Palavras-chave

dic

ABC Imagem Cardiovascular

Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.

2675-312X

Sociedade Brasileira de Cardiologia

2675-312X/20213402ecom12

10.47593/2675-312X/20213402ecom12

Editorial

Como Eu Faço Avaliação Ecocardiográfica na Regurgitação Valvar Mitral

Camarozano

Ana Cristina

Camarozano

Luisa Maria

1 Universidade Federal do Paraná

Curitiba

Brasil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 2 Pontifícia Universidade Católica

Curitiba

Brasil Pontifícia Universidade Católica (PUC), Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência: Ana Cristina Camarozano • E-mail: a.camarozano@yahoo.com.br

Contribuição dos autores:

Concepção e desenho da pesquisa: Camarozano AC; obtenção de dados: Camarozano AC; análise e interpretação dos dados: Camarozano AC; redação do manuscrito: Camarozano AC, Camarozano LM; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Camarozano AC; Preparação das tabelas: Camarozano LM.

Conflito de interesses

Os autores declaram não terem conflitos de interesse.

11 06 2021

2021

34 2

ecom12

06 04 2020 10 05 2020 27 01 2021

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Palavras-chave Regurgitação Mitral Ecocardiografia Diagnóstico

Introdução

A regurgitação valvar mitral crônica é a doença valvar relativamente comum e deve ser diferenciada em primária (doença estrutural da valva mitral) e secundária (doença do Ventrículo Esquerdo – VE), com abordagem e tratamento distintos. O ecocardiograma é um exame fundamental no diagnóstico etiológico, na quantificação da lesão valvar e em sua repercussão, sendo também decisivo na definição do melhor momento cirúrgico. Além disso, o ecocardiograma intraoperatório tem indicação Classe I nos reparos (plastias) da valva mitral e no tratamento intervencionista, como a colocação de MitraClip®.¹

Sabidamente, a regurgitação mitral não tratada está associada a piores resultados, devido às consequências adversas da sobrecarga volêmica sobre as câmaras cardíacas, e a intervenção precoce tem demonstrado excelentes resultados na regurgitação mitral primária. Então, a pergunta que cabe aqui é: Qual o mecanismo da regurgitação mitral?

Esta resposta, bem como sua quantificação, contribui decisivamente para o tipo de intervenção valvar mitral.

Avaliação da valva mitral: como eu faço?

O primeiro passo é avaliar se há ou não alteração estrutural da valva mitral. Em nosso meio, no Brasil, a maior prevalência de insuficiência mitral primária é por doença reumática, seguida do prolapso da valva mitral. A calcificação do anel mitral se apresenta como causa comum em pacientes mais idosos, e a radiação afetando a valva mitral é observada eventualmente em pacientes submetidos à radioterapia.

Quando identifica-se o acometimento reumático da valva mitral (abertura em ‘dome’), é importante avaliar se há estenose mitral associada ou outras lesões valvares. No caso do prolapso valvar mitral, deve-se diferenciar a doença fibroelástica (com cúspides delgadas e prolapso geralmente localizado) da doença de Barlow, na qual as cúspides são redundantes e bem espessadas, e o prolapso é difuso. Nesse último caso, a síndrome do prolapso se faz presente, e estudos mostraram correlação com morte súbita por arritmia cardíaca.²

A associação entre o prolapso da válvula mitral e ectasia da aorta e a síndrome de Marfan deve ser investigada. Na calcificação senil, o cenário é claro, com calcificação do anel mitral, podendo haver estenose mitral associada. Nesse caso, raramente a lesão é grave. No espessamento valvar mitral por radiação, nota-se espessamento da valva associada a histórico de neoplasia e radioterapia torácica.³

Essas patologias definem a maioria das regurgitações mitrais primárias. Caso não se identifique alteração estrutural da valva mitral – mas sim dilatação e disfunção ventricular esquerda, como ocorre na cardiomiopatia dilatada com dilatação do anel valvar e refluxo mitral secundário – e nem alteração contrátil da parede inferior ou inferolateral por infarto do miocárdio com comprometimento da coaptação da cúspide posterior mitral, então a definição passa a ser de insuficiência mitral secundária, cujo problema valvar é consequência, e não causa.

Após a diferenciação do mecanismo da lesão valvar, são importantes a quantificação da lesão mitral e sua repercussão hemodinâmica.⁵ A quantificação da regurgitação mitral pode ser feita do seguinte modo: análise qualitativa (avaliação do jato regurgitante ao Doppler Espectral e Color Doppler); análise semiquantitativa (avaliação da vena contracta – VC) e análise quantitativa (avaliação do Orifício Regurgitante – ERO –, do Volume Regurgitante – VR – e da Fração Regurgitante – FR). Esses parâmetros podem ser analisados pelo método do PISA ou pela análise dos fluxos.

Atualmente, os parâmetros quantitativos são os considerados de maior valor diagnóstico, e considera-se a regurgitação valvar mitral como de grau importante, conforme a Tabela 1.

Tabela 1 Valores de referência para regurgitação valvar mitral importante.<xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref>

Parâmetros		Valores
Jato regurgitante central ou jato excêntrico		Ocupa > 40% do AE Holossistólico
	Vena contracta	≥ 0,7 cm
	Volume regurgitante	> 60 mL
	Fração regurgitante	> 50%
	ERO	≥ 0,40cm²

AE: átrio esquerdo; ERO: orifício regurgitante.

O ecocardiogama bidimensional e Doppler são de suficiência para quantificar o grau de regurgitação mitral e avaliar esses parâmetros, porém o ecocardiograma tridimensional é mais preciso na avaliação do ERO e da VC. Yosefy et al. demonstraram, pelo ecocardiograma tridimensional em tempo real, que a região de convergência proximal do fluxo regurgitante (PISA) não é hemisférica na maioria das vezes, mas sim hemielíptica, e o método tridimensional denota melhor acurácia para essa quantificação.⁶

Já o ecocardiograma transesofágico e, principalmente, o tridimensional têm grande valor para melhor detalhamento anatômico da valva mitral e melhor definição etiológica, quando necessária, bem como para melhor quantificar o grau de regurgitação valvar, quando essa informação ainda estiver imprecisa.

Uma vez definida a regurgitação valvar mitral como importante, sabe-se que os resultados dependem da presença de sintomas e da presença ou não de disfunção ventricular esquerda, estando a cirurgia bem definida. Pacientes em Classes Funcionais I e II da New York Heart Association (NYHA) que não são operados apresentam taxa de mortalidade de cerca de 4,1% ao ano, em comparação com os que estão em Classes Funcionais III e IV, cuja mortalidade é de 34% ao ano. Contudo, se a fração de ejeção for menor que 60% ou o diâmetro sistólico final do VE maior que 40 mm, os resultados não são tão promissores, pois esses parâmetros são preditores de disfunção ventricular esquerda no pós-operatório e pior prognóstico.⁷ Idealmente, os pacientes devem ser operados antes de atingirem tal condição, e o ecocardiograma é um exame fundamental para o acompanhamento desses pacientes.

