A calcificação do anel mitral (CAM) é um processo degenerativo crônico que acomete a estrutura fibrosa de sustentação da valva mitral. Está presente em 8% a 15% da população em geral; porém, a prevalência pode chegar a 40% em idosos e a 50% em pacientes com insuficiência renal crônica. Embora tenha sido considerada, no passado, de fisiopatologia degenerativa relacionada à idade ou ao metabolismo de cálcio, outros fatores etiológicos são sugeridos, como a própria doença aterosclerótica e seus fatores de risco (hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes melito e tabagismo), assim como exposições a radioterapia e condições que aumentam o estresse valvar mitral, como a estenose valvar aórtica, a cardiomiopatia hipertrófica e o prolapso valvar mitral.^{1 - 5}

O diagnóstico de CAM está relacionado com o aumento do risco de uma série de eventos cardíacos adversos, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, arritmias (distúrbios de condução e fibrilação atrial) e doença valvar mitral (estenose mitral, insuficiência mitral e endocardite infecciosa).^{6 - 8} Além disso, está relacionado com maior risco de complicações e mortalidade em pacientes submetidos à cirurgia valvar mitral. Embora a maioria dos casos não seja acompanhada de disfunção valvar mitral, pode haver, em alguns casos, repercussões com aumento de gradiente transvalvar mitral.^{4 , 9}

O aparato valvar mitral é uma estrutura tridimensional complexa formada por diferentes estruturas que interagem de maneira dinâmica ao longo do ciclo cardíaco: o ventrículo esquerdo (VE), os músculos papilares, as cordoalhas tendíneas, as cúspides e o anel valvar mitral. Este não é formado por uma estrutura histologicamente uniforme. A porção anteromedial, a cortina mitroaórtica, é mais rígida, formada por uma faixa curva de tecido conjuntivo, que interliga o anel da aorta ao nível das cúspides esquerda e não coronariana e a junção da parede do átrio esquerdo com o folheto anterior da valva mitral. Por outro lado, a porção posterior do anel é formada por um semicírculo de tecido fibroso, que se conecta com as paredes musculares (atrial e ventricular esquerda), os folhetos mitrais ao nível das dobradiças e o tecido adiposo epicárdico. O anel mitral apresenta a forma de um feijão, ou forma em “D”; porém, em sua avaliação tridimensional, assume o formato de sela de cavalo, que é a configuração ideal para minimizar o estresse dos folhetos e garantir a adequada coaptação deles. Nessa sela, os pontos mais “altos” correspondem à porção mais anterior, visualizada ao ecocardiograma bidimensional na janela paraesternal longitudinal. Seu nadir corresponde à porção visualizada no apical de 4 câmaras. A porção posterior do anel, menos fibrótica, desloca-se durante a sístole ventricular esquerda, aumentando a altura da sela e reduzindo a área circunferencial.^{4 , 9 - 11}

A análise quantitativa do anel mitral, por meio de medidas lineares, obtidas de técnicas tomográficas, como a ecocardiografia bidimensional, pode não representar de maneira adequada a complexa estrutura não planar do mesmo, subestimando as medidas, além de ser examinador-dependente, pela necessidade de alinhamento adequado dos planos na aquisição das imagens.^{12 , 13} Por outro lado, as medidas obtidas por meio do método tridimensional não são dependentes de presunções geométricas e podem ser realizadas mesmo pela ecocardiografia transtorácica; porém, tal método é menos disponível, de custo elevado e dependente de softwares dedicados de análise.¹⁴ Pela ecocardiografia tridimensional, medidas importantes para o entendimento do anel mitral, como seu diâmetro anteroposterior, intercomissural ( Figura 1 ), ou ainda medida de sua circunferência e altura, são facilmente quantificadas e, idealmente, devem ser adquiridas, por via transesofágica.

A CAM pode ser identificada pelo ecocardiograma como uma estrutura irregular hiperecogênica envolvendo o anel valvar mitral, com a formação de sombra acústica posterior, acometendo mais comumente a porção posterior do anel valvar⁴ ( Figura 2 ).

Habitualmente, quando a calcificação é notada ao ecocardiograma bidimensional, ela já se estendeu além da fina porção correspondente ao anel valvar mitral propriamente dito, e tal localização deve ser detalhadamente descrita, pois apresenta implicações prognósticas e terapêuticas. Quando a calcificação envolve a base dos folhetos valvares, ela pode resultar em estenose mitral cálcica. Diferentemente da estenose reumática, esta não cursa com fusão comissural, não respondendo à intervenção percutânea com cateter balão. Além disso, na estenose mitral da CAM, o aparato valvar usualmente apresenta um aspecto mais tubular, sendo a área na ponta dos folhetos mais próxima da área na porção basal; enquanto, na estenose reumática, o aparato valvar apresenta um aspecto funilar, com a área na ponta dos folhetos menor do que a área na porção basal.^{15 , 16} Por outro lado, o acometimento da superfície atrial dos folhetos pode resultar em insuficiência valvar, pela redução de mobilidade e pela consequente dificuldade de coaptação dos folhetos. Alguns pacientes com acometimento das paredes basais do VE ( Figura 3 ) podem apresentar depósitos móveis, que devem ser descritos pelo risco de embolização. Finalmente, pacientes com extensão da calcificação para o trígono fibroso direito apresentam maior risco maior de distúrbios de condução átrio ventricular.^{4 , 9}

