dic Arquivos Brasileiros de Cardiologia Imagem cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.47593/2675-312X/20213404eabc104 Images Incidental Finding of Retroaortic Renal Vein ‘Posterior Nutcracker Phenomenon’ Associated with Thrombosis Bohatch Milton Sérgio Júnior 1 Silva Amanda Fernandes Vidal da 2 Centellas Carlos Diego Ribeiro 1 Ribeiro Maurício Serra 2 Joviliano Edwaldo Edner 2 Hospital das Clínicas Faculty of Medicine University of São Paulo Ribeirão Preto SP Brazil Department of Vascular and Endovascular Surgery, Hospital das Clínicas of the Faculty of Medicine, University of São Paulo, Ribeirão Preto,SP, Brazil. Department of Vascular and Endovascular Surgery Hospital de Base Rio Preto SP Brazil Department of Vascular and Endovascular Surgery, Hospital de Base, Rio Preto, SP, Brazil. Mailing Address: Milton Sergio Bohatch Junior • milton.jr87@hotmail.com

Authors’ contributions

Research creation and design: Bohatch Júnior MS, Silva AFV; Data acquisition: Bohatch Júnior MS, Centellas CDR; Data analysis and interpretation: Bohatch Júnior MS, Silva AFV, Centellas CDR, Joviliano EE ; Manuscript writing: Bohatch Júnior MS, Silva AFV; Critical revision of the manuscript for important intellectual content Bohatch Júnior MS, Ribeiro MS, Joviliano EE.

Conflict of interest

The authors have declared that they have no conflict of interest.

 25 03 2022 2021 34 4 eabc104 6 4 2020 7 5 2020 11 5 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Incidental Findings Renal Nutcracker Syndrome Thrombosis

A 56-year-old woman was admitted to the emergency room with acute obstructive abdomen. She denied comorbidities or previous surgeries. Abdominal computed tomography showed cecal volvulus and an incidental finding of chronic recanalized left renal vein thrombosis with a retroaortic trajectory (posterior “nutcracker” phenomenon). She underwent exploratory laparotomy with a right colectomy and transverse ileum anastomosis. After a gradually progressed diet, she was discharged from hospital ten days after surgery. In outpatient follow-up, she denied symptoms of abdominal or flank pain, and laboratory tests showed no signs of proteinuria or hematuria. Conservative treatment and periodic follow-up were chosen considering the incidental finding of nutcracker phenomenon.

A retroaortic left renal vein is a rare anatomical variation that is asymptomatic in most cases and called posterior nutcracker phenomenon. In symptomatic cases, the term posterior nutcracker syndrome is used.1,2 Its exact prevalence is unknown, but it is more commonly diagnosed in female patients between the third and fourth decades of life.1 This compressive disorder can result in venous hypertension with renal vein dilation and ureteral and renal pelvis varicose veins and present as macroscopic and microscopic hematuria, flank pain, and proteinuria.2,3 Conservative treatment is used for asymptomatic or oligosymptomatic patients as described in here.2

– Contrast-enhanced abdominal tomography image. (A) Axial section revealing a dilated left renal vein (arrowhead) with a retroaortic trajectory, causing clamping (arrow). (B) Coronal section also revealing a dilated left renal vein (arrowhead).

