Apesar dos esforços empreendidos para a redução de novos casos de doença de Chagas, especialmente pela interrupção de sua transmissão por triatomíneos domiciliados e pela triagem sorológica em bancos de sangue, a prevalência da doença permanece elevada mundialmente. Estimativa recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta para 6 a 7 milhões de pessoas infectadas pelo protozoário Trypanosoma cruzi ao redor do mundo, a maioria delas residentes em um dos 21 países da América Latina onde a doença de Chagas é considerada endêmica, além de cerca de 70 milhões de indivíduos sob risco de contraí-la nessa região.¹ Cerca de 30% a 40% daqueles infectados desenvolverão manifestações clínicas na fase crônica da doença, das quais a cardiomiopatia é a apresentação mais frequente e grave.² A patogênese das manifestações cardíacas é multifatorial e inclui miocardite silente relacionada à persistência parasitária e reações autoimunes após a infecção pelo parasita, além de distúrbios microvasculares e denervação autonômica, levando a quadros heterogêneos de cardiopatia dilatada e alterações do sistema excito-condutor cardíaco.³ Após quase 30 anos desde os primeiros relatos de estudos clínicos da cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC) pela ressonância magnética cardiovascular (RMC), o emprego deste método tem ajudado para a melhor compreensão dessa patologia e auxiliado no estadiamento e na estratificação de risco durante a rotina clínica.^{4 – 6}

Este artigo pretende revisitar o acometimento miocárdico em pacientes com doença de Chagas sob a perspectiva dos achados da RMC. Está focado nas alterações morfofuncionais dos ventrículos esquerdo e direito, incluindo a caracterização da fibrose miocárdica e sua relação com alterações funcionais e arritmias cardíacas, além de abordar o valor prognóstico dos achados da RMC na estratificação de risco cardiovascular em pacientes com CCDC.

A RMC é considerada método de referência para a avaliação morfofuncional cardíaca. Sua elevada resolução espacial proporciona imagens altamente fidedignas do coração, possibilitando medidas bastante confiáveis e reprodutíveis. Além disso, a avaliação do desempenho sistólico ventricular pela RMC, particularmente o cálculo da fração de ejeção, é baseado na mensuração de volumes cavitários, sem a necessidade de pressuposições geométricas.⁷ Tais propriedades são especialmente vantajosas na avaliação dos pacientes com doença de Chagas, sobretudo diante das peculiaridades dessa condição clínica.⁸

As alterações regionais da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) são relativamente comuns em pacientes com doença de Chagas, limitando estimativas volumétricas, tanto a partir de medidas lineares quanto mediante delineamento endocárdico baseado em apenas duas projeções bidimensionais do coração. Estudos clínicos utilizando a RMC para a avaliação da mobilidade segmentar do VE mostram que as regiões inferolateral e apical são as mais frequentemente acometidas nos indivíduos com essa patologia, em concordância com o conhecimento obtido ao longo dos anos pelo uso de outros métodos diagnósticos.^{9 , 10} Embora a razão para esse dano miocárdico distribuído de forma segmentar não seja totalmente compreendida, evidências sugerem que mecanismos relacionados à isquemia microvascular determinada pela doença de Chagas estejam envolvidos em sua patogênese.^{11 , 12}

Outra particularidade da CCDC é a ocorrência de aneurismas ventriculares, mais frequentemente na região apical.¹³ Essas alterações podem variar desde pequenos aneurismas de colo estreito, usualmente denominados como “em dedo de luva”, até grandes dilatações aneurismáticas de colo largo e paredes discinéticas. A avaliação não invasiva dessas anormalidades pode ser desafiadora com o uso de outros métodos de imagem, como a ecocardiografia. Por um lado, as lesões de pequena extensão podem não ser facilmente perceptíveis, especialmente em planos convencionais de imagens ecocardiográficas, que levam, muitas vezes, ao encurtamento da região apical visibilizada ( Figura 1 ). Por outro lado, nas lesões de grandes proporções, a análise de toda a região aneurismática em um mesmo plano de imagem pode não ser exequível devido à menor extensão do campo proximal ecocardiográfico. Tais obstáculos podem ser suplantados pela RMC, que inclui de rotina a aquisição de planos transversais ao eixo longo do VE, englobando toda a região apical e, dessa forma, permitindo a visualização dos aneurismas apicais em toda sua extensão ( Figura 2 ).

