dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia2675-312X/20213402eabc16810.47593/2675-312X/20213402eabc168Relato de CasoPseudotrombo em Apêndice Atrial EsquerdoSilvaMarcio Augusto1PazoliniMarcelo1CazelliJosé Guilherme1PeixotoDaniel Escobar Bueno1RuaRafael Soares1FarinazzoRodolpho Jacques de Melo1Hospital Unimed VitóriaVitóriaESBrasilHospital Unimed Vitória, Vitória, ES, Brasil.Correspondência: Márcio Augusto Silva • Rua Pedro Luiz Zanandrea 85, Mata da Praia, Vitória, ES, CEP 29065-610 E-mail: masilva.cardio@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Silva MA; obtenção de dados: Silva MA, Cazelli JG, Peixoto DEB, Rua RS e Farinazzo RJM; análise e interpretação dos dados: Silva MA, Pazolini M, Cazelli JG, Peixoto DEB, Rua RS e Farinazzo RJM; redação do manuscrito: Pazolini M e Cazelli JG; revisão crítica do manuscrito: Pazolini M e Cazelli JG.
Conflito de interesses
Os autores declaram não terem conflitos de interesse.
110620212021342eabc168201120202511202002122020This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chavesApêndice atrialEcocardiografiaTomografia computadorizada
Paciente do sexo masculino, 65 anos de idade, foi internado por suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC). Ressonância Magnética (RM) encefálica demonstrou hemorragia intracraniana (AVC hemorrágico) em região de tálamo e imagens compatíveis com infartos cerebrais antigos. Portador de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença arterial carotídea (obstrução total de artéria carótida interna direita e 50% em artéria carótida interna esquerda) e doença arterial coronariana obstrutiva grave, com Infarto do Miocárdio (IM) de parede anterior do Ventrículo Esquerdo (VE) prévio. Foi submetido à revascularização miocárdica cirúrgica em 1998 (enxertos de safena para Coronária Direita – CD –, Diagonal – DG – e Circunflexa – CX –, além de mamária interna esquerda para descendente anterior) e à angioplastia coronarianade CD em 2004 e de CX em 2014.
Após o IM, evoluiu com disfunção sistólica severa do VE (fração de ejeção de 24%), tendo recebido Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) há 1 ano (Intica 5 DR-T, Biotronik). Vinha sendo acompanhado clinicamente, em uso de terapia medicamentosa otimizada para Insuficiência Cardíaca (IC), além de Dupla Antiagregação Plaquetária (DAPT), com Ácido Acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel. Seguimento do CDI foi realizado a cada 6 meses e continuamente por meio de telemetria remota (BIOTRONIK Home Monitoring®).
Durante a internação, foi submetido a Ecocardiograma Transesofágico (ETE), que detectou imagem ecodensa em Apêndice Atrial Esquerdo (AAE), sugestiva de trombo (Figura 1). Dados do CDI desde o implante demonstraram ausência de Fibrilação Atrial (FA) ou ritmos atriais rápidos. Na imagem dinâmica do ETE (Vídeo 1), observamos imagem em aspecto “raiado” no AAE, que fez suspeitar de artefato.
Ecocardiograma transesofágico. Plano esofágico médio evidenciando estrutura ecodensa no segmento proximal do apêndice atrial esquerdo.
Imagem dinâmica do ecocardiograma transesofágico no plano esofágico médio evidenciando (seta) estrutura ecodensa no segmento proximal do apêndice atrial esquerdo.
Assim, considerando a ausência de FA, a imagem suspeita e o importante impacto que a presença de um trombo em AAE causaria na terapêutica desse paciente (AVC hemorrágico recente), optou-se por submetê-lo à Angiotomografia Computadorizada (angio-TC) de coração. Nesse exame, não foram detectadas imagens de trombo em AAE, tendo sido observado stent em ponte de safena de aorta para ramo diagonalis da artéria coronária esquerda, em segmento intimamente relacionado ao AAE, o qual foi considerado causa da imagem suspeita (artefato) (Figura 2 e Vídeo 2).
Angiotomografia em reconstrução multiplanar curva, demonstrando trombose de stent em ponte livre de aorta para o ramo diagonalis, em íntimo contato com a borda externa do apêndice atrial esquerdo.
Imagem dinâmica da Angiotomografia Computadorizada demonstrando o íntimo contato da ponte de safena para ramo diagonal com a borda externa do apêndice atrial esquerdo.
