As recomendações das atuais diretrizes foram elaboradas de acordo com a metodologia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), que classifica a força da recomendação (1 = forte ou 2 = fraca/condicional), e o nível de certeza da evidência (A = alta, B = moderada, C = baixa ou D = muito baixa) (Figura 2).

Para fins de comparação com as diretrizes internacionais, mantivemos colunas com tais evidências classificadas através do sistema clássico de graduação das recomendações, fundamentados em dois eixos: a classe de recomendação e o nível de evidência.^4,5 A classe de recomendação foi dividida em: Classe I (intervenções para as quais há evidência e/ou consenso de que são benéficas, úteis e eficazes); Classe II (situações em que o benefício é provável, porém com menor grau de certeza, sendo subdividida em Classe IIa, quando o peso das evidências ou opiniões favorece a intervenção e Classe IIb, quando a utilidade ou eficácia é menos bem estabelecida); e Classe III (intervenções sem benefício comprovado ou potencialmente danosas, não devendo, portanto, ser recomendadas). O nível de evidência, por sua vez, é dividido em: Nível A (evidências derivadas de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou metanálises); Nível B (dados provenientes de um único ensaio clínico randomizado ou de estudos não randomizados de maior porte); e Nível C (recomendações baseadas predominantemente em consenso de especialistas, estudos pequenos, retrospectivos ou registros).

Além do exponencial avanço das técnicas transcateter para o tratamento de diversas valvopatias, há uma complexidade crescente em muitas das indicações de intervenções valvares, como nos indivíduos assintomáticos, naqueles com doença arterial coronária associada e múltiplas valvopatias, além dos pacientes com diversas comorbidades, muitas vezes não incluídas nos escores de risco pré-operatórios. Dessa forma, para a seleção do melhor método terapêutico, urge a interação médica multidisciplinar contemplada pelo Heart Valve Team.

O Heart Valve Team é um conceito no qual um conjunto de diferentes profissionais com experiência em doenças valvares compartilha a decisão sobre o tratamento mais adequado para um determinado paciente. Com a grande variedade de estratégias intervencionistas disponíveis atualmente para o tratamento do paciente portador de valvopatia, o Heart Valve Team é fundamental para a análise do risco/benefício e custo/eficácia de cada estratégia e auxílio à tomada de decisão. É composto por diversas subespecialidades cardiológicas, que exercerão papéis diferentes e fundamentais em cada passo do cuidado, desde o cardiologista clínico, a quem caberá a seleção e indicação de pacientes, além do acompanhamento pré- e pós-intervenção, até o cirurgião cardíaco e o hemodinamicista, que serão os profissionais responsáveis pela concretização dos procedimentos indicados pelo Heart Valve Team. Além desses, o especialista em imagem cardiovascular será importante na análise de dados para avaliar a factibilidade técnica de realização de cada tipo de intervenção, e o ecocardiografista, além de avaliar os dados pré-operatórios, poderá também acompanhar o procedimento, colaborando para um melhor resultado.^4-6

A indicação da intervenção nos pacientes valvares deve ser sempre baseada na comparação do benefício e do provável risco do procedimento proposto. Existem escores on-line que auxiliam nesse fim, entre eles o EuroSCORE II (http://www.euroscore.org/calc.html) e o STS (Society of Thoracic Surgeons, https://acsdriskcalc.research.sts.org/), validados em diferentes populações, com capacidade preditiva de mortalidade em 30 dias. Pacientes com STS < 4% são convencionalmente considerados de baixo risco cirúrgico, enquanto aqueles com escore entre 4 e 8% têm risco intermediário, e aqueles com escore > 8% têm alto risco. Entretanto, com as melhorias tecnológicas e nas técnicas cirúrgicas, existe uma tendência mais recente em considerar pacientes com baixo risco aqueles com STS < 2%. Em relação ao EuroSCORE II, quando menor que 4%, o paciente é considerado de baixo risco e, se > 4%, risco aumentado. Caso ocorra discrepância entre os escores, devemos utilizar aquele cujo risco estimado foi maior.^7-12

É importante ressaltar que os escores de risco são apenas um dos componentes a serem avaliados na estratificação de desfechos prognósticos. Fatores como fragilidade e contraindicações específicas aos procedimentos, como aorta em porcelana, não são incluídos em tais escores e têm extrema importância no preparo pré-operatório. Além disso, a avaliação do risco não substitui a impressão da avaliação clínica individual, e a decisão da intervenção deve ser sempre compartilhada com paciente e familiares.

Em destaque, a Diretriz de 2026 apresenta a Tabela 1, que sintetiza as oito principais novas recomendações propostas neste documento, destacando as mudanças de maior relevância para a avaliação, tomada de decisão e manejo dos pacientes com valvopatias.

A avaliação dos pacientes com estenose mitral se inicia na definição da importância anatômica da valvopatia, a partir do exame físico (Quadro 1 e Figura 4). Pacientes com estenose mitral não importante podem apresentar estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar mitral, com formato em decrescendo. Nos pacientes com ritmo sinusal, o sopro apresenta um reforço pré-sistólico no final da diástole. Entretanto, é nos pacientes com estenose mitral importante que as alterações propedêuticas são mais evidentes e que surgem as alterações eletrocardiográficas e radiológicas.

A ecocardiografia é o principal exame complementar para a avaliação anatômica da valva mitral, sendo fundamental para a definição da gravidade da valvopatia, da etiologia, das repercussões hemodinâmicas e dos parâmetros que estão relacionados à chance de sucesso das intervenções, com avaliação individualizada de cada componente da valva (anel valvar, cúspides valvares, aparato subvalvar).^19,20

Os parâmetros ecocardiográficos que classificam a gravidade da estenose mitral são a área valvar – que pode ser aferida pela planimetria, pelo tempo de meia pressão (PHT do inglês pressure half time) ou pela equação de continuidade – e o gradiente diastólico transvalvar mitral. Por ser uma medida direta do orifício valvar, a planimetria é menos influenciada por fatores como complacência atrial e ventricular, fluxo transvalvar, status volêmico e tempo de enchimento diastólico, sendo o método preferível para a avaliação da área valvar na estenose mitral, quando a janela ecocardiográfica permitir.²⁰

Tem-se enfatizado cada vez mais a importância da ecocardiografia tridimensional na avaliação detalhada da anatomia valvar. No caso da estenose mitral, diversos trabalhos têm demonstrado o papel relevante desse método diagnóstico tanto na avaliação do comprometimento valvar relacionado à doença reumática quanto na determinação da taxa de sucesso após os procedimentos intervencionistas.²¹ A ecocardiografia transesofágica também tem um papel importante nessa avaliação, sobretudo para os casos em que a janela acústica é limitada ou em caso de necessidade de um esclarecimento adicional em relação à etiologia da valvopatia.²⁰ Além disso, é o exame de escolha na avaliação dos pacientes que serão submetidos a valvoplastia mitral por cateter-balão (VMCB), devendo ser realizado antes do procedimento para excluir a presença de trombos, o que contraindicaria a realização da intervenção.^20,21

Nos casos de discordância entre os achados clínicos e ecocardiográficos, é possível realizar o estudo hemodinâmico invasivo para a definição da gravidade anatômica e da repercussão hemodinâmica da estenose mitral por meio da medida direta da pressão atrial esquerda (habitualmente inferida a partir da pressão capilar pulmonar) e ventricular esquerda, e do cálculo do gradiente diastólico transvalvar mitral, gradiente transpulmonar e da resistência vascular pulmonar. Para pacientes que não possuem gradiente transvalvar mitral elevado, pode-se administrar volume e atropina intravenosa para aumentar o fluxo transmitral e, consequentemente, o gradiente. Valores de gradiente diastólico transmitral maiores ou iguais a 10 mmHg, espontâneo ou após estímulo, são compatíveis com estenose mitral importante.²²

Do ponto de vista epidemiológico, a febre reumática segue como a principal etiologia de estenose mitral no mundo, afetando crianças e adultos jovens, sobretudo em países em desenvolvimento, como o Brasil (Quadro 2). Em 2020, a doença reumática acometia cerca de 40,5 milhões de pessoas no mundo, e estima-se que a taxa de prevalência da doença reumática aumente até 2030, chegando a 48 milhões de casos.²³ Nos países desenvolvidos, a incidência seguirá em declínio na próxima década.^23,24 Atualmente, a estenose mitral é responsável por cerca de 12% do total das valvopatias nos países europeus e apresenta uma prevalência de 0,1% nos EUA.²⁵ Nesses países, a predominância dos casos ocorre em pacientes idosos e em imigrantes jovens, provenientes de regiões menos desenvolvidas, como Oceania, sudeste asiático e África subsaariana.²⁴

Além da etiologia reumática, cresce proporcionalmente o número de pacientes portadores de estenose mitral degenerativa/calcífica, sobretudo na população idosa, acima de 75 anos.²⁶ A lesão valvar é ocasionada pela calcificação do anel mitral (MAC, do inglês mitral annulus calcification), que se inicia pela parte posterior do anel e pode se estender por toda sua circunferência, alcançando a base dos folhetos valvares, resultando em restrição da mobilidade das cúspides e, consequentemente, do esvaziamento atrial. Ao contrário do que se observa na estenose reumática, o aparato subvalvar e as comissuras não são acometidos pela calcificação.²⁷ A MAC é, também, um marcador de maior gravidade da doença cardiovascular, associando-se a um maior risco de fibrilação atrial, acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade.^26,28,29 É mais prevalente nas mulheres e está associada a comorbidades como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e doença renal crônica, podendo também ocorrer após radioterapia para tratamento oncológico.^26,28 Ela acomete em torno de 23% dos idosos e, entre esses pacientes, cerca de 2 a 3% evoluem com estenose mitral, sendo mais frequente a apresentação como dupla lesão mitral, associada à insuficiência importante.^26,28,29

Outras causas raras de estenose mitral incluem doenças reumatológicas (como lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatoide), doenças de depósito (como doença de Fabry), doença de Whipple, terapia com metisergida ou anorexígenos, síndrome carcinoide ou alterações anatômicas congênitas da valva mitral, como valva mitral em paraquedas ou hipoplasia da valva mitral.

Diferente da insuficiência mitral primária, na qual existem alterações estruturais na valva mitral, na insuficiência mitral secundária (ou funcional) não temos alterações anatômicas diretas no aparato valvar que justifiquem a regurgitação. Nesses casos, os responsáveis pela insuficiência mitral são alterações da mobilidade da parede, tracionamento apical, dilatação no anel e/ou dilatação atrial.⁵⁶ Estudos epidemiológicos mostram que a etiologia secundária corresponde a pelo menos 50% do total dos pacientes com insuficiência mitral.⁵⁷

A insuficiência mitral secundária quantificada como importante tem maior prevalência em pacientes portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, acometendo 25% dessa população, enquanto está prevalente em 10% dos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção moderadamente reduzida e 4% com fração de ejeção preservada.⁵⁸ No entanto, mesmo a presença de insuficiência mitral discreta a moderada já está associada a pior prognóstico em todos os espectros de insuficiência cardíaca.⁵⁹ Em idosos, o prognóstico de pacientes com insuficiência mitral secundária é ainda pior.⁶⁰

O exame físico geralmente é frustro para o diagnóstico da insuficiência mitral secundária, sendo, então, o ecocardiograma transtorácico exame fundamental.⁶¹

Conforme citado, os resultados adversos na insuficiência mitral secundária estão associados a uma menor EROA calculada. No entanto, em concordância com as diretrizes norte-americanas, o atual documento opta por utilizar os mesmos critérios quantitativos da insuficiência primária (EROA > 0,4 cm² e volume regurgitante > 60 mL), tendo em vista os resultados dos principais estudos da atualidade e, ainda, a questão de a regurgitação ser potencialmente marcadora da doença de base grave com menor relevância, baixa custo-efetividade e relação risco-benefício de intervenções em estágios mais precoces (Quadro 16, Figura 6).^62-64 Vale ressaltar que as últimas diretrizes europeias consideram valores diferentes para a quantificação da gravidade desses pacientes na presença de orifício regurgitante elíptico e em condições de baixo fluxo (respectivamente, EROA > 0,2 cm² e volume regurgitante > 30 mL).⁶⁵

Em casos de dissociação clínico-ecocardiográfica, a realização de estudo hemodinâmico com ventriculografia esquerda, o ecocardiograma transesofágico ou a ressonância magnética podem ajudar na definição.

Os mecanismos que levam à insuficiência mitral secundária são complexos e multifatoriais, sendo que a avaliação por imagem pode ser desafiadora e requer análise cuidadosa.⁵⁶ Basicamente, três mecanismos, muitas vezes coexistentes, podem conferir insuficiência mitral secundária: disfunção ventricular sistólica (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida com tracionamento dos músculos papilares), dilatação anular (insuficiência mitral atrial associada à insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e/ou fibrilação atrial) e deslocamento dos músculos papilares em doença isquêmica (também chamada de insuficiência mitral isquêmica) (Quadro 17).⁶⁶ Partindo da análise do perfil de pacientes e desfechos dos estudos COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation) e MITRA-FR (Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation – France), Carabello et al. propuseram a definição de insuficiência mitral terciária/desproporcionada como sendo aquela em que a insuficiência mitral secundária é anatomicamente maior do que o esperado para a disfunção ventricular. Assim, nesse grupo, a intervenção valvar poderia ser benéfica.⁶⁷

O principal sintoma da insuficiência mitral secundária é a dispneia. Podem ocorrer sintomas de insuficiência cardíaca direita, com edema de membros inferiores, estase jugular, entre outros. Podemos ter também sintomas associados a etiologias específicas, como dor torácica nos pacientes com miocardiopatia isquêmica e palpitações na insuficiência mitral funcional atrial (Quadro 18).

Não há complicadores específicos para pacientes com insuficiência mitral secundária. Todavia, caso haja agravamento das alterações estruturais, como aumento da PSAP, dilatação progressiva do ventrículo esquerdo e/ou queda da fração de ejeção sem outra causa aparente, podemos considerar a valvopatia como responsável (Quadro 19).

O tratamento inicial da insuficiência mitral secundária depende da doença de base. Pacientes com disfunção ventricular esquerda devem ser medicados com inibidores da enzima de conversão de angiotensina II, bloqueadores dos receptores de angiotensina II, inibidores de neprilisina, betabloqueadores, antagonistas do receptor mineralocorticoide e inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), conforme as diretrizes vigentes e a etiologia.⁶⁸ Estratégias como terapia de ressincronização cardíaca e implante de desfibrilador-cardioversor também devem ser ponderadas.^68-70 Em pacientes portadores de síndrome coronariana crônica, além do tratamento clínico já citado, deve ser feita a discussão de revascularização (por cirurgia ou cateterismo), priorizando controle de sintomas e prognóstico.⁷¹

A mortalidade da insuficiência mitral atrial é similar aos outros mecanismos de insuficiência mitral secundária.⁷² Nos pacientes com insuficiência mitral atrial funcional, não existem evidências para priorizar o controle de ritmo ou da frequência, porém a redução do volume atrial com tratamento clinico é um fator relacionado à redução de mortalidade nesses pacientes.⁷³ Sendo assim, quando possível, estas diretrizes sugerem a estratégia de controle de ritmo para os pacientes com insuficiência mitral funcional atrial e sintomas persistentes a despeito do tratamento clínico otimizado, visando a possibilidade do remodelamento atrial reverso.^74,75

A abordagem cirúrgica para correção da insuficiência mitral secundária é uma opção terapêutica para a melhora dos sintomas naqueles que mantêm dispneia CF III/IV a despeito do tratamento clínico otimizado (Quadro 20 e 21).⁷⁶ Em pacientes com miocardiopatia isquêmica com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica e insuficiência mitral secundária importante associada, existe benefício na abordagem da doença coronária associada à plástica ou troca valvar mitral no mesmo procedimento.^77,78

Já em casos de insuficiência mitral secundária isolada, existem evidências de que o tratamento com reparo percutâneo borda a borda mitral teria benefícios se comparado à cirurgia. O estudo MATTERHORN (Multicenter, Randomized, Controlled Study to Assess Mitral Valve Reconstruction for Advanced Insufficiency of Functional or Ischemic Origin), ensaio clinico randomizado que comparou a estratégia de cirurgia de plástica mitral ou troca valvar versus o reparo percutâneo borda a borda, demonstrou que essa última foi tão eficaz quanto a abordagem cirúrgica, porém significativamente mais segura.⁷⁹

Em 2018, foram publicados os estudos COAPT e MITRA-FR, nos quais foi avaliado o reparo percutâneo borda a borda nos pacientes com insuficiência mitral secundária, com disfunção ventricular e tratamento clínico otimizado. Enquanto o estudo COAPT demonstrou redução da mortalidade e internação por insuficiência cardíaca nos pacientes submetidos ao reparo percutâneo borda a borda, o MITRA-FR não apresentou diferença nos desfechos estudados. Já em 2024, o estudo RESHAPE-HF2 (Randomized Investigation of the MitraClip Device in Heart Failure: Second Trial in Patients with Clinically Significant Functional Mitral Regurgitation) demonstrou, na mesma população, redução de internações por insuficiência cardíaca e melhora de sintomas com o tratamento percutâneo, porém sem redução da mortalidade.⁸⁰

É importante ressaltar que os três estudos incluíram diferentes gravidades anatômicas demonstradas pela média da EROA de cada estudo (COAPT: 0,40 cm², MITRA-FR: 0,31 cm², RESHAPE-HF2: 0,25 cm²) com tendência de inclusão de pacientes com insuficiência mitral terciária no COAPT, ou seja, ventrículos menos dilatados nessa população.⁸¹

Uma metanálise avaliando os três estudos sugere que o reparo percutâneo borda a borda deve ser indicado para a redução de hospitalização e melhora da qualidade de vida.⁸² Dessa forma, esta Diretriz propõe considerar a realização do reparo percutâneo borda a borda da valva mitral (TEER) em pacientes com insuficiência mitral secundária ventricular importante, refratários ao tratamento clinico otimizado, visando o controle de sintomas e redução da hospitalização por insuficiência cardíaca após discussão em Heart Team.

Para pacientes com insuficiência mitral secundária ventricular importante e sintomas refratários, nos quais a anatomia é considerada desfavorável para o TEER, a substituição transcateter da valva mitral surge como uma estratégia possível e eficaz. Dados de registros como o CHOICE-MI (Choice of Optimal Transcatheter Treatment for Mitral Insufficiency Registry) e estudos com sistemas transeptais demonstraram taxas de eliminação da insuficiência mitral (≤ 1+) superiores a 95% em um ano, com melhora funcional sustentada.^83,84 A decisão por essa tecnologia deve considerar a presença de comorbidades e a anatomia ventricular para mitigar riscos procedimentais. Ressalta-se que, por ser uma tecnologia ainda em desenvolvimento, carece de estudos de longo prazo a respeito da durabilidade e desfechos de morbimortalidade.

Já nos pacientes com insuficiência mitral secundária atrial importante sintomáticos apesar do tratamento clínico otimizado, a intervenção na valva mitral deve ser considerada. A anuloplastia mitral cirúrgica é a técnica de escolha na maioria dos casos, por atuar diretamente sobre o principal mecanismo fisiopatológico da doença – a dilatação do anel mitral – apresentando bons resultados em termos de durabilidade e controle da regurgitação.^85,86

Para pacientes com insuficiência mitral secundária atrial importante que são sintomáticos, mas com contraindicação ou risco cirúrgico elevado, o reparo percutâneo borda a borda pode ser considerado após a otimização do tratamento clínico e desde que a anatomia seja favorável ao procedimento. Estudos observacionais demonstram elevada taxa de sucesso técnico e melhora clínica significativa. Entretanto, características anatômicas próprias da insuficiência mitral atrial, como coaptação plana dos folhetos, jatos regurgitantes amplos e área valvar mitral relativamente pequena podem predispor ao desenvolvimento de gradientes transmitrais elevados após o procedimento, exigindo planejamento ecocardiográfico criterioso.⁸⁷

Por fim, de acordo com as evidências mais recentes disponíveis, o presente documento recomenda o fechamento concomitante do apêndice atrial esquerdo durante a cirurgia cardíaca em pacientes com fibrilação atrial ou flutter atrial, com o objetivo de reduzir a ocorrência de eventos tromboembólicos.⁸⁸

Até o presente momento, apenas pacientes com estenose aórtica anatomicamente importante têm benefício de intervenção. Assim, é fundamental definir a gravidade anatômica. Há seis sinais de estenose aórtica importante no exame físico: pulso parvus et tardus, sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico, hipofonese da segunda bulha, hipofonese da primeira bulha, fenômeno de Gallavardin e desdobramento paradoxal ou segunda bulha única. Os exames complementares que auxiliam a avaliação incluem eletrocardiograma e radiografia de tórax, ecocardiograma, tomografia computadorizada e estudo hemodinâmico, sendo o ecocardiograma aquele de maior relevância na avaliação inicial (Quadro 22, Figura 7).^89,90 Neste, a estenose aórtica importante é definida como área valvar aórtica ≤ 1,0 cm² e/ou área valvar aórtica indexada ≤ 0,6 cm²/m² na presença de gradiente médio ventrículo esquerdo/aorta ≥ 40 mmHg ou velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4,0 m/s.