Em pacientes com CCDC, a prevalência de aneurismas apicais do VE avaliados pela RMC varia de 20% a 28% dos casos e parece não diferir entre os sexos.^{14 – 16} Os aneurismas ventriculares, em especial aqueles localizados na região apical de pacientes com redução da fração de ejeção do VE, são fatores de risco para a trombose intracavitária.¹⁷ As lesões miocárdicas associadas à estase sanguínea decorrente do desempenho ventricular sistólico reduzido predispõem à formação de trombos, que podem provocar fenômenos tromboembólicos na CCDC.¹⁸ A presença de proeminente trabeculado miocárdico apical comumente suscita dificuldade diagnóstica diferencial. A característica avascular dos trombos é facilmente perceptível em imagens de RMC obtidas por sequências de perfusão miocárdica mediante infusão de meio de contraste à base de substância paramagnética, como o gadolínio. Nas imagens adquiridas por essa técnica, trombos aparecem como estruturas de sinal de baixa intensidade, circundadas por áreas de sinal aumentado geradas pelo conteúdo sanguíneo intracavitário e miocárdio viável adjacente. A diferenciação entre áreas de miocárdio não viável e trombos sésseis pode ser realizada pela presença de realce tardio, presente nas regiões cicatriciais, mas ausentes nas estruturas trombóticas. A despeito desses atributos, o uso da RMC para a investigação de aneurismas e trombos ventriculares não tem sido o foco dos estudos clínicos envolvendo pacientes com doença de Chagas. A utilização da RMC nesse contexto é de particular interesse para a estratificação de risco de eventos tromboembólicos, cuja aplicação em indivíduos com CCDC ainda não está bem estabelecida.¹⁹

A forma cardíaca da doença de Chagas pode acometer ambos os ventrículos. Modelos experimentais de infecção por T. cruzi demonstram lesões proeminentes do ventrículo direito (VD), com infiltrado inflamatório, edema, parasitismo e degeneração de fibras miocárdicas na fase aguda, além de dilatação ventricular direita que se desenvolve progressivamente durante a fase crônica.^{20 – 22} A dilatação e o afilamento parietal do VD são achados comuns em estudos de necrópsia de pacientes com CCDC. Já a análise histológica revela substituição das fibras musculares do VD por tecido fibroadiposo, com maior frequência em sua região apical, que pode mostrar conformação aneurismática.²³

As primeiras descrições pormenorizadas das apresentações clínicas da CCDC já chamavam atenção para a notável e predominante insuficiência cardíaca direita, com sinais e sintomas relacionados à intensa congestão sistêmica.²⁴ Estudos seminais utilizando ventriculografia radioisotópica corroboraram a hipótese de acometimento precoce e preponderante do VD na CCDC.^{25 , 26} Mais recentemente, demonstrou-se que a disfunção sistólica ventricular direita está associada a pior prognóstico nos pacientes com insuficiência cardíaca por doença de Chagas, com maior risco de morte e necessidade de transplante cardíaco de urgência.²⁷

Dessa forma, o exame do VD nos pacientes com doença de Chagas merece especial atenção durante o acompanhamento clínico. Contudo, as características peculiares dessa câmara, particularmente suas paredes delgadas e sua geometria complexa, podem representar obstáculos à sua análise. Não obstante, em geral, a RMC apresenta resolução espacial das bordas endocárdicas do VD relativamente superior a outros métodos de imagens empregados na rotina clínica, proporcionando estimativas volumétricas confiáveis e reprodutíveis.²⁸ Além disso, o cálculo da fração de ejeção do VD, de maneira similar à análise desse parâmetro no VE, não requer a utilização de pressuposições geométricas.²⁹

Em estudo clínico sobre a utilização da RMC para o cálculo da fração de ejeção do VD na fase crônica da doença de Chagas, a disfunção sistólica do VD foi encontrada em 37% dos 158 pacientes avaliados.³⁰ A maioria dos indivíduos com disfunção ventricular direita nessa investigação apresentavam concomitantemente redução da fração de ejeção do VE. Contudo, a disfunção sistólica do VD foi observada isoladamente em cerca de 4% da amostra populacional estudada, inclusive naqueles sob a forma indeterminada da doença ( Figura 3 ). Embora o VD apresente alterações histopatológicas precocemente após a infecção pelo T. cruzi , os sinais de sua disfunção sistólica costumam aparecer tardiamente no curso da doença, em geral, quando a fração de ejeção do VE também se mostra reduzida, com subsequente aumento da pressão arterial pulmonar. Nessa condição, as lesões estruturais do VD o impedem de se adaptar à elevação da pós-carga, determinando por fim a insuficiência cardíaca direita.³¹

