dic ABC Imagem Cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 2675-312X/20223501eabc284 10.47593/2675-312X/20223501eabc284 Images Intermittent Aortic Intraprosthetic Failure Melato Luciano H 1 Rassi Daniela do Carmo 2 Furtado Rogério G 1 Oliveira Ana Caroline R 1 Diagnostic Imaging Center Goiânia Goiás Brazil Diagnostic Imaging Center – CDI, Goiânia, Goiás, Brazil. Federal University of Goiás School of Medicine Goiânia GO Brazil School of Medicine, Federal University of Goiás, Goiânia, GO, Brazil. Mailing Address: Luciano Henrique Melato • Avenida R11, 1.035, apto. 401. CEP 74125-100 – Goiânia, GO, Brazil. E-mail: lhmelato@hotmail.com

Authors’ contributions

Data and images acquisition: LHM; Manuscript writing: DCR, LHM; Critical revision of the manuscript for important intellectual content: RGF e ACRO

Conflict of interest

The authors have declared that they have no conflict of interest.

 30 03 2022 2022 35 1 eabc284 23 01 2022 01 02 2022 14 02 2022 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords: Heart Valve Prosthesis Echocardiography Prosthesis Failure

Intermittent mechanical prosthesis dysfunction is a rare and potentially serious complication1 - 4 that can affect prostheses in the aortic5 or mitral position. It causes obstruction or intermittent central regurgitation depending on the phase of the cardiac cycle in which the disk becomes stuck.3 The most common cause of this dysfunction is pannus formation,3 , 4 which may also occur due to thrombosis, mitral subvalvular tissue, suture material, vegetations, ventricular myocardium,3 or mechanical failure.2 Left untreated, transient mobility loss leads to permanent disk immobilization.3 In this scenario, a patient in whom a size 21 Carbomedics® metallic aortic prosthesis was implanted 14 years prior was referred for echocardiography due to abnormal cardiac auscultation findings. Transthoracic and transesophageal echocardiograms showed significant intermittent central prosthetic regurgitant jet unrelated to arrhythmias ( Figure 1 ; Videos 1 and 2 ). The mean prosthetic gradient was 29 mm Hg and the effective valve area was 1.08 cm². A refringent, periannular, fixed, sub- and supra-prosthetic image suggestive of pannus was also identified (Figure 2), which became the main etiological hypothesis for this unusual dysfunction presentation.

Transthoracic echocardiography (A) and transesophageal echocardiography (B) images showing fixed (arrows) hyper-refringent sub- and supra-prosthetic images suggestive of pannus. Color flow mapping demonstrates significant aortic prosthetic regurgitation (C) with no signs of prosthetic regurgitation in the next cardiac cycle (D) on the same projection. Aortic prosthetic regurgitating jet with a pressure half-time of less than 200 msec (E). Presence of intermittent holodiastolic reversal flow in the abdominal aorta (F; arrows). Transesophageal echocardiography (trans-gastric view) showing intermittent aortic prosthetic regurgitation and a concomitant increase in left ventricular dimensions with a regular heart rhythm. Transthoracic echocardiography (longitudinal parasternal view) showing the intermittent intraprosthetic regurgitant jet of the mechanical aortic prosthesis with a regular heart rhythm. References Melenovsky V Al Hiti H Lupinek P Marek T Veiser T Skalsky I Intermittent cardiogenic shock in a man with mechanical prosthesis of the aortic valve Circulation 2011 124 1 e1 e3 doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.012963 1 Melenovsky V, Al Hiti H, Lupinek P, Marek T, Veiser T, Skalsky I, et al. Intermittent cardiogenic shock in a man with mechanical prosthesis of the aortic valve. Circulation. 2011;124(1):e1-3. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.012963 Eichinger WB Hettich I Bleiziffer S Günzinger R Hutter A Bauernschmitt R Intermittent regurgitation caused by incomplete leaflet closure of the Medtronic ADVANTAGE bileaflet heart valve: analysis of the underlying mechanism J Thorac Cardiovasc Surg 2010 140 3 611 616 doi: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.11.001 2 Eichinger WB, Hettich I, Bleiziffer S, Günzinger R, Hutter A, Bauernschmitt R, et al. Intermittent regurgitation caused by incomplete leaflet closure of the Medtronic ADVANTAGE bileaflet heart valve: analysis of the underlying mechanism. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(3):611-6. doi: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.11.001 Fadel BM Alassas K Dahdouh Z Pergola V Galzerano D Di Salvo G Intermittent Malfunction of a Prosthetic Valve-A Diagnostic Challenge Echocardiography 2016 33 6 916 919 doi: https://doi.org/10.1111/echo.13210 3 Fadel BM, Alassas K, Dahdouh Z, Pergola V, Galzerano D, Di Salvo G. Intermittent Malfunction of a Prosthetic Valve-A Diagnostic Challenge. Echocardiography. 2016;33(6):916-9. doi: https://doi.org/10.1111/echo.13210 Giroux SK Labinaz MX Grisoli D Klug AP Veinot JP Burwash IG Intermittent, noncyclic dysfunction of a mechanical aortic prosthesis by pannus formation J Am Soc Echocardiogr 2010 23 1 107.e1 107.e3 doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2009.07.003 4 Giroux SK, Labinaz MX, Grisoli D, Klug AP, Veinot JP, Burwash IG. Intermittent, noncyclic dysfunction of a mechanical aortic prosthesis by pannus formation. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(1):107.e1-3. doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2009.07.003 Galli CA Muratori M Montorsi P Barili F Polvani G Pepi M Cyclic intermittent aortic regurgitation of a mechanical bileaflet aortic valve prosthesis: diagnosis and clinical implications J Am Soc Echocardiogr 2007 20 11 1315.e5 1315.e8 doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2007.02.031 5 Galli CA, Muratori M, Montorsi P, Barili F, Polvani G, Pepi M. Cyclic intermittent aortic regurgitation of a mechanical bileaflet aortic valve prosthesis: diagnosis and clinical implications. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(11):1315.e5-8. doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2007.02.031 Images Insuficiência Intraprotética Aórtica Intermitente Melato Luciano H 1 Rassi Daniela do Carmo 2 Furtado Rogério G 1 Oliveira Ana Caroline R 1 Goiânia GO Brasil Centro de Diagnóstico por Imagem, Goiânia, GO Goiânia GO Brasil Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás,2, Goiânia, GO, Brasil. Correspondência: Luciano Henrique Melato • Avenida R11, 1.035, apto. 401. CEP 74125-100 – Goiânia, GO, Brasil. E-mail: lhmelato@hotmail.com