A calcificação do anel mitral é graduada, de maneira subjetiva, de acordo com a extensão da calcificação na superfície do anel mitral. É considerada acentuada quando apresenta mais de 4mm de espessura (medida no eixo curto no sentido anteroposterior; Figura 2 ), quando envolve mais de 50% do anel mitral, ou caso alcance a via de entrada do VE. A deposição de cálcio em menos de um terço da extensão do anel é considerada calcificação do anel mitral leve; entre um terço e metade do anel é considerada moderada.^{4 , 9 , 17}

A ecocardiografia tridimensional pode ser útil no estudo da dinâmica do anel em pacientes com calcificação do anel mitral. Durante a diástole, observa-se um anel maior em extensão; porém, mais plano (perdendo sua dimensão na altura), com aumento da dimensão anteroposterior. Durante a sístole, ocorre redução da conformação em sela e redução da contração anular (variação da área do anel), principalmente pela redução da variação do diâmetro anteroposterior e pelo aumento do comprimento e do volume de tenting dos folhetos, sem variação significativa do diâmetro intercomissural.^{15 , 18}

A estimativa da área valvar mitral (AVMi) pode ser desafiadora nesses pacientes. A equação de continuidade pode ser utilizada, não havendo insuficiência mitral ou aórtica de grau maior do que leve. Ainda assim, sua medida pode ser menos acurada pela dificuldade de medida do diâmetro da via de saída do VE (pela calcificação aórtica associada ou pela calcificação da cortina mitro-aórtica). Além disso, os fluxos na via de saída do VE e na valva mitral não são obtidos de forma simultânea temporalmente no ciclo cardíaco, o que pode ser ainda mais desafiador em pacientes com ritmo cardíaco irregular. Por outro lado, a estimativa pelo Doppler utilizando o pressure half-time (PHT) pode superestimar o valor da área valvar (subestimando a gravidade da estenose) pela menor complacência do VE e pelo aumento da pressão diastólica do VE, comum em idosos.^{9 , 16 , 19} A planimetria pelo ecocardiograma bi e tridimensional pode ser pouco acurada pela formação de sombra acústica.⁹

O índice adimensional da valva mitral pode ser útil na gradação da estenose. Pode ser obtida dividindo-se o valor da integral tempo-velocidade obtido pelo Doppler pulsado na via de saída do VE pelo valor da integral tempo-velocidade pelo Doppler contínuo do influxo mitral. Valores inferiores a 0,35 se correlacionam com estenose muito acentuada (AVMi <1cm²) e valores entre 0,35 e 0,50 sugerem estenose acentuada (<1,5cm²)^{9 , 19} ( Figura 4 ).

A interpretação do gradiente transvalvar mitral também deve ser feita com reservas. Na estenose mitral reumática, a relação entre o gradiente médio (GM) e a AVMi é previsível, isto é, quando o GM é >10mmHg, a AVMi é <1,0cm². Na CAM, tal relação não pode ser prenunciada por uma série de confundidores. O alto fluxo frequentemente presente na insuficiência renal e a insuficiência mitral podem superestimar o GM. Por outro lado, o aumento da pressão diastólica do VE, ocasionada por idade avançada, doença valvar aórtica significativa ou disfunção sistólica do VE podem subestimar o GM.²⁰

São preditores de pior prognóstico em 1 ano: GM >8mmHg; AVMi <1,5cm²; pressão sistólica no ventrículo direito >50mmHg e a presença de fibrilação atrial.⁸

É importante lembrar que o ecocardiograma transtorácico pode subestimar o grau de regurgitação mitral pela formação de sombra acústica posterior ao anel valvar. A avaliação do jato regurgitante pelo color Doppler deve ser realizada por múltiplas incidências, não devendo ser subestimado o poder da janela subcostal para tal fim ou mesmo complementada pela realização da ecocardiografia transesofágica.

Em pacientes sintomáticos, quando houver falha no controle dos sintomas após tratamento medicamentoso otimizado, pode haver a indicação de procedimentos intervencionistas; porém, os resultados são duvidosos, e o risco perioperatório é frequentemente elevado. A cirurgia de troca valvar mitral com remoção do cálcio é tecnicamente desafiadora pela dificuldade de obtenção de adequados planos de clivagem, especialmente em pacientes com extensão do cálcio para a parede do VE.²¹ Por outro lado, a troca valvar mitral com manutenção do cálcio pode resultar em leak paravalvar e em mismatch prótese-paciente, complicações comuns nessa situação. Nos últimos anos, a intervenção percutânea com o implante de prótese aórtica em posição mitral ( valve in MAC ) tornou-se uma alternativa em casos selecionados.²² As maiores complicações, nessa situação, envolvem a obstrução do fluxo na via de saída do VE, embolização atrial da prótese e leak paravalvar.²¹

A calcificação do anel mitral é um processo evolutivo, que apresenta diversos fatores de risco e está relacionado com uma série de eventos cardiovasculares adversos, como arritmias, valvopatias, distúrbios do ritmo cardíaco e acidente vascular encefálico. Na presença de estenose valvar cálcica, a gradação do grau de estenose apresenta algumas particularidades em relação à estenose valvar mitral reumática. A complexa anatomia do aparelho valvar mitral pode ser avaliada pela ecocardiografia bidimensional e tridimensional, e sua caracterização detalhada pode acrescentar informações prognósticas, auxiliando o cardiologista clínico na tomada de decisão.