O próximo passo após a definição da regurgitação mitral como primária ou secundária e feita sua quantificação é considerar os estágios da doença.⁸

Estágios da regurgitação mitral primária Risco de regurgitação mitral

Discreto prolapso mitral com coaptação normal. Ausência de regurgitação mitral ou discreta regurgitação mitral central. A VC é < 0,3 cm.

Regurgitação mitral progressiva com evidente prolapso, porém com coaptação normal das cúspides

Jato de regurgitação mitral central ocupando 20% a 40% do átrio esquerdo. A VC é < 0,7 cm, VR < 60 mL, FR < 50% e ERO <0,40 cm². Sem aumento do VE ou hipertensão arterial pulmonar.

Assintomático com grave regurgitação mitral

Prolapso com perda de coaptação das cúspides ou flail. Regurgitação mitral com jato central ocupando > 40% do átrio esquerdo ou jato excêntrico holossistólico. A VC é ≥ 0,7 cm, VR ≥ 60 mL, FR ≥ 50% e ERO ≥ 0,40 cm². Há aumento das câmaras esquerdas e hipertensão arterial pulmonar em repouso ou ao esforço. C1: Fração de Ejeção do VE (FEVE) > 60% e Diâmetro Sistólico do VE (DSVE) < 40 mm. C2: FEVE ≤ 60% e DSVE ≥ 40 mm.

Regurgitação mitral grave sintomática

Importante prolapso e falha de coaptação das cúspides ou flail. Jato central que ocupa mais de 40% do átrio esquerdo ou jato excêntrico holossistólico. A VC é ≥ 0,7 cm, VR ≥ 60 mL, FR ≥ 50% e ERO ≥ 0,40 cm². Há aumento das câmaras esquerdas, hipertensão arterial pulmonar, presença de dispneia aos esforços e redução da tolerância ao exercício.

Estágios da regurgitação mitral secundária Risco de regurgitação mitral

Cordas, cúspides e anel valvar normais em paciente com doença arterial coronária ou cardiomiopatia dilatada. Ausência de regurgitação mitral ou discreta regurgitação central. A VC é <0,3 cm. O VE ainda é normal ou com alteração de infarto ou dilatação por doença miocárdica primária. Sintomas de isquemia ou insuficiência cardíaca podem estar presentes.

Regurgitação mitral progressiva com anormalidade parietal e disfunção do ventrículo esquerdo

Podem existir dilatação do anel valvar e perda de coaptação. O VR é < 60 mL, FR < 50%. Não há aumento do VE e nem hipertensão arterial pulmonar. Sintomas de isquemia ou insuficiência cardíaca podem estar presentes.

Regurgitação mitral grave assintomática

Anormalidade parietal e/ou dilatação do VE. Dilatação do anel e falha de coaptação das cúspides. O VR é ≥ 60 mL, FR ≥ 50% e ERO ≥0,40 cm², sendo ERO ≥ 0,2cm² mais sensível. Há alteração contrátil com disfunção do VE ou disfunção por cardiomiopatia. Sintomas de isquemia ou insuficiência cardíaca podem estar presentes.

Regurgitação mitral grave sintomática

Anormalidade parietal e/ou dilatação do VE. Dilatação do anel valvar com VR ≥ 60 mL, FR ≥ 50% e ERO ≥ 0,40 cm². Alteração contrátil com disfunção do VE ou por cardiomiopatia. Sintomas de isquemia ou insuficiência cardíaca podem estar presentes. Dispneia aos esforços está presente, e há redução da tolerância ao exercício.

Havendo regurgitação mitral significativa, é pertinente mencionar a classificação básica de Carpentier para abordagem mitral cirúrgica, quando necessária, que é descrita na Tabela 2 e Figura 1.

Tabela 2 Classificação de Carpentier sobre o movimento das cúspides mitrais para planejamento e abordagem cirúrgica.<xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref>

Tipo	Movimento
I	Normal das cúspides (por exemplo: dilatação do anel valvar mitral)
II	Aumentado das cúspides (por exemplo: prolapso e ruptura ou alongamento de cordas mitrais)
III	Restrito das cúspides (por exemplo: fusão comissural e infarto do miocárdio)

Figura 1 Classificação de Carpentier. Fonte: adaptado de Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, Deloche A, Relland J, Lessana A, D’Allaines C, Blondeau P, Piwnica A, Dubost C. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980 Mar;79(3):338-48. PMID: 7354634; Carpentier A. Cardiac valve surgery--the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983 Sep;86(3):323-37. PMID: 6887954.¹⁰^,¹¹

A classificação tipo I refere-se à valva mitral sem alteração estrutural, porém com dilatação do anel, que ocasiona falha na coaptação das cúspides com consequente refluxo valvar. Isso se deve ao comprometimento do VE por dilatação e/ou disfunção dessa câmara, devido à cardiomiopatia dilatada (regurgitação mitral secundária).

A classificação tipo II refere-se ao prolapso, ao alongamento ou à ruptura das cordas, e o principal representante é o próprio prolapso valvar. Nessa situação, temos que separar a doença fibroelástica da doença de Barlow, e o ecocardiograma auxilia bastante nessa diferenciação. Na primeira entidade, o grau de degeneração é discreto, e o prolapso geralmente é mais localizado (em segmentos P2 e/ou A2), sem pontos de calcificação e com leve a moderada dilatação do anel valvar. Nessa situação, o sucesso da plastia é grande. Na doença de Barlow, o grau de degeneração valvar é bem maior e acomete mais segmentos valvares. Quando o prolapso envolve mais de três segmentos com extensão para a comissura posterior, com calcificação localizada no anel e moderada dilatação anular, o reparo valvar é possível, porém não é muito simples; quando o prolapso envolve mais de três segmentos valvares e se estende para a comissura anterior, com calcificação importante (em anel e cúspides) e grande dilatação anular, o reparo valvar é improvável pela dificuldade técnica.¹⁰

O ecocardiograma transesofágico intraoperatório é fundamental durante a cirurgia de reparo valvar mitral, e alguns critérios devem ser observados para avaliar o sucesso da plastia. A distância do coto de P2 deve ser de até 20 mm, a zona de coaptação A2-P2 deve ser menor que 10 mm, o ângulo posterolateral deve ser menor que 45°, e o gradiente átrio esquerdo/VE não deve denotar estenose de via de entrada do VE. O gradiente em via de saída do VE (VSVE) deve ser observado quando existir cavidade pequena, hipertrofia septal (> 15 mm), menor angulação mitro-aórtica (< 120°), anel mitral estreito, menor distância do septo à cúspide anterior mitral (< 25 mm) e distância do coto P2 > 20 mm, pois são fatores que aumentam a propensão de movimento anterior sistólico da valva mitral (Figura 2).¹¹

Figura 2 Modelo esquemático do corte apical de cinco câmaras no esôfago médio, ao eco transesofágico (ETE) considerando os pontos que devem ser analisados, por predisporem ao gradiente dinâmico em via de saída do ventrículo esquerdo. Fonte: adaptado de Varghese R, Itagaki S, Anyanwu AC, Trigo P, Fischer G, Adams DH. Predicting systolic anterior motion after mitral valve reconstruction: using intraoperative transoesophageal echocardiography to identify those at greatest risk. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(1):132-7; discussion 137-8. doi: 10.1093/ejcts/ezt234.13. AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito.

