SVi ou FEVE.10 , 13 Então, na forma clássica de EAOBG, diferente do que é preconizado, a normalização do fluxo com eco sob estresse só seria necessário se Q < 200mL/s.15
Considerando a complexidade da EAO discordante, AVA, GM e Vmax não são suficientes. Como vimos, faz-se necessária uma abordagem integrada, a qual está resumida na Figura 1 .
Algoritmo diagnóstico na estenose aórtica discordante adaptado.
Fonte: adaptado de Vahanian et al.3 . FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AVAproj = área valvar áortica projetada GM: gradiente médio; SC: superfície corpórea; AVAi: área valvar aórtica indexada; SVi: stroke volume indexado; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; VTIs: integral de velocidades; TA: tempo de aceleração: TEJ: Tempo de ejeção; TC: tomografia computadorizada; Vmax: velocidade máxima; VTI: integral de velocidades; Q: taxa de fluxo. 3D: tridimensional; A - Não indexar em obesos (IMC ≥ 30kg/m2) B - Diâmetro predito = (5,7 × Superfície corpórea) +12,1; C - SV 3D não pode ser medido na presença de insuficiência mitral maior que discreta. D - Situações de alto fluxo podem ser reversíveis em pacientes com anemia, febre, hipertireodismo ou fístula artério-venosa e irreversíveis na insuficiência aórtica significativa. E - Utilizar limites maiores para definir EAO severa: SVi≥42ml/m2e AVA < 1,2cm2. F - Reserva de fluxo = aumento >20% SV ou Q, em resposta à dobutamina em baixa dose. Estenose aórtica pseudosevera = AVA >1,0 cm2 com fluxo aumentado. G- hipertrofia do VE (na ausência de hipertensão coexistente), strain global longitudinal do VE < 16% (sem outra causa) (se padrão “apical sparing” considerar amiloidose associada), Zva (ou impedância arterial = GM + Pressão arterial sistólica/SVi) > 4,5mmHg/ml/m2, complacência vascular arterial (SVi/Pressão arterial sistólica-Pressão arterial diastólica) < 0,6ml/m2/mmHg). H - Limiares para estenose aórtica severa avaliados por meio de calcificação da valva aórtica na TC (unidades Agatston): homens >3.000, mulheres >1.600 = altamente provável; homens >2000, mulheres >1200 = provável; homens < 1600, mulheres <800 = improvável. I - AVA máxima obtida quando Q = 250ml/s calculada como AVArepouso +(ΔAVA/ΔQ) × (250-Qrepouso). EAO: estenose aortica.Conclusão
A estenose aórtica com discordância é uma entidade desafiadora que pode se apresentar com múltiplos fenótipos e requer uma abordagem ecocardiográfica integrada a outras modalidades de imagem. Para cada paciente, deve-se utilizar a combinação de métodos mais adequada e sempre considerar o contexto clínico.