Uma situação especial são os pacientes com estenose aórtica baixo-fluxo e baixo-gradiente, definido por área valvar aórtica ≤ 1,0 cm² e gradiente médio ventrículo esquerdo/aorta < 40 mmHg (Figura 8). Quando confirmada a gravidade anatômica, também há indicação de intervenção. Para isso, naqueles com estenose aórtica baixo-fluxo e baixo-gradiente e fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada, além de atentar para possíveis erros de aferição das medidas ecocardiográficas, devemos ter os seguintes parâmetros para definição da estenose aórtica importante:^91-94

Paciente com todos os parâmetros acima, porém com volume ejetado indexado normal (> 35 mL/m²) são definidos com portadores de estenose aórtica normofluxo e baixo-gradiente. Há pouca evidência na literatura sobre essa condição, principalmente com estudos observacionais. Dessa forma, não existe consenso sobre a melhor conduta nesses pacientes, com tendência a abordagem valvar caso sejam sintomáticos sem outra justificativa.^95,96

Já naqueles pacientes com baixo-fluxo e baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida (baixo-fluxo clássico), devemos realizar o ecocardiograma com estresse com baixa dose de dobutamina (20 mcg/kg/min) (Figura 9). O primeiro passo é avaliar a resposta contrátil do ventrículo, denominada reserva contrátil. Na presença de reserva contrátil (aumento ≥ 20% do volume sistólico ejetado e/ou aumento > 10 mmHg no gradiente médio ventrículo esquerdo/aorta), pacientes com redução ou manutenção da área valvar aórtica no pico do estresse possuem estenose aórtica importante (aceita-se aumento da área valvar aórtica de até 0,2 cm² como critério de manutenção da área valvar aórtica). Pacientes com aumento da área valvar aórtica ≥ 0,3 cm² e área valvar aórtica final > 1,0 cm² são definidos como portadores de estenose aórtica moderada (estenose aórtica pseudoimportante).⁹⁷ Se não houver reserva contrátil, também deve ser realizada a avaliação com escore de cálcio valvar para definição da gravidade anatômica. Tais pacientes sem reserva contrátil, da mesma forma, possuem benefício com a realização de intervenção cirúrgica ou transcateter.⁹⁸

A etiologia degenerativa/calcífica vem crescendo expressivamente devido ao aumento na expectativa de vida na população, chegando a uma prevalência de até 5% nas pessoas acima de 75 anos (Quadro 23). Atualmente, é a principal causa de estenose aórtica, possuindo relação com os mesmos fatores de risco da aterosclerose, acometendo até 4,5% dos pacientes com mais de 75 anos nos países desenvolvidos.¹ Na população mais jovem, as principais etiologias são a reumática e a bivalvar/bicúspide. Outras características da estenose aórtica reumática são o acometimento mitroaórtico e associação com diferentes graus de regurgitação aórtica. A etiologia bicúspide acomete cerca de 2% da população, estando associada em cerca de 70% dos casos a aortopatia.⁹⁹ No Brasil, devido à sua pirâmide etária transicional, típica de países em desenvolvimento, encontramos um pico bimodal de prevalência de estenose aórtica, ou seja, encontramos pacientes de todas as etiologias nas diferentes faixas etárias. A definição da etiologia da estenose aórtica é de fundamental importância para a escolha do tratamento. A grande maioria dos pacientes contemplados nos estudos de TAVI foi de etiologia degenerativa. Pacientes com estenose aórtica reumática e bicúspide foram excluídos de quase totalidade dos trials.

A tríade clássica de sintomas de pacientes com estenose aórtica é angina, síncope e dispneia, sendo a mortalidade de cerca de 50% em 2 anos nos pacientes sintomáticos (Quadro 24).

A angina ocorre devido à redução da capilaridade e do gradiente transmiocárdico no miocárdio hipertrofiado. Há um desbalanço da oferta/consumo de oxigênio. A dispneia pode decorrer de disfunção diastólica e/ou sistólica. Na primeira, a hipertrofia ventricular gera redução da complacência e deslocamento da curva pressão/volume para cima e para a esquerda, além de aumento das pressões de enchimento e hipertensão pulmonar. Na segunda, a disfunção ventricular pode ocorrer no contexto de baixo-fluxo e baixo-gradiente ou na adaptação ventricular inadequada, o chamado afterload mismatch. Já a síncope é resultado da impossibilidade de aumento do débito cardíaco quando necessário, principalmente em situações de redução da resistência vascular periférica.

A síndrome de Heyde é a associação de estenose aórtica importante com sangramento gastrointestinal decorrente de angiodisplasias e deficiência de von Willebrand adquirida. Há evidências que há indicação da correção da valvopatia, independentemente da presença de sintomas ou complicadores. Uma metanálise recente com 1.054 pacientes observou que o tratamento da estenose aórtica resultou em aumento do fator de von Willebrand em 87% e cessação do sangramento em 73% dos casos. A recuperação completa ocorreu em até 3 dias após troca valvar e em 3 a 7 dias após TAVI.^100,101

Pacientes com estenose aórtica importante e dispneia, angina ou síncope têm indicação inequívoca de intervenção. No caso de dúvida quanto à presença de sintomas, pode-se realizar teste de esforço (ergométrico ou ergoespirométrico).^102,103

No caso de ausência de sintomas, devemos avaliar a presença de complicadores para indicar intervenção (Quadro 25). Atualmente, os complicadores contemplados nas diretrizes são:

Em relação à estenose aórtica crítica, dois estudos multicêntricos randomizados avaliaram a cirurgia versus tratamento clínico em pacientes assintomáticos, demonstrando benefício em relação à intervenção cirúrgica. Entretanto, grande parcela da população estudada apresentava estenose aórtica crítica, corroborando a necessidade de intervenção em pacientes com área valvar aórtica < 0,7 cm², velocidade máxima do jato aórtico ≥ 5,0 m/s e gradiente médio ventrículo esquerdo/aorta ≥ 60 mmHg.^107,110

Os biomarcadores, como BNP e peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP, do inglês N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) também podem ser ferramentas na avaliação diagnóstica, de progressão e prognóstica, inclusive aparentando ser um preditor de mortalidade em pacientes com estenose aórtica importante. Alguns estudos inferem que valores acima de três vezes os limites da normalidade podem auxiliar na decisão de intervenção. Entretanto, ainda há uma carência de estudos prospectivos sobre o tema.^111-114

Outros parâmetros de interesse são o strain longitudinal e a fibrose miocárdica pela ressonância magnética. Evidências sugerem que a redução do strain longitudinal é um marcador precoce de alteração da contratilidade ventricular, mesmo com fração de ejeção preservada, podendo ser um marcador de necessidade de abordagem valvar em pacientes assintomáticos, inclusive com maior tendência de mortalidade quando < 14,7%.^115-117 Em relação à fibrose intersticial, um estudo prospectivo recente avaliou 457 pacientes com estenose aórtica moderada ou importante assintomática. Principalmente o aumento da fração de volume extracelular na ressonância magnética se mostrou um parâmetro independente do composto de morte e internação por insuficiência cardíaca.¹¹⁸

O realce tardio utilizando gadolínio também se mostrou um fator prognóstico de dano miocárdico que pode se correlacionar com eventos cardiovasculares futuros.^119-122 O EVOLVED (Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of Left Ventricular Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe Aortic) foi o primeiro estudo prospectivo e randomizado avaliando pacientes com estenose aórtica assintomática e fibrose miocárdica pela ressonância magnética (realce tardio).¹²³

Para a definição do melhor tipo de intervenção para cada paciente, devemos avaliar o risco cirúrgico (avaliado por escores como STS e EuroSCORE II), a fragilidade, particularidades anatômicas e a experiência do centro (Quadros 26 e 27 e Figura 7).

A troca valvar aórtica cirúrgica já é técnica consagrada que vem demonstrando resultados cada vez melhores. Pacientes de baixo risco de mortalidade predita são aqueles com STS e EuroSCORE II < 4%. Contudo, estudos que avaliaram a comparação de TAVI com cirurgia nessa população demonstram cada vez mais uma mortalidade menor do que a predita.^124,125

O TAVI transfemoral é preferível em relação aos outros acessos torácicos (transaórtico, subclávia e transapical) por ser menos invasivo e com menor taxa de complicações. Assim, tais acessos são recomendados apenas quando há contraindicação técnica para a realização do acesso femoral.¹²⁶

Todas as diretrizes atuais são categóricas na indicação preferencial do TAVI em detrimento à cirurgia para pacientes inoperáveis, frágeis e/ou de alto risco cirúrgico. O estudo PARTNER 1B (Placement of Aortic Transcatheter Valves – Cohort B) (prótese balão-expansível) avaliou pacientes de risco proibitivo para cirurgia, com redução de mortalidade comparada com tratamento clínico otimizado em 1 e 5 anos.¹²⁷ O PARTNER 1A (Placement of Aortic Transcatheter Valves – Cohort A) e o CoreValve US Pivotal Trial (prótese autoexpansível) avaliaram pacientes de alto risco cirúrgico. No primeiro, o grupo TAVI foi não inferior ao grupo cirúrgico em mortalidade por todas as causas em 1 e 5 anos. No segundo, após a curva de aprendizado do procedimento, o TAVI foi superior ao tratamento cirúrgico em 2 anos de seguimento.^128,129

A atualização da diretriz de 2020 já apontava o TAVI transfemoral como preferencial nos pacientes de risco intermediário (definidos por EuroSCORE II e/ou STS 4-8%). O estudo PARTNER 2 (Placement of Aortic Transcatheter Valves 2) avaliou TAVI versus cirurgia nesse contexto. O TAVI foi não inferior à cirurgia em mortalidade por todas as causas e AVC incapacitante em 2 e 5 anos.¹²⁶ O estudo SURTAVI (Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation) (próteses autoexpansíveis) também avaliou pacientes de risco intermediário. O desfecho foi semelhante ao do PARTNER 2, com seguimento de 2 anos.¹³⁰

Em relação aos pacientes de baixo risco (EuroSCORE II < 4%), os principais estudos que avaliaram TAVI e cirurgia mostraram não haver diferenças significativas em relação à mortalidade entre as duas abordagens. No PARTNER 3 (Placement of Aortic Transcatheter Valves 3), o grupo TAVI foi associado à redução do composto mortalidade por todas as causas, AVC ou reospitalização em 1 e 2 anos.¹³¹ Entretanto, nas análises de 5 e 7 anos, o desfecho foi semelhante entre os grupos TAVI e cirurgia, com incidência de falência de prótese semelhante entre os grupos.^132,133 Os estudos NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention Trial) e Evolut Low Risk (próteses autoexpansíveis) também avaliaram pacientes de baixo risco cirúrgico. No primeiro, o grupo TAVI foi não inferior no composto mortalidade por todas as causas, AVC e infarto do miocárdio.¹³⁴ No segundo, o grupo TAVI foi não inferior em relação à mortalidade por todas as causas e AVC incapacitante em seguimento de 4 anos.¹³⁵

O estudo DEDICATE (Derman Efficacy and Data of Intervention vs. Cardiac Aortic Treatment Evaluation), publicado em 2024 avaliou 1.414 pacientes de risco baixo a intermediário (mediana do STS 1,8%), sendo 701 submetidos ao TAVI com livre escolha do tipo de prótese. Prótese balão expansível foi utilizada em 61,4% dos pacientes. O desfecho de mortalidade geral e AVC em 1 ano do procedimento ocorreu em 5,4% do grupo TAVI e 10% do grupo cirúrgico, sendo a TAVI não inferior à cirurgia mais uma vez.¹²⁵

O estudo NOTION 2 (Nordic Aortic Valve Intervention 2) apresentou resultados semelhantes aos anteriores, mas incluiu 100 pacientes com válvula aórtica bicúspide (etiologia excluída nos demais estudos). Nesse perfil de pacientes, houve uma taxa de eventos adversos maior (14,3%) em comparação com a cirurgia (3,9%), o que sugere que essa população é um subgrupo com considerações diferentes entre os pacientes com estenose aórtica.¹³⁶

As análises com maior seguimento dos estudos envolvendo pacientes de baixo risco demonstraram manutenção de tendência de resultados similares a melhores do TAVI transfemoral, sugerindo que este deva ser o tratamento preferencial em tais pacientes. Entretanto, um ponto de relevância é a média etária de 75,4 anos. Dessa maneira, em pacientes de baixo risco, e estendendo para o risco intermediário, devemos evitar o procedimento em pacientes com menos de 70 anos de idade até que dados robustos de durabilidade das próteses sejam publicados.^137-139

O seguimento de 10 anos do estudo NOTION é o maior até o momento de publicação dessas diretrizes. Com próteses da primeira geração, foram observadas taxas similares de falência de prótese e necessidade de reabordagem em relação às próteses cirúrgicas, mas com menor taxa de disfunção de prótese, menor prevalência de mismatch e menores gradientes transvalvares no grupo TAVI. É importante ressaltar que menos de 40% dos pacientes completaram o seguimento de 10 anos.¹³⁹

Os pacientes com anel aórtico pequeno estão sob risco de pior resultado hemodinâmico quando submetidos a abordagem valvar devido ao risco de mismatch paciente-prótese. Nessa população, um estudo recente avaliou abordagem percutânea versus cirúrgica, não havendo superioridade dos parâmetros hemodinâmicos entre eles.¹⁴⁰ Tal estudo foi predominantemente com pacientes do sexo feminino e não conseguiu alcançar o número de pacientes previamente estimado pelo cálculo amostral. Especificamente na TAVI, a utilização de próteses autoexpansíveis supra-anulares em anéis valvares pequenos tende a apresentar menor degeneração estrutural em 12 meses comparada com as balão expansíveis, sendo não inferior em relação aos desfechos clínicos.¹⁴¹

Outro aspecto relevante e unânime na diretriz brasileira e internacionais é a necessidade de avaliação de cada caso por um Heart Team. Aspectos como factibilidade técnica, riscos e benefícios de cada procedimento, escolha do paciente, experiência local e disponibilidade dos procedimentos também devem ser levados em consideração para a escolha da técnica.⁶

Em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sintomas avançados, existe a alternativa da valvoplastia aórtica por cateter-balão como "ponte terapêutica" para melhora sintomática ou estabilização hemodinâmica com posterior realização de procedimento definitivo. Deve-se ressaltar que os benefícios são obtidos por curto período. Uma revisão da literatura até 2013, com 4.123 pacientes, apontou a realização do procedimento como ponte para a realização posterior de TAVI em 23,4% dos pacientes, tendo uma prevalência de mortalidade e complicações vasculares de 2,9 e 10,2%, respectivamente.^142-144

Pacientes que não possuem indicação de intervenção devem ser monitorados frequentemente, por risco de progressão da doença (Quadro 28).

Pacientes com estenose aórtica importante assintomática e sem complicadores, até o presente momento, apresentam indicação de cirurgia valvar apenas se submetidos a outros procedimentos cardiovasculares invasivos (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula). Há alguns estudos sobre abordagem nesse grupo. O maior nível de evidência vem de dois estudos randomizados comparando cirurgia versus tratamento clínico. O desfecho estudado foi mortalidade por todas as causas no primeiro e o composto de morte, infarto, AVC ou hospitalização por insuficiência cardíaca no segundo.^107,110 É importante ressaltar que uma grande parcela dos pacientes apresentava complicadores de classe IIa (estenose aórtica crítica). Assim, a cirurgia em paciente assintomáticos e sem complicadores ainda não é indicada de forma rotineira.

Já no estudo EARLY TAVR (Evaluation of TAVR Compared to Surveillance for Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis), pacientes acima de 65 anos com estenose aórtica importante e sem indicação de intervenção foram randomizados para a realização de TAVI ou acompanhamento clínico. Os pacientes foram submetidos a teste ergométrico antes da inclusão na sua maioria.¹⁴⁵ Houve melhora do desfecho composto de mortalidade, AVC e reinternações, mas às custas, principalmente, de hospitalizações não planejadas, sem diferença de mortalidade ou AVC. Além disso, foram considerados como desfecho de hospitalização os pacientes do grupo clínico que foram internados para a realização da TAVI nos primeiros 6 meses. Nesse grupo, a maioria dos pacientes apresentou sintomas nos primeiros 6 meses. Devido ao fato de não haver cegamento no estudo, uma provável explicação para esse rápido surgimento de sintomas é a de que os pacientes do grupo-controle podem ter desenvolvido sintomas subjetivos para serem submetidos à intervenção, fenômeno estatístico conhecido como subtraction anxiety.¹⁴⁶

Três metanálises recentes avaliaram estenose aórtica assintomática sem complicadores, baseando-se em quatro estudos: AVATAR (Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis), RECOVERY (Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis), EARLY TAVR e EVOLVED. Em uma delas, a abordagem precoce valvar resultou em menor incidência de hospitalização relacionada à insuficiência cardíaca ou causa cardiovascular (manteve-se quando analisados os estudos que realizaram cirurgia e os que realizaram TAVI), menor taxa de AVC, mas sem diferença em relação à mortalidade.¹⁴⁷ Nas outras, a abordagem valvar resultou em redução do composto de morte, hospitalização, AVC e infarto do miocárdio, mas sem redução de mortalidade quando avaliada isoladamente.^148,149 Assim, até que mais estudos sobre o tema sejam publicados, o TAVI não deve ser indicado de maneira rotineira em pacientes assintomáticos e sem complicadores.¹⁵⁰

Com área valvar aórtica moderada, definida como área valvar aórtica 1,1-1,5 cm² e gradiente médio ventrículo esquerdo/aorta 25-39 mmHg, os pacientes apresentam indicação de cirurgia valvar apenas se submetidos a outros procedimentos cardiovasculares invasivos (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula). Os pacientes com estenose aórtica moderada e disfunção ventricular podem ter maior taxa de internação por insuficiência cardíaca em comparação com aqueles sem estenose aórtica.^151-153 O estudo TAVR UNLOAD (Transcatheter Aortic Valve Replacement to Unload the Left Ventricle in Patients with Advanced Heart Failure) avaliou pacientes com estenose aórtica moderada assintomática e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (fração de ejeção 20-50%).¹⁵⁴ Foram randomizados 178 pacientes para TAVI ou acompanhamento clínico. O desfecho primário foi a combinação de mortalidade por qualquer causa, AVC incapacitante, hospitalização relacionada com estenose aórtica ou insuficiência cardíaca e mudanças na qualidade de vida em 1 ano de acompanhamento. A fração de ejeção média foi de 39%. Não houve superioridade do TAVI, embora tenha havido melhora na qualidade de vida no grupo intervenção. Esse estudo teve uma limitação importante por terem sido incluídos menos pacientes do que o previsto inicialmente devido à pandemia de covid-19. Assim, em casos selecionados de pacientes com estenose aórtica moderada e disfunção ventricular, o TAVI pode ser indicado para a melhora de sintomas naqueles que se mantêm em CF III/IV a despeito de otimização medicamentosa.

Com estenose aórtica discreta, definida como área valvar aórtica > 1,5 cm² e gradiente médio ventrículo esquerdo/aorta < 25 mmHg, a indicação é apenas de acompanhamento clínico/ecocardiográfico.

Pré-operatório: até o momento, não há medicações que reduzam a velocidade ou progressão para estenose aórtica importante, muito menos que melhore seu prognóstico. O tratamento da hipertensão, quando indicado, reduz a pós-carga, auxiliando, na gravidade anatômica, a ejeção de sangue do ventrículo. Contudo, deve-se ter cautela para não haver redução excessiva da pressão, o que contribui para a piora dos sintomas devido à redução do débito cardíaco em um contexto de obstrução fixa na via de saída do ventrículo esquerdo. Medicações cronotrópicas negativas são indicadas somente para controle da frequência cardíaca em caso de taquiarritmias. Objetivar frequências mais baixas, como na estenose mitral, também reduz o débito cardíaco, sendo prejudicial na estenose aórtica. Já os diuréticos são indicados em casos de congestão pulmonar e sistêmica para melhora de sintomas.