O diâmetro do anel tricúspide também deve ser analisado antes da plastia mitral, uma vez que o anel tricúspide ≥ 40 mm ou ≥ 21 mm/m² tem indicação de plastia tricúspide, independente do grau de regurgitação por essa valva.⁵^,¹²

A classificação tipo III de Carpentier refere-se ao movimento restrito das cúspides, que pode ser observado na doença reumática (primária) e na isquêmica (secundária). Nesses casos, seja pela fusão das comissuras, como ocorre na doença reumática, ou pela falta de sustentação da parede ventricular, como acontece na doença isquêmica, reconhece-se movimento restrito das cúspides levando à falha de coaptação valvar.⁹ Em ambas as situações, a plastia apresenta resultados não muito favoráveis, mesmo em mãos experientes.

De modo geral, houve grande avanço na plastia valvar mitral na regurgitação valvar primária, uma vez que a plastia valvar está associada à baixa mortalidade operatória, à boa sobrevida, à qualidade de vida e à baixa taxa de sangramento, comparada à troca valvar. O sucesso da plastia em pacientes com função ventricular preservada é excelente. Esses achados têm incentivado a cirurgia precoce em pacientes assintomáticos com regurgitação mitral grave, mesmo para aqueles com fração de ejeção > 60% ou DSVE<40mm, desde que a probabilidade de plastia valvar seja > 95% com baixo risco operatório (< 1%), conforme definido na atualização sobre doença valvar da American Heart Association/American Colloge of Cardiology (AHA/ACC) de 2017¹²

As Tabelas 3 e 4 mostram as recomendações da AHA/ACC,¹² expondo se houve ou não alteração em relação à diretriz americana de doença valvar de 2014,⁵ e a Figura 3 é um guia de conduta na regurgitação valvar mitral crônica.

Tabela 3 Recomendações para intervenção na regurgitação mitral primária crônica.

COR	LOE	Recomendações	Comentários
I	B	A cirurgia de válvula mitral é recomendada para pacientes assintomáticos com regurgitação mitral grave crônica (estágio D) e FEVE > 30%	A recomendação de 2014 permanece atualmente
I	B	A cirurgia de válvula mitral é recomendada para pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave crônica e disfunção do ventrículo esquerdo (FEVE = 30%-60% e/ou DSVE ≥ 40 mm, estágio C2)	A recomendação de 2014 permanece atualmente
I	B	O reparo da válvula mitral é recomendado em preferência à troca valvar, quando o tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com regurgitação mitral primária grave crônica, limitada a cúspide posterior	A recomendação de 2014 permanece atualmente
I	B	O reparo da válvula mitral é recomendado em preferência à troca valvar quando o tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com regurgitação mitral primária grave crônica envolvendo a cúspide anterior, quando um reparo bem-sucedido e durável pode ser efetuado	A recomendação de 2014 permanece atualmente
I	B	O reparo da válvula mitral concomitante (ou a troca valvar) está indicado em pacientes com regurgitação mitral primária grave crônica submetidos à cirurgia cardíaca para outras indicações	A recomendação de 2014 permanece atualmente
IIa	B	A cirurgia de válvula mitral é aceitável para pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave crônica (estagio C1) e com a função do ventrículo esquerdo preservada (FEVE > 60% e DSVE < 40 mm) na qual a probabilidade de sucesso e durabilidade da plastia sem regurgitação mitral residual é maior que 95%, com taxa esperada de mortalidade menor que 1%, quando realizada em hospital (centro) de excelência	A recomendação de 2014 permanece atualmente
IIa	C	A cirurgia de válvula mitral é aceitável para pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave crônica (estagio C1) e com a função do ventrículo esquerdo preservada (FEVE > 60% e DSVE < 40 mm), com aumento progressivo no tamanho do ventrículo esquerdo ou queda na FE em consistentes estudos de imagem	Nova: pacientes com regurgitação mitral grave com FE ≤ 60% ou DSVE ≥ 40 mm já desenvolveram disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, então operar antes de atingir esses parâmetros, particularmente quando há aumento progressivo no tamanho do ventrículo esquerdo ou queda na FE, é considerado racional em diversos estudos
Há uma preocupação a respeito de que a presença de regurgitação mitral leva progressivamente à regurgitação mitral grave (“regurgitação mitral gera regurgitação mitral”). O conceito é que o nível inicial da regurgitação mitral causa dilatação no ventrículo esquerdo, o que aumenta o estresse no aparelho mitral, causando dano adicional valvar, regurgitação mitral mais grave e dilatação adicional do ventrículo esquerdo. Portanto, inicia-se um ciclo perpétuo de volumes cada vez maiores do ventrículo esquerdo e regurgitação mitral progressiva. O volume sobrecarrega e leva à disfunção do ventrículo esquerdo irreversível, e o prognóstico é pior. Pacientes com regurgitação mitral grave que desenvolvem FE ≤ 60% ou DSVE ≥ 40 mm já desenvolveram disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Um estudo sugeriu que: para que a função e o tamanho do ventrículo esquerdo voltem ao normal após a plastia mitral, a FEVE deve ser > 64% e o DSVE < 37 mm. Quando o acompanhamento longitudinal demonstra queda progressiva na FE em direção a 60% ou um crescimento progressivo no DSVE se aproximando de 40 mm, é razoável considerar intervenção. Não obstante, o paciente assintomático com dimensões estáveis e excelente capacidade de exercitar-se pode ser seguramente observado
IIa	B	O reparo da válvula mitral é aceitável para pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave crônica não reumática (estágio C1) e com a função do ventrículo esquerdo preservada (FEVE > 60% e DSVE < 40mm), na qual há grande probabilidade de sucesso e da durabilidade da plastia, principalmente em situações em que há novo início de fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar em repouso (pressão arterial sistólica da artéria pulmonar > 50 mmHg).	A recomendação de 2014 permanece atualmente

Fonte: adaptado de Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159-e1195. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503.14 COR: recomendação; LOE: nível de evidência;

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção.

Tabela 4 Recomendações para intervenção na regurgitação mitral secundária.

Classe	Recomendações para intervenção na RM secundária	Comentários
lla	Cirurgia da valva mitral é razoável para paciente com RM grave secundária (estágios C e D) que se submete à cirurgia cardíaca	A recomendação de 2014 permanece atualmente
lla	É razoável escolher a preservação de cordas da válvula mitral e anuloplastia, se a operação for considerada para paciente sintomático grave (III-IV NYHA) com RM isquêmica (estágio D) e sintomas persistentes	Nova: foi demonstrado que a plastia valvar está associada à maior chance de RM moderada e grave do que a troca valvar mitral em pacientes com RM grave isquêmica e sintomática, sem diferença na mortalidade no seguimento de 2 anos
llb	Plastia ou troca valvar mitral pode ser considerada para paciente grave sintomático (NYHA III-IV) em estágio D, com RM grave crônica que tem sintomas persistentes, a despeito da terapia otimizada	A recomendação de 2014 permanece atualmente
llb	Para paciente com RM isquêmica crônica moderada (estágio B), submetido à cirurgia de revascularização miocárdica, a indicação de plastia mitral é incerta	Não se demonstrou benefício clínico da plastia valvar mitral nessa população de pacientes, e houve aumento no risco de complicações no pós-operatório (eventos neurológicos e arritmia supraventricular)

RM: regurgitação mitral; NYHA: New York Heart Association.

