O envelhecimento cardíaco caracteriza-se por hipertrofia ventricular esquerda, disfunção diastólica, redução da reserva funcional, fibrose miocárdica, remodelamento da matriz extracelular, aumento da rigidez arterial e comprometimento da função endotelial. Embora a fração de ejeção seja geralmente preservada, ocorre redução progressiva da contratilidade intrínseca devido à menor responsividade β-adrenérgica e a alterações no manejo intracelular de Ca²⁺. As alterações diastólicas são mais pronunciadas, pois o enchimento diastólico inicial do ventrículo esquerdo diminui progressivamente a partir da idade adulta, podendo alcançar redução de aproximadamente 50% aos 80 anos, enquanto a contribuição da contração atrial para o enchimento ventricular aumenta.¹⁹

Essas alterações favorecem o desenvolvimento de ICFEp e FA, condições frequentemente associadas ao envelhecimento.^20,21 Entre as principais modificações, estão hipertrofia ventricular esquerda, redução da função diastólica, dilatação atrial esquerda, fibrose miocárdica e, em alguns indivíduos, amiloidose cardíaca, geralmente com preservação da fração de ejeção.²²

Com o avanço da idade, ocorre remodelamento estrutural do coração, caracterizado principalmente por aumento da espessura da parede ventricular esquerda devido à perda de cardiomiócitos e à hipertrofia compensatória, além de aumento do estresse mecânico e da fibrose intersticial.²³ O coração envelhecido apresenta aumento da relação massa/volume ventricular, associado à redução das dimensões ventriculares e à hipertrofia assimétrica, especialmente devido ao espessamento do septo interventricular.²³ Alterações semelhantes podem ocorrer no ventrículo direito, embora geralmente sejam menos pronunciadas.

Nos átrios, o aumento da dependência da contração atrial para o enchimento ventricular, associado ao remodelamento estrutural e à fibrose, favorece a dilatação atrial e o desenvolvimento de FA. O tamanho do átrio esquerdo está diretamente relacionado ao risco dessa arritmia.²⁴ Assim, o remodelamento cardíaco relacionado à idade, especialmente a hipertrofia ventricular esquerda e a dilatação atrial esquerda, desempenha papel central na fisiopatologia da ICFEp e da FA.²⁵

Conforme exposto, o envelhecimento, incluindo o envelhecimento cardiovascular, é um processo natural e inevitável; no entanto, a identificação de pessoas com envelhecimento acelerado continua sendo um desafio. Estudos recentes indicam que o envelhecimento não ocorre da mesma forma em todas as pessoas e pode ser influenciado por hábitos de vida e fatores metabólicos, ambientais, genéticos e epigenéticos. No entanto, intervenções como mudanças no estilo de vida, tratamentos farmacológicos e terapias direcionadas aos mecanismos do envelhecimento podem retardar ou até reverter parte do envelhecimento cardiovascular, reforçando a ideia de que esse processo pode ser parcialmente modificável.²⁶

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define envelhecimento saudável como "o processo de desenvolvimento e manutenção da capacidade funcional que possibilita o bem-estar na terceira idade". A promoção do envelhecimento saudável requer uma abordagem integrada, combinando mudanças no estilo de vida, tecnologias em saúde e estratégias de cuidado centradas no paciente. Entre as principais intervenções, destaca-se o modelo Life's Essential 8, da American Heart Association (AHA), que reúne oito componentes para a redução do risco cardiovascular: cessação do tabagismo, alimentação saudável, atividade física regular, controle do peso, da pressão arterial, do colesterol e da glicemia e sono adequado.^27-29

As tecnologias digitais ampliam as possibilidades de prevenção e monitoramento em idosos. Telemedicina, telessaúde, dispositivos vestíveis e monitoramento remoto podem facilitar o acompanhamento de parâmetros fisiológicos e da atividade física, contribuindo para a identificação precoce de alterações e a promoção de hábitos saudáveis.^30,31 Nesse contexto, medidas objetivas de atividade física, como número de passos e duração do exercício, têm sido associadas a menor risco cardiovascular e melhor capacidade funcional.³⁰

O cuidado do idoso com DCV deve incluir rastreamento sistemático de síndromes geriátricas e avaliação individualizada de funcionalidade, fragilidade, cognição, estado nutricional, comorbidades, polifarmácia, expectativa de vida e preferências do paciente.^31,32 A avaliação geriátrica ampla (AGA) pode contribuir para a identificação de vulnerabilidades e para a orientação de intervenções multidisciplinares, equilibrando prevenção cardiovascular, segurança terapêutica, independência funcional e qualidade de vida.^33-35 Embora a AGA seja detalhada e normalmente utilizada em contextos especializados para idosos de alto risco, o rastreio geriátrico centra-se na deteção e na prevenção precoces, permitindo uma gestão proativa antes que ocorra um declínio significativo.

