No corte apical de quatro câmaras, eu examino o movimento da valva tricúspide em direção ao ápice (medido como a excursão sistólica do plano anular tricúspide — ou TAPSE — detalhado abaixo) e o movimento da parede VD em direção ao septo, sempre comparando com estudos anteriores. Os cortes paraesternais nos eixos longo e curto também são importantes. Naqueles com janelas acústicas favoráveis, o encurtamento da parede VD também pode ser avaliado pelo modo-M. ( Figura 1 ) É importante ressaltar que a avaliação qualitativa da função VD não deve ser usada como único parâmetro para avaliar a função VD.^{3 , 4}

Figura 1

Diversas medidas não invasivas são utilizadas para avaliar a função sistólica VD, como a excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE), velocidade sistólica da valva tricúspide derivada do Doppler tecidual (S’), fração de variação de área ( fractional area change — FAC), strain longitudinal sistólico de pico, ecocardiografia sob estresse e ecocardiografia tridimensional.^{3 , 5 - 8}

a. As medidas TAPSE e S’ só devem ser utilizadas no seguimento de pacientes com TF, pois após a correção da TF há uma mudança significativa na contração longitudinal ventricular direita e, portanto, medidas TAPSE e S’ com valores baixos não indicam disfunção global ventricular direita.⁶ No entanto, esses índices podem ser usados longitudinalmente para detectar mudanças no encurtamento longitudinal.

b. A fração de variação da área (FAC) do VD é superior a TAPSE e S’ porque mede a variação da área e, portanto, leva em consideração a contribuição do VD para o encurtamento geral do VD. A FAC é ideal quando a borda endocárdica é bem visualizada, permitindo um traçado preciso. Pode ser feita no momento do estudo, sendo uma vantagem adicional.⁸ Primeiro, a área de variação é traçada ao longo do endocárdio do VD durante a diástole e a sístole. Depois, a área diastólica do VD é subtraída pela área sistólica do VD, sendo então dividida pela área diastólica do VD, para produzir o cálculo da FAC. ( Figura 2 ) Este é um parâmetro relativamente fácil e reproduzível que tem pelo menos uma modesta correlação com os dados de ressonância magnética cardíaca.^{3 , 9} A medição da FAC do VD deve ser utilizada com mais frequência, principalmente devido às limitações de TAPSE e S’ em pacientes com TF.

Figura 2 FAC, fractional area change ou fração de variação de área; AD, átrio direito; VD, ventrículo direito; AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo.

c. Strain miocárdico: Eu defendo um uso mais amplo do strain longitudinal global VD e do strain da parede livre do VD como medidas de contratilidade miocárdica. O strain calcula a deformação cardíaca como uma variação percentual no comprimento.¹⁰ É quantitativo, independente do ângulo, e menos dependente das condições de carga em comparação com outras medidas ecocardiográficas, sendo uma característica particularmente conveniente ao lidar com sobrecarga VD em pacientes com TF.^{11 , 5 , 12} Após treinar a equipe e alcançar a reprodutibilidade adequada, o strain longitudinal global VD parece ser uma medida sensível da função ventricular, pois as evidências sugerem que o strain é afetado antes das variações em outras medidas mais brutas da função.¹³ Portanto, o strain é um parâmetro muito importante na avaliação da função VD após a correção da TF. Os modelos mais recentes de aparelhos de ultrassonografia cardíaca têm o strain VD embutido e a medição leva alguns segundos, com um rastreamento bastante amplo da parede do VD, exigindo um mínimo de ajuste. ( Figura 3 ) Proponho que seja acrescentado ao laudo ecocardiográfico de todos os pacientes após a correção da TF.^{12 , 14}

Figura 3

Em resumo, na minha avaliação do VD, levo em consideração todos os parâmetros disponíveis. Também me certifico de que certos parâmetros sejam semelhantes entre si, confirmando a medição adequada. Por exemplo, se o TAPSE está diminuído, o mesmo ocorre com a velocidade tecidual tricúspide na sístole (S’). Da mesma forma, quando o TAPSE está diminuído, mas a parede do VD encurta bem, isso pode ser facilmente visto na medição de FAC, onde a contribuição da parede do VD para o encurtamento geral é facilmente identificada. O strain é muito útil na tentativa de decidir se há disfunção moderada (em oposição a disfunção discreta) ou grave (em oposição a moderada). Nossos olhos geralmente conseguem dizer quando a função do VD está normal ou severamente diminuída, mas as nuances intermediárias são bastante desafiadoras. Como médicos, nos esforçamos para melhorar os resultados dos pacientes com tetralogia de Fallot. Assim, nosso objetivo coletivo deve ser compreender melhor a mecânica do VD, aplicar as melhores ferramentas de imagem para medir com precisão a função do VD, identificar os pacientes com risco aumentado que podem precisar de monitoramento mais frequente ou intervenção precoce, prever resultados clínicos e, finalmente, fornecer as evidências científicas que orientem o atendimento e o tratamento de nossos pacientes.

Figura 3