Contribuição dos autores

Obtenção dos dados e imagens: LHM; Redação e edição do manuscrito: DCR, LHM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: RGF e ACRO.

Conflito de interesses

Os autores declaram não terem conflitos de interesse.

 Palavras-chave Próteses valvulares cardíacas Ecocardiografia Falha de prótese

A disfunção intermitente de prótese mecânica é uma complicação rara e potencialmente grave,1 - 4 que pode acometer próteses nas posições aórtica5 ou mitral. Provoca obstrução ou regurgitação central intermitente, dependendo da fase do ciclo cardíaco durante a qual o disco fica preso.3 A causa mais comum é a formação de pannus ,3 , 4 podendo também ocorrer em função de trombose, tecido subvalvar mitral, material de sutura, vegetações, miocárdio ventricular3 ou falha mecânica.2 Se não for tratada, a perda da mobilidade transitória leva à imobilização permanente do disco.3 Nesse caso, um paciente submetido ao implante de prótese aórtica metálica Carbomedics número 21 há 14 anos foi encaminhado para a realização do ecocardiograma devido à alteração da ausculta cardíaca. Os ecocardiogramas transtorácico (ECOTT) e transesofágico (ECOTE) evidenciaram jato regurgitante protético central significativo, porém intermitente e sem relação com arritmias ( Figura 1 e Vídeos 1 e 2 ). O gradiente protético médio era de 29 mmHg e área valvar efetiva, de 1,08 cm². Notou-se também imagem refringente, perianular, fixa, sub e supraprotética, sugestiva de pannus (Figura 2), principal hipótese etiológica para essa apresentação não usual de disfunção.

Observam-se, ao ecocardiograma transtorácico (A) e ao ecocardiograma transesofágico (B), imagens hiperrefringentes de localização sub e supraprotética, fixas (setas), sugestivas de pannus. O mapeamento de fluxo em cores demonstra insuficiência protética aórtica significativa (C) com ausência de sinais de insuficiência protética no ciclo cardíaco seguinte (D), na mesma projeção. Jato regurgitante protético aórtico com pressure half-time menor que 200 milissegundos (E). Presença de refluxo holodiastólico intermitente em aorta abdominal (F; setas). Ecocardiograma transesofágico no corte transgástrico exibindo insuficiência protética aórtica intermitente e aumento concomitante das dimensões do ventrículo esquerdo. Ritmo cardíaco regular. Incidência paraesternal longitudinal do ecocardiograma transtorácico evidenciando o jato regurgitante intraprotético intermitente da prótese mecânica aórtica. Ritmo cardíaco regular.