A fibrose miocárdica na doença de Chagas resulta de mecanismo patogênico multifatorial, que inclui miocardite relacionada à persistência parasitária, reação autoimune desencadeada pela infeção parasitária e isquemia microvascular.³ A técnica de realce tardio após a administração de meio de contraste à base de gadolínio, com imagens adquiridas geralmente 10 minutos após sua infusão endovenosa, proporciona a identificação de áreas de necrose e fibrose miocárdicas. Essa técnica de investigação de cicatrizes miocárdicas apresenta elevada sensibilidade e especificidade, sendo atualmente reconhecida como método de escolha para tal finalidade.⁷

Em pacientes na fase crônica da doença de Chagas, a presença de áreas cicatriciais identificadas pela técnica de realce tardio pode ser observada precocemente na forma indeterminada da doença.³² Porém, a prevalência de fibrose identificada pela RMC nesse estágio da doença não é bem estabelecida, visto que a maioria das amostras populacionais estudadas é relativamente pequena. A análise combinada dos estudos que reportaram identificação de realce tardio em pacientes com a forma indeterminada mostra ocorrência de cicatrizes miocárdicas em 19% dos indivíduos avaliados ( Tabela 1 ).^{9 , 10 , 32 – 39} A extensão da fibrose miocárdica aumenta progressivamente com a evolução da doença, podendo ser considerada um marcador de gravidade da CCDC.⁹ Quanto maior a proporção do realce tardio em relação à massa do VE, menor a fração de ejeção dessa câmara e pior a classe funcional estimada.^{9 , 10} Contudo, a correlação entre a extensão da fibrose e a função sistólica do VE parece não ser linear. Pequenas áreas cicatriciais podem ser encontradas em ventrículos com desempenho sistólico normal, mesmo quando este é avaliado por métodos mais sensíveis ( Figura 4 ).³⁹ Indivíduos com doença de Chagas e massa fibrótica pela RMC maior do que 10% mostram comprometimento significativamente maior da função sistólica global do VE do que aqueles com fibrose menos extensa.³⁶

As localizações mais frequentes das áreas de realce tardio miocárdico na doença de Chagas são as regiões inferolateral e apical do VE. Embora também exista associação entre fibrose e alterações da mobilidade segmentar miocárdica, pequenas áreas de realce tardio podem ser encontradas em segmentos miocárdicos com mobilidade normal. Por outro lado, cicatrizes mais extensas, particularmente aquelas que acometem pelo menos 50% da parede miocárdica, estão habitualmente relacionadas a áreas de hipocinesia e acinesia do VE. Já a distribuição da fibrose ventricular esquerda na doença de Chagas é variável. O padrão subendocárdico e o transmural são os mais encontrados, indistinguíveis de sequelas de infarto causado por doença arterial coronariana. Os padrões mesocárdico e subepicárdico também são comuns.^{9 , 10} Enquanto em alguns indivíduos a distribuição das cicatrizes miocárdicas mostram padrão homogêneo e localizado, em outros pode ocorrer fibrose difusa de padrões variados. Em ambos os casos, a presença de cicatrizes de padrão salpicado pode ser um obstáculo à sua quantificação ( Figura 5 ).

Recentemente, uma avaliação cardíaca seriada de pacientes com CCDC pela RMC mostrou que a presença de fibrose miocárdica está associada à queda da fração de ejeção do VE.⁴⁰ Durante acompanhamento médio de 5 anos, o percentual da massa ventricular esquerda com sinais de realce tardio nos indivíduos avaliados aumentou significativamente de 13±8% para 18±14%. Contudo, o valor prognóstico desse achado permanece incerto. Questões relacionadas à reprodutibilidade das medidas da extensão do realce tardio miocárdico representam uma limitação na interpretação de resultados de avaliações seriadas. Nesse contexto, a investigação dos fatores relacionados ao aparecimento de cicatrizes miocárdicas em indivíduos previamente sem esse achado pode aprimorar a compreensão da evolução do dano miocárdico na doença de Chagas.

A CCDC é considerada uma cardiomiopatia arritmogênica devido às frequentes alterações do sistema excito-condutor cardíaco e arritmias.⁴¹ A morte súbita cardíaca pode ocorrer em qualquer estágio da doença, sobretudo em decorrência de arritmias ventriculares malignas, como a taquicardia ventricular sustentada.⁴² Os focos de fibrose miocárdica são os principais substratos arritmogênicos na forma crônica da doença de Chagas, embora outros mecanismos, como distúrbios microvasculares e denervação simpática, também atuem na patogênese das arritmias ventriculares nessa condição clínica.^{43 , 44}