Discussão
O Eco TEE é considerado exame padrão-ouro paradetecção de trombos em AAE.1,2 Com aincorporação da angio-TC de coração na prática clínica, tornou-se mais frequente o diagnósticode “falsa” imagem de trombo, o chamado pseudotrombo, em AAE, explicadopela falha de enchimento do contraste, devido à velocidade de fluxo reduzida nas trabéculas do AAE.3 Recentemente, coma utilização de protocolos específicos para avaliação de trombos na angio-TC e captação de imagens tardias, houve melhora significativa de sua sensibilidade e sua especificidade, com estas chegando próximas a 100% em algumas séries4,5 e tornando-se, assim, opção menos invasiva ao ETE. Ela tem sido muito utilizada no pré-operatório de ablação por cateter para tratamento da FA ou oclusão percutânea do AAE.
Destaca-se, neste caso, o diagnóstico do pseudotrombo no ETE, que correspondia a artefato de estrutura extracardíaca metálica (stent) intimamente relacionado ao AAE, somente identificado na angio-TC cardíaca e que foi relevante no tratamento do paciente.
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Authors’ contributions
Research concept and design: Silva MA; data collection: Silva MA, Cazelli JG, Peixoto DEB, Rua RS, and Farinazzo RJM; data analysis and interpretation: Silva MA, Pazolini M, Cazelli JG, Peixoto DEB, Rua RS, and Farinazzo RJM; manuscript writing: Pazolini M and Cazelli JG; critical review of the manuscript: Pazolini M and Cazelli JG.
Conflict of interest
The authors have declared that they have no conflict of interest.
A 65-year-old man was admitted with a suspected cerebrovascular accident (CVA). Brain magnetic resonance imaging (MRI) revealed an intracranial hemorrhage (hemorrhagic CVA) in the thalamus region and findings suggestive of old cerebral infarctions. The patient had systemic arterial hypertension, dyslipidemia, carotid artery disease (complete occlusion of the right internal carotid artery and 50% occlusion of the left internal carotid artery), and severe obstructive coronary artery disease with a history of previous left ventricular (LV) anterior wall myocardial infarction (MI). He underwent surgical myocardial revascularization in 1998 (bypass of the right [RC], diagonal [DG], and circumflex [CX] coronary arteries in addition to left internal mammary artery bypass of the anterior descending artery), coronary RC angioplasty in 2004, and CX angioplasty in 2014.
After the MI, severe LV systolic dysfunction (ejection fraction of 24%) developed. The patient received an implantable cardioverter defibrillator (ICD; Intica 5 DR-T, Biotronik) 1 year prior to the current presentation. He had been clinically followed up on optimized heart failure (HF) drug therapy and dual antiplatelet aggregation therapy (DAPT) with acetylsalicylic acid (ASA) and clopidogrel. ICD follow-up was performed every 6 months and continuously by remote telemetry (Biotronik Home Monitoring®).
During the current hospitalization, the patient underwent transesophageal echocardiography (TEE), which revealed echo density in the left atrial appendage (LAA) suggestive of a thrombus (Figure 1). ICD data collected since implantation showed no atrial fibrillation (AF) or rapid atrial rhythm. Dynamic TEE imaging (Video 1) showed a streaking image in the LAA suggestive of an artefact.
Transesophageal echocardiogram In the mid-esophageal plane demonstrating an echo dense structure in the proximal segment of the left atrial appendage.
Transesophageal echocardiogram's dynamic view in the mid-esophageal plane demonstrating (arrow) an echo dense structure in the proximal segment of the left atrial appendage.
Therefore, considering the absence of AF, the imaging findings, and the important impact that a thrombus in the LAA would have on the patient’s treatment (recent hemorrhagic CVA), the patient underwent computed tomography coronary angiography (CT-angio), which revealed no evidence of an LAA thrombus but showed a coronary artery bypass graft from the aorta to the diagonal branch of the left coronary artery in a segment closely related to the LAA that was considered the cause of the suspected artefact (Figure 2, Video 2).
Computed tomography angiogram (curved multiplanar reconstruction) showing stent thrombosis of an aortic bypass to the diagonal branch in close contact with the outer border of the left atrial appendage.
Computed Tomographic Angiogram's dynamic view showing close contact of the aortic bypass to the diagonal branch with the outer border of the left atrial appendage.
Discussion
TEE is considered the gold standard test to detect LAA thrombi.1,2 With the incorporation of heart CT-angio into clinical practice, the diagnosis of a “false” thrombus, called pseudo-thrombus, in the LAA has become more frequent and is explained by contrast filling failure due to reduced flow velocity in the LAA trabeculae.3 The recent use of specific CT-angio protocols to evaluate thrombi and late imaging capture has significantly improved its sensitivity and specificity, which reaches near 100% in some series,4,5 thus becoming a less invasive option than TEE. It has been widely used in preoperative catheter ablation to treat AF or LAA percutaneous occlusions.
In this case, it is noteworthy that the diagnosis of pseudo-thrombus by TEE corresponded to an extracardiac metallic structure (stent) artefact closely related to the LAA but only identified on the cardiac CT-angio and relevant in the patient’s treatment.