Devido ao seu efeito na progressão da placa aterosclerótica, avaliou-se o uso das estatinas na progressão da estenose aórtica. Contudo, até o momento, não há evidência de seu benefício diretamente na valvopatia, embora a redução de outros fatores de risco, como hipercolesterolemia e doença coronariana, seja de fundamental importância em relação à morbidade. Um estudo de 2010 avaliou a combinação de sinvastatina + ezetimiba na progressão da valvopatia em mais de 1.800 pacientes com estenose aórtica moderada. A despeito da redução de lipoproteína de baixa densidade (LDL, do inglês low-density lipoprotein) e eventos coronarianos, não houve redução na progressão da estenose aórtica.¹⁵⁵ A avaliação com o uso da atorvastatina versus placebo também não mostrou redução na progressão ou melhora no perfil de gravidade anatômica da estenose aórtica (76% dos pacientes apresentavam estenose aórtica discreta a moderada), e os resultados foram semelhantes com a rosuvastatina.^156,157 Tanto o denosumab quanto o alendronato também foram testados para reduzir a progressão da estenose aórtica, porém sem sucesso.¹⁵⁸

Outra medicação em avaliação para o mesmo fim, o pelacarsen – medicação que reduz a lipoproteína(a) [Lp(a)] através de atuação direta no ácido ribonucleico (RNA, do inglês ribonucleic acid) mensageiro que codifica o mesmo – está em avaliação no estudo Lp(a)FRONTIERS CAVS (Lipoprotein(a) Effects on Progression of Calcific Aortic Valve Stenosis) (NCT05646381), ainda em andamento.

Pós-operatório: há a suspeita de que a associação de um inibidor da enzima conversora de angiotensina após a realização de TAVI poderia auxiliar no remodelamento reverso e na redução da hipertrofia concêntrica, com redução de mortalidade em um estudo.¹⁵⁹ Uma metanálise recente com mais de 21.000 pacientes avaliou que o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II após TAVI ou cirurgia reduziu a mortalidade geral, cardiovascular e a incidência de fibrilação atrial. Contudo, mais estudos randomizados são necessários.¹⁶⁰

Para definição da gravidade da insuficiência aórtica (Quadro 29, Figura 10), destacam-se as seguintes características no exame físico: formato aspirativo holodiastólico, decrescente e associado à hipofonese da segunda bulha, podendo ser acompanhado de um sopro mesossistólico decorrente do hiperfluxo gerado pela sobrecarga de volume através da válvula aórtica. Além disso, também pode estar presente o sopro de Austin-Flint, um sopro mesodiastólico em ruflar em foco mitral, decorrente da restrição de abertura diastólica do folheto anterior da valva mitral em função do jato regurgitante aórtico (estenose mitral funcional).

Outros achados característicos da insuficiência aórtica importante são o pulso em martelo d’água (ou Corrigan), que apresenta rápida ascensão e alta amplitude, e pressões arteriais sistólica e diastólica divergentes. Esse aumento da pressão de pulso, por sua vez, leva a sinais periféricos também característicos da insuficiência aórtica importante: sinal de Musset (movimento rítmico involuntário da cabeça em sincronia com os batimentos cardíacos); sinal de Becker (pulsação das artérias retinianas ao exame de fundo de olho); dança das artérias (pulsação sincronizada dos vasos sanguíneos do pescoço devido ao aumento de fluxo sanguíneo na diástole, causando a dilatação das artérias e posterior contração); sinal de Müller (pulsação sistólica visível na úvula); sinal de Quincke (pulsação capilar visível no leito ungueal, que pode ser percebida pressionando levemente a ponta do dedo do paciente sob uma fonte de luz); sinal de Rosenbach (pulsação visível ou palpável no fígado); sinal de Gerhard (pulsação palpável na região lombar); sinal de Traube (som agudo semelhante ao de uma pistola ao auscultar as artérias femorais, também chamado de "pistol shot"); sinal de Duroziez (duplo sopro auscultado na artéria femoral – sistólico quando se comprime a artéria proximalmente e diastólico com a compressão distal); sinal de Mayne (elevada pressão de pulso, ou seja, diferença entre as pressões sistólica e diastólica).^161-163

Exames complementares também podem agregar informações: ao eletrocardiograma, podemos encontrar sobrecarga de câmaras esquerdas, enquanto, na radiografia de tórax, podemos observar um aumento da silhueta cardíaca às custas de dilatação do ventrículo esquerdo, provocada pela sobrecarga volêmica da insuficiência aórtica importante crônica e consequente hipertrofia ventricular excêntrica. Naqueles pacientes com aortopatia associada, também se verificam sinais radiológicos de dilatação da aorta.^161-163

O ecocardiograma com Doppler colorido é a ferramenta diagnóstica necessária para a confirmação da gravidade anatômica da insuficiência aórtica, bem como para a avaliação da etiologia, presença ou não de dilatação da aorta ascendente e avaliação dos diâmetros ventriculares e função ventricular, passo importante para a tomada de conduta. A quantificação do grau de regurgitação é feita por meio de critérios qualitativos e quantitativos.^164,165 A alteração da morfologia valvar e a presença de falha de coaptação dos folhetos, grandes jatos de regurgitação, dilatação ventricular e a ocorrência de fluxo holodiastólico reverso na aorta descendente inferem valvopatia anatomicamente importante. Conjuntamente, os seguintes parâmetros ecocardiográficos definem a gravidade anatômica:

O ecocardiograma transesofágico e o ecocardiograma tridimensional têm sido cada vez mais incorporados na prática clínica, sendo úteis especialmente em casos em que a análise transtorácica é limitada, como na presença de jatos excêntricos, e na avaliação anatômica da valva aórtica, como na valva aórtica bicúspide.^165-167

Em alguns casos, o ecocardiograma pode não ser decisivo na determinação da gravidade anatômica da insuficiência aórtica, isto é, podemos estar diante de um paciente com alta suspeita clínica de insuficiência aórtica importante, mas sem critérios de gravidade claros ao ecocardiograma. Nesses casos, onde há dissociação clínico-ecocardiográfica, recomenda-se a incorporação de outros métodos diagnósticos auxiliares, como o estudo hemodinâmico e a ressonância magnética cardíaca.¹⁶⁷

A ressonância magnética cardíaca é considerada o padrão-ouro para a quantificação direta do volume e fração regurgitante através do mapeamento de contraste de fase, permitindo medições diretas do fluxo anterógrado e retrógrado ao nível da raiz aórtica. Estudos demonstram que fração regurgitante acima de 32 a 35% pela ressonância magnética cardíaca está associada a desfechos adversos, valores inferiores aos critérios ecocardiográficos convencionais.¹⁶⁸ A ressonância magnética cardíaca também permite a determinação precisa dos volumes ventriculares, a avaliação acurada da função ventricular e a quantificação de fibrose miocárdica através do realce tardio e mapeamento T1, incorporando novos marcadores que contribuem tanto para o diagnóstico quanto para a avaliação prognóstica do paciente.^169,170 Estudos recentes demonstram que o volume sistólico final indexado do ventrículo esquerdo ≥ 43-45 mL/m² e o volume diastólico final indexado ≥ 109 mL/m² são preditores validados de desfechos adversos, superando as dimensões lineares, particularmente em pacientes com fração de ejeção preservada.^166,171

No estudo hemodinâmico, a presença de elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e uma aortografia evidenciando um refluxo aórtico importante corroboram o diagnóstico de insuficiência aórtica anatomicamente importante.^161,162

Nos casos em que há dilatação da aorta, a angiotomografia é o método de escolha para a determinação do maior diâmetro da aorta, importante para a definição do tratamento cirúrgico do paciente.¹⁷²

A insuficiência aórtica pode ser causada por doenças primárias das cúspides semilunares e/ou aortopatias envolvendo o ânulo valvar (Quadro 30). Entre as etiologias envolvendo os folhetos valvares, destacam-se a febre reumática, sequela de endocardite infecciosa, degenerativa e malformações congênitas, como a valvopatia bicúspide e a degeneração mixomatosa. Quanto às alterações relacionadas ao anel valvar aórtico, destacam-se a dissecção de aorta ascendente (geralmente associada à insuficiência aórtica aguda), dilatações aneurismáticas (provocadas principalmente por hipertensão arterial sistêmica e doenças do colágeno, como síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos), espondiloartropatias soronegativas (espondilite anquilosante, doença de Reiter), aortite sifilítica e arterite de Takayasu.^161-163

Em países desenvolvidos, há predomínio da etiologia bicúspide e degenerativa, seja por dilatação da aorta ou por calcificação/retração de folhetos. Já em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, a doença reumática ainda é responsável por grande parte dos casos, sendo frequente em adultos jovens e comumente associada à valvopatia mitral.^161,166,173

Devido ao progressivo remodelamento ventricular na insuficiência aórtica crônica, frequentemente o paciente persiste assintomático por muitos anos. Tendo em vista a elevada morbimortalidade relacionada à instalação de sintomas, esse é um passo de extrema importância, uma vez que sua identificação condiciona o referenciamento do paciente para a intervenção cirúrgica (Quadro 31).

O sintoma mais frequentemente associado à insuficiência aórtica é a dispneia, decorrente da sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, com consequentes aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e congestão venocapilar pulmonar. Inicialmente, apresenta-se como uma intolerância aos esforços, mas, com a evolução da doença, a dispneia pode ocorrer inclusive ao repouso, sendo acompanhada também de ortopneia e dispneia paroxística noturna.^161,162

Outro sintoma associado à insuficiência aórtica importante é a angina aos esforços, decorrente da redução da reserva de fluxo coronariano, secundária ao aumento da massa ventricular e ao consequente aumento da demanda miocárdica de oxigênio, somados à redução da pressão de perfusão coronariana. A angina pode também ocorrer durante o sono, uma vez que há redução da frequência cardíaca, aumento do volume regurgitante e redução da pressão arterial diastólica, com consequente redução da pressão de perfusão coronariana na diástole. Eventos sincopais podem ocorrer em função do baixo débito cardíaco efetivo.^161-163

Muitas vezes, acessar a presença de sintomas na insuficiência aórtica pode ser desafiador, especialmente em pacientes idosos que frequentemente se apresentam como assintomáticos devido à autolimitação. Nesses casos, recomenda-se o uso de provas funcionais, como o teste ergométrico ou ergoespirométrico, para confirmar a ausência de sintomas.

O principal complicador associado à insuficiência aórtica é a perda de função ventricular esquerda, associada ao aumento do estresse sistólico e à hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo (Quadro 32). Estudos mostram que a presença de fração de ejeção abaixo de 55% e, principalmente, abaixo de 50% associa-se a maiores taxas de mortalidade. Além disso, a queda da fração de ejeção associa-se também a piores desfechos pós-operatórios, com um importante incremento na mortalidade.^174-176

O remodelamento ventricular, ainda que compensatório nas fases iniciais, torna-se também um fator de pior prognóstico durante a história natural da doença, com impacto negativo principalmente na insuficiência aórtica não reumática. Estudos mostram que valores de diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo maiores que 75 mm em reumáticos e maiores que 70 mm em não reumáticos, além de valores do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo maiores que 55 mm em reumáticos e maiores que 50 mm em não reumáticos associam-se a maior mortalidade.^{172, 175, 176}

Atualmente, destaca-se a importância da indexação desses diâmetros para a superfície corpórea, especialmente em pacientes com pequena superfície corpórea, como as mulheres, e naqueles com fração de ejeção entre 50 e 55%. Um diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo indexado para superfície corpórea acima de 25 mm/m² associa-se a piores desfechos, tanto em termos de mortalidade quanto de piora dos sintomas e disfunção ventricular. Evidências recentes sugerem que valores ainda menores de diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo indexado (> 20-22 mm/m²) podem estar associados a desfechos adversos, podendo ser levados em consideração especialmente em pacientes de baixo risco cirúrgico.¹⁶⁶

Além disso, sugere-se que índices volumétricos, particularmente o volume sistólico final indexado, podem ser superiores às dimensões lineares na predição de desfechos. Um volume sistólico final indexado ≥ 43-45 mL/m² foi validado como preditor de eventos adversos em pacientes assintomáticos com fração de ejeção preservada.^166,171

O strain longitudinal global tem emergido como marcador sensível de disfunção miocárdica subclínica, detectando alterações antes da queda da fração de ejeção. Valores de strain longitudinal global piores que -18 a -19% predizem maior mortalidade antes e após a troca valvar aórtica, enquanto o strain longitudinal global -15% confere risco 2 a 3 vezes maior de eventos adversos.^166,167

Mais do que valores de corte fixo, sabe-se que, em pacientes assintomáticos, a progressiva dilatação do ventrículo esquerdo ou a progressiva queda de fração de ejeção, mesmo não atingindo os valores supracitados, bem como alterações funcionais como do strain longitudinal global, devem ser levadas em consideração para a indicação de intervenção.

Mais recentemente, estudos avaliaram o papel do BNP na insuficiência aórtica e demonstraram que valores elevados se associam à gravidade da valvopatia.¹⁷⁷ Valores acima de 130 pg/mL associaram-se a desfechos clínicos adversos em pacientes assintomáticos com insuficiência aórtica importante e função ventricular preservada.^166,177

Também podemos extrair dados adicionais da ressonância magnética cardíaca: a presença de fibrose miocárdica avaliada pelo realce tardio associa-se a piores desfechos pós-operatórios, como persistência de sintomas, falência de recuperação da função ventricular e maior mortalidade. Valores aumentados de volume extracelular indexado (≥ 24 mL/m²), referentes à fibrose intersticial, associam-se também a maiores taxas de mortalidade e de necessidade de cirurgia em pacientes assintomáticos.^169,170

A combinação dessas ferramentas com parâmetros ecocardiográficos pode melhorar a capacidade de estratificação de gravidade dos pacientes assintomáticos e auxiliar na decisão quanto ao melhor momento para a intervenção.

O tratamento cirúrgico convencional ainda consiste na principal estratégia de intervenção para o paciente com insuficiência aórtica (Quadro 33). Na maioria dos casos, recomenda-se a troca valvar aórtica por prótese biológica ou mecânica. A realização de plástica valvar, visando preservar a valva nativa, pode ser considerada em casos selecionados em que existe uma anatomia valvar favorável, quando em centros especializados e, particularmente, nos casos associados à cirurgia de aorta. Pacientes com dilatação da aorta ascendente ≥ 4,5 cm devem ser submetidos à intervenção combinada de troca valvar + tubo em aorta ascendente.¹⁷⁸

O TAVI tem emergido como uma opção terapêutica para pacientes selecionados com insuficiência aórtica importante. Historicamente, o uso de dispositivos comerciais desenvolvidos para estenose aórtica na insuficiência aórtica pura foi associado a maiores taxas de complicações, incluindo embolização de prótese, insuficiência paravalvar significativa e mortalidade, devido à ausência de calcificação valvar e à dilatação anular que dificultam a ancoragem do dispositivo.¹⁷⁹

Entretanto, estudos recentes com dispositivos dedicados para insuficiência aórtica demonstram resultados promissores. O estudo ALIGN-AR (Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients with High-Risk Symptomatic Native Aortic Regurgitation), avaliando uma prótese dedicada para insuficiência aórtica, demonstrou em 700 pacientes: sucesso técnico de 95%, mortalidade em 30 dias de 1,6%, AVC de 1,7% e mortalidade em 1 ano de 7,7%, com melhora substancial da regurgitação, hemodinâmica valvar favorável e remodelamento miocárdico sustentado em até 2 anos. Esses resultados sugerem que TAVI pode ser uma opção viável para pacientes selecionados com insuficiência aórtica importante sintomática, alto risco cirúrgico e anatomia favorável, particularmente quando realizada em centros especializados com dispositivos dedicados após discussão em Heart Team.^166,179-181

As diretrizes atuais recomendam cirurgia para todos os pacientes sintomáticos com insuficiência aórtica importante (Quadro 34). Para pacientes assintomáticos, a intervenção é indicada na presença de disfunção ventricular ou dilatação significativa do ventrículo esquerdo.

A cirurgia concomitante da valva aórtica é recomendada em pacientes com insuficiência aórtica importante que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco, e deve ser considerada naqueles com insuficiência aórtica moderada.^182,183

Aqueles pacientes que se apresentam assintomáticos e sem complicadores ou portadores de insuficiência aórtica discreta ou moderada devem manter um acompanhamento individualizado com reavaliações clínicas e ecocardiográficas periódicas a fim de obter a detecção precoce da necessidade de intervenção.

Destacamos atenção especial para aqueles pacientes que apresentam indicação de outro procedimento cirúrgico, como cirurgia de revascularização coronária, aorta ascendente ou abordagem de outra válvula. Nesses casos, na presença de insuficiência aórtica importante assintomática e sem complicadores, a cirurgia da válvula aórtica por oportunidade é recomendada, devendo também ser considerada naqueles com insuficiência aórtica moderada, como visto no Quadro 35.^182,183

Não há evidência de que o tratamento medicamentoso tenha repercussão na gravidade ou altere a evolução da doença nos pacientes com insuficiência aórtica importante, podendo ser utilizado para tratamento de outras condições concomitantes, como hipertensão arterial, e para o alívio de sintomas até o momento da intervenção.¹⁶¹

Naqueles pacientes que apresentam insuficiência aórtica importante sintomática e/ou com complicadores, porém com risco cirúrgico proibitivo e não candidatos à intervenção percutânea, o uso de vasodilatadores e diuréticos é benéfico no alívio de sintomas. Na presença de disfunção ventricular, não há evidência robusta para o uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, antagonistas dos receptores de angiotensina ou sacubitril-valsartana, conforme as diretrizes de insuficiência cardíaca, podendo ser considerados visando à melhoria de sintomas decorrente da vasodilatação.

Em pacientes com aortopatia associada, o uso de betabloqueadores e vasodilatadores, especialmente com uso de antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona, para controle do duplo-produto e redução do estresse na parede da aorta é recomendado para retardar a progressão da dilatação da aorta. Especialmente em pacientes portadores de síndrome de Marfan, os betabloqueadores são a classe de primeira escolha. O uso de bloqueadores do receptor de angiotensina pode ser considerado como alternativa naqueles intolerantes aos betabloqueadores ou até mesmo em associação, especialmente se houver necessidade de controle pressórico. Embora não haja evidência científica para o uso de tais medicações em pacientes com válvula aórtica bicúspide e dilatação de raiz da aorta e/ou aorta ascendente, recomenda-se tratamento semelhante por analogia.^172,184-186

A insuficiência aórtica aguda pode ser resultante de alterações no aparato valvar, como na endocardite infecciosa, por complicações de procedimentos transcateter ou por alterações na aorta, especialmente pela dissecção de aorta e também após trauma torácico.

Diferente da insuficiência aórtica crônica, a sobrecarga de volume na insuficiência aórtica aguda se depara com um ventrículo esquerdo não remodelado, resultando em congestão pulmonar grave (edema agudo de pulmão) e redução do débito cardíaco, podendo levar ao choque cardiogênico e, portanto, à necessidade de cirurgia de urgência.^161,162

O ecocardiograma é uma ferramenta fundamental para a confirmação diagnóstica e avaliação da gravidade e mecanismo da insuficiência aórtica. A dissecção aguda de aorta pode ser suspeitada pelo ecocardiograma, mas a angiotomografia de aorta é o método de primeira escolha quando existe suspeita. Quando indisponível, o ecocardiograma transesofágico pode ser utilizado, com maior sensibilidade e especificidade em relação ao transtorácico.