Figura 3 Guia prático de conduta na regurgitação valvar mitral crônica. Fonte: adaptado de Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159-e1195. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503.12. RM: regurgitação mitral; FR: fração regurgitante; ERO: orifício regurgitante; VE: ventrículo esquerdo; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; TRC: terapia de ressincronia cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo;FA: fibrilação atrial; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; VM: válvula mitral; NYHA: New York Heart Assocition. Avaliação complementar da regurgitação mitral crônica Ecocardiograma de estresse

Estudos com ecocardiografia de estresse mostram-se capazes de predizer disfunção ventricular latente em pacientes com prolapso valvar mitral, antes da intervenção cirúrgica, por meio do strain longitudinal global médio. Pacientes com discreta mudança no strain longitudinal (< 2%) não apresentam reserva contrátil.¹³ A presença de regurgitação mitral estresse-induzida ou a piora da regurgitação mitral ao estresse têm implicações sobre a morbidade desses pacientes, bem como o aumento da Pressão Sistólica de Artéria Pulmonar (PSAP) > 60 mmHg e a capacidade funcional reduzida, o que permite identificar os pacientes de maior risco. Apesar de pacientes com marcado aumento no grau da regurgitação mitral e hipertensão arterial pulmonar ao exercício se beneficiarem da cirurgia eletiva precoce para valva mitral, na diretriz da European Society of Cardiology e da ACC, a presença de hipertensão pulmonar ao esforço é considerada como classe IIb de indicação para a plastia da valva mitral em pacientes assintomáticos sem disfunção ou dilatação ventricular esquerda.¹⁴^,¹⁵

Critérios de intervenção baseados em sintomas e ventrículo esquerdo Encaminhamento para intervenção cirúrgica

A menos que a cirurgia seja contraindicada, todos os pacientes com regurgitação mitral grave e sintomática devem ser considerados para cirurgia. Quer a válvula seja reparada ou substituída, essa operação geralmente melhora os sintomas. Entretanto, enquanto aguardam o desenvolvimento dos sintomas, esses pacientes apresentam piores resultados a longo prazo, uma vez que muitos pacientes já começam a desenvolver disfunção ventricular esquerda incipiente ou latente.

As diretrizes do ACC e da AHA recomendam que, se houver evidência de disfunção do VE, a cirurgia deve ser realizada em pacientes assintomáticos,⁵ devido às condições propícias ao desempenho cardíaco (aumento da pré-carga e diminuição da pós-carga). A fração de ejeção normal na regurgitação mitral primária grave deve ser maior que a fração de ejeção verdadeiramente normal, e, portanto, quando a fração de ejeção se torna < 60% (ou 64%), é possível considerar disfunção sistólica ventricular esquerda. Se a fração de ejeção cair para < 60%, a plastia valvar deve ser realizada em pacientes assintomáticos e, nesse contexto, deve-se considerar também a queda gradual da fração de ejeção. O DSVE > 40 mm é outro sinal de disfunção sistólica, e se a plastia for muito provável, a cirurgia deve ser considerada. Para pacientes com disfunção sistólica avançada (fração de ejeção < 30%) e regurgitação mitral primária crônica, a cirurgia está associada à alto risco e à incerteza na recuperação do miocárdio, e cada caso deve ser avaliado individualmente.

No passado, devido à alta mortalidade cirúrgica e às consequências adversas da troca da válvula mitral, esses pacientes eram acompanhados até a ocorrência de sintomas ou disfunção do VE. Atualmente, com o avanço da tecnologia e da plastia valvar, recomenda-se considerar a abordagem mais precoce. No entanto, quando se considera baixa possibilidade de plastia, a espera vigilante pode ser a estratégia preferida, pois a colocação prematura de próteses valvares substitui essencialmente uma doença por outra, com risco de tromboembolismo, sangramento e intervenção futura.

Estudos de centros de referência mostraram que a taxa de sucesso pós-operatório da plastia no prolapso da cúspide posterior é maior que 98%, e a mortalidade cirúrgica é baixa. A taxa de sucesso do prolapso anterior fica em torno de 90% a 95%, e a mortalidade cirúrgica é menor que 1%, com excelente durabilidade em 20 anos na plastia da cúspide posterior.¹⁶^,¹⁷

Há vários tipos de plastia, sendo as mais usadas a do prolapso posterior com ressecção triangular ou quadrangular, a do prolapso anterior com cordas artificiais e a do prolapso comissural com comissuroplastia. Quase todas as plastias incluem anel de anuloplastia para maior sustentação e durabilidade do procedimento. A troca da válvula mitral pode ser realizada com colocação de prótese mecânica ou biológica, e procura-se poupar as cordas mitrais

Encaminhamento para intervenção percutânea MitraClip®

Procedimento realizado por meio de um dispositivo MitraClip®, que conta com a técnica “de ponta com ponta” na presença de um cateter. Esse novo método foi estudado e aprovado para uso clínico. A técnica simula o reparo cirúrgico da técnica de Alfieri.²⁰ Para pacientes com regurgitação mitral primária sintomática grave e maior risco cirúrgico, o estudo EVEREST mostra que a estratégia original do MitraClip® pode melhorar significativamente os sintomas. Essa estratégia deve ser segura e parece não haver diferença na mortalidade a longo prazo.¹⁹

A intervenção MitraClip® inclui o tipo de prolapso, sendo o prolapso que envolve os segmentos P2-A2 o mais adequado para essa intervenção. Normalmente, esse dispositivo pode ser usado para tratar sintomas graves causados pela regurgitação mitral primária, embora os resultados não sejam tão bons quanto a cirurgia. O MitraClip® é aprovado para pacientes com regurgitação mitral primária com sintomas graves e alto risco cirúrgico. Outros métodos baseados em cateter usados para tratar a regurgitação mitral incluem troca valvar percutânea e colocação anel.¹⁹

Anuloplastia percutânea

O procedimento percutâneo visa à correção da regurgitação mitral funcional (secundária à dilatação do VE) por meio do cateterismo. A anuloplastia será realizada de forma indireta ou diretamente.²⁰ De forma indireta, a veia jugular interna é pulsionada, e o cateter é inserido no seio coronário. Isso envolve aproximadamente dois terços da circunferência do anel valvar mitral. Ao colocar o anel protético, que aperta o anel da válvula mitral no seio coronário, seu diâmetro pode ser reduzido, reduzindo o grau de regurgitação da válvula mitral. O problema com esse método é que ele pode causar compressão da artéria circunflexa. Portanto, é importante realizar o cateterismo esquerdo após a colocação do dispositivo, para avaliar a artéria.