References 1. Pulgarin Ricardo LG, Isaza Zapata S, Uribe Gonzalez R. Left inferior vena cava with nutcracker syndrome: A case report. Radiol Case Rep. 2017 Nov 6;13(1):32-34. doi: 10.1016/j.radcr.2017.10.007 Pulgarin Ricardo LG Isaza Zapata S Uribe Gonzalez R Left inferior vena cava with nutcracker syndrome: A case report Radiol Case Rep 2017 11 6 13 1 32 34 10.1016/j.radcr.2017.10.007 2. Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(6):886-94. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.02.015 Ananthan K Onida S Davies AH Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines Eur J Vasc Endovasc Surg 2017 53 6 886 894 10.1016/j.ejvs.2017.02.015 3. Chait A, Matasar KW, Fabian CE, Mellins HZ. Vascular impressions on the ureters. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971;111(4):729-49. doi: 10.2214/ajr.111.4.729 Chait A Matasar KW Fabian CE Mellins HZ Vascular impressions on the ureters Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971 111 4 729 749 10.2214/ajr.111.4.729 4. de Macedo GL, Dos Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. Venous revascularization to treat posterior nutcracker syndrome by transposition of the left gonadal vein: case report. J Vasc Bras. 2019;18:e20190037. doi: 10.1590/1677-5449.190037 Macedo GL Dos Santos MA Sarris AB Gomes RZ Venous revascularization to treat posterior nutcracker syndrome by transposition of the left gonadal vein: case report J Vasc Bras 2019 18 e20190037 10.1590/1677-5449.190037 Imagens Achado Incidental de Veia Renal Retroaórtica “Fenômeno de Quebra-Nozes Posterior” Associada à Trombose Bohatch Milton Sérgio Júnior 1 Silva Amanda Fernandes Vidal da 2 Centellas Carlos Diego Ribeiro 1 Ribeiro Maurício Serra 2 Joviliano Edwaldo Edner 2 Brasil Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Brasil Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital de Base, Rio Preto, SP, Brasil. Correspondência: Milton Sergio Bohatch Junior • milton.jr87@hotmail.com

Contribuições dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Bohatch Júnior MS, Silva AFV; Obtenção de dados: Bohatch Júnior MS, Centellas CDR; Análise e interpretação dos dados: Bohatch Júnior MS, Silva AFV, Centellas CDR, Joviliano EE; Redação do manuscrito: Bohatch Júnior MS, Silva AFV; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Bohatch Júnior MS, Ribeiro MS, Joviliano EE.

Conflito de interesses

Os autores declaram não terem conflitos de interesse.

 Síndrome do Quebra-Nozes Achados Incidentais Trombose

Paciente do sexo feminino, 56 anos, deu entrada no pronto atendimento com quadro de abdome agudo obstrutivo. Negava comorbidades ou cirurgias prévias. Foi submetida à tomografia de abdome que evidenciou volvo de ceco e achado incidental de trombose crônica recanalizada de veia renal esquerda com trajetória retroaórtica (fenômeno de “quebra-nozes” posterior). Foi submetida à laparotomia exploradora com colectomia direita e ileo transverso anastomose. Após evolução gradual da dieta, recebeu alta hospitalar no décimo dia de pós-operatório. No seguimento ambulatorial, negava sintomas de dor abdominal ou em flanco, e os exames laboratoriais não demonstraram indícios de proteinúria ou hematúria. Tendo em vista paciente com achado incidental de fenômeno de quebra-nozes, foi optado por tratamento conservador e seguimento periódico.

A veia renal esquerda retroaórtica é uma variação anatômica rara e, na maioria dos casos, assintomática, sendo denominada de “fenômeno de quebra-nozes posterior”. Quando apresenta sintomas, utiliza-se o termo “síndrome do quebra-nozes posterior”.1,2 A prevalência exata é desconhecida, porém, sabe-se que essa afecção é mais comum em pacientes do sexo feminino entre a terceira e quarta décadas.1 O quadro compressivo pode resultar em hipertensão venosa com dilatação da veia renal, varizes ureterais e de pelve renal, manifestando-se como hematúria macro e microscópica, dor no flanco e proteinúria.2,3 O tratamento conservador é empregado para pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos, como descrito nesse caso.2

– Tomografia de abdome com contraste. (A) Corte axial: veia renal esquerda dilatada (cabeça de seta) com trajetória retroaórtica, ocasionando seu pinçamento (seta); (B) corte coronal: veia renal esquerda dilatada (cabeça de seta).