A elevada resolução espacial da RMC para a detecção, caracterização e quantificação da fibrose miocárdica é uma grande vantagem para a estratificação não invasiva de risco de eventos adversos, incluindo arritmias ventriculares malignas, em pacientes com doença de Chagas. Estudos transversais e do tipo caso-controle mostram que áreas de realce tardio miocárdico pela RMC são achados altamente prevalentes em pacientes com doença de Chagas e história clínica de taquicardia ventricular sustentada concomitante.^{9 , 45} Notadamente, a identificação de fibrose pela RMC pode ser a única alteração miocárdica encontrada em indivíduos com doença de Chagas que apresentam instabilidade elétrica, definida por extrassístoles ventriculares frequentes ou episódios de taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada.³³ Além disso, as cicatrizes miocárdicas identificadas pela RMC estão anatomicamente correlacionadas a regiões com sinais de denervação autonômica e isquemia avaliadas pela cintilografia de perfusão miocárdica, sugerindo participação inextricável desses fatores na patogênese das arritmias ventriculares na CCDC.⁴⁶

O padrão de fibrose miocárdica transmural avaliada pela RMC em pacientes com doença de Chagas mostra-se mais frequente naqueles com taquicardia ventricular sustentada, em comparação com aqueles sem essa manifestação clínica. A presença de dois ou mais segmentos miocárdicos contínuos com realce tardio transmural está associada à história de taquicardia ventricular sustentada, independentemente da idade, do sexo, da fração de ejeção do VE e da porcentagem de realce tardio encontrada.⁴⁵

Além disso, a caracterização das cicatrizes miocárdicas pela RMC pode ser utilizada como ferramenta auxiliar à técnica de ablação de taquicardia ventricular em pacientes com CCDC.⁴⁷ Padrões cicatriciais transmurais ou com envolvimento subepicárdico, geralmente nos segmentos ínfero-laterais do VE, frequentemente levam a circuitos de reentrada predominantemente epicárdicos.⁴⁸ Nessas condições, a ablação endocárdica e epicárdica combinadas está relacionada ao maior sucesso na interrupção de arritmias ventriculares malignas em pacientes com CCDC, tanto em curto quanto a longo prazo.⁴⁹

A utilização de novas técnicas de RMC voltadas à avaliação de fibrose intersticial em pacientes com doença de Chagas parece promissora. Estudo transversal incluindo 47 pacientes com a doença mostrou que quantidades elevadas de fibrose intersticial avaliada por seu volume extracelular derivado da RMC estão associadas à taquicardia ventricular não sustentada, independentemente da fração de ejeção e da quantificação do realce tardio miocárdico do VE.³⁸

A avaliação prognóstica em pacientes com doença de Chagas pode identificar os indivíduos com maior risco de complicações cardiovasculares ao longo da evolução da doença, auxiliando na tomada de decisão quanto à necessidade de acompanhamento especializado e no planejamento terapêutico. A disfunção sistólica do VE é o preditor mais consistente de morte em pacientes com doença de Chagas.⁵⁰ Não obstante, outros fatores, como sexo masculino, classe funcional III/IV pela classificação da New York Heart Association , baixa voltagem dos complexos QRS ao eletrocardiograma, cardiomegalia à radiografia torácica e taquicardia ventricular não sustentada identificada na monitorização eletrocardiográfica de 24 horas também indicam eventos adversos e mortalidade elevada nesse cenário clínico. Esses preditores estão reunidos no escore de Rassi et al., originalmente desenvolvido e validado para a estratificação de risco de morte em pacientes com CCDC.⁵¹ Em estudo transversal, a extensão progressivamente maior da fibrose miocárdica avaliada pela RMC mostrou-se positivamente correlacionada com o escore de risco de Rassi et al.³⁶

Recentemente, dois estudos longitudinais demonstraram o papel da identificação e da quantificação da fibrose miocárdica pela RMC na estratificação de risco nessa condição clínica.^{14 , 15} Em uma coorte prospectiva de 140 pacientes com CCDC, a presença de cicatrizes miocárdicas associou-se à ocorrência de evento combinado de taquicardia ventricular sustentada e morte cardiovascular em um período mediano de acompanhamento de 3 anos. Também houve associação significativa da presença de fibrose com o desfecho combinado incluindo, além desses já descritos, a internação hospitalar por insuficiência cardíaca. Além disso, quanto maior a extensão das cicatrizes miocárdicas, maior o risco de ocorrência desses eventos combinados, independentemente da idade e da fração de ejeção do VE ( Figura 6 ).¹⁴ Em outra coorte retrospectiva de 130 indivíduos também com CCDC, tanto a presença quanto a maior extensão do realce tardio miocárdico mostraram-se relacionados à incidência elevada do desfecho combinado de mortalidade geral, transplante cardíaco, terapias apropriadas por cardiodesfibrilador implantável e episódio de morte súbita abortada em um período mediano de seguimento de 5 anos. Nesse estudo, a presença de massa fibrótica igual ou superior a 12,3g associou-se de forma significativa e independente ao desfecho combinado do estudo. Adicionalmente, em uma análise bivariada, incluindo a massa fibrótica e o escore de risco de Rassi como variáveis preditoras, essa investigação demostrou a associação de ambas com o desfecho composto avaliado.¹⁵ Destacadamente, a ausência de fibrose nesses estudos foi um excelente marcador de não ocorrência de eventos adversos em pacientes com CDCC. Entretanto, permanece a questão sobre o papel da fibrose miocárdica na reclassificação prognóstica após a aplicação do escore de Rassi et al., especialmente em indivíduos inicialmente estratificados como de risco baixo ou intermediário por esse sistema de classificação.⁵² Não obstante, os recentes achados demonstram a potencialidade da investigação das cicatrizes miocárdicas pela RMC na estratificação de risco cardiovascular em pacientes com a doença Chagas, cujo papel na tomada de decisão clínica poderá ser demonstrado em ensaios clínicos futuros.