Na anuloplastia de forma direta, a punção arterial é realizada, e o cateter é inserido no VE de maneira retrógrada, no qual uma série de âncoras são colocadas ao redor do anel da válvula mitral. Essas âncoras são fixadas e causam tensão ao redor do anel da válvula mitral, reduzindo seu diâmetro. A vantagem desse método é que ele não causa compressão da artéria coronária.

Procedimento transcateter para válvula mitral

Trata-se de um novo procedimento, que ainda está em fase inicial. Embora o MitraClip® já seja uma opção de cirurgia transcateter aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA), o implante por cateter é usado na posição da válvula mitral para tratar biopróteses cirúrgicas. O objetivo desse campo é colocar a válvula cardíaca na posição da válvula mitral por meio de cateter.²¹

Considerações da regurgitação mitral secundária

Ambas as formas de regurgitação mitral secundária são resultados de ventrículos aumentados e deslocamento lateral dos músculos papilares ou anormalidade parietal, ocasionando comprometimento na coaptação da cúspide posterior mitral.

Para pacientes com regurgitação mitral secundária grave e disfunção sistólica secundária do VE por isquemia, se houver miocárdio viável, deve-se considerar revascularização miocárdica ou intervenção coronária percutânea.²² Embora o efeito sobre a regurgitação mitral isquêmica seja variável, a revascularização desses pacientes com baixa fração de ejeção pode melhorar o prognóstico a longo prazo. A plastia da valva mitral na regurgitação mitral isquêmica durante a revascularização do miocárdio é controversa, podendo ocorrer um resultado benéfico, porém com maior grau de complicações. Estudo mostrou que, em 2 anos, 68% dos pacientes que não fizeram plastia da válvula mitral reduziram a gravidade da regurgitação mitral apenas pela revascularização miocárdica.²³

Outro estudo randomizado apoia o uso de troca de valvar mitral em pacientes com regurgitação mitral isquêmica grave. Segundo os autores, a plastia da valva mitral está associada a uma taxa de recorrência inaceitável neste caso, com regurgitação mitral moderada ou grave em 2 anos (58,8% versus 3,8%), à redução da qualidade de vida e a hospitalizações por insuficiência cardíaca.²⁴

Ainda não está bem claro se o tratamento da regurgitação mitral secundária beneficiará esses pacientes, mas o estudo COAPT demonstrou que o uso do MitraClip® associado à terapia medicamentosa foi superior, reduzindo as hospitalizações e a mortalidade significativamente quando comparado a terapia medicamentosa isolada, no intervalo de 2 anos.²⁵

Conclusão

A regurgitação mitral primária e a secundária são duas doenças completamente distintas. História natural, mecanismo de lesão, estratégia de tratamento e resposta ao tratamento são diferentes. A origem da regurgitação mitral secundária também deve ser dividida em isquêmica ou não isquêmica, e existem importantes diferenças de abordagem entre os dois tipos. A definição entre esses fenótipos da regurgitação mitral pode ser elucidada pela ecocardiografia, que, além de orientar a conduta e a seleção dos pacientes, é essencial para o diagnóstico e a abordagem terapêutica.

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Goldstein

Moskowitz

Gelijns

Ailawadi

Parides

Perrault

Hung

Voisine

Dagenais

Gillinov

Thourani

Argenziano

Gammie

Mack

Demers

Atluri

Rose

O’Sullivan

Williams

Bagiella

Michler

Weisel

Miller

Geller

Taddei-Peters

Smith

Moquete

Overbey

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cited 2021 Apr 4

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Editorial

My Approach to the Echocardiographic Evaluation of Mitral Valve Regurgitation

Camarozano

Ana Cristina

Camarozano

Luisa Maria

Curitiba

Brazil Federal University of Paraná, Curitiba, PR, Brazil. 2

Curitiba

Brazil Pontifícia University Católica (PUC), Curitiba, PR, Brazil.

Mailing Address: Ana Cristina Camarozano • E-mail: a.camarozano@yahoo.com.br

Authors’ contributions

Research conception and design: Camarozano AC; data collection: Camarozano AC; data analysis and interpretation: Camarozano AC; manuscript writing: Camarozano AC, Camarozano LM; critical review of the manuscript for important intellectual content: Camarozano AC; table preparation: Camarozano LM.

Conflict of interest

The authors have declared that they have no conflict of interest.

Keywords Diagnosis Echocardiography Mitral Valve Insufficiency

Introduction

Chronic mitral valve regurgitation is a very common disease that must be differentiated into primary (structural mitral valve disease) and secondary (left ventricular [LV] disease) types to ensure appropriate management and treatment. Echocardiography is an essential exam in the etiological diagnosis to quantify a valve lesion and its repercussion as well as being decisive for defining the best surgical timing. Intraoperative echocardiography, such as MitraClip^® placement, is a Class I indication in mitral valve repair and interventional treatment.¹

Untreated mitral regurgitation (MR) is associated with worse outcomes due to the adverse consequences of volume overload on the cardiac chambers, whereas early intervention has shown excellent results for primary MR. However, what is the mechanism of MR?

This answer and its quantification decisively influence the choice of mitral valve intervention.

My approach to mitral valve evaluation

The first step of mitral valve evaluations is to determine the presence of any structural mitral valve changes. In Brazil, the most common cause of primary MR cases is rheumatic disease, followed by mitral valve prolapse. Mitral annulus calcification is a common cause in older patients, while radiation can occasionally affect the mitral valve in patients undergoing radiotherapy.

When rheumatic involvement of the mitral valve is identified (the so-called dome opening), it is important to determine the presence or absence of associated mitral stenosis or other valve lesions. In cases of mitral valve prolapse, fibroelastic disease (with thin cusps and generally localized prolapse) must be differentiated from Barlow’s disease, in which the cusps are redundant and well thickened and the prolapse is diffuse. Prolapse syndrome is present in the latter case, and some studies have shown a correlation with sudden death from cardiac arrhythmia.²

The association between mitral valve prolapse, aortic ectasia and Marfan syndrome should be investigated. Senile calcification presents a clear scenario, with mitral annulus calcification and the possibility of associated mitral stenosis. In such cases, lesions are rarely severe. Mitral valve thickening induced by radiation is associated with a history of neoplasia and chest radiotherapy.³

These pathologies define most primary MR cases. Cases without structural mitral annular changes but with LV dilatation and dysfunction, as occurs in dilated cardiomyopathy with annular dilatation and secondary mitral reflux, or contractile changes in the inferior or inferolateral wall due to myocardial infarction with impaired posterior mitral cusp coaptation, are defined as secondary MR, with the valve problem being a consequence rather than the cause.

After discerning of the valve lesion mechanism, it is important to quantify the mitral damage and its hemodynamic repercussions.⁵ MR can be quantified by qualitative (Color Doppler evaluation of the regurgitant jet), semi-quantitative (vena contracta [VC] evaluation), and quantitative (evaluation of the effective regurgitant orifice [ERO], regurgitant volume [RV], and regurgitant fraction [RF]) analyses. These parameters can be analyzed using the proximal isovelocity surface area method or flow analysis.