Na presença de sinais de edema agudo de pulmão e sinais de hipoperfusão tecidual, pode ser utilizado o tratamento medicamentoso com vasodilatadores visando reduzir a sobrecarga de volume ao ventrículo esquerdo para estabilizar o paciente temporariamente, mas o tratamento não deve retardar a cirurgia. Na dissecção de aorta, o uso de betabloqueador é indicado para controle do duplo-produto, entretanto, deve ser utilizado com cautela na insuficiência aórtica, pois pode bloquear a taquicardia compensatória e precipitar a deterioração hemodinâmica do paciente. Em todos os casos, a cirurgia de emergência está indicada.¹⁶¹

A insuficiência tricúspide é uma condição complexa e multifacetada, frequentemente subdiagnosticada ou diagnosticada tardiamente, presente em até 0,55% da população geral e aproximadamente 4 a 7% da população idosa.^187-189 A insuficiência tricúspide está fortemente associada ao aumento da morbimortalidade, apresentando um grande desafio clínico e terapêutico que requer uma abordagem abrangente e multidisciplinar para seu manejo.^190-192

A insuficiência tricúspide moderada a importante exigirá acompanhamento específico, em particular relacionado ao esclarecimento da etiologia da valvopatia e das repercussões a ela associadas.¹⁸⁷ Recentemente, como a insuficiência tricúspide possui extenso e heterogêneo grupo de pacientes, estudos propuseram que a insuficiência tricúspide importante fosse subdividida em importante, maciça e torrencial, com impacto prognóstico em hospitalização por insuficiência cardíaca (Quadro 36).¹⁹³

A insuficiência tricúspide é funcional na maioria dos casos (> 90%), secundária a condições clínicas que levam a anormalidades do anel valvar tricúspide, átrio direito e/ou ventrículo direito. A insuficiência tricúspide secundária atrial representa 10 a 25% dos casos, está associada a fibrilação atrial e é caracterizada por folhetos que não conseguem coaptar na presença de dilatação anular e atrial acentuada, com estrutura e função do ventrículo direito normais. A insuficiência tricúspide secundária ventricular está associada a pior prognóstico e se caracteriza pela dilatação e disfunção do ventrículo direito, resultantes da hipertensão pulmonar pré-capilar ou pós-capilar, principalmente associadas ao envolvimento das câmaras cardíacas esquerdas (doenças valvares ou cardiomiopatias) e/ou hipertensão pulmonar. A insuficiência tricúspide relacionada a dispositivos eletrônicos implantáveis é vista como um subgrupo específico, pois pode apresentar características de insuficiência tricúspide primária e secundária. Os casos de insuficiência tricúspide primária, em geral, estão relacionados à doença reumática e a doenças congênitas, podendo ainda estar associados a intervenções médicas prévias como biópsias endomiocárdicas de repetição, ocorrer em consequência de endocardite infecciosa ou outras causas mais raras (Quadro 37).^194,195

Nos pacientes com insuficiência tricúspide importante, conforme aumenta o período de tempo em que o paciente mantém a disfunção valvar significativa, poderão surgir sintomas inespecíficos, como a fadiga, considerada o principal sintoma, além da dispneia e dos sinais ao exame físico de congestão venosa sistêmica, que trazem impacto significativo na qualidade de vida desses pacientes e também para a tomada de decisão sobre o melhor tratamento a ser instituído (Quadro 38).

Mesmo naqueles pacientes que não apresentam sintomas, a sobrecarga de volume constante imposta pela regurgitação tricúspide pode resultar em remodelamento excêntrico do ventrículo direito, o que poderá justificar a intervenção sobre a valva. Assim, os pacientes com dilatação ou disfunção (exceto quando importante) do ventrículo direito serão considerados como portadores de fator complicador (Quadro 39).

Diversos dados têm elucidado a importância prognóstica isolada da insuficiência tricúspide. Pacientes com insuficiência tricúspide isolada moderada a importante apresentam maior taxa de mortalidade, independentemente da presença ou não de disfunção do ventrículo direito, de hipertensão pulmonar, de fibrilação atrial, de insuficiência mitral ou de disfunção de ventrículo esquerdo. Além disso, também existe correlação entre grau de regurgitação tricúspide e pior prognóstico.¹⁹⁶

Quando indicada a abordagem tricúspide, um dos passos fundamentais é a avaliação do risco cirúrgico do paciente através da avaliação clínica, fragilidade e escores de risco cirúrgico, destacando-se o TRI-SCORE, modelo de pontuação de risco simples e dedicado para prever o resultado após cirurgia valvar tricúspide isolada para insuficiência tricúspide importante, podendo ser utilizado como ferramenta auxiliar para estimar riscos e a definição entre tratamento invasivo e percutâneo.^197,198

O tratamento invasivo de escolha, quando indicado e considerando o risco cirúrgico do paciente, será a plástica da valva tricúspide, com utilização de anel protético capaz de diminuir o diâmetro do anel tricúspide, melhorar a coaptação dos folhetos valvares e corrigir a regurgitação. A troca valvar fica reservada aos pacientes sem condição anatômica para que seja realizada plástica com resultado satisfatório. Cabe observar que a abordagem cirúrgica isolada sobre a valva tricúspide segue sendo pouco indicada atualmente e apresenta o maior risco cirúrgico entre as cirurgias valvares, com taxas de mortalidade cirúrgica em torno de 10%. Além disso, ainda não há dados demonstrando melhora de sobrevida com o tratamento cirúrgico. Assim, a indicação cirúrgica ainda tem como principal objetivo, nessa população, a melhora dos sintomas e a prevenção de disfunção importante do ventrículo direito.^199-201

Para os casos de insuficiência tricúspide relacionados a dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, exige-se atenção especial com avaliação por imagem multimodalidade para determinar se o mecanismo da regurgitação é atribuído ao(s) eletrodo(s) ou se os mesmos não apresentam relação direta. Estratégias como troca e/ou remoção de eletrodos podem ser consideradas avaliando-se risco e benefício e devem ser tomadas pelo Heart Team.²⁰²

Nos últimos anos, observamos um número crescente de evidências científicas relacionadas ao tratamento transcateter da válvula tricúspide, no entanto, o real impacto sobre o desfecho de mortalidade desse tipo de intervenção ainda permanece incerto, apesar de publicações sugerirem melhora de sobrevida quando comparada ao tratamento medicamentoso exclusivo.²⁰³ Diversos dispositivos foram desenvolvidos, com estratégias percutâneas que se baseiam na redução do anel valvar tricúspide (anuloplastia), na melhora da coaptação entre os folhetos (reparo percutâneo), espaçadores, e, mais recentemente, no implante de próteses ortotópicas (implante no anel valvar) e heterotópicas (implante nas veias cavas), protegendo os órgãos de hipertensão venosa causada por fluxo reverso. O primeiro estudo controlado randomizado comparando reparo percutâneo com tratamento clínico otimizado em pacientes com insuficiência tricúspide isolada (idade média de 78 anos) demonstrou, em 12 meses, redução significativa da regurgitação tricúspide no grupo intervenção, com melhora consistente no desfecho de qualidade de vida. No seguimento de 2 anos, além da manutenção dos achados anteriores, observou-se redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, ainda sem impacto significativo em mortalidade.^204,205 Paralelamente, um estudo comparando implante de prótese ortotópica com tratamento clínico demonstrou que a substituição valvar tricúspide transcateter está associada à eliminação ou redução para graus ≤ leves de regurgitação na grande maioria dos pacientes, com melhora significativa e sustentada de capacidade funcional e qualidade de vida, também sem impacto em mortalidade.²⁰⁶

Independentemente da técnica empregada, a decisão terapêutica de intervenção na valva tricúspide deverá ser avaliada de forma compreensiva pelo Heart Team, envolvendo características clínicas, estratificação de risco, anatomia por imagem multimodalidade, acesso às tecnologias disponíveis e experiência dos operadores, para que a melhor estratégia terapêutica possa ser escolhida. Diversos outros estudos avaliando essas técnicas menos invasivas estão em andamento e devem fornecer maior subsídio nos próximos anos para o manuseio da insuficiência tricúspide em pacientes com alto risco cirúrgico e sem resposta adequada ao tratamento medicamentoso otimizado (Quadros 40 e 41 e Figura 11).^204,205-212

O estudo TRIC-I-HF demonstrou, pela primeira vez, redução estatisticamente significativa de desfechos clínicos com a intervenção transcateter em pacientes sintomáticos com IT grave e alto risco de eventos de IC. O reparo transcateter associado ao tratamento clínico melhorou o desfecho hierárquico de morte, hospitalização por IC e qualidade de vida em 1 ano (WR 2,42; p<0,001), além de reduzir o desfecho composto de morte ou hospitalização por IC no seguimento de até 3 anos (HR 0,40; IC95% 0,29–0,55; p<0,001).²¹³

Alguns grupos de pacientes devem ser monitorizados frequentemente devido ao risco de evolução da doença valvar para um quadro que necessite de algum tipo de intervenção (Quadro 42). Dessa forma, sugere-se especial atenção aos seguintes grupos:

• Insuficiência tricúspide importante assintomática e sem complicadores: até o presente momento, apresentam indicação de cirurgia valvar apenas se submetidos a abordagem de outra valvopatia esquerda;

• Insuficiência tricúspide moderada assintomática: até o presente momento, apresentam indicação de cirurgia valvar apenas se submetidos a abordagem de outra valvopatia esquerda quando a dilatação anular for superior a 40 mm.

Pacientes com insuficiência tricúspide importante com sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca direita geralmente irão necessitar de tratamento medicamentoso para controle clínico. A restrição hidrossalina, além do uso de diuréticos, pode ser usada para diminuir a sobrecarga de volume nesses pacientes. Diuréticos de alça geralmente são os de primeira escolha para aliviar a congestão sistêmica. No entanto, em muitos casos, é necessário potencializar a resposta diurética com a combinação de diuréticos com uso dos antagonistas da aldosterona e tiazídicos. Como, na maioria dos casos, a insuficiência tricúspide é secundária, devemos oferecer tratamento medicamentoso otimizado para os casos associados a insuficiência cardíaca, vasodilatador pulmonar quando indicado em contexto de hipertensão pulmonar e, quando associada a fibrilação atrial, devemos controlar o ritmo sempre que possível.

O diagnóstico da doença multivalvar irá depender de quais são as válvulas acometidas, qual o tipo de lesão (estenose ou insuficiência) e qual é a valvopatia predominante (Quadro 49).^225-227)

Ao exame físico, devemos tentar identificar as características dos sopros de acordo com o acometimento de cada válvula, sendo importante distinguir de sopros funcionais provocados por influência das alterações hemodinâmicas, como o sopro Austin-Flint, causado pelo jato de insuficiência aórtica importante que impede a abertura valvar mitral, gerando um sopro de estenose mitral funcional. É especialmente importante para definir a predominância de uma das valvopatias.^225,226

O eletrocardiograma e a radiografia de tórax irão demonstrar alterações secundárias à valvopatia predominante, incluindo sobrecarga de câmaras esquerdas ou direitas, fibrilação atrial e sinais de congestão pulmonar.

O ecocardiograma é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico e determinação da gravidade anatômica de cada valvopatia. Na doença multivalvar, o desafio diagnóstico é especialmente maior, uma vez que as repercussões hemodinâmicas decorrentes da lesão de uma válvula podem interferir na avaliação funcional de outra, podendo tanto subestimar quanto superestimar o grau da disfunção.^225-228) O aumento da pós-carga e pressão intraventricular na estenose aórtica moderada ou importante pode resultar em superestimação da gravidade da insuficiência mitral, por exemplo, assim como a presença de insuficiência mitral pode subestimar o gradiente transaórtico na estenose aórtica.^165,225,226

Desse modo, devemos ter em mãos informações sobre diferentes parâmetros (área valvar, gradientes, velocidade dos jatos, orifício regurgitante etc.), a fim de, correlacionando-os com dados clínicos, obter a correta graduação de cada valvopatia.^225,226,228

O estudo hemodinâmico pode ser útil em casos de discordância clínico-ecocardiográfica. Do mesmo modo, a tomografia computadorizada pode ser utilizada para avaliação complementar, como na avaliação do escore de cálcio valvar aórtico e na avaliação do MAC, fornecendo dados adicionais sobre cada valvopatia, sua etiologia e gravidade anatômica. A ressonância magnética pode agregar informações tanto morfológicas quanto funcionais com o uso de softwares específicos, sendo capaz de estimar o grau de refluxo valvar nos casos em que há dúvida ecocardiográfica, além de trazer informações sobre a função ventricular e presença de fibrose miocárdica.^226,228

As valvopatias primárias, que decorrem do acometimento primordialmente do aparato valvar, abrangem as etiologias reumática, degenerativa, congênita, actínica, endocardite infecciosa, entre outras. Atenção especial deve ser dada aos casos de febre reumática, uma vez que o acometimento primário de mais de uma válvula pode ocorrer de forma simultânea ou apresentar evolução extemporânea, representando a maioria dos casos de doença multivalvar primária em países subdesenvolvidos, incluindo o Brasil (Quadro 50).^{225, 226,229} Quanto à etiologia degenerativa, é mais frequente em países desenvolvidos, podendo coexistir a estenose aórtica e mitral calcíficas.^225-227 Na presença de aortopatias, como na síndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos, as insuficiências mitral e aórtica também podem coexistir.^225,226

Já as valvopatias secundárias, resultantes de alterações na geometria das câmaras direitas ou esquerdas, levam, consequentemente, à insuficiência tricúspide e mitral, respectivamente. Entre suas causas, destacam-se a etiologia isquêmica e as miocardiopatias dilatadas.^225-227

Além disso, na doença multivalvar, o acometimento primário e secundário pode coexistir, isto é, a disfunção de uma válvula pode ser secundária ao acometimento primário de uma outra a jusante, como a insuficiência tricúspide que acompanha a estenose mitral primária e a insuficiência mitral funcional secundária à estenose e insuficiência aórtica.^225-227

Os sintomas geralmente estão associados à valvopatia de maior gravidade anatômica e, nos casos em que ambas são importantes, a valvopatia mais proximal costuma prevalecer (Quadro 51).^225-227 Dispneia é o principal sintoma, especialmente com intolerância aos esforços. Dor precordial pode estar presente principalmente nas valvopatias aórticas, sendo também encontrada em alguns pacientes com hipertensão pulmonar. Sintomas de baixo débito cardíaco e síncope são mais comuns, principalmente na associação entre estenose aórtica e insuficiência mitral, uma vez que pode levar a uma importante redução do volume ejetado. Sintomas de insuficiência cardíaca direita, como edema periférico e ascite, podem estar presentes em pacientes com acometimento de câmaras direitas na insuficiência tricúspide e/ou hipertensão pulmonar associada.

É importante se atentar para a possibilidade de presença de sintomas em pacientes com acometimento moderado de duas válvulas: nesse caso, a soma das repercussões hemodinâmicas de cada valvopatia pode levar ao surgimento de sintomas, sendo recomendada a avaliação pormenorizada de cada válvula a fim de acessar a etiologia e gravidade anatômica de cada uma, uma vez que os parâmetros ecocardiográficos podem ser subestimados, a depender das disfunções associadas.^225,227

Assim como ocorre com a doença univalvar, devemos pesquisar a presença de complicadores nos pacientes assintomáticos a fim de avaliar a indicação de intervenção. Na doença multivalvar, os complicadores decorrem da valvopatia com maior gravidade anatômica (Quadro 52). Além disso, uma particularidade desses pacientes é que justamente a evolução de uma valvopatia com complicadores pode levar ao surgimento de outra disfunção valvar associada, como a estenose mitral com hipertensão pulmonar e insuficiência tricúspide secundária, por exemplo.^225-227

Na presença de sintomas e/ou complicadores, o tratamento intervencionista está indicado (Quadro 53 e 54). No caso da doença multivalvar, é importante avaliar qual é a valvopatia predominante e qual é a etiologia de cada uma, isto é, diferenciar entre primária e secundária.

De modo geral, o tratamento cirúrgico é o tratamento de primeira linha para todos os pacientes operáveis.²³⁰ Nos casos em que há uma valvopatia importante e outra moderada, indica-se a abordagem concomitante das duas valvas, exceto em pacientes de alto risco cirúrgico.²³¹ A escolha entre plástica ou troca valvar dependerá da valva acometida, da etiologia e anatomia valvar: em geral, nos casos de valvopatia mitral degenerativa, dá-se preferência pela plástica valvar, enquanto que a troca valvar é o procedimento de escolha nos casos de valvopatia aórtica. Na presença de valvopatia mitral ou tricúspide funcionais, a escolha da técnica cirúrgica dever ser individualizada seguindo-se os critérios já destacados previamente.²³⁰

Em casos de alto risco cirúrgico, o tratamento transcateter pode ser considerado. As intervenções percutâneas permitem uma abordagem escalonada que possibilita avaliar o efeito da correção da lesão valvar principal sobre a doença valvar remanescente, isto é, tendemos a tratar a valvopatia predominante e, principalmente nas situações de uma segunda disfunção secundária, aguardar pela evolução do paciente com um possível remodelamento reverso e melhora do grau de disfunção da válvula não tratada.^232-235

Um exemplo frequente é o caso de um paciente com estenose aórtica importante e insuficiência mitral secundária: nesses casos, a tendência é de proceder com TAVI e observar a evolução da insuficiência mitral e dos sintomas do paciente.^233,236 Nos pacientes que se apresentam com estenose aórtica importante e insuficiência mitral primária importante, em geral, prevê-se o tratamento das duas válvulas, com realização de TAVI e reparo percutâneo borda a borda mitral no mesmo procedimento ou de forma escalonada, uma vez que a persistência de regurgitação mitral se associa a maior mortalidade.^234-236 Em todos esses cenários, a discussão desses casos em Heart Team é fundamental.

Cabe ainda lembrar que, nos casos de estenose mitral reumática, na presença de anatomia favorável e ausência de acometimento valvar aórtico importante simultâneo, a primeira opção segue sendo a valvoplastia percutânea por cateter-balão.²²⁹

O tratamento medicamentoso é indicado para o alívio dos sintomas até que seja realizada a intervenção e para aqueles pacientes com risco cirúrgico proibitivo e sem possibilidade de tratamento transcateter, sendo mantidos em cuidados clínicos.²²⁴

Deve ser direcionado à valvopatia predominante, entretanto, devemos estar atentos às repercussões hemodinâmicas do uso de cada medicação sobre a outra valvopatia associada.^{225, 226} Em lesões regurgitativas, o uso de vasodilatadores pode ser benéfico e, na estenose mitral, betabloqueadores podem ser utilizados para controle da frequência cardíaca, assim como a digoxina, quando na presença de fibrilação atrial. Já na presença de estenose aórtica, devemos ter cautela no uso de betabloqueadores e vasodilatadores, pelo risco de piora do débito cardíaco e hipotensão grave, respectivamente. Na insuficiência mitral, os betabloqueadores também merecem atenção, uma vez que a redução excessiva da frequência cardíaca irá piorar a regurgitação. O uso de diuréticos é recomendado para alívio dos sintomas congestivos, podendo ser feita associação do diurético de alça com outras classes, como tiazídicos e antagonistas do receptor de aldosterona, se necessário.

Na presença de disfunção ventricular associada, o tratamento direcionado para insuficiência cardíaca é recomendado conforme as diretrizes específicas, principalmente nos casos em que a disfunção miocárdica não foi provocada pela doença valvar, uma vez que, nesses casos, não há evidência científica robusta para sua indicação. De qualquer forma, os mesmos cuidados específicos de cada valvopatia devem ser levados em consideração.

O acompanhamento individualizado para pacientes assintomáticos e sem complicadores está descrito no Quadro 55.

Além da história clínica de piora sintomática, especialmente dispneia aos esforços, o diagnóstico deve levar em consideração alterações no exame físico e no ecocardiograma, condizentes com o tipo de disfunção. A análise comparativa com exames prévios que não evidenciaram disfunção permite uma avaliação evolutiva.

O primeiro exame a ser realizado na suspeita clínica de disfunção de uma prótese valvar é o ecocardiograma transtorácico (Quadro 56).²³⁸ Entretanto, o ecocardiograma transesofágico e, menos frequentemente, a angiotomografia cardíaca podem contribuir para a confirmação diagnóstica e a definição da gravidade anatômica.

Estenose de prótese valvar: a prótese mecânica possui, em geral, grande durabilidade, entretanto, pode evoluir com estenose em situações de trombose do dispositivo, crescimento de pannus ou combinação de ambos (Quadro 57). A desproporção prótese-paciente, também conhecida pelo termo em inglês mismatch, ocorre quando a área efetiva do orifício da prótese valvar implantada é inadequada em relação à superfície corporal do paciente, sobretudo em anéis valvares menores e/ou em posição aórtica; nessa situação, apesar de a prótese apresentar funcionamento estrutural normal, sua área de abertura é insuficiente. Como consequência, identificam-se um gradiente transprotético elevado e área do orifício efetivo (AOE) indexada ≤ 0,85 cm²/m², logo após a cirurgia valvar.