As DCVs são influenciadas tanto por fatores de risco modificáveis quanto não modificáveis. Entre os fatores modificáveis, estão tabagismo, alimentação inadequada, sedentarismo, consumo excessivo de álcool, hipertensão, dislipidemia, diabetes melito (DM), obesidade e estresse. Já os fatores não modificáveis incluem idade, sexo e genética.

O envelhecimento é um dos principais fatores de risco para DCV, pois provoca alterações estruturais e funcionais no coração e nos vasos sanguíneos, como fibrose cardíaca, redução da capacidade funcional, disfunção endotelial, rigidez arterial e inflamação crônica. Essas mudanças aumentam a vulnerabilidade a doenças como IC, FA e aterosclerose.

Entretanto, estudos recentes indicam que o envelhecimento não ocorre da mesma forma em todas as pessoas e pode ser influenciado por hábitos de vida e fatores metabólicos, ambientais, genético e epigenéticos. Além disso, intervenções como mudanças no estilo de vida, tratamentos farmacológicos e terapias direcionadas aos mecanismos do envelhecimento podem retardar ou até reverter parte do envelhecimento cardiovascular, reforçando a ideia de que esse processo pode ser parcialmente modificável.²⁶

O acompanhamento da pessoa idosa e a elaboração do plano de cuidados por meio da AGA são essenciais para uma avaliação abrangente do paciente. Um dos tópicos da AGA é a prevenção da polifarmácia inadequada, a qual exige uma abordagem sistemática baseada na revisão periódica das prescrições, na desprescrição racional e na coordenação do cuidado entre os diferentes níveis de atenção. A saúde mental do idoso apresenta ampla interferência na DCV, sendo de suma importância o rastreio e o diagnóstico de depressão, ansiedade e isolamento social. A fragilidade causa maior suscetibilidade a quedas, perda funcional, hospitalizações prolongadas, institucionalização e mortalidade.³⁶

A avaliação da pessoa idosa requer uma abordagem ampliada, uma vez que a idade cronológica não traduz necessariamente a idade biológica, a reserva funcional ou o grau de vulnerabilidade. A heterogeneidade dessa população, associada à elevada prevalência de multimorbidade e polifarmácia, aumenta o risco de interações medicamentosas, eventos adversos e iatrogenia.^38-41

Além disso, as doenças podem apresentar manifestações atípicas ou inespecíficas. Infarto do miocárdio, infecções e outras condições agudas podem ocorrer sem os sinais clássicos, enquanto delirium pode ser a primeira manifestação de uma doença subjacente. Da mesma forma, depressão e comprometimento cognitivo podem manifestar-se predominantemente por meio de alterações funcionais ou comportamentais, dificultando o diagnóstico pela avaliação convencional.

A funcionalidade constitui um dos principais marcadores de saúde no envelhecimento. A perda de independência nas atividades básicas, instrumentais e avançadas da vida diária está associada a maior risco de eventos adversos e deve ser sistematicamente investigada. Nesse contexto, a fragilidade, caracterizada pela redução da reserva fisiológica e maior vulnerabilidade a estressores, assume papel central na estratificação de risco e no planejamento terapêutico.

O comprometimento cognitivo, os transtornos do humor, o isolamento social, o luto, as condições socioeconômicas e a qualidade da rede de suporte também podem interferir diretamente na adesão ao tratamento, na tomada de decisões, na funcionalidade e na qualidade de vida. Por isso, esses aspectos devem integrar a avaliação clínica, juntamente com comorbidades, estado nutricional, polifarmácia e condições ambientais.

Finalmente, as metas terapêuticas no idoso devem ser individualizadas, priorizando, conforme o contexto clínico, a preservação da autonomia, funcionalidade, qualidade de vida e dignidade. Assim, a AGA torna-se um instrumento fundamental para reconhecer vulnerabilidades que podem permanecer ocultas na avaliação convencional e orientar um plano de cuidados proporcional às necessidades, aos valores e às preferências da pessoa idosa.

