Uma Fístula Carotídeocavernosa (FCC) é uma comunicação anormal entre artérias e veias dentro do seio cavernoso.¹ (Figura 1) É classificada em quatro tipos, que vão de A a D, de acordo com Barrow D, desde 1985.² O tipo A é o desvio direto de alto fluxo entre a Artéria Carótida Interna (ACI) e o seio cavernoso. O tipo B são shunts durais entre ramos meníngeos da ACI e do seio cavernoso. O tipo C são shunts durais entre ramos meníngeos da Artéria Carótida Externa (ACE) e seio cavernoso. O tipo D são shunts entre ramos meníngeos das ACI, artéria carótida externa e do seio cavernoso.²

A causa mais comum da FCC direta é a traumática, seguida de outras menos frequentes, como ruptura de aneurisma da ACI dentro do seio cavernoso, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV^3,4 ou intervenções iatrogênicas,^5–11 incluindo intervenção endovascular transarterial, endarterectomia carotídea interna, tratamento percutâneo de neuralgia trigeminal, ressecção transesfenoidal de um tumor de hipófise e cirurgia maxilofacial. As FCC indiretas (tipos B, C e D de Barrow) também são chamadas de fístulas durais e, normalmente, apresentam taxas de fluxo baixas. (Figura 2) O suprimento arterial maior para as fístulas indiretas é decorrente dos ramos maxilares internos, meníngeos médios, faríngeos acessórios e faríngeos ascendentes da ACE, assim como ramos de segmentos cavernosos da ACI.¹² As FCC indiretas tendem a ocorrer com maior frequência em mulheres pós-menopausadas. A causa dessas lesões ainda é obscura, mas os casos descritos de crianças na literatura com fístulas durais fornecem evidências de possível origem congênita.^13–15 Fatores que podem predispor os pacientes ao desenvolvimento de FCC durais incluem hipertensão, diabetes, gravidez, trauma e esforço, doença aterosclerótica, trombose do seio cavernoso, sinusite e doença vascular do colágeno. O trauma é menos comumente associado à FCC indiretas.^2,14,16

As modalidades de tratamento incluem manejos conservador, cirúrgico e endovascular, pelas vias transarterial ou transvenosa.¹⁷ As FCC diretas e indiretas desenvolvem-se com mecanismos diferentes e, assim, apresentam sintoma e gravidade distintos.¹⁸

Avanços recentes na tecnologia endovascular disponibilizaram uma série de diferentes opções de tratamento para as FCC. Como resultado desses avanços, a abordagem endovascular evoluiu como principal opção de tratamento das FCC. A escolha do tratamento é feita de acordo com o tipo, a anatomia exata da fístula, o tamanho do defeito arterial e as preferências do operador e institucionais.

Nas FCC diretas, o tratamento tem por objetivos ocluir a ruptura entre a ACI e o seio cavernoso e preservar a patência da primeira. Essas metas podem ser alcançadas por obliteração transarterial da fístula com balão desmontável, obliteração transarterial ou transvenosa do seio cavernoso ipsilateral com espiral ou outro material embólico, ou implantação de um stent recoberto através da fístula.¹ Chi et al. estudaram 172 pacientes com FCC diretas e causadas por trauma. Observaram predomínio de 35,5% de fístulas de médio porte e de 51,7% das de grande porte, além de taxa de sucesso da oclusão das fístulas sob embolização endovascular de 94%, com preservação da artéria carótida em 70%.¹⁹

Já nas FCC indiretas, o objetivo é interromper as comunicações fistulosas e diminuir a pressão no seio cavernoso. Isso pode ser feito pela oclusão dos ramos arteriais suprindo a fístula (embolização transarterial) ou, mais comumente, pela oclusão do seio cavernoso que abriga as comunicações fistulosas (embolização transvenosa).¹

Um adulto jovem de 18 anos apresentou-se com as queixas de zumbido de característica pulsátil à esquerda. Referiu que os sintomas tiveram início após acidente automobilístico recente com traumatismo craniencefálico leve. Ao exame físico, observou-se proptose discreta do olho esquerdo. Foi submetido à ultrassonografia das carótidas (Figuras 3 e 4), que mostrou paredes saudáveis, elevadas velocidades do fluxo sanguíneo e Índices de Resistência (IR) reduzidos nas artérias carótidas comum e interna esquerdas. Esses achados foram compatíveis com FCC direta. As velocidades à direita estavam normais.

O paciente realizou angiotomografia computadorizada cerebral de 256 canais (Figura 5) que mostrou a presença de FCC à esquerda, com tumefação do respectivo seio cavernoso e presença de calibrosa veia oftálmica ipsilateral. Foi encaminhado para realização de tratamento endovascular por embolização, com sucesso.

Na literatura, o Doppler colorido de carótidas raramente aparece como exame de diagnóstico para as FCC. As fístulas diretas são caracterizadas por uma conexão direta entre a ACI e o seio cavernoso. Assim, as FCC diretas são geralmente de alto fluxo, traduzidas no estudo com Doppler espectral por elevadas velocidades. No paciente em estudo, foram encontrados achados típicos da FCC direta.

Na coorte de Lin et al., entre 2.600 exames consecutivos de Doppler de carótidas realizados de outubro de 1987 a junho de 1992, 14 casos foram diagnosticados como FCC. Especial ênfase foi dada aos IR e ao volume de fluxo. Entre os 11 pacientes com FCC diretas, os parâmetros hemodinâmicos anormais mais encontrados incluíram velocidades de picos sistólico e diastólico elevadas, volume de fluxo aumentado e IR reduzido.²⁰

Nas FCC dural (tipos B, C e D de Barrow), a recorrência da comunicação arteriovenosa após o tratamento completo é comum.²¹ Tsai et al. compararam o Doppler das carótidas com a angiografia cerebral. Os autores encontraram que o parâmetro IR da artéria carótida externa (ACE; cutoff points para direita de 0,72 e, para esquerda, de 0,71) resultou em melhor sensibilidade (74%), especificidade (89%), valor preditivo positivo (79%), valor preditivo negativo (86%) e acurácia (84%) na predição da FCC dural.²² Assim, o Doppler de carótidas pode ser usado como ferramenta de triagem inicial para o diagnóstico em pacientes com sintomas relacionados à FCC dural. Em outro estudo, os mesmos autores observaram que o IR do Doppler de carótidas da ACE também está correlacionado com a eficácia do tratamento e é sensível à evolução clínica da FCC dural, propondo que pacientes com FCC dural devem ser submetidos a Doppler de Carótidas antes e imediatamente após a terapia endovascular para avaliar a eficácia do tratamento e determinar seu estado hemodinâmico antes do acompanhamento.²²