Quantitative parameters currently have the greatest diagnostic value, in the mitral valve regurgitation important (Table 1).

Table 1 Reference values for important mitral valve regurgitation<xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref>

Parameter		Value
Central regurgitant jet or eccentric jet		Occupies > 40% of the LA Holosystolic
	Vena contracta	≥ 0,7 cm
	Regurgitant volume	> 60 mL
	Regurgitant fraction	> 50%
	ERO	≥ 0.40cm²

AE: átrio esquerdo; ERO: orifício regurgitante.

Two-dimensional echocardiography and Doppler are able to quantify the MR degree and evaluate these parameters, but three-dimensional echocardiography more accurately evaluates ERO and VC. Yosefy et al. used real-time three-dimensional echocardiography to show that, in most cases, the region of proximal convergence of the regurgitant flow (proximal isovelocity surface area method) is hemielliptic, not hemispheric, and more accurate for this quantification.⁶

Two-dimensional transesophageal echocardiography, and particularly three-dimensional echocardiography, provides more accurate anatomical detailing of the mitral valve and an etiological definition when necessary, but the quantification of the degree of valve regurgitation using this information remains inaccurate.

Once mitral valve regurgitation is defined as important, the results depend on the presence of symptoms and the presence or absence of LV dysfunction, with the need for surgery being well defined. Non-surgical patients in New York Heart Association functional classes I and II present a mortality rate of about 4.1% per year compared to those in functional classes III and IV, whose mortality rate is 34% per year. However, the results are not so promising if the ejection fraction (EF) is lower than 60% or the LV systolic diameter (LVSD) is greater than 40 mm, as these parameters are predictors of LV dysfunction in the postoperative period and worse prognosis.⁷ Ideally, patients should undergo surgery before the onset of such a condition, and the use of echocardiography is fundamental for their monitoring.

The next step after defining MR as primary or secondary and quantifying it is to consider the disease stages.⁸

Stages of primary MR MR risk

Primary MR involves discreet mitral prolapse with normal coaptation, the absence of MR or mild central MR, and a VC < 0.3 cm.

Progressive MR with evident prolapse but normal cusp coaptation

This stage involves a central MR jet occupying 20–40% of the left atrium in which the VC is <0.7 cm, RV is <60 mL, RF is <50%, and ERO is <0.40 cm². No increased LV or pulmonary arterial hypertension are noted.

Asymptomatic with severe MR

This stage involves prolapse with a loss of cusp coaptation or flail; MR with a central jet occupying > 40% of the left atrium or eccentric holosystolic jet; and a VC ≥ 0.7 cm, RV ≥ 60 mL, RF ≥ 50%, and ERO ≥ 0.40 cm². It also features enlarged left chambers and pulmonary arterial hypertension at rest or on exertion. Stage C1 is defined as LVEF > 60% and LVSD < 40 mm, while stage C2 is defined as LVEF ≤ 60% and LVSD ≥ 40 mm.

Symptomatic severe MR

This stage involves important prolapse and cusp coaptation failure or flail; a central jet > 40% of the left atrium or eccentric holosystolic jet; and a VC ≥ 0.7 cm, RV ≥ 60 mL, RF ≥ 50%, and ERO ≥ 0.40 cm². It also features enlarged left chambers, pulmonary arterial hypertension, dyspnea on exertion, and reduced exercise tolerance.

Stages of secondary MR MR risk

Secondary MR involves normal cords, cusps, and mitral annulus in a patient with coronary artery disease or dilated cardiomyopathy. No mitral or mild central MR is seen, while the VC is <0.3 cm. The LV is normal or with infarction or dilatation due to primary myocardial disease. Symptoms of ischemia or heart failure may be present.

Progressive MR with parietal abnormality and LV dysfunction

This stage involves possible annular dilatation and loss of coaptation. The RV is <60 mL, while the RF is <50%. No increased LV or pulmonary arterial hypertension is noted. Symptoms of ischemia or heart failure may be present.

Asymptomatic severe MR

This stage involves a parietal abnormality and/or LV dilatation as well as annular dilatation and cusp coaptation failure. The RV is ≥60 mL, RF ≥50%, and ERO ≥0.40 cm², with an ERO ≥ 0.2 cm² being more sensitive. Contractile changes with LV dysfunction or cardiomyopathy-induced dysfunction are evident, and symptoms of ischemia or heart failure may be present.

Symptomatic severe MR

This stage involves a parietal abnormality and/or LV dilatation. It also features annular dilatation with an RV ≥ 60 mL, RF ≥ 50%, and ERO ≥ 0.40 cm² as well as contractile changes in LV dysfunction or cardiomyopathy-induced dysfunction. Symptoms of ischemia or heart failure may be present in addition to dyspnea on exertion with reduced exercise tolerance.

In cases of significant MR, it is important to mention the basic Carpentier’s classification used to choose the surgical mitral approach (Table 2 and Figure 1).

Table 2 Classificação de Carpentier sobre o movimento das cúspides mitrais para planejamento e abordagem cirúrgica.<xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref>

Type	Motion
I	Normal cusp motion (e.g., mitral annular dilatation)
II	Excessive cusp motion (e.g., mitral cord prolapse and rupture or elongation)
III	Restricted cusp motion (e.g., commissural fusion and myocardial infarction)

Figure 1 Classificação de Carpentier. Source: Adapted from Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, Deloche A, Relland J, Lessana A, D’Allaines C, Blondeau P, Piwnica A, and Dubost C. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980;79(3):338-48. PMID: 7354634; Carpentier A. Cardiac valve surgery--the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;86(3):323-37. PMID: 6887954.¹⁰^,¹¹

Type I classification refers to a mitral annulus without structural changes but with annular dilatation that causes cusp coaptation failure with consequent valve reflux. This is caused by involvement of the LV due to chamber dilatation and/or dysfunction induced by dilated cardiomyopathy (secondary MR).

Type II classification refers to cord prolapse, elongation, or rupture with annular prolapse as the main finding. In this situation, fibroelastic disease must be differentiated from Barlow’s disease, for which echocardiography is very useful. In the first entity, the degree of degeneration is mild and the prolapse is generally more localized (in the P2 and/or A2 segments) without calcification points and with mild to moderate annular dilatation. In this situation, surgical intervention is highly successful. In Barlow’s disease, the annular degeneration is more severe and affects more segments. (When the prolapse involves more than three segments with extension to the posterior commissure, annulus calcification and moderate annular dilatation, valve repair is possible but not simple; when the prolapse involves more than three valve segments and extends to the anterior commissure with significant calcification (annulus and cusps) and large annular dilatation, valve repair is unlikely due to technical difficulty).¹⁰

The use of intraoperative transesophageal echocardiography is essential during mitral valve repair surgery, and some criteria must be observed to evaluate its success. The distance from the P2 stump must be up to 20 mm, the coaptation A2–P2 zone must be smaller than 10 mm, the posterolateral angle must be lower than 45°, and the LA/LV gradient must not indicate LV inflow tract stenosis. The LV outflow tract gradient should be analyzed since it should present a small cavity, septal hypertrophy (>15 mm), smaller mitral-aortic angulation (<120°), narrow mitral annulus, shorter distance from the septum to the anterior mitral cusp (<25 mm), and a distance from the P2 stump > 20 mm, as these factors increase the propensity of mitral valve anterior systolic motion (Figure 2).¹¹

Figure 2 Schematic model of the mid-esophageal five-chamber cross-section considering the points that should be analyzed for predisposing dynamic LVOT gradient. Source: Adapted from Varghese R, Itagaki S, Anyanwu AC, Trigo P, Fischer G, Adams DH. Predicting systolic anterior motion after mitral valve reconstruction: using intraoperative transesophageal echocardiography to identify those at greatest risk. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(1):132-7; discussion 137-8. doi: 10.1093/ejcts/ezt234.¹³ LA, left atrium; LV, left ventricle; RV, right ventricle.

