O ecocardiograma transtorácico (ETT) é uma ferramenta nobre na investigação das diversas patologias que acometem o coração, capaz de analisar com precisão não invasiva a interdependência entre as diversas estruturas cardíacas, particularmente a correlação entre a função sistólica dos ventrículos esquerdo (VE) e direito (VD).¹ Entretanto, o fluxo que adentra os pulmões e sua correlação com os parâmetros que determinam a função diastólica do VE (FDVE) são pouco investigados.

O tempo de aceleração na via de saída do VD, também chamado tempo de aceleração na artéria pulmonar (TAP), corresponde ao tempo que leva para o fluxo através da valva pulmonar chegar em seu pico máximo de velocidade estimado por meio do Doppler espectral pulsado na via de saída do VD. Esse valor é tido como normal quando superior a 120 milissegundos e anormal quando abaixo de 105 milissegundos,^{2 - 4} sugerindo a presença de hipertensão pulmonar, mas não sua gravidade. Apesar de não ser tão confiável quanto a velocidade de refluxo tricúspide, que permite estimar de maneira mais precisa a pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP), o TAP é uma ferramenta que também pode ser utilizada nessa avaliação.⁵

Avaliar a disfunção diastólica (DD) ventricular esquerda é uma tarefa complexa, que se baseia no uso de diversas medidas e parâmetros ecocardiográficos, entre eles o valor da PSAP. A estimativa desse valor não é possível na ausência de refluxo tricuspídeo adequado.^{6 , 7} Assim, objetivo do presente estudo foi avaliar se existe correlação entre o valor do TAP e os parâmetros da FDVE, em indivíduos com função sistólica de VE preservada, na ausência de DD avançada de VE e de acordo com seco, idade e fatores de risco cardiovasculares.

A análise final foi feita em 119 indivíduos sendo 60 (50,4%) do sexo masculino (65,1±11,2 anos). As características clínicas da população estudada estão dispostas na Tabela 1 .

No sexo feminino, foi encontrada correlação positiva e significativa entre o valor do TAP com o e’ lateral (CCS de 0,47; p=0,002), com a relação E/A (CCS de 0,32; p=0,04) e com o e’ septal (CCS de 0,36; p=0,023) e uma correlação negativa entre o valor do TAP e a PSAP (CCS de -0,43; p=0,034) ( Figuras 3 e 4 ). As demais variáveis não se correlacionaram com o TAP, sendo que, no sexo masculino, nenhuma correlação significativa foi encontrada entre os parâmetros analisados ( Tabela 3 ).

O valor do TAP não foi influenciado por sexo, IMC, DM, dislipidemia, DAC e tabagismo (dados não mostrados). Entretanto, foram encontrados menores valores de TAP em mulheres com HAS quando comparadas a mulheres sem HAS (0,13±0,03 segundos versus 0,16±0,03 segundos; p = 0,015).

A idade não apresentou correlação significativa com o TAP em ambos os sexos (CCS de -0,27; p 0,068 para o sexo feminino e CCS de -0,31; p 0,065 para o masculino).

O presente estudo encontrou correlação significativa positiva entre o TAP e parâmetros da FDVE (ondas e’ septal e lateral e relação E/A) apenas no sexo feminino, sendo que, também entre as mulheres, a presença de HAS se associou a menores valores de TAP. Entretanto, na análise geral da população aqui estudada, não foram encontradas diferenças significativas nos valores do TAP entre os sexos ou de acordo com idade e IMC.

Atualmente, o dado relacionado à hipertensão pulmonar (HP) mais utilizado na avaliação da FDVE é a PSAP. Habitualmente, utiliza-se a PSAP estimada pelo refluxo valvar tricúspide para se avaliar o grau de HP. Sabe-se que o TAP apresenta correlação negativa em relação à PSAP (dado também encontrado no presente estudo). Conforme Granstam et al.,¹¹ durante o exame de ETT, a regurgitação tricúspide pode não estar presente ou não ser confiável para a correta estimativa da PSAP. Levando esse fato em consideração, em seu estudo, a resistência vascular pulmonar, estimada de forma invasiva, foi correlacionada a valores de TAP como possível alternativa para estimar a presença de HP. Assim, levando em consideração os achados de Granstam et al., é interessante haver mais de um método que possibilite a estimativa da HP durante o estudo da FDVE, principalmente nos casos em que não é possível se estimar o refluxo tricúspide, ou o mesmo não seja confiável, e nos casos iniciais de DD, em que não existe ainda um aumento significativo da pressão pulmonar. Na presença de uma função sistólica de VE preservada, a diferenciação entre função diastólica normal e anormal se torna complicada, devido à sobreposição de valores nos índices obtidos ao Doppler. Embora seja de conhecimento que a idade altera estruturalmente tanto o coração quanto os vasos, ao se compararem indivíduos mais idosos saudáveis, os valores obtidos ao Doppler são semelhantes aos encontrados em faixa etárias mais jovens (entre 40 e 60 anos de idade).¹² Considerando a média de idade da população aqui estudada (indivíduos relativamente jovens), sendo todos com função sistólica de VE preservada, não eram esperadas diferenças significativas nos parâmetros avaliados ao Doppler. Entretanto, era esperado que a inclusão dos valores do TAP pudesse diferenciar estágios inicias de DD, em que a PSAP ainda não está muito elevada.