As próteses biológicas, por sua vez, possuem maior suscetibilidade a degeneração ao longo do tempo, sendo que a estenose pode ser determinada por causas estruturais ou não estruturais. Na primeira situação, há acometimento direto dos folhetos, com degeneração por espessamento e/ou calcificação. Na segunda, a prótese é anatomicamente normal, mas ocorre desproporção prótese-paciente ou regurgitação periprotética. Muitas vezes, sobretudo em próteses mais antigas, situações com desproporção prótese-paciente são acompanhadas de alterações adicionais que interferem na mobilidade do folheto como pannus, trombose ou mesmo vegetação, em caso de endocardite infecciosa. Apesar de a desproporção prótese-paciente (DPP) ser incomum nas posições mitral e tricúspide, pelo fato de esses anéis serem naturalmente maiores, ela pode acontecer principalmente em situações de valve-in-valve, devido à necessidade do implante de uma endoprótese menor que a da prótese cirúrgica prévia. A estenose de prótese valvar se distingue da desproporção prótese-paciente pelo comprometimento da mobilidade dos folhetos e pela comparação com estudo de imagem do pós-operatório inicial. Na estenose de prótese, há disfunção intrínseca dos folhetos, com evolução progressiva dos parâmetros de estenose protética.²³⁸

Insuficiência de prótese valvar: a classificação da insuficiência de prótese valvar é definida conforme a localização da regurgitação, podendo ser central ou paraprotética. A disfunção do tipo central em bioprótese pode acontecer devido à imobilidade do folheto secundária à calcificação ou pela degeneração valvar (perfuração ou rotura do folheto). Já nas próteses mecânicas, a regurgitação central ocorre por alteração na mobilidade da articulação do disco por pannus, trombose ou vegetação. A regurgitação paraprotética caracteriza-se pela presença de fluxo regurgitante entre a prótese valvar e o anel nativo, sendo mais comum na prótese mecânica quando comparada à bioprótese. Ela é definida como uma descontinuidade na sutura do anel protético, podendo ocorrer em contexto infeccioso de endocardite, por degeneração do anel ou por expansão reduzida do TAVI.

O sintoma mais frequentemente encontrado é a dispneia, decorrente da congestão venocapilar pulmonar secundária à disfunção valvar (Quadro 58). Entretanto, pode ocorrer o surgimento de angina e/ou síncope em disfunção de prótese aórtica importante do tipo estenose ou insuficiência, pela mesma fisiopatologia da disfunção da valva nativa.

A avaliação de complicadores na disfunção de prótese é complexa, pois, em muitos casos, o paciente já apresenta hipertensão pulmonar, dilatação de câmaras cardíacas ou disfunção ventricular decorrente da valvopatia prévia (Quadro 59). Assim, a progressão de tais alterações ou o surgimento de novos parâmetros anteriormente ausentes devem ser notados e levados em consideração para a indicação de intervenção.

Os riscos associados a uma reintervenção valvar são mais elevados. Os fatores a serem considerados incluem: idade avançada, condição clínica desfavorável, presença de disfunção ventricular, doença coronariana associada, hipertensão pulmonar, acesso cirúrgico mais difícil. Além disso, doenças concomitantes, como disfunção renal, desnutrição, obesidade e diabetes, aumentam o risco da reoperação.²³⁸ A escolha entre realizar uma intervenção cirúrgica ou optar por um procedimento transcateter depende da experiência da equipe médica, da disponibilidade de centro capacitado, das características específicas do paciente e da prótese valvar, além de envolver uma decisão compartilhada em Heart Team (Quadros 60 e 61).

Na estenose de prótese valvar, há duas principais intervenções possíveis: a retroca valvar cirúrgica ou o procedimento percutâneo de valve-in-valve. A cirurgia é a única estratégia de intervenção possível em portadores de prótese mecânica, enquanto a ponderação entre abordagem transcateter e retroca valvar cirúrgica pode ser considerada na estenose de prótese biológica.

Apesar de maior risco intrínseco ao procedimento, a cirurgia de retroca valvar oferece menor incidência de insuficiência paraprotética e DPP, além de ter demonstrado maior sobrevida cumulativa e menores gradientes de pressão em pacientes submetidos a retroca de prótese aórtica.²³⁹ É a estratégia de intervenção de escolha, quando possível.

Em comparação ao tratamento cirúrgico, o procedimento de valve-in-valve é uma alternativa aceitável em pacientes com estenose de bioprótese sintomáticos e alto risco cirúrgico ou inoperáveis. De acordo com o registro VIVID (Valve-in-Valve International Data), que analisou 459 indivíduos submetidos a valve-in-valve, a mortalidade foi de 7,6% em 1 mês após o procedimento, entretanto, os sobreviventes apresentaram uma melhora significativa de capacidade funcional (NYHA I–II), além de taxa de sobrevida global em 1 ano de 83,2%.²⁴⁰ Entre as principais complicações relacionadas ao implante de valve-in-valve, é mais comum a desproporção prótese-paciente e a obstrução de artérias coronárias na posição aórtica, enquanto, na topografia mitral, o risco de obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo é o mais elevado. A migração da prótese é outra complicação grave, porém menos comum.

Por outro lado, na insuficiência de prótese valvar, há três principais intervenções possíveis: a retroca valvar cirúrgica, o procedimento de oclusão percutânea na regurgitação paraprotética e o valve-in-valve na regurgitação central (em portadores de bioprótese). A decisão quanto à melhor estratégia deve levar em consideração o risco cirúrgico, o tipo de anatomia (favorável ou não à estratégia escolhida) e a expertise da equipe de onde será realizado o procedimento.

A intervenção cirúrgica é o procedimento de escolha para insuficiência importante de prótese, central ou paraprotética, em pacientes sintomáticos ou com anemia hemolítica refratária. Apesar de a reoperação valvar conferir risco mais elevado quando comparada à cirurgia inicial, os índices de mortalidade e morbidade são aceitáveis. Uma coorte avaliou 3.380 pacientes submetidos a retroca valvar aórtica e demonstrou uma diferença aceitável nas taxas de mortalidade operatória, sendo 4,6% para a reoperação em comparação a 2,2% para a primeira intervenção (p < 0,0001), além de índices de complicação relativamente baixos.²³⁸ Esses achados foram consistentes para cirurgia de reparo de regurgitação paraprotético, conforme relatado por Shah et al., que demonstrou mortalidade de 3% em 495 pacientes submetidos a esse procedimento.²⁴¹ Em pacientes com prótese biológica e insuficiência central importante secundária a degeneração de folhetos, o risco de rápida progressão de doença por rotura ou perfuração de folheto é considerável, assim pode ser analisada a possibilidade de retroca cirúrgica, mesmo em pacientes assintomáticos.

Em pacientes com insuficiência de bioprótese do tipo central e alto risco cirúrgico ou inoperáveis, a intervenção transcateter de valve-in-valve pode ser ponderada em centros capacitados após avaliação individualizada e discussão em Heart Team.

Já o procedimento percutâneo de oclusão de regurgitação paraprotética pode ser uma alternativa para indivíduos com critérios específicos. O perfil de paciente que pode se beneficiar do implante do dispositivo inclui aqueles com alto risco cirúrgico ou inoperáveis, sintomáticos ou com anemia hemolítica refratária ao tratamento clínico e que possuam anatomia favorável. A decisão deve ser considerada em centros capacitados e após discussão em Heart Team.

O advento do tratamento valvar transcateter trouxe à tona a discussão sobre o lifetime management (manejo a longo prazo), tornando-o um tema essencial na prática clínica. Assim, o primeiro passo deve ser a definição de intervenção cirúrgica tradicional ou transcateter. Para os pacientes com indicação de realização de cirurgia valvar, é fundamental a escolha entre plástica valvar, prótese biológica ou mecânica. Tanto as definições do procedimento (aberto ou transcateter) quanto as do tipo de prótese devem ser decisões compartilhadas, envolvendo avaliação multidisciplinar, Heart Team, o paciente e seus familiares. A recomendação do Heart Team em relação ao tipo de tratamento deve basear-se em evidências e condições anatômicas, equilibrando riscos e benefícios das opções disponíveis.

A decisão compartilhada sobre o tipo de prótese deve considerar diversos fatores, incluindo idade, expectativa de vida, conceitos e preferências do paciente, durabilidade esperada das biopróteses, risco de desproporção entre paciente e prótese, necessidade e previsão de reintervenção, além dos riscos associados à anticoagulação com antagonistas da vitamina K após o implante de próteses mecânicas (Quadro 69).²⁵⁶

As biopróteses geralmente são preferidas para pacientes com baixa expectativa de vida ou comorbidades que possam requerer intervenções cirúrgicas, além daqueles com alto risco de complicações hemorrágicas. Em pacientes jovens, embora as biopróteses apresentem maior taxa de degeneração e menor durabilidade em comparação aos idosos, o receio quanto à necessidade de monitorização laboratorial do INR, restrições alimentares, impossibilidade de realizar certas atividades físicas e interações medicamentosas pode fazer com que a prótese mecânica não seja a escolha preferida quando se considera apenas a preferência do paciente. No entanto, a prótese mecânica pode ser uma boa opção para pacientes jovens devido à sua maior durabilidade, especialmente em casos de alto risco cirúrgico para futuras intervenções, como exposição prévia à radiação, aorta em porcelana ou anel aórtico pequeno.^257-261

A relação risco-benefício entre a necessidade de reintervenção em biopróteses e o risco da anticoagulação a longo prazo com varfarina deve ser amplamente discutida. A degeneração das biopróteses é mais comum em pacientes jovens, enquanto o risco de complicações associadas à anticoagulação aumenta com a idade. Alguns pacientes podem preferir aceitar o risco da anticoagulação para evitar novas cirurgias no futuro. Em mulheres que desejam engravidar, o risco da anticoagulação durante a gestação deve ser considerado, sendo que as complicações tromboembólicas são menos frequentes em gestantes com biopróteses, e a gravidez não acelera a deterioração das mesmas.²⁶²

Se a anticoagulação com antagonistas da vitamina K for contraindicada ou se o paciente recusar o uso de varfarina, a bioprótese deve ser considerada, pois o uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs, do inglês direct oral anticoagulants) em próteses mecânicas é contradicado.²⁶³

Pacientes que realizam troca valvar aórtica com implante de bioprótese antes dos 50 anos apresentam uma degeneração estrutural acentuada e precoce. O risco de necessidade de reoperação em 15 anos varia de acordo com a idade na primeira cirurgia: 22% para pacientes com 50 anos, 30% para aqueles com 40 anos e 50% para pacientes de 20 anos. Entretanto, é importante destacar que nem todas as biopróteses têm a mesma durabilidade.²⁵⁹

Para pacientes entre 50 e 65 anos, a melhor escolha é incerta. A maior durabilidade das biopróteses mais recentes pode favorecer sua escolha nessa faixa etária. Por outro lado, o risco de sangramento e trombose em pacientes com boa adesão ao uso de varfarina é baixo em portadores de prótese mecânica.^{240,264-266,267} Os resultados dos estudos na população entre 50 e 65 anos são variáveis: alguns mostram menor mortalidade com prótese mecânica aórtica em pacientes com menos de 60 anos e mecânica mitral em menos de 65 anos,^268,269 enquanto outros falharam em encontrar diferenças, principalmente devido à sua natureza observacional, informações limitadas sobre o tipo de prótese e poder estatístico insuficiente.^270,271 Grandes estudos observacionais retrospectivos mostram uma sobrevida similar nessa faixa etária, independentemente do tipo de prótese.^272-274 No entanto, estudos como o de Chikwe et al. mostram que, nessa faixa etária, os portadores de bioprótese apresentam maiores taxas de reintervenção e menor frequência de AVC.²⁵⁸ Revisões sistemáticas e metanálises indicam uma redução da mortalidade em pacientes que optam por próteses mecânicas até os 60 anos e entre 50 e 70 anos, respectivamente.^275,276 Portanto, a decisão para pacientes entre 50 e 65 anos deve ser compartilhada, considerando principalmente o risco de trombose e sangramento na opção pela prótese mecânica e a possibilidade de intervenção futura devido à degeneração estrutural da bioprótese.²⁶²

Para pacientes acima de 65 anos, o risco de degeneração estrutural da bioprótese cai para 10% ao longo de 15 a 20 anos, enquanto o risco de sangramento relacionado ao uso de varfarina aumenta. Como a durabilidade prevista da bioprótese supera a expectativa de vida nesse grupo, recomenda-se a preferência por biopróteses para evitar o risco de sangramento.²⁵⁸

O procedimento de troca da válvula aórtica com implante de homoenxerto pulmonar e prótese pulmonar (procedimento de Ross) é complexo e evita o implante de uma prótese aórtica, eliminando os riscos relacionados à anticoagulação. David et al. evidenciaram que, em pacientes adequadamente selecionados, a durabilidade pode ser comparável à das próteses mecânicas aórticas em centros de excelência na abordagem da raiz da aorta.²⁷⁷ No entanto, outros estudos mostram que tanto o homoenxerto pulmonar em posição aórtica quanto a prótese pulmonar apresentam risco de degeneração futura, com cerca de 50% dos casos necessitando reintervenção em 10 a 20 anos. Por isso, o procedimento deve ser reservado para pacientes jovens com anatomia favorável, em que os riscos da anticoagulação são indesejáveis a ponto de serem evitados. Devido à complexidade do procedimento de Ross, ele deve ser realizado em centros de excelência para o tratamento de doenças valvares.^257,278,279

Estratégias para pacientes com anel aórtico pequeno incluem ampliação do anel e uso de próteses aórticas sem suturas ou de expansão rápida, que podem reduzir o tempo de circulação extracorpórea e, potencialmente, o número de complicações perioperatórias.

Embora tradicionalmente a cirurgia aberta venha sendo a terapia preferencial para pacientes valvopatas nas últimas décadas, recentemente, a terapia transcateter tem se mostrado uma excelente opção para a mudança desse panorama. Grandes ensaios clínicos randomizados mostraram que o TAVI é uma opção viável para pacientes com estenose aórtica importante a partir de 70 anos, ou seja, é uma alternativa menos invasiva para um amplo espectro de indivíduos que engloba desde os casos inoperáveis, de muito alto risco cirúrgico, até os pacientes de baixo risco.^131,280-282

Embora as diretrizes atuais recomendem bioprótese cirúrgica como primeira escolha em pacientes com menos de 65 anos, o TAVI vem sendo generalizado para pacientes jovens. Dados dos EUA mostram que, em 2021, aproximadamente 50% dos pacientes com menos de 65 anos com estenose aórtica importante foram tratados com TAVI.²⁸³ Entretanto, a maior parte dos estudos em pacientes de baixo risco incluiu poucos pacientes com menos de 65 anos (6,9% no estudo PARTNER 3, por exemplo). Um estudo americano com 9.557 pacientes submetidos a troca valvar aórtica comparando TAVI com cirurgia mostrou maior mortalidade em médio prazo (6 anos) no grupo TAVI (23,3% vs. 10,5%) e maior necessidade de marca-passo (10,7% vs. 6,2%). Não houve diferença com relação a AVC, reinternação e reintervenção.²⁸⁴

A durabilidade do TAVI ainda não é completamente conhecida. Além disso, a dificuldade do acesso coronário, de TAVI-in-TAVI ou cirurgia para explante de TAVI fazem com que tal procedimento não seja recomendado de rotina em pacientes de baixo risco com menos de 70 anos. Além disso, tais pontos devem ser levados em consideração na escolha entre implante de bioprótese cirúrgica ou TAVI nos pacientes a partir dos 70 anos.^285,286

A realização do TAVI oferece bons desfechos a curto prazo (1 ano), com menor internação, menor risco de mortalidade, AVC ou reospitalização em comparação à bioprótese cirúrgica (8,5% vs. 15,1%, p < 0,001).¹³¹ Com relação a longo prazo, há evidências limitadas sobre a durabilidade das próteses cardíacas transcateter, pois a maioria dos primeiros estudos de TAVI incluía pacientes idosos com sobrevida limitada a poucos anos após o procedimento. Existem registros adicionais com períodos de acompanhamento prolongados, embora predominantemente envolvendo pacientes mais velhos e gerações mais antigas de próteses transcateter. Sathananthan et al. relataram uma incidência cumulativa de deterioração estrutural da válvula de 6,5% em um acompanhamento de 10 anos em pacientes que passaram por TAVI de 2005 a 2009.²⁸⁷ Outro estudo, de Testa et al., que acompanhou pacientes submetidos ao TAVI de 2007 a 2011, encontrou uma incidência de deterioração estrutural da válvula de 2,5% em um acompanhamento de 8 anos.²⁸⁸ Além disso, Holy et al. demonstraram que, após 9 anos de acompanhamento, em uma coorte de 152 pacientes, apenas cinco precisaram de um segundo procedimento.²⁸⁹

As análises de ensaios clínicos randomizados e estudos ajustados por escore de propensão que comparam TAVI com cirurgia convencional mostraram resultados positivos sobre a durabilidade a médio prazo do TAVI (7 a 8 anos), o que se equipara ou até supera as biopróteses cirúrgicas. A incidência de deterioração estrutural da válvula em estágios 2 ou 3, segundo o critério VARC-3, foi a seguinte:

A falência de bioprótese (BVF, do inglês bioprosthetic valve failure) por todas as causas foi:

Esses dados indicam que, com exceção das primeiras gerações de válvulas expansíveis por balão, a durabilidade de médio prazo das próteses transcateter é no mínimo equivalente às biopróteses cirúrgicas. Em relação aos dados clínicos de estudos com maior seguimento, o estudo NOTION alcançou o marco de 10 anos, mas, devido à alta mortalidade, com apenas 25% dos pacientes ainda vivos após esse período, as conclusões definitivas sobre a durabilidade de longo prazo do TAVI permanecem limitadas.¹³⁹ Já o estudo PARTNER 2 com seguimento de 10 anos demonstrou que, em pacientes de risco intermediário, o TAVI apresentou menores taxas de sobrevida do que a cirurgia, principalmente naqueles submetidos a acessos não femorais.²⁹² Já no seguimento de 6 anos do Evolut Low Risk Trial, não houve diferença entre TAVI e cirurgia em relação ao desfecho de morte e AVC, porém a taxa de reintervenção foi maior no TAVI.²⁹²

Além disso, o grupo TAVI do NOTION utilizou próteses autoexpansíveis de primeira geração, enquanto 35% das válvulas no grupo cirúrgico eram modelos Trifecta ou Mitroflow, que já demonstraram ter problemas de durabilidade.