The diameter of the tricuspid annulus should be analyzed before mitral repair since a tricuspid annulus ≥ 40 mm or ≥ 21 mm/m² is an indication for tricuspid surgery regardless of the degree of regurgitation through this valve.⁵^,¹²

Carpentier’s type III classification refers to restricted cusp motion, which can be seen in rheumatic (primary) and ischemic (secondary) disease cases. In these cases, restricted cusp motion is recognized either by commissure fusing, as in rheumatic disease, or by the lack of ventricular wall support, as in ischemic disease, leading to valve coaptation failure.⁹ In both situations, surgical repair is unfavorable, even when performed by an experienced surgeon.

There have been great advances in mitral valve repair in cases of primary valve regurgitation since valve repair is associated with low operative mortality, good survival, increased quality of life, and low bleeding rates compared to valve replacement. Surgical repair has excellent success rates in patients with preserved ventricular function. These findings have encouraged early surgery in asymptomatic patients with severe MR, even those with an EF > 60% or LVSD < 40 mm, as long as the valve repair probability is >95% with low operative risk (<1%) as defined in the 2017 update on valve disease of the American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC).¹²

Tables 3 and 4 show the AHA/ACC recommendations,¹² highlighting any differences versus the 2014 guideline,⁵ and Figure 3 shows a conduct guideline for chronic mitral valve regurgitation.

Table 3 Recommendations for chronic primary mitral regurgitation intervention.

COR	LOE	Recomendações	Comentários
I	B	Mitral valve surgery is recommended for asymptomatic patients with chronic severe MR (stage D) and an LVEF > 30%	The 2014 recommendation currently remains
I	B	Mitral valve surgery is recommended for asymptomatic patients with chronic severe primary MR and left ventricular dysfunction (LVEF = 30–60% and/or LVSD ≥ 40 mm, stage C2)	The 2014 recommendation currently remains
I	B	Mitral valve repair is more commonly recommended than valve replacement when the surgical treatment is indicated for patients with chronic severe primary MR limited to the posterior cusp	The 2014 recommendation currently remains
I	B	Mitral valve repair is more commonly recommended than valve replacement when the surgical treatment is indicated for patients with chronic severe primary MR involving the anterior cusp when a successful and durable repair can be performed	The 2014 recommendation currently remains
I	B	Concomitant mitral valve repair (or replacement) is indicated in patients with chronic severe primary MR undergoing cardiac surgery for other reasons	A recomendação de 2014 permanece atualmente
IIa	B	Mitral valve surgery is acceptable for asymptomatic patients with chronic severe primary mitral regurgitation (stage C1) and preserved left ventricular function (LVEF > 60% and LVSD < 40 mm) when the likelihood of repair success and durability without residual MR exceeds 95% with an expected mortality rate of less than 1% when performed in a referral hospital (center)	The 2014 recommendation currently remains
IIa	C	Mitral valve surgery is acceptable for asymptomatic patients with chronic severe primary mitral regurgitation (stage C1) and preserved left ventricular function (LVEF > 60% and LVSD < 40 mm) with progressively increased left ventricular size or consistent EF decreases in imaging studies	New: Severe MR patients with an EF ≤ 60% or LVSD ≥ 40 mm have already developed left ventricular systolic dysfunction; thus, operating them before reaching these parameters was considered rational in several studies, particularly when the left ventricular size is progressively increasing or EF is decreasing
MR progressively leads to severe MR (“mitral regurgitation generates mitral regurgitation”). The concept is that the initial MR level causes LV dilatation, which increases stress in the mitral tract, causing additional valve damage, more severe MR, and additional LV dilatation, thus starting a perpetual cycle of LV volume increases and MR progression. This volume causes LV overload and leads to irreversible LV dysfunction, worsening the prognosis. Patients with severe MR and an EF ≤ 60% or LVSD ≥ 40 mm already present with LV systolic dysfunction. A study suggested that to normalize LV function and size after mitral repair, LVEF should be >64% and LVSD < 37 mm. It is reasonable to consider intervention when longitudinal follow-up shows a progressively decreased EF near 60% or a progressive LVSD increase near 40 mm. Nevertheless, asymptomatic patients with stable dimensions and excellent exercise capacity can be safely observed.
IIa	B	Mitral valve repair is acceptable for asymptomatic patients with chronic non-rheumatic severe primary MR (stage C1) and preserved LV function (LVEF > 60% and LVSD < 40 mm) with a high probability of successful and durable repair, especially in cases of new-onset atrial fibrillation or pulmonary hypertension at rest (systolic pulmonary artery pressure > 50 mmHg)	The 2014 recommendation currently remains

Source: Adapted from Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159-e1195. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503.14 COLOR, recommendation;

EF, ejection fraction; LOE, level of evidence; LVEF, left ventricle ejection fraction; LVSD, left ventricle systolic diameter.

Table 4 Recommendations for secondary mitral regurgitation intervention.

Class	Recommendations for secondary MR intervention	Comments
lla	Mitral valve surgery is reasonable for patients with severe secondary MR (stages C and D) undergoing cardiac surgery	The 2014 recommendation currently remains
lla	It is reasonable to preserve the mitral valve cords and annuloplasty in a symptomatic severe patient (NYHA III-IV) with ischemic MR (stage D) and persistent symptoms	New: Valve repair has been associated with a greater chance of moderate and severe MR than mitral valve replacement in patients with severe ischemic and symptomatic MR and no mortality difference in a 2-year follow-up.
llb	Mitral valve repair or replacement can be considered for stage D symptomatic severe patients (NYHA III-IV) with chronic severe MR and persistent symptoms despite optimized therapy	The 2014 recommendation currently remains
llb	The mitral repair indication is uncertain for a patient with moderate chronic ischemic MR (stage B) who underwent myocardial revascularization surgery	No clinical benefit was demonstrated for mitral valve repair in this population, with an increased risk of postoperative complications (neurological events and supraventricular arrhythmia)

MR, mitral regurgitation; NYHA, New York Heart Association.