Assim, diante de tamanha complexidade e particularidades, quando se deve realizar a AGA? Essa avaliação é particularmente indicada para:^37,40

A AGA é um processo multidimensional e interdisciplinar, destinado a identificar problemas clínicos, funcionais, cognitivos, nutricionais, psicológicos e sociais que podem passar despercebidos em uma avaliação convencional. Sua aplicação deve ser planejada individualmente, podendo ocorrer em duas ou mais consultas e envolver diferentes profissionais, conforme as necessidades identificadas.^37,40

Para a pessoa idosa, a complexidade de suas condições e a forma atípica de apresentação das doenças tornam a abordagem padrão ineficaz na formulação de um plano de cuidados realmente otimizado. Ao desconsiderar questões relacionadas ao envelhecimento, entre elas a fragilidade, o risco de quedas, o comprometimento cognitivo incipiente e a sobrecarga do cuidador, a avaliação padrão falha em prevenir desfechos adversos, incluindo mortalidade, e em promover uma vida com qualidade, bem-estar e maior sobrevida.

A AGA favorece a identificação de problemas geriátricos e condições subdiagnosticadas, permitindo intervenções precoces e individualizadas. Entre seus principais benefícios, estão a detecção de fragilidade, sarcopenia, risco de quedas, desnutrição, incontinência, depressão e alterações cognitivas, além da identificação de problemas sociais e sobrecarga do cuidador.^37,38

Ao direcionar intervenções para a capacidade funcional, a AGA pode contribuir para preservar ou recuperar a independência, melhorar a qualidade de vida e reduzir complicações. A revisão sistemática da farmacoterapia pode diminuir a polifarmácia e o risco de eventos adversos, enquanto intervenções em mobilidade, ambiente e suporte social podem reduzir quedas, hospitalizações e institucionalização.

Outro benefício fundamental é a promoção do cuidado centrado na pessoa. A incorporação de valores, preferências, expectativas e objetivos individuais favorece a tomada de decisão compartilhada e permite adequar a intensidade do tratamento à condição clínica e funcional do paciente. Em situações avançadas ou irreversíveis, essa abordagem facilita a definição de objetivos proporcionais de cuidado e a preservação da dignidade.

A AGA também reconhece o cuidador como parte fundamental do processo assistencial. A identificação de sua sobrecarga permite oferecer suporte e estratégias que favoreçam a continuidade e a sustentabilidade do cuidado em domicílio.

A AGA constitui uma parte essencial da avaliação e do planejamento do cuidado da pessoa idosa, complementando a abordagem clínica convencional ao incorporar dimensões funcionais, cognitivas, nutricionais, psicológicas, sociais e existenciais. Embora demande tempo e, frequentemente, participação interdisciplinar, permite identificar vulnerabilidades que poderiam permanecer ocultas e orientar intervenções individualizadas. Seu principal objetivo não é apenas prolongar a vida, mas preservar autonomia, funcionalidade, segurança, qualidade de vida e dignidade, alinhando as decisões terapêuticas às necessidades e aos valores da pessoa idosa.

A fragilidade é uma síndrome decorrente do processo de envelhecimento, que se caracteriza pelo prejuízo da capacidade orgânica de responder adequadamente ao estresse físico, mental e social.⁴⁹ Essa condição causa maior suscetibilidade a quedas, perda funcional, hospitalizações prolongadas, institucionalização e mortalidade.^50-52 A associação entre fragilidade e DCV ocorre nos dois sentidos,⁵³ pois ambas apresentam fatores etiológicos comuns e desfechos que interagem entre si. Ou seja, a DCV é um fator de risco para fragilidade, e a fragilidade é um fato de risco para DCV (Figura 2.1).

A relação epidemiológica entre elas também é intensa. Em idosos com DCV, a prevalência da fragilidade pode variar de 25 a 60%, podendo chegar a 80% em grupos especiais, como o de indivíduos com IC.^51,54,55 A fragilidade também aumenta a gravidade e contribui para a piora dos desfechos relacionados à DCV⁵⁵ – devido à maior ocorrência de eventos adversos durante procedimentos e internações hospitalares –, incluindo sangramentos, eventos tromboembólicos e reospitalizações, além de estar associada a um risco consideravelmente maior de mortalidade, independentemente da idade e da DCV.^50,56

Estudos transversais demostraram forte associação entre fragilidade e DCV em idosos vivendo na comunidade, com razão de chances (OR) variando entre 2,7 e 4,1.⁵⁶ Além disso, as anomalias cardiovasculares subclínicas detectadas por exames não invasivos (hipertrofia ventricular esquerda detectada por ecocardiografia, alterações regionais na movimentação da parede, alterações eletrocardiográficas, hipertensão sistólica, espessura íntima-média da carótida, evidências de AVC na ressonância magnética [RM] e índice tornozelo-braquial [ITB] < 0,8) foram individualmente associadas à fragilidade e à mortalidade.⁵⁷