Para pacientes com expectativa de vida que excede a durabilidade esperada da prótese a ser escolhida, a avaliação detalhada com tomografia é fundamental para antecipar os riscos futuros no momento da intervenção valvar inicial, sempre levando em consideração a avaliação do Heart Team.⁵

A investigação de doença arterial coronária antes da abordagem cirúrgica valvar deve ser guiada pela probabilidade de o paciente apresentar doença coronariana, assim como pelas características clínicas do paciente. A avaliação não invasiva com angiotomografia de coronárias pode ser realizada em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade pré-teste de doença arterial coronária para a exclusão de doença coronariana significativa. Se o exame demonstrar lesões moderadas a significativas ou lesões duvidosas, o paciente deverá ser submetido à cineangiocoronariografia.²⁹⁵

A avaliação invasiva coronariana se torna mandatória em pacientes com alta probabilidade de doença arterial coronária, como os portadores de fatores de risco para aterosclerose (diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial, entre outros), pacientes com sintomas sugestivos ou teste funcional com evidência de isquemia, história prévia de doença coronariana, homens com mais de 40 anos e mulheres pós-menopausa. Além disso, a cineangiocoronariografia também deve ser realizada nos pacientes com disfunção ventricular esquerda e na avaliação da etiologia da insuficiência mitral secundária.²⁹⁵

Nos pacientes portadores de valvopatia importante associada a doença arterial coronária significativa (lesões ≥ 70% ou ≥ 50% em tronco de coronária esquerda), a abordagem padrão recomendada é a cirurgia combinada de abordagem valvar associada a revascularização cirúrgica, independentemente da presença ou não de sintomas coronarianos, e deve ser considerada por oportunidade.^293-295 Embora a cirurgia combinada aumente o risco perioperatório imediato, ela reduz o risco de infarto perioperatório e aumenta a sobrevida em longo prazo.^293-295 Em pacientes em que o risco aumente significativamente com a cirurgia combinada ou naqueles em que a anatomia coronariana é desfavorável para revascularização cirúrgica, a abordagem coronariana percutânea guiada por reserva fracionada de fluxo (FFR, do inglês fractional flow reserve) é uma opção.^293-296

A preferência é que sempre seja realizada revascularização completa, e que seja usado enxerto de artéria torácica interna em lesões significativas em artéria descendente anterior. Em pacientes portadores de lesões entre 50 e 70%, a avaliação deve ser individualizada, podendo ser considerada a cirurgia combinada no intuito de se evitar uma nova cirurgia cardíaca no futuro próximo.^293-295

Entre os pacientes submetidos ao TAVI, a prevalência de doença arterial coronária pode variar de 44 a 81%, muitos dos quais apresentam doença multiarterial.^297,298 Nesse grupo de pacientes, a intervenção coronária percutânea guiada por FFR ≤ 0,80 ou lesão ≥ 90% deve ser considerada, sempre levando em conta a idade, gravidade anatômica, comorbidades, risco de sangramento e expectativa de vida (Quadro 70).²⁹⁹

Pode-se adotar três diferentes estratégias no manejo das lesões coronarianas no paciente submetido ao TAVI, a abordagem pré-, concomitante ou após o procedimento. A abordagem mais comum é a realização da intervenção coronária percutânea antes do TAVI devido à possibilidade de melhorar a hemodinâmica do paciente antes do procedimento valvar e evitar complicações futuras relacionadas à doença arterial coronária não tratada, sendo uma conduta segura e viável, mesmo em pacientes com doença de tronco de coronária esquerda.^300,301 Além disso, evita dificuldades de acesso coronariano pós-TAVI, especialmente em próteses supra-anulares.^296,299

A utilização da estratégia de intervenção coronária percutânea e TAVI simultâneas pode ser interessante no grupo de pacientes instáveis, com gradientes aórticos muito elevados e com alto risco de oclusão coronária, como lesões ostiais, baixa altura do tronco de coronária esquerda e valve-in-valve. Isso pode, ainda, reduzir o risco associado a novos acessos vasculares com menos complicações hemorrágicas, além de reduzir o tempo do procedimento. No entanto, a intervenção coronária percutânea simultânea pode estar associada a um maior volume de contraste e risco de insuficiência renal.^302-304

A abordagem coronariana pós-TAVI, de acordo com metanálises recentes, pode estar relacionada a melhores desfechos clínicos em curto e longo prazo, com uma menor mortalidade quando comparada à intervenção coronária percutânea antes ou durante o procedimento.³⁰⁵

A revascularização miocárdica associada a abordagem valvar cirúrgica, em mesmo tempo operatório, está indicada quando há doença valvar significativa (Quadro 70). Nos casos em que há doença valvar moderada, a conduta cirúrgica é individualizada, com o apoio de Heart Team.^306,307

Nos pacientes portadores de insuficiência mitral moderada de etiologia secundária ou isquêmica, o tratamento cirúrgico combinado é controverso. As evidências atuais sugerem que o tratamento cirúrgico para insuficiência mitral moderada de etiologia isquêmica, combinado com a revascularização cirúrgica, não reduz significativamente a mortalidade a longo prazo ou o remodelamento reverso do ventrículo esquerdo quando comparado com a revascularização do miocárdio isolada.^308-310 Sugere-se, ainda, que a adição de reparo da válvula mitral estaria associada a um aumento na duração da cirurgia e a eventos neurológicos adversos.^311,312 Atualmente, sugere-se que, embora o reparo da válvula mitral possa reduzir o grau de regurgitação mitral e os sintomas, não há impacto significativo na sobrevida a longo prazo ou nos resultados funcionais, e a decisão de realizá-la deve ser individualizada, utilizando o Heart Team.^311,313

Já nos pacientes portadores de estenose aórtica moderada com doença arterial coronária significativa associada, a conduta permanece controversa.^306,307 A preocupação sobre a realização da troca valvar na doença moderada junto ao contexto de revascularização cirúrgica do miocárdio se deve pela incerteza na taxa de progressão natural da valvopatia e em relação à sobrevida sem cirurgia. A decisão é ainda mais difícil na faixa etária dos pacientes mais idosos. Enquanto a troca valvar concomitante evitaria o risco de uma reoperação, por outro lado, o paciente é exposto aos riscos perioperatórios e complicações relacionadas à prótese a longo prazo.³¹⁴

Na fibrilação atrial paroxística ou permanente em indivíduos com estenose mitral reumática, a anticoagulação é a estratégia de escolha para a prevenção de eventos trombóticos (Quadro 71).³¹⁵ Nos demais casos, o risco de eventos trombóticos deve ser calculado pelo CHA2DS2-VA (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, and Age 65–74 years), com a pontuação atribuída da seguinte forma: insuficiência cardíaca (1 ponto); hipertensão (1 ponto); idade ≥ 75 anos (2 pontos); diabetes melito (1 ponto); histórico de AVC, acidente isquêmico transitório ou tromboembolismo (2 pontos); doença vascular (1 ponto); e idade entre 65 e 74 anos (1 ponto). A anticoagulação é recomendada para pontuação ≥ 2 e deve ser considerada a partir de 1.⁷⁶ O sexo feminino deixou de pontuar à luz de dados mais recentes, que mostram redução da incidência de AVC nos últimos anos e ausência de diferença relevante entre os sexos nesse contexto.^316-318

Os DOACs foram avaliados em uma coorte retrospectiva coreana que comparou seu uso off-label com a varfarina em 2.230 pacientes com estenose mitral. O uso de DOACs associou-se a menor ocorrência do desfecho combinado de AVC e embolia sistêmica, com taxas de sangramento semelhantes às observadas com antagonistas da vitamina K.³¹⁹ Esses achados devem ser interpretados com cautela devido às limitações importantes do estudo, incluindo seu caráter observacional, ausência de dados sobre o tempo em faixa terapêutica da varfarina (TTR, do inglês time in therapeutic range), falta de informações sobre etiologia e gravidade anatômica da estenose mitral e pareamento incompleto entre os grupos. Embora o TTR dessa população não tenha sido reportado, outra coorte coreana de pacientes com fibrilação atrial e AVC demonstrou controle subótimo da anticoagulação com varfarina: em quase 34 mil medições de INR, apenas 44,6% estavam na faixa terapêutica, enquanto 41,7% apresentavam INR < 2,0.³²⁰

No estudo de não inferioridade INVICTUS (Investigation of Rheumatic Atrial Fibrillation Treatment Using Vitamin K Antagonists, Rivaroxaban or Aspirin Therapy), foram analisados 4.531 pacientes com doença reumática e fibrilação atrial, predominantemente com estenose mitral moderada a importante, randomizados para receber varfarina ou rivaroxabana (20 ou 15 mg ao dia, ajustada para função renal). A incidência de AVC foi numericamente maior no grupo rivaroxabana (90 vs. 65 casos), assim como a mortalidade (552 vs. 442 óbitos). A diferença no tempo médio de sobrevida restrito foi de -72 dias (IC95% -117 a -28), principalmente devido a um maior número de mortes súbitas e óbitos por falha mecânica ou insuficiência cardíaca. Consequentemente, houve maior incidência de eventos cardiovasculares maiores entre os pacientes tratados com rivaroxabana. Diante desses achados, a varfarina permanece como a terapia de escolha para pacientes com fibrilação atrial associada à doença reumática. O benefício relativo da varfarina tornou-se mais evidente após 12 a 18 meses de seguimento, paralelamente à melhora progressiva do controle da anticoagulação. No início do estudo, apenas 33,2% dos participantes apresentavam INR entre 2,0 e 3,0, proporção que aumentou para 56,1% em 6 meses, 59% em 1 ano, 65,3% em 2 anos e 64,1% em 4 anos. Esses achados sugerem que a maior proteção observada com varfarina pode estar relacionada ao aumento do tempo em faixa terapêutica ao longo do acompanhamento, além de possível efeito protetor da anticoagulação nesse contexto de doença reumática.³²¹

É uma estratégia segura iniciar a varfarina na dose de 5 mg/dia para indivíduos abaixo dos 65 anos e 2,5 mg/dia acima dos 65 anos. O tempo de protrombina deverá ser dosado no 3º dia para avaliação de hiper-responsividade à medicação e novamente no 5º dia, data a partir da qual a dose passa a ser ajustada. Nessa fase, os exames devem ser feitos com intervalo de até 5 dias, até que se atinja nível terapêutico. Em geral, o controle da INR é realizado mensalmente, sendo razoável o controle a cada mês em pacientes com doses estáveis de longa data e que não foram expostos a novos fatores que interajam com a varfarina (Quadro 72). No caso de INR fora do alvo, deve ser coletado um novo exame mais precocemente, em 1 a 2 semanas. O ajuste de dose deve ser em média 10 a 15% da dose semanal, e devem ser investigados os fatores que ocasionaram a oscilação da INR. O monitoramento do tempo de protrombina com dispositivos point-of-care fornece informações rápidas e confiáveis, porém sua disponibilidade ainda é limitada pelo alto custo do aparelho e tiras.

Na prática clínica, o controle da anticoagulação frequentemente é inferior ao observado em estudos clínicos. Embora o efeito protetor ideal da varfarina ocorra com TTR superior a 65%, dados do registro brasileiro RECALL (Registro Brasileiro Cardiovascular de Fibrilação Atrial) indicam que, entre 4.585 pacientes acompanhados por 1 ano, o TTR médio foi de apenas 49,5%.^322,323 Assim, embora a varfarina permaneça como a terapia de escolha, sua efetividade depende diretamente da qualidade do controle do INR. Em caráter estritamente excepcional, pode-se considerar o uso de DOACs quando todas as estratégias para otimização do tratamento com varfarina tenham sido esgotadas, incluindo repetidas tentativas de ajuste terapêutico e orientação farmacológica e dietética, com persistência de INR extremamente lábil, ou quando o monitoramento regular da anticoagulação não seja viável na localidade do paciente. Nessa situação, o paciente deve ser claramente informado de que essa estratégia pode oferecer menor proteção tromboembólica em comparação à varfarina adequadamente controlada, devendo tal orientação, bem como as razões para a escolha terapêutica e a concordância do paciente, ser devidamente registradas em prontuário.

Finalmente, quando houver indicação de cirurgia valvar na presença de fibrilação atrial, deve-se considerar o controle de ritmo por meio de ablação cirúrgica concomitante.³²⁴ Além disso, o fechamento do apêndice atrial esquerdo em pacientes com fibrilação atrial reduz a ocorrência de eventos embólicos e aumenta a sobrevida a médio-longo prazo.³²⁵ A manutenção do ritmo sinusal é benéfica a longo prazo, entretanto, a anticoagulação não deve ser suspensa nos indivíduos cuja indicação já esteja estabelecida, inclusive após o fechamento do apêndice atrial, exceto em situações selecionadas de muito alto risco de sangramento.

Em indivíduos sem fibrilação atrial, a anticoagulação pode ser considerada em casos de estenose mitral associada a evento embólico prévio, trombo ou contraste espontâneo atrial, átrio esquerdo com diâmetro ≥ 50 mm ou volume ≥ 50 mL/m² ou na presença de taquicardia atrial sustentada.

Após cirurgia de reparo valvar em pacientes em ritmo sinusal, as evidências que sustentam a estratégia antitrombótica ideal permanecem limitadas e baseiam-se em estudos observacionais.^326-330 Um estudo prospectivo multicêntrico demonstrou maior incidência de eventos tromboembólicos nas primeiras 6 semanas após o reparo mitral na ausência de terapia antitrombótica.³²⁶ No reparo mitral, pode-se considerar antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico (AAS) 75 a 100 mg/dia nos primeiros 3 meses. Uma revisão sistemática com 5.093 pacientes não demonstrou diferenças significativas entre antagonistas da vitamina K e terapia antiplaquetária quanto a eventos tromboembólicos ou mortalidade nesse período.³³⁰ Os dados sobre anticoagulantes orais diretos após reparo mitral ainda são limitados. Dados observacionais sugerem eficácia e segurança semelhantes à varfarina, embora ensaios clínicos randomizados ainda sejam necessários para confirmar esses achados.³²⁸

Nos indivíduos com prótese biológica e fibrilação atrial, a anticoagulação está indicada independentemente do CHA2DS2-VA. Evidências sobre o uso de DOACs nesse contexto derivam principalmente de subanálises dos ensaios ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) e ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa in Next Generation Atrial Fibrillation Guidelines – Atrial Fibrillation), além do estudo piloto DAWA (Dabigatran Versus Antagonists of Warfarin After Bioprosthesis Valve Replacement for the Management of Atrial Fibrillation Postoperatively) e do estudo randomizado multicêntrico brasileiro RIVER (Rivaroxaban for Valvular Heart Disease and Atrial Fibrillation).^331-334 Nessas análises, que compararam DOACs com varfarina em subgrupos de pacientes com bioprótese valvar, não foram observadas diferenças significativas nos desfechos clínicos.^331-333

O estudo RIVER incluiu 1.005 pacientes e confirmou a não inferioridade da rivaroxabana em comparação à varfarina. Uma subanálise desse estudo sugeriu maior tempo até a ocorrência de eventos com o uso de rivaroxabana nos primeiros 3 meses após a cirurgia em relação ao grupo varfarina.³³⁴ Entretanto, devido ao caráter post hoc dessa análise, recomenda-se cautela na utilização de DOACs nesse período. Assim, em pacientes com fibrilação atrial submetidos ao implante de bioprótese, recomenda-se o uso de antagonistas da vitamina K nos primeiros 3 meses após a cirurgia, podendo-se, posteriormente, manter antagonistas da vitamina K ou realizar a transição para DOAC. O uso de DOAC nesse período inicial pode ser considerado em situações selecionadas, como em pacientes com INR muito lábil ou na impossibilidade de monitoramento regular do INR.

Em indivíduos com prótese biológica sem fibrilação atrial e sem outras indicações de anticoagulação, discute-se considerar AAS ou anticoagulação nos primeiros 3 a 6 meses após a cirurgia. Entretanto, as evidências atuais são inconsistentes, com poucos estudos randomizados pequenos.^335-345 Dessa forma, as atuais diretrizes não recomendam o uso de AAS ou anticoagulação nos primeiros 3 a 6 meses após a cirurgia naqueles com prótese biológica sem fibrilação atrial e sem outras indicações de anticoagulação. A anticoagulação de longo prazo não está indicada nesses pacientes.^340,346 Especificamente para próteses na posição aórtica, devido ao menor risco trombogênico, não foi demonstrado benefício adicional do uso de antagonistas da vitamina K em comparação ao AAS.³⁴⁷ Adicionalmente, o estudo randomizado ENAVLE (Efficacy and Safety of Edoxaban in Patients after Heart Valve Repair or Bioprosthetic Valve Replacement), que avaliou 218 pacientes sem fibrilação atrial submetidos a reparo valvar ou implante de prótese biológica aórtica ou mitral, demonstrou que a edoxabana foi não inferior à varfarina nos primeiros 3 meses após a cirurgia.³⁴⁸

Próteses mecânicas estão associadas a um risco elevado de eventos trombóticos. Em metanálise clássica, a incidência anual de eventos trombóticos maiores, incluindo trombose de prótese, AVC com déficit permanente e isquemia periférica que requer intervenção cirúrgica, foi de aproximadamente 1% ao ano em pacientes sob anticoagulação com antagonistas da vitamina K. Esse risco é quatro vezes maior em indivíduos que não recebem anticoagulação ou que utilizam apenas terapia antiplaquetária.³⁴⁹

A anticoagulação oral com antagonistas da vitamina K é obrigatória e deve ser mantida indefinidamente em todos os pacientes com prótese mecânica. Até o momento, nenhum DOAC demonstrou segurança ou eficácia nesse contexto. Dois ensaios clínicos randomizados foram interrompidos precocemente devido ao aumento de eventos adversos nos grupos tratados com DOACs. No estudo RE-ALIGN (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), que comparou dabigatrana com varfarina em pacientes com prótese mecânica, observou-se maior incidência de sangramentos e eventos tromboembólicos no grupo dabigatrana, especialmente no período inicial após a cirurgia.³⁵⁰ De forma semelhante, o estudo PROACT Xa (Prospective Randomized On-X Anticoagulation Clinical Trial – Xa), que avaliou apixabana em pacientes com prótese mecânica On-X em posição aórtica após 3 meses do implante, foi interrompido precocemente devido à maior ocorrência de eventos trombóticos no grupo apixabana, mesmo com o uso concomitante de aspirina em 94% dos participantes.³⁵¹

O alvo terapêutico do INR é de 2,5, com faixa entre 2,0 e 3,0, para próteses mecânicas em posição aórtica sem fatores adicionais de risco tromboembólico, e de 3,0, com faixa entre 2,5 e 3,5, para próteses mecânicas em posição mitral. Uma meta mais elevada de INR também pode ser considerada em próteses aórticas associadas a fibrilação atrial, eventos trombóticos apesar de INR em faixa terapêutica ou fração de ejeção reduzida. O estudo randomizado LIMIT (Low INR to Minimize Bleeding With Mechanical Valves Trial – NCT03636295), em fase de recrutamento, busca avaliar um alvo de INR entre 1,5 e 2,5 para pacientes com prótese mecânica aórtica de duplo folheto, exceto On-X. Para prótese On-X na posição aórtica, o alvo de INR pode ser reduzido para 1,8 (1,5-2,0) associado à aspirina 75 a 100 mg, conforme o estudo randomizado PROACT.³⁵²

Em indivíduos submetidos ao TAVI sem fibrilação atrial ou outra indicação formal de anticoagulação, a estratégia recomendada para a prevenção de eventos trombóticos é a antiagregação plaquetária simples. Historicamente, utilizava-se dupla antiagregação plaquetária por extrapolação do manejo após angioplastia coronária. No entanto, o estudo POPular TAVI (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation) Cohort A demonstrou que a antiagregação simples proporciona proteção antitrombótica semelhante à dupla antiagregação, com menor risco de sangramento.³⁵³

A anticoagulação profilática após TAVI em pacientes sem indicação prévia de anticoagulação também foi investigada diante da observação de trombose subclínica dos folhetos nesse contexto. No estudo GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes), que comparou rivaroxabana com terapia antiplaquetária em pacientes sem indicação prévia de anticoagulação, observou-se maior risco de sangramento no grupo tratado com rivaroxabana, sem redução significativa de eventos trombóticos.³⁵⁴ Da mesma forma, o estudo ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy After Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis) não demonstrou vantagem da apixabana em relação aos antiagregantes em pacientes submetidos ao TAVI sem indicação de anticoagulação.³⁵⁵ Assim, a anticoagulação profilática não é recomendada nesses pacientes.

Para pacientes com fibrilação atrial e/ou outras indicações para anticoagulação, a terapia de escolha é a anticoagulação isolada. O estudo POPular TAVI Cohort B comparou o uso exclusivo de anticoagulantes com a combinação de anticoagulantes e clopidogrel nos primeiros 3 meses pós TAVI, observando menor risco de sangramento no grupo que utilizou apenas anticoagulantes. Nesse estudo, cerca de 24% dos participantes usavam DOACs, enquanto os demais utilizavam antagonistas da vitamina K.³⁵⁶ O estudo ENVISAGE-TAVI AF (Edoxaban Versus Standard of Care and Their Effects on Clinical Outcomes in Patients Having Undergone Transcatheter Aortic Valve Implantation – Atrial Fibrillation) comparou a edoxabana com a varfarina em 1.426 pacientes, demonstrando benefício líquido semelhante entre as duas estratégias. Contudo, houve um maior risco de sangramento, especialmente no trato digestivo, entre os indivíduos que utilizaram edoxabana.³⁵⁷ Portanto, em pacientes submetidos a TAVI com indicação formal de anticoagulação, tanto antagonistas da vitamina K quanto DOACs podem ser utilizados, sendo essencial monitorar cuidadosamente os possíveis sangramentos digestivos no grupo que utiliza DOACs.

O escore HAS-BLED (Hypertension Abnormal renal and liver function Stroke-Bleeding Labile INR Elderly Drugs or alcohol) é a ferramenta mais utilizada para estimar o risco de sangramento em pacientes em uso de anticoagulação oral. Esse escore considera os seguintes fatores: hipertensão não controlada (1 ponto); disfunção renal (1 ponto); disfunção hepática (1 ponto); histórico de AVC/acidente isquêmico transitório (1 ponto); histórico de sangramento (1 ponto); labilidade do INR (1 ponto); idade acima de 65 anos (1 ponto); e uso de drogas ou álcool (1 ou 2 pontos). Pacientes com uma pontuação de 3 ou mais são considerados de alto risco para sangramento.³⁵⁸ Como muitos desses fatores também estão presentes no escore CHA2DS2-VA, indivíduos com alto risco de sangramento frequentemente têm também um elevado risco tromboembólico.