Figure 3 Practical conduct guide for chronic mitral valve regurgitation. Source: adapted from Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159-e1195. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503.¹² AF, atrial fibrillation; CAD, coronary artery disease; CRT, cardiac resynchronization therapy; ERO, effective regurgitant orifice; HF, heart failure; LV, left ventricle; LVEF, left ventricular ejection fraction; LVSD, left ventricular systolic diameter; MR, mitral regurgitation; MV, mitral valve; NYHA, New York Heart Association; PSAP, pulmonary artery systolic pressure; RF, regurgitant fraction Complementary evaluation of chronic MR Stress echocardiography

Stress echocardiography findings predict latent ventricular dysfunction before surgical intervention in patients with mitral valve prolapse using the mean global longitudinal strain (GLS). Patients with a mild GLS change (<2%) have no contractile reserve.¹³ The presence of stress-induced MR or stress MR worsening increases the morbidity rate and pulmonary artery systolic pressure > 60 mmHg of patients, decreasing their functional capacity, which allows the identification of patients at higher risk. Although patients with severely increased MR and pulmonary arterial hypertension on exertion benefit from early elective mitral valve surgery, the presence of pulmonary hypertension is considered a IIb class indication for mitral valve repair in asymptomatic patients without LV dysfunction or dilation in the European Society of Cardiology and ACC guidelines.¹⁴^,¹⁵

Intervention criteria based on symptoms and the LV Referral for surgical intervention

Unless surgery is contraindicated, all patients with severe and symptomatic MR should be considered for surgery. Whether the valve is repaired or replaced, surgery usually improves patients’ symptoms. However, while awaiting the onset of symptoms, these patients present worse long-term outcomes since many develop incipient or latent LV dysfunction.

The AHA/ACC guidelines recommend surgery for asymptomatic patients with evidenced LV dysfunction⁵ due to adequate conditions for cardiac performance (increased preload and decreased afterload). The normal EF in severe primary MR must be greater than the truly normal EF. Therefore, when the EF decreases to <60% (or 64%), LV systolic dysfunction is possible. If the EF decreases to < 60%, valve repair should be performed in asymptomatic patients; in this context, a gradually decreased EF should also be considered. An LVSD > 40 mm is another sign of systolic dysfunction; however, if repair success is very probable, surgery should be considered. Surgery is associated with high risk and myocardial recovery uncertainty in patients with advanced systolic dysfunction (EF < 30%) and chronic primary MR; thus, each case must be evaluated individually.

In the past, due to high surgical mortality and adverse consequences of mitral valve replacement, these patients were followed up until the onset of LV symptoms or dysfunction. With advanced technology and valve repair techniques, consideration of the earliest approach is currently recommended. However, in cases of a low possibility of repair, close follow-up should be the chosen strategy, as the premature placement of valve prostheses essentially substitutes one disease for another, with risks of thromboembolism, bleeding, and need for future interventions.

Reference center studies have shown a postoperative success rate greater than 98% and low surgical mortality in posterior cusp prolapse repair. The success rate of anterior cusp prolapse repair is 90–95% and surgical mortality is lower than 1%, with excellent 20-year durability.^16.17

There are several types of repair, the most commonly used being posterior prolapse with triangular or quadrangular resection, anterior prolapse with artificial cords, and commissure prolapse with commissuroplasty. Almost all techniques include annuloplasty rings for greater support and durability. The mitral valve can be replaced using a mechanical or biological prosthesis with effort made to preserve the mitral cords.

Referral for percutaneous intervention MitraClip®

The MitraClip^® device is placed using the tip-to-tip technique in the presence of a catheter. This new method has been studied and approved for clinical use. It simulates the surgical repair technique by Alfieri.²⁰ The EVEREST study reported that the original MitraClip^® strategy can significantly improve symptoms in patients with severe symptomatic primary MR and a higher surgical risk. This strategy must be safe and present no difference in long-term mortality.¹⁹

The MitraClip^® intervention depends on prolapse type, with the prolapse involving the P2–A2 segments being the most appropriate for this intervention. This device can be used to treat severe symptoms caused by primary MR, although it does not promote better results than surgery. The MitraClip^® is approved for patients with primary MR, severe symptoms, and a high surgical risk. Other catheter-based methods used to treat MR include percutaneous valve replacement and ring placement.¹⁹

Percutaneous annuloplasty

The percutaneous procedure aims to correct functional MR (secondary to LV dilatation) through catheterization. Percutaneous mitral valve repair is most commonly used for posterior cusp prolapse. Annuloplasty is performed indirectly or directly.²⁰ In the indirect technique, the internal jugular vein is pulsed and the catheter is inserted into the coronary sinus. This involves approximately two-thirds of the mitral valve annulus’ circumference. The prosthetic ring tightens the mitral valve annulus in the coronary sinus, reducing its diameter and consequently reducing the degree of mitral valve regurgitation. The problem with this method is that it can compress the circumflex artery. Therefore, it is important to perform left catheterization after device placement to evaluate arterial patency.

An arterial puncture is performed in direct annuloplasty, and the catheter is retrogradely inserted into the LV with a series of anchors placed around the mitral valve annulus. These anchors are fixed and place tension on the mitral valve annulus, reducing its diameter. The advantage of this method is that it does not compress the coronary artery.

Transcatheter mitral valve procedure

The transcatheter mitral valve procedure is still in its initial phase. Although the MitraClip^® is already a transcatheter surgery option approved by the United States Food and Drug Administration, catheter implantation is used to place surgical bioprostheses. The purpose of this approach is to place the heart valve in the mitral valve position using a catheter.²¹

Secondary MR considerations

Both forms of secondary MR result from enlarged ventricles and lateral displacement of the papillary muscles or a parietal abnormality that impairs posterior mitral cusp coaptation.

If the myocardium is viable, myocardial revascularization or percutaneous coronary intervention should be considered for patients with severe secondary MR and secondary LV systolic dysfunction induced by ischemia.²² Although the effect on ischemic MR varies, revascularization in patients with a low EF can improve their long-term prognosis. Mitral valve repair in ischemic MR during myocardial revascularization is controversial, with possible beneficial results but a higher rate of complications. One study showed that, in a period of 2 years, 68% of patients undergoing mitral valve repair experienced reduced MR severity only if treated with myocardial revascularization.²³

Another randomized study supported the use of mitral valve replacement in patients with severe ischemic MR. According to the authors, mitral valve repair was associated with an unacceptable recurrence rate, with moderate or severe MR within 2 years (58.8% vs 3.8%), a decreased quality of life, and heart failure–related hospitalizations.²⁴

It remains unclear whether the treatment of secondary MR will benefit these patients, but the COAPT study demonstrated that the use of a MitraClip^® associated with drug therapy was superior at a 2-year interval with significantly reduced hospitalization and mortality rates compared to drug therapy alone.²⁵

Conclusion

Primary and secondary MR are two completely different diseases whose natural history, lesion mechanism, treatment strategy, and response to treatment differ. The origin of secondary MR should also be divided into ischemic or non-ischemic, as there are important approach differences between them. These MR phenotypes can be defined using echocardiography, which, in addition to guiding patient selection and conduct, is essential for the diagnosis and choice of therapeutic approaches.