Uma explicação para essa associação é que as DCVs e a fragilidade compartilham fatores fisiopatológicos em comum, como inflamação, trombose e níveis mais elevados de fator VIII, dímero-D e proteína C-reativa.^58,59

O objetivo do rastreamento da fragilidade em idosos com DCV é estabelecer o risco inicial quanto às perspectivas epidemiológicas e terapêuticas (invasivas ou não), a fim de reduzir o risco de mortalidade, deterioração funcional e comprometimento da qualidade de vida. Apesar das diferentes recomendações de sociedades médicas e acadêmicas sobre quais idosos com DCV devem ser rastreados, ainda não existe consenso, mas há similaridade entre os conceitos adotados.

A AHA não tem uma recomendação formal, mas já mencionou recomendações semelhantes às publicadas em 2019 pela força-tarefa da International Conference on Frailty and Sarcopenia Research, que recomenda que os profissionais de saúde identifiquem e rastreiem todos os idosos quanto à fragilidade utilizando um instrumento validado e adequado ao contexto específico (recomendação forte). Idealmente, o instrumento de triagem deve excluir a incapacidade como parte do processo de triagem. Para os indivíduos com resultado positivo para fragilidade na triagem, uma avaliação clínica mais abrangente deve ser realizada para identificar sinais e mecanismos subjacentes à fragilidade (recomendação forte). Já a European Society of Cardiology (ESC)⁶⁰ aconselha que o rastreamento deve ser feito para idosos a partir de 65 anos que apresentem condições especiais e para todos acima de 70 anos, de forma geral. Com base nessas duas sociedades e na força-tarefa, elaboramos abaixo as recomendações de rastreamento de fragilidade em idosos com DCV, abrangendo conceitos e critérios citados com frequência nas publicações.

É de senso comum entre as sociedades de geriatria e cardiologia que o instrumento a ser utilizado para identificar a fragilidade deve apresentar alta sensibilidade e especificidade, assim como praticidade e rapidez na aplicação, e ser validado para o contexto clínico do indivíduo, o qual pode variar significativamente. Na literatura, existem mais de 60 escalas diferentes para o rastreamento da fragilidade; porém, a maioria foi validada em populações diferentes, com doenças, faixas etárias e etnias que variaram significativamente.

A AHA⁵¹ ainda não endossa um instrumento específico para avaliação da fragilidade; entretanto, a ESC⁶⁰ e a força-tarefa da International Conference of Frailty and Sarcopenia Research⁶¹ recomendam alguns instrumentos similares aos utilizados em publicações da AHA. Essas recomendações consideram não apenas a sensibilidade diagnóstica, mas também a especificidade. Por isso, a ESC recomenda diferentes instrumentos conforme o risco e o tipo de população a ser avaliada.

Com base nesses fatores, separamos os idosos em dois grupos: Grupo A – indivíduos com doença sistêmica (IC, infarto agudo do miocárdio [IAM], FA, hipertensão arterial) que necessitam de avaliação de risco epidemiológico; e Grupo B – indivíduos que serão submetidos a um procedimento de média ou alta complexidade (implante de valva aórtica, CRM e troca de valvas) e necessitam de avaliação do risco. Para o grupo A, recomendam-se⁶⁰ instrumentos que avaliam a fragilidade física (Fenótipo de Fragilidade de Fried ou de John Hopkins e Short Physical Performance Battery), enquanto os pacientes do grupo B são mais bem avaliados por meio de instrumentos de avaliação multidimensional da fragilidade (Índice de Fragilidade, Índice de Prognóstico Multidimensional derivado da AGA ou Escala de Fragilidade de Edmonton [EFS]). Esses instrumentos, porém, são mais longos e complexos. Em situações que exijam maior rapidez no rastreamento, recomenda-se o uso da Escala de Fragilidade Clínica (CFS) – versão simplificada do Índice de Fragilidade – ou do Conjunto de Ferramentas Essenciais para a Fragilidade.

A literatura científica não apresenta uma definição única e consensual de polifarmácia. A definição quantitativa mais amplamente utilizada refere-se ao uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos.⁷¹ Adicionalmente, alguns autores descrevem a polifarmácia excessiva (ou hiperpolifarmácia) como o uso de 10