No registro brasileiro RECALL, o principal motivo para a não utilização de anticoagulação em pacientes com indicação formal foi o julgamento médico, responsável por quase 25% dos casos.³⁵⁹ Um dos fatores comumente considerados nesse julgamento é o risco de queda em idosos. No entanto, um estudo estimou que seriam necessárias aproximadamente 295 quedas em 1 ano para anular os benefícios da anticoagulação com varfarina na prevenção de eventos trombóticos.³⁶⁰ Embora esse cálculo apresente limitações e tenha sido realizado antes da disponibilidade dos DOACs, o risco de queda ou a percepção subjetiva de fragilidade não devem ser utilizados isoladamente como contraindicação à anticoagulação.

A avaliação do risco de sangramento deve ir além da aplicação do escore HAS-BLED. Devem ser considerados fatores adicionais, como adesão ao tratamento, histórico de sangramentos graves, presença de comorbidades associadas a maior risco trombótico ou hemorrágico e o contexto socioeconômico do paciente. Esse último aspecto inclui a viabilidade do monitoramento do INR em usuários de varfarina e a possibilidade de acesso a DOACs. A identificação desses fatores permite intervenções direcionadas sobre condições modificáveis, bem como orientação adequada ao paciente quanto ao manejo de traumas, sangramentos e interações medicamentosas. Pontuações elevadas no HAS-BLED não devem ser utilizadas isoladamente para contraindicar a anticoagulação, mas sim para orientar estratégias de redução do risco hemorrágico.

A fibrilação atrial pós-operatória (POAF, do inglês postoperative atrial fibrillation) é um evento frequente após a cirurgia cardíaca valvar, com incidência de até 50 a 60%.^361,362 Entre os principais fatores de risco para fibrilação atrial pós-operatória, destacam-se: idade avançada, sexo masculino, obesidade, diabetes melito, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença reumática, aumento na dimensão do átrio esquerdo, redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, hipocalemia, hipomagnesemia, uso de dopamina ou dobutamina e suspensão de betabloqueadores no período pré-operatório.^363,364

Uma metanálise que incluiu 57 estudos e 246.340 pacientes demonstrou que a fibrilação atrial pós-operatória está associada a maior mortalidade, maior incidência de AVC, infarto do miocárdio e insuficiência renal aguda no período perioperatório, além de prolongar o tempo de internação hospitalar e em unidade de terapia intensiva. A longo prazo, a fibrilação atrial pós-operatória também se associa a maior mortalidade, maior risco de AVC e maior probabilidade de progressão para fibrilação atrial permanente.³⁶² No entanto, ainda não está claro se essas associações refletem uma causalidade direta ou se indicam pacientes de risco mais elevado. Outra metanálise, envolvendo 55 estudos e 540.209 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, mostrou que aproximadamente 25% dos pacientes que apresentaram fibrilação atrial pós-operatória desenvolveram fibrilação atrial permanente dentro de 5 a 10 anos.³⁶⁵

As evidências disponíveis sobre o tratamento específico da fibrilação atrial pós-operatória, particularmente no contexto das valvopatias, ainda são limitadas. Em geral, não se recomenda iniciar rotineiramente betabloqueadores apenas com finalidade profilática antes da cirurgia valvar, devido ao risco de descompensação clínica. Em situações selecionadas, como na estenose mitral, essa estratégia pode ser considerada. Pacientes que já utilizam betabloqueadores no pré-operatório devem manter a medicação no período perioperatório.³⁶⁶ Nos episódios de fibrilação atrial pós-operatória com duração inferior a 24 a 48 horas, recomenda-se a tentativa de restauração do ritmo sinusal. Em caso de recorrência da fibrilação atrial ou episódios com duração superior a 24 a 48 horas, deve-se considerar o início da anticoagulação, a menos que existam contraindicações.

Pacientes em uso de anticoagulação oral que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos ou invasivos devem ser avaliados quanto à necessidade de suspensão temporária da medicação. Em pacientes em uso de DOACs, a estratégia deve considerar o risco de sangramento do procedimento e o tempo de eliminação do fármaco. Nesses casos, não se recomenda o uso de heparina como terapia de ponte. Em procedimentos de muito baixo risco de sangramento, a medicação pode ser mantida ou, alternativamente, a última dose noturna pode ser omitida, evitando-se realizar o procedimento durante o pico de efeito do DOAC. Para procedimentos de baixo risco, recomenda-se suspender o DOAC 24 horas antes. Em casos de alto risco de sangramento, é aconselhável suspender o DOAC 48 horas antes. Em pacientes com baixo peso (< 50 kg), disfunção renal ou uso de medicações que prolonguem o efeito do DOAC, deve ser considerada a suspensão antecipada em mais 24 horas.³⁶⁷

Em pacientes em uso de antagonistas da vitamina K, a decisão sobre terapia de ponte deve considerar o equilíbrio entre o risco tromboembólico e o risco de sangramento do procedimento. Em cirurgias de emergência, o efeito anticoagulante deve ser revertido imediatamente. Em procedimentos de baixo risco de sangramento, é importante verificar o INR antes da cirurgia para assegurar que esteja dentro da faixa terapêutica, permitindo a realização do procedimento sem interrupção do antagonista da vitamina K. Quando a anticoagulação precisar ser suspensa, o risco de tromboembolismo deve ser cuidadosamente avaliado para determinar a necessidade de ponte com heparina.

O estudo BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation), que incluiu 1.884 pacientes randomizados para suspensão temporária do antagonista da vitamina K com ou sem ponte com heparina antes de procedimentos, demonstrou que a ponte rotineira não oferece benefício e aumenta o risco de sangramentos. Entretanto, o estudo excluiu pacientes com alto risco trombótico, como aqueles com próteses mecânicas e eventos trombóticos recentes.³⁶⁸ Assim, a terapia de ponte com heparina é recomendada em pacientes de alto risco tromboembólico, como aqueles com prótese mecânica, doença valvar reumática, escore CHADS₂ de 5 ou 6, histórico recente de AVC ou acidente isquêmico transitório nos últimos 3 meses, tromboembolismo venoso recente ou trombofilia grave. A terapia de ponte pode ser considerada para pacientes de risco intermediário, como aqueles com CHADS₂ de 3 ou 4, tromboembolismo venoso ocorrido há 3 a 12 meses, trombofilia leve ou neoplasia ativa. Em pacientes de baixo risco tromboembólico, a ponte com heparina não é recomendada, sendo suficiente a suspensão do antagonistas da vitamina K.³⁶⁹

Estima-se que a cardiopatia reumática afete, atualmente, cerca de 30 a 40 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo responsável por 1 a 1,5% de todas as mortes cardiovasculares.^229,376 No Brasil, persiste como a principal etiologia das doenças valvares cardíacas, com uma prevalência de 3,6 por 1.000 habitantes.³⁷⁷ Evidências do início de 1900 mostram que infecções de garganta por Streptococcus A, tanto clínicas quanto subclínicas, precedem os surtos de febre reumática, sendo o tratamento precoce das faringoamigdalites a base da prevenção primária.³⁷³ Existe também uma proposta desde o início dos anos 2000 de que a infecção cutânea por Streptococcus A, conhecida como impetigo, pode ter correlação com o desenvolvimento de atividade de febre reumática na população de aborígenes australianos.^371,378

A valvulite é a manifestação predominante nos surtos de cardite reumática durante a infância, sendo que o acometimento do miocárdio e do pericárdio ocorrem com menos frequência nesse período. A insuficiência cardíaca descompensada acomete apenas 10% dos pacientes com febre reumática aguda, sendo descrita principalmente nos episódios subsequentes de reativação de cardite reumática na fase adulta. Contudo, vale ressaltar que, após o primeiro episódio de febre reumática, a progressão para doença valvar crônica em um seguimento de 10 a 15 anos pode ocorrer em mais da metade dos casos, sendo que aproximadamente 16% dos pacientes podem evoluir para valvopatia aórtica e/ou mitral importante sintomática com necessidade de intervenção.^379-381

O diagnóstico de febre reumática é baseado nos critérios de Jones, que incluem manifestações maiores (artrite, cardite, coreia, eritema marginado, nódulos subcutâneos) e manifestações menores (febre, poliartralgia, aumento da VHS ou proteína C reativa [PCR]). Para a definição de um episódio inicial definitivo de febre reumática, são necessários dois critérios maiores ou um maior e dois menores, como foi resumido no Quadro 73. Vale ressaltar que as populações brasileira, australiana, indiana, africana e de vários países em desenvolvimento são consideradas de alto risco para febre reumática. Contudo, quando falamos de países desenvolvidos, considerados de baixo risco para febre reumática, alguns critérios tidos como maiores são considerados menores, tais como poliartralgia ou monoartrite.

Os critérios de Jones, descritos inicialmente em 1944 e que apresentaram modificações, tendo sua última revisão sido em 2015, continuam sendo considerados "padrão-ouro" para o diagnóstico do primeiro surto da febre reumática. A divisão dos critérios em maiores e menores é baseada na especificidade e não na frequência da manifestação.^382,383 Trata-se, sobretudo, de um diagnóstico clínico, embora alguns exames complementares que evidenciem a presença de um processo inflamatório, bem como comprovem a existência de infecção estreptocócica prévia contribuam para sustentar o diagnóstico da doença. O eletrocardiograma e ecocardiograma também são essenciais para avaliar o envolvimento cardíaco e a presença de valvopatias.

A probabilidade de febre reumática é alta quando há evidência de infecção estreptocócica anterior, determinada pela elevação dos títulos da antiestreptolisina O (ASLO) e anti-desoxiribonuclease B (anti-DNase B), além da presença de pelo menos dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores. Contudo, com as sucessivas modificações, os critérios diagnósticos ganharam em especificidade e perderam em sensibilidade, sobretudo pela obrigatoriedade de comprovação da infecção estreptocócica prévia. Vale ressaltar que estatísticas sugerem que aproximadamente 20% dos pacientes com febre reumática aguda podem não cursar com elevação da ASLO.³⁸⁴

Considerando-se a raridade de outras etiologias para a coreia, sua presença implica no diagnóstico de febre reumática, mesmo na ausência dos outros critérios ou da comprovação da infecção estreptocócica anterior. Do mesmo modo, na cardite indolente, as manifestações clínicas iniciais são pouco expressivas e, quando o paciente procura o médico, as alterações cardíacas podem ser a única manifestação, e os exames de fase aguda, assim como os títulos de anticorpos para o estreptococo, podem estar normais. Além disso, é importante destacar que, nos casos em que o paciente tem história de surto agudo prévio de febre reumática ou apresenta cardiopatia reumática crônica comprovada, o diagnóstico de recorrência da cardite na vida adulta pode ser baseado em apenas um sinal maior. Dados de estudos recentes sugerem que a reativação de febre reumática em adultos, muitas vezes, cursa com manifestação de cardite isolada, frequentemente por miocardite reumática levando a disfunção ventricular, sem associação de outros critérios maiores ou menores.^385,386 Dessa forma, uma vez que outros diagnósticos sejam excluídos, a coreia, a cardite indolente e as recorrências de cardite reumática são três exceções em que os critérios de Jones não devem ser rigorosamente respeitados. Nesses casos, a presença de um critério maior permite fechar o diagnóstico e iniciar o tratamento.

Cardite: é a manifestação mais grave da febre reumática, pois é a única que pode deixar sequelas e acarretar óbito. A manifestação ocorre entre 40 e 70% dos primeiros surtos, embora séries mais recentes, em que a ecocardiografia foi utilizada para avaliação, demonstrem prevalências mais elevadas.^379,387 A cardite tende a aparecer em fase precoce, e o acometimento cardíaco é caracterizado pela pancardite (endocardite, pericardite e miocardite), entretanto são as lesões valvares as principais responsáveis pelo quadro clínico e pelo prognóstico. O acometimento pericárdico não é comum e não ocorre isoladamente. Grandes derrames pericárdicos e tamponamento cardíaco são raros. A miocardite nos surtos iniciais, em geral, não leva a disfunção ventricular.

O acometimento do endocárdio constitui a marca diagnóstica da cardite reumática, envolvendo, com maior frequência, as valvas mitral e aórtica. Na fase aguda, a lesão mais frequente é a regurgitação mitral, seguida pela regurgitação aórtica. Por outro lado, as estenoses valvares ocorrem mais tardiamente, na fase crônica. Três sopros são característicos do primeiro episódio e podem não representar disfunção valvar definitiva: sopro sistólico de regurgitação mitral, sopro diastólico de Carey Coombs (ruflar diastólico relacionado ao hiperfluxo gerado pela insuficiência mitral) e sopro diastólico de regurgitação aórtica. A ausência de sopro não afasta a possibilidade de comprometimento cardíaco.²²⁹ Cardites discretas não acompanhadas de outros sintomas da doença podem frequentemente passar despercebidas, e a lesão valvar pode somente ser evidenciada em exames médicos de rotina ou por ocasião de surtos subsequentes ao longo da vida do paciente. A gravidade da cardite, na dependência do grau de envolvimento cardíaco, varia desde a forma subclínica até a fulminante.

A cardite subclínica apresenta-se com exame cardiovascular normal, mas a ecocardiografia revela regurgitação patológica valvar. Seu diagnóstico deve ser realizado prioritariamente com a triagem ecocardiográfica populacional em busca de sequelas reumáticas. Idealmente, deve ser realizada em crianças e adultos jovens (até 20 anos), com uso de aparelhos portáteis ou ecocardiograma point-of-care, realizado por profissionais de saúde treinados (Quadro 74).^388,389 O frequente tratamento inadequado das faringoamigdalites estreptocócicas, com uso de antibióticos com duração ou dose inadequada, diminuiu a frequência da fase aguda sintomática da febre reumática, sem contudo diminuir sua incidência, aumentando, assim, a frequência da cardite subclínica.³⁹⁰ Além disso o diagnóstico precoce de cardite subclínica permite a prevenção da evolução da doença para formas mais graves com uso de profilaxia secundária.³⁹¹

O uso de dispositivos de ecocardiografia portáteis tem se mostrado eficaz para identificar alterações nas válvulas cardíacas, como estenose ou regurgitação mitral e aórtica, conforme os critérios da World Heart Federation.³⁹² Esses dispositivos são altamente recomendados em áreas com alta prevalência de febre reumática, especialmente em países de baixa renda, nos quais o acesso a cuidados especializados pode ser limitado.³⁹³ Recomenda-se que o ecocardiograma point-of-care seja empregado para o rastreamento de populações em risco, como crianças em idade escolar e adultos jovens, em que a doença subclínica pode ser prevalente. Estudos mostraram que o ecocardiograma point-of-care pode detectar doenças valvares até 10 vezes mais do que a ausculta cardíaca tradicional, o que o torna uma ferramenta valiosa em ambientes com poucos recursos.^394,395 Além disso, a portabilidade desses dispositivos reduz custos, facilita a triagem em massa e permite que profissionais de saúde não especialistas realizem exames com precisão razoável, aumentando o diagnóstico de cardiopatias na atenção primária à saúde.^388,396

A recorrência da cardite reumática na fase adulta será abordada em um tópico específico.

• Artrite: é a manifestação mais comum da febre reumática, presente em 75% dos casos, com evolução autolimitada e sem sequelas. É, em geral, muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais inflamatórios intensos ao exame físico. Muitas vezes, é o único critério maior presente, e, nos casos de associação com cardite, tem sido descrita correlação inversa entre a gravidade das duas manifestações. A artrite da febre reumática evolui de forma assimétrica e migratória, afeta preferencialmente as grandes articulações, particularmente dos membros inferiores, sendo que a duração do processo inflamatório em cada articulação raramente ultrapassa uma semana, e o quadro total cessa em menos de 1 mês. Padrões atípicos são cada vez mais comuns e incluem artrite aditiva, monoartrite e acometimento de pequenas articulações e da coluna vertebral associado.^371,372

• Coreia de Sydenham: ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo rara após os 20 anos de idade. Sua prevalência varia de 5 a 36% em diferentes relatos, com início insidioso caracterizado, geralmente, por labilidade emocional e fraqueza muscular que dificultam o diagnóstico. Trata-se de uma desordem neurológica caracterizada por movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço. Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados. O surto da coreia dura, em média, de 2 a 3 meses, mas pode prolongar-se por mais de 1 ano.^371,372 Como a coreia pode ocorrer depois de um período latente prolongado que segue a infecção por estreptococos A, o diagnóstico de febre reumática nessas condições não requer a presença de outras critérios. Dessa forma, a presença da coreia de Sydenham determina isoladamente o diagnóstico de febre reumática, muito embora, com frequência, costume ocorrer associada à cardite clínica ou subclínica e, mais raramente, à artrite.³⁹⁷

• Eritema marginatum: constitui manifestação muito rara, sendo descrita em menos de 3% dos casos. No entanto, trata-se de um critério altamente específico para diagnóstico de febre reumática aguda. Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares. As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso. Localizam-se principalmente no tronco, abdome e face interna de membros superiores e inferiores, poupando a face. São fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma, aparecendo geralmente com o calor. Ocorrem geralmente no início da doença, porém podem persistir ou recorrer durante meses.^371,372

• Nódulos subcutâneos: são raros, presentes apenas em 2% dos pacientes, e estão fortemente associados à presença de cardite grave. São múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5-2 cm), firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores, sendo mais facilmente percebidos pela palpação do que pela inspeção. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral. O aparecimento é tardio (1 a 2 semanas após as outras manifestações), regride rapidamente com o início do tratamento da cardite e raramente persiste por mais de 1 mês. Os nódulos, apesar de manifestação altamente específica, não são patognomônicos de febre reumática aguda, já que estruturas semelhantes podem ser encontradas em outras doenças na reumatologia, tais como artrite idiopática juvenil poliarticular, lúpus eritematoso sistêmico e doença mista do tecido conjuntivo.^371,372

Abrangem características clínicas e laboratoriais inespecíficas que, em conjunto com as manifestações maiores e com a evidência de infecção estreptocócica prévia, ajudam a estabelecer o diagnóstico de febre reumática.

• Artralgia: difere da artrite pela presença de dor ao movimento da articulação sem evidência de edema ou calor. Trata-se de um critério pouco específico, e diagnósticos diferenciais devem ser considerados. A presença de artralgia com padrão poliarticular migratório e assimétrico envolvendo grandes articulações é altamente sugestiva de febre reumática e frequentemente associada à cardite, porém a monoartralgia também deve ser lembrada. Dessa forma, em grupos de alto risco (como no caso da população brasileira) a poliartralgia deve ser considerada um critério diagnóstico maior e, a monoartralgia, um critério menor. Em grupos de baixo risco (países desenvolvidos em geral) a poliartralgia é considerada manifestação menor. Vale ressaltar que a presença de artrite como critério maior não permite a inclusão da artralgia como critério menor.

• Febre: é frequente no início do surto agudo e ocorre em quase todos os casos de artrite. Não tem um padrão característico. Em geral, cede espontaneamente em poucos dias e responde rapidamente aos anti-inflamatórios não hormonais. Pacientes com cardite não associada à artrite podem cursar com febre baixa, enquanto os que se apresentam com coreia pura são, em geral, afebris. Em grupos de alto risco, definir febre como uma temperatura maior que 38 °C resulta em sensibilidade melhorada para o diagnóstico de febre reumática aguda. No entanto, em grupos de baixo risco, a febre permanece definida como ≥ 38,5°C.^371,372

• Intervalo PR: pode estar aumentado em pacientes com febre reumática, mesmo na ausência de cardite, assim como em indivíduos normais. O eletrocardiograma deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de febre reumática e repetido em 1 a 2 semanas para registrar o retorno à normalidade. Na criança, considera-se o intervalo PR aumentado quando apresenta valores acima de 0,18 s e, nos adolescentes e adultos, acima de 0,20 s.^371,372 Não deve ser considerado como critério menor quando a cardite estiver presente como critério maior.