No estudo realizado por Baroncini et al.,¹³ com 87 indivíduos, houve também correlação negativa entre os valores de TAP e a idade e correlação positiva entre TAP e relação E/A, sem significância entre outras variáveis e sexo. Esse estudo demonstrou que valores de TAP menores que 0,135 segundo foram associados à DD grau I e valores maiores que 0,135 segundo foram associados à diástole normal. Pode-se concluir, por esses estudos, que os valores de TAP se correlacionam com os parâmetros que avaliam a FDVE, mesmo nos estados precoces, quando ainda não existem sinais de hipertensão arterial pulmonar significativa. Nesse estágio, a relação E/e’ ainda é baixa, assim como os valores do TAP ainda se encontram dentro da normalidade (acima de 120 milissegundos).^{14 , 15}

Em estudo com número maior de participantes, Marra et al.,¹⁶ analisando 1.029 indivíduos saudáveis, também não encontraram valores diferentes de TAP entre homens e mulheres, mas perceberam pequena redução desse parâmetro com o avanço da idade, o aumento do IMC e maiores valores de pressão arterial sistêmica sistólica e diastólica. Também semelhante aos achados aqui apresentados, encontraram correlação positiva entre o TAP e a relação E/A, sem, contudo, discutirem esse último achado, sugerindo mais estudos nesta área.

Em um estudo realizado por Zabalgoitia et al.,¹⁷ foram examinados, de maneira prospectiva, 508 pacientes hipertensos em relação à massa do VE, à espessura relativa da parede e à interação sistólica e diastólica em indivíduos entre 50 e 80 anos, de acordo com idade e sexo. Nos homens, a maioria das medidas foi distribuída de maneira semelhante. No entanto, mulheres com 65 anos ou mais de idade tiveram menores dimensões sistólicas do VE, espessuras ventriculares maiores, maior encurtamento porcentual e menor estresse sistólico final da parede, ou seja, as alterações estruturais e funcionais foram mais pronunciadas no sexo feminino.

Os achados que, no presente estudo, demonstraram significância estatística particularmente para o sexo feminino, se correlacionados aos achados do estudo de Zalbalgoitia et al.,17 indicam a importância de aprofundar as pesquisas relacionadas à função ventricular sistólica, função diastólica, possível influência hormonal e comportamento da HAS no coração feminino. Prévios estudos já relataram a influência hormonal em mulheres pré e pós-menopausa e a maior incidência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) em mulheres quando comparadas a indivíduos do sexo masculino.^{18 , 19} Da mesma maneira, a presença de HAS provoca alterações estruturais diferentes nos padrões geométricos dos ventrículos em homens e mulheres, com possíveis efeitos deletérios mais acentuados no sexo feminino.²⁰

Em um estudo realizado por Alecrin et al.²¹ com mulheres hipertensas na pós-menopausa, a terapia de reposição hormonal com estradiol por via oral por um período de 12 semanas demonstrou melhora significativa na FDVE ao ETT. Mohamed et al.²² correlacionaram a DD com a idade e a hipertensão arterial e concluíram que a duração da hipertensão arterial, os níveis de hipertensão arterial sistólica e diastólica e a idade dos pacientes são indicadores prognósticos importantes na previsão do desenvolvimento de DD em pacientes hipertensos. A melhor compreensão dessas particularidades pode propiciar avanços futuros em questões relacionadas a tratamentos anti-hipertensivos e da insuficiência cardíaca congestiva.

Liebson et al.²³ avaliaram uma grande população de homens (511) e mulheres (333) com hipertensão primária leve e, dentre eles, houve porcentagem substancial de participantes com hipertrofia do VE determinada ecocardiograficamente. Nesse estudo, os índices de massa do VE correlacionaram-se positivamente com pressão arterial sistólica, IMC, excreção urinária de sódio e tabagismo, sem diferença significativa entre os sexos masculino e feminino. Diferentemente do presente estudo, não foram avaliadas as variáveis relacionadas à função diastólica, porém, com um número de participantes maior, como no referido estudo, seria possível obter também mais variáveis relacionadas aos mesmos fatores de risco cardiovasculares abordados.

A principal limitação do presente estudo é o número pequeno de participantes (119), principalmente quando comparado a outros achados de literatura. Esse fato facilita o aparecimento de casos isolados ( outliers ) que podem influenciar nos resultados aqui apresentados. Outro fator relevante foi a exclusão de pacientes com graus mais avançados de DD, não possibilitando avaliar o comportamento dos valores de TAP nessas situações. Entretanto, o objetivo principal foi justamente avaliar o comportamento do TAP nos estágios iniciais de DD ventricular esquerda. Sabe-se, também, que pode existir variabilidade intra e interobservador com relação à obtenção das várias medidas ecocardiográficas,²⁴ mas essa análise não foi realizada nos parâmetros aqui avaliados. Entretanto, nenhum dos trabalhos aqui citados na discussão com relação ao TAP apresentaram tal análise. Da mesma maneira, a aferição da frequência cardíaca e a medida da pressão arterial também não foram feitas concomitantemente aos estudos realizados. De acordo com o trabalho de Marra et al.,¹⁶ que analisou oito estudos prévios em 1.029 indivíduos saudáveis, os valores de TAP foram influenciados fracamente tanto pela FC quanto pela pressão arterial.

O presente estudo correlacionou valores de tempo de aceleração na via de saída do ventrículo direito com sinais de disfunção diastólica inicial do ventrículo esquerdo apenas no sexo feminino. Entre os fatores de risco cardiovasculares, a presença de hipertensão arterial sistêmica influenciou nos valores do tempo de aceleração na via de saída do ventrículo direito apenas no sexo feminino.