A miocardite relacionada à persistência parasitária é considerada um dos principais mecanismos patogênicos relacionados à injúria miocárdica pela doença de Chagas.⁵³ Na fase aguda, casos graves de miocardite podem levar à morte, embora ocorram em uma minoria dos pacientes sintomáticos. Contudo, a prevalência de inflamação miocárdica na fase aguda da doença é provavelmente subestimada pela dificuldade diagnóstica. Já na fase crônica, a miocardite de baixa intensidade é reconhecidamente um mecanismo patológico precípuo na gênese das lesões miocárdicas na doença de Chagas. Exacerbações podem ocorrer em indivíduos imunodeprimidos, levando à reativação da replicação parasitária, miocardite grave e quadros de insuficiência cardíaca aguda e óbito.

Apesar do destacado papel da RMC na avaliação não invasiva de miocardite, o emprego desse método em pacientes com doença de Chagas tem sido pouco relatado na literatura científica. Utilizando técnicas convencionais de RMC, um estudo transversal incluindo 54 pacientes com doença de Chagas mostrou que a presença de hiperemia e edema miocárdicos, considerados critérios para o diagnóstico não invasivo de miocardite, podem ser encontrados em todas as fases da CCDC, mesmo precocemente em indivíduos com desempenho sistólico ventricular esquerdo preservado ou na forma indeterminada.³⁴ Como destacado pelos autores dessa investigação, a identificação dessas anormalidades subclínicas representa um alerta para o risco de desenvolvimento de quadros mais graves e pode ajudar a melhor compreender a história natural da doença.

Além das estratégias tradicionais para a investigação de casos suspeitos de miocardite, a técnica de mapeamento miocárdico pela RMC pode ser utilizada, proporcionando análise quantitativa e mais objetiva de áreas de edema miocárdico. Em um relato de caso de miocardite chagásica em paciente adulto, a utilização dessa técnica permitiu o diagnóstico de miocardite na fase aguda, além do acompanhamento do caso, evidenciando regressão progressiva das áreas miocárdicas edemaciadas em exames de RMC realizados de forma seriada.⁵⁴ A aplicação do mapeamento miocárdico em pacientes na fase crônica da doença de Chagas é promissora, podendo revelar alterações subclínicas e identificar indivíduos sob alto risco de progressão para estágios mais avançados da CCDC.

A avaliação pela ressonância miocárdica cardíaca do acometimento miocárdico na doença de Chagas oferece caracterização morfofuncional cardíaca altamente confiável e reprodutível, especialmente na presença de alterações regionais da função sistólica do VE e na disfunção ventricular direita. Com elevada sensibilidade para a detecção de cicatrizes miocárdicas, a ressonância miocárdica cardíaca mostra-se uma valiosa ferramenta para a estratificação de risco cardiovascular em pacientes com CCDC. A presença e a maior extensão das áreas de fibrose miocárdica caracterizadas pela RMC estão associadas à disfunção sistólica do VE e à ocorrência de arritmias ventriculares nesses pacientes. Ademais, coortes clínicas recentemente demostraram o valor prognóstico das áreas de realce tardio miocárdico pelo gadolínio com eventos cardiovasculares adversos, como internações hospitalares por insuficiência cardíaca, taquicardia ventricular sustentada e morte súbita cardíaca. Técnicas mais avançadas de RMC, como o mapeamento miocárdico para a avaliação de edema miocárdico e de fibrose difusa, têm sido recentemente empregadas na avaliação clínica de pacientes com doença de Chagas, com resultados preliminares bastante promissores.