• Reagentes de fase aguda: normalmente, os pacientes com febre reumática aguda apresentam um nível sérico de PCR e/ou VHS elevado. No entanto, a contagem de leucócitos periféricos em geral é < 15×109/L em 75% dos pacientes, sendo a leucocitose um marcador pouco sensível. As provas de atividade inflamatória ou reagentes de fase aguda não são específicas da febre reumática, porém auxiliam no monitoramento da presença de processo inflamatório na fase aguda e da sua remissão. Em geral, os reagentes de fase aguda se elevam no início do surto agudo, e os valores diminuem no final da 2ª ou 3ª semana. O PCR tende a aumentar e cair mais rapidamente, enquanto o VHS pode permanecer elevado por até 3 a 6 meses. Recomenda-se, para grupos de alto risco, como critério diagnóstico menor, um nível sérico de PCR ≥ 30 mg/L ou VHS ≥ 30 mm/h. É importante ressaltar que qualquer combinação das provas laboratoriais de fase aguda deve ser considerada como apenas uma manifestação menor da febre reumática.^371,372

Na cardite reumática aguda, os anticorpos reagem com tecidos cardíacos por meio de uma reação cruzada com antígenos do estreptococo, fixam-se à parede do endotélio valvar, aumentando a expressão de moléculas de adesão e atraindo células inflamatórias como neutrófilos, macrófagos e linfócitos T, o que gera inflamação, destruição tecidual e necrose. Os nódulos de Aschoff, patognomônicos da doença, contêm células semelhantes a macrófagos e monócitos, que apresentam antígenos às células T. Citocinas pró-inflamatórias são produzidas nos nódulos, perpetuando a resposta imune e ativando clones autorreativos de linfócitos T.^398-400

A recorrência de cardite reumática na fase adulta é uma das manifestações mais graves da febre reumática, e pode ser desencadeada por vários fatores, incluindo infecções recorrentes estreptocócicas, adesão inadequada à profilaxia secundária com penicilina benzatina, e fatores genéticos e imunológicos que podem predispor os indivíduos a episódios recorrentes de febre reumática.

• Quadro clínico: aproximadamente 20% dos pacientes com antecedente de febre reumática podem apresentar reativação de cardite reumática em 10 anos, e o diagnóstico do episódio de recorrência em adultos, em geral, é desafiador.⁴⁰¹ Diferentemente do primeiro surto de febre reumática, a recorrência de cardite reumática cursa, na maioria das vezes, com comprometimento miocárdico.^385,402 Evidências atuais sugerem que o envolvimento miocárdico, com ou sem disfunção ventricular, pode ocorrer a despeito da disfunção valvar nos adultos que apresentam recorrência da cardite reumática. Uma série de casos incluindo pacientes com doença valvar reumática e insuficiência cardíaca refratária submetidos a transplante cardíaco mostrou que 27,7% dos pacientes foram transplantados devido a miocardite reumática não diagnosticada, a qual foi determinada pela presença de nódulos de Aschoff na análise histopatológica, um achado patognomônico de febre reumática aguda.³⁸⁶

• Diagnóstico: a suspeita de cardite reumática aguda no adulto deve ser levantada no paciente que se apresenta com descompensação cardíaca nova, geralmente com disfunção ventricular, na ausência de outra causa mais provável, sendo, muitas vezes, um diagnóstico de exclusão. A melhora dos sintomas e o remodelamento cardíaco reverso após tratamento específico com corticosteroides reforça o diagnóstico, o qual, muitas vezes, é difícil e pouco realizado em nosso meio. O diagnóstico de recorrência de cardite reumática baseia-se na presença de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca associados a evidências de inflamação cardíaca. Nesse cenário, a abordagem diagnóstica deve incluir uma investigação complementar multimodal, pautada sobretudo com ecocardiograma transtorácico (Quadro 75). O papel das imagens nucleares na miocardite recorrente como a cintilografia com gálio-67 e tomografia por emissão de pósitrons com 18 F-fluorodesoxiglicose (18 F-FDG-PET/CT, do inglês Positron Emission Tomography with [¹⁸F]Fluorodeoxyglucose) ainda não está bem estabelecido. A maioria dos estudos anteriores com 18 F-FDG-PET/CT e cintilografia incluíram os primeiros episódios em crianças, e os estudos com cardite recorrente em adultos são escassos. No entanto, esses métodos de imagem têm sido utilizados para demonstrar inflamação miocárdica ativa fornecendo substrato para o diagnóstico.³⁸⁵ A ressonância nuclear magnética pode agregar do ponto de vista de diagnóstico diferencial, permitindo descartar outras etiologias de insuficiência cardíaca, tais como miocardite viral, miocardiopatia isquêmica, entre outras, sendo geralmente normal nos indivíduos com cardite reumática. Exames laboratoriais, como marcadores inflamatórios (VHS, PCR) podem ser utilizados, contudo, por se tratar de uma miocardite indolente, com quadro clínico em geral arrastado e diagnóstico muitas vezes tardio, não é infrequente encontrarmos marcadores inflamatórios dentro dos valores de normalidade.^371,372

O objetivo do tratamento da febre reumática aguda é suprimir o processo inflamatório, minimizando as repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central, além de erradicar o Streptococcus A da orofaringe e promover o alívio dos principais sintomas. Diante de pacientes com suspeita de febre reumática, primeiro surto ou recorrência, a necessidade de hospitalização varia de acordo com a gravidade da apresentação clínica. Indica-se internação hospitalar para os casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave. A hospitalização pode também ter como objetivo abreviar o tempo entre a suspeita clínica e o diagnóstico, bem como iniciar rapidamente o tratamento. Além disso, deve ser uma oportunidade para promover a educação do paciente e de sua família, no que se refere às informações sobre a doença e à necessidade de adesão à profilaxia secundária. O tempo de hospitalização dependerá do controle dos sintomas, principalmente do quadro de cardite.^{371, 372, 403}

O tratamento da faringoamigdalite e a erradicação do estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigência da suspeita clínica da febre reumática, independentemente do resultado da cultura de orofaringe. O objetivo é reduzir a exposição antigênica do paciente ao estreptococo e impedir a propagação na comunidade. Nos casos de primeiro surto, o tratamento instituído corresponde ao início da profilaxia secundária (Quadro 76).⁴⁰⁴

Em relação ao tratamento dos sintomas, deve-se realizar o controle da febre com dipirona ou paracetamol e o manejo da dor articular com anti-inflamatórios não esteroides. De modo geral, o uso dos anti-inflamatórios apresenta bons resultados no controle da artrite, levando ao desaparecimento dos sinais e sintomas entre 24 e 48 horas. O AAS se mantém como a primeira opção para o tratamento do comprometimento articular, sobretudo em crianças. Em adultos, a dose recomendada é de 4 a 8 g/dia. O naproxeno e o ibuprofeno são considerados boas alternativas ao AAS, com a mesma eficácia, maior facilidade posológica e melhor tolerância.^405,406 Os corticoides não estão indicados habitualmente nos casos de artrite isolada. Quando houver indicação para o uso de corticosteroide, como no caso da cardite associada, não há necessidade de se manter ou introduzir o anti-inflamatório não hormonal.

A coreia é uma manifestação tardia da febre reumática, de evolução benigna e autolimitada na maior parte dos casos. Na coreia leve e moderada, estão indicados repouso e a permanência do paciente em ambiente calmo, evitando-se estímulos externos. Os benzodiazepínicos, valproato de sódio e carbamazepina também podem ser utilizados, e nos casos em que não houver resposta aos anticonvulsivantes, pode-se considerar o uso de haloperidol e risperidona para controle dos sintomas residuais. O tratamento específico com corticoide está indicado apenas nas formas graves da coreia, quando os movimentos incoordenados estiverem interferindo na atividade habitual do indivíduo e sem resposta às drogas anteriormente citadas. Para pacientes refratários, inclusive à corticoterapia, terapêuticas experimentais como a plasmaferese e a administração de gamaglobulina endovenosa devem ser consideradas, apesar de evidências limitadas na literatura.^371,407,408

O tratamento da cardite é baseado no controle do processo inflamatório e manejo da insuficiência cardíaca e arritmias. O uso de corticoide e outros anti-inflamatórios na cardite reumática foi estudado em algumas metanálises antigas, no entanto não foi demonstrado benefício dessas medicações em relação à evolução para doença valvar cardíaca a longo prazo.^409,410 Vale a pena ressaltar que são estudos bastante antigos, realizados há mais de 40 anos, em uma época com pouca disponibilidade de ecocardiograma, e com várias limitações estatísticas.³⁷¹ Sendo assim, embora não haja evidências científicas claras de que o uso de corticoides diminua a lesão valvar e melhore o prognóstico da cardite reumática, eles são recomendados em casos de cardite moderada a grave, assim como na presença de pericardite. O objetivo principal é acelerar a recuperação e reduzir o processo inflamatório.⁴⁰⁹ Já em relação à cardite leve, sem insuficiência cardíaca, não se recomenda tratamento farmacológico específico, não sendo indicada a prescrição de corticosteroides ou salicilatos.^403,411

O corticoide de escolha para o tratamento da cardite é a prednisona ou prednisolona via oral, na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, até uma dose máxima diária de 80 mg/dia. Em casos muito graves ou naqueles impossibilitados de receber medicação via oral, pode-se considerar administrar metilprednisolona intravenosa.^412,413 Os regimes de duração de tratamento são variáveis, com uma tendência a manter a corticoterapia por 4 semanas, com desmame lento e progressivo da dose após esse período (redução de 20 a 25% por semana). Tendo em vista a dose alta e o uso prolongado do corticoide, sugere-se, antes do seu início, a prescrição empírica de ivermectina para prevenção de estrongiloidíase disseminada.

Em relação aos episódios de recorrência de cardite reumática na vida adulta, trabalhos recentes sugerem que a corticoterapia sistêmica se associa à reversão da disfunção ventricular provocada pela miocardite reumática ou, ao menos, à melhora da função ventricular.³⁸⁵ Tais pacientes devem ser tratados de modo semelhante ao primeiro episódio de cardite reumática, com base nos três grandes pilares do tratamento:

Após 4 semanas de tratamento com corticoide, recomenda-se repetir o ecocardiograma para reavaliação da função ventricular.

Nos pacientes que, além da disfunção ventricular, apresentem dano valvular significativo e persistente, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. No entanto, a cirurgia de troca valvar deve ser realizada preferencialmente após o tratamento da cardite e o adequado controle da inflamação miocárdica, visando reduzir o risco cirúrgico.^403,414 Nos casos de disfunção valvar aguda e instabilidade hemodinâmica refratária às medidas clínicas, o tratamento cirúrgico de urgência deve ser indicado.

A profilaxia primária é baseada no reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas, com a finalidade de prevenir o primeiro surto de febre reumática por meio da redução do contato com o estreptococo e tratamento das faringoamigdalites até o 9º dia da sua instalação.⁴¹⁵ Enquanto a redução do contato é uma medida de difícil execução nos países em desenvolvimento, o tratamento da faringoamigdalite é relativamente simples e eficaz. Formas assintomáticas ou oligossintomáticas das infecções estreptocócicas e os casos de tratamento inadequado, seja pelo uso de antibióticos bacteriostáticos, seja pela administração da medicação por período inadequado, são dificuldades enfrentadas na prevenção primária da febre reumática.

A penicilina benzatina continua sendo a droga de escolha para o tratamento desses pacientes, em virtude da comprovada suscetibilidade do Streptococcus A, da ação bactericida, eficácia clínica e bacteriológica da droga, baixa incidência de efeitos colaterais, boa aderência ao esquema instituído, do baixo espectro e baixo custo.⁴¹⁶ Amoxicilina, penicilina V oral, ampicilina e cefalexina também podem ser opções de tratamento, embora não tenham superioridade, do ponto de vista de eficácia, em relação à penicilina benzatina (Quadro 77). Nos casos de história nítida de anafilaxia às penicilinas, é preferível evitar a prescrição de cefalosporinas, sendo a azitromicina uma opção nessas situações.⁴¹⁷

Todos os pacientes com faringite estreptocócica devem ser tratados adequadamente com antibióticos, preferencialmente com uma dose única intramuscular de penicilina G benzatina. Essa opção é preferida por sua posologia simples, que favorece a adesão ao tratamento, além de garantir a completa eliminação do Streptococcus pyogenes da orofaringe, reduzindo o risco de desenvolvimento de febre reumática.

A profilaxia secundária para febre reumática é baseada no equilíbrio entre o risco de recorrência, mais alto no 1º ano após o diagnóstico e com redução progressiva ao longo de 5 a 10 anos, e as dificuldades logísticas de administração da penicilina. Pacientes jovens e aqueles com danos valvulares estão em maior risco de complicações graves em casos de recorrência, justificando a profilaxia contínua. Mesmo pacientes que apresentaram apenas artrite ou coreia no primeiro episódio têm alto risco de desenvolver cardite ou doença cardíaca reumática, o que justifica a profilaxia secundária para todos que tiveram FR aguda.^371,401,403

A droga de escolha é a benzilpenicilina G benzatina por via intramuscular profunda, nas doses de 600.000 UI para crianças com até 27 kg e 1.200.000 UI acima desse peso, com intervalo de 21 dias.^{229,370,371,403,418-421} Medidas para diminuir a dor durante aplicação da penicilina benzatina devem ser consideradas, objetivando uma melhor aderência. O uso de 0,25 mL de lidocaína 2% sem vasoconstrictor reduz a dor durante a aplicação e nas primeiras 24 horas, além de não interferir significativamente nos níveis séricos da penicilina.⁴²² A prescrição da penicilina V oral na dose de 250 mg duas vezes ao dia só deve ocorrer excepcionalmente, sendo a benzilpenicilina G cerca de 10 vezes superior à opção via oral em prevenir recorrência de febre reumática. Para pacientes com alergia a penicilina, são opções a eritromicina e a sulfadiazina (Quadro 78).^{371,391,401,403}

A duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo do último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual. De modo geral, aqueles pacientes sem acometimento cardíaco, com manifestação articular ou coreia pura podem suspender a profilaxia aos 21 anos ou 5 anos após o último surto reumático (o que for mais longo); já pacientes com sequela tardia do acometimento cardíaco deverão manter profilaxia prolongada até os 40 anos de idade pelo menos ou por toda a vida caso haja exposição ocupacional estreptocócica frequente. Vale a pena ressaltar que pacientes adultos, muitas vezes com mais de 40 anos de idade, podem apresentar recorrência de cardite reumática, manifestada sobretudo por miocardite. Nesses casos, sugerimos manter profilaxia secundária por pelo menos 10 anos após a reativação. O tempo recomendado da profilaxia secundária está discriminado no Quadro 79, incluindo grau de evidência e recomendação de acordo com as últimas evidências científicas, bem como resumido no Quadro 80.

A profilaxia antibiótica é recomendada ou deve ser considerada para certos grupos de indivíduos com risco elevado d e desenvolver endocardite infecciosa. São eles:

Portadores de dispositivos eletrônicos cardiovasculares implantáveis, como marca-passos e desfibriladores;

Pacientes com dispositivos de oclusão de comunicação interatrial, dispositivos de oclusão de apêndice atrial esquerdo, enxertos vasculares, filtros de veia cava e derivações ventrículo-atriais do sistema venoso central, além de cirurgias com material protético não relacionado à válvula, também são considerados de alto risco para endocardite infecciosa, porém apenas nos primeiros 6 meses após o implante.⁴⁴⁶

A antibioticoprofilaxia é uma medida preventiva recomendada para pacientes de risco elevado de endocardite infecciosa que serão submetidos a procedimentos odontológicos de risco. Esses procedimentos envolvem manipulação significativa dos tecidos orais, o que pode permitir a entrada de bactérias na corrente sanguínea, aumentando o risco de endocardite infecciosa.⁴⁴⁷ Os principais alvos da profilaxia antibiótica são os estreptococos orais, comuns na cavidade bucal.

O Quadro 81 resume os principais esquemas de antibioticoprofilaxia recomendados antes de procedimentos odontológicos. A amoxicilina geralmente é a primeira escolha devido ao seu baixo risco de eventos adversos. Nos pacientes alérgicos, cefalexina, claritromicina ou azitromicina são as principais opções.⁴⁴⁹ O antibiótico deve ser administrado, em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento.

Para minimizar o risco de endocardite infecciosa, é crucial garantir um ambiente operacional asséptico durante todos os procedimentos médicos invasivos, incluindo o emprego de técnicas estéreis, higiene rigorosa das mãos para todos os profissionais de saúde envolvidos e desinfecção adequada do local do procedimento para reduzir a carga bacteriana na pele ou mucosas.^426,427

Além disso, outras recomendações para redução do risco de endocardite infecciosa incluem:

Atualmente, as evidências para profilaxia antibiótica rotineira em pacientes de risco elevado submetidos a procedimentos não odontológicos são menos robustas. As últimas diretrizes da ESC sobre endocardite infecciosa recomendam o uso muito restrito de antibioticoprofilaxia antes desses procedimentos, devido às limitações dos dados observacionais disponíveis.⁴²⁵ Todavia, considerando a gravidade dos casos de endocardite infecciosa, o impacto econômico gerado pelas internações e as consequências clínicas aos pacientes, julgamos que a decisão de usar profilaxia antibiótica antes de procedimentos não odontológicos é justificada antes de procedimentos dos tratos gastrointestinal e genitourinário (Quadro 82). Entre esses procedimentos, destacamos:

O esquema antibiótico sugerido nessas situações encontra-se no Quadro 82. A comparação das recomendações de antibioticoprofilaxia estão resumidas no Quadro 83.

A prevenção da endocardite infecciosa envolve várias medidas além da antibioticoprofilaxia, como educação, higiene bucal adequada, monitoramento de sintomas e comunicação eficaz entre pacientes e profissionais de saúde. Essas medidas combinadas podem ajudar a reduzir significativamente o risco de endocardite infecciosa em indivíduos vulneráveis.

A manutenção de uma ótima saúde bucal é mais importante do que a profilaxia antibiótica antes de procedimentos dentários para pacientes com valvopatias. Aqueles com boa saúde bucal têm menor probabilidade de desenvolver bacteremia durante atividades cotidianas. Portanto, a prevenção não farmacológica deve ser priorizada em relação à profilaxia farmacológica. A profilaxia não farmacológica da endocardite infecciosa inclui reforçar a necessidade de manter uma excelente saúde bucal e aumentar a frequência das consultas odontológicas de duas (recomendação para a população em geral) para quatro vezes ao ano. É importante destacar, ainda, que muitas condições odontológicas que causam endocardite infecciosa, como gengivite e lesões periapicais endodônticas, são oligossintomáticas.⁴⁵⁰

Procedimentos de arte corporal, como tatuagens e piercings, devem ser contraindicados para esses pacientes. O piercing, em particular, cria um trajeto que precisa ser epitelizado e, até que esse processo esteja completo, é uma fonte contínua de bacteremia. Há numerosos relatos na literatura de casos de endocardite, inclusive fatais, associados a implantes de piercings. É crucial que os pacientes sejam informados sobre os riscos desses procedimentos, e os médicos devem sempre abordar esse assunto durante as consultas com pacientes que têm ou pretendem ter arte corporal.⁴⁵¹

Cada paciente deve ser avaliado individualmente para determinar a necessidade de profilaxia antibiótica, considerando tanto a condição cardíaca quanto o tipo de procedimento. Pacientes de risco elevado devem ser educados sobre a importância da profilaxia e a necessidade de informar a seus profissionais de saúde sobre sua condição cardíaca.

A gravidez implica em alterações hemodinâmicas que podem ser mal toleradas em mulheres com doenças valvares. Portanto, no planejamento da gravidez, considerada como de alto risco em contexto obstétrico, é essencial a realização de avaliação clínica com especialista em valvopatias.^452,453 Essa avaliação deve considerar a capacidade funcional, as características da lesão valvar, a função ventricular direita e esquerda, o ritmo cardíaco, a presença de hipertensão pulmonar, o uso de medicações potencialmente teratogênicas e a eventual existência de critérios para intervenção valvar prévia à gestação.⁴⁵²

No planejamento da gravidez, recomenda-se avaliação clínica, incluindo exame físico com ausculta cardíaca, como estratégia de rastreamento de valvopatias. Na presença de achados sugestivos, está indicada investigação complementar com cardiologista para confirmação diagnóstica.

A estratificação do risco das doenças valvares para a gravidez deve ser fundamentada na presença de sintomas, na gravidade da valvopatia, e de fatores complicadores que incluem fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular e acidente tromboembólico prévio. O resultado dessa avaliação permite classificar as valvopatias em risco alto, intermediário ou aceitável (Quadro 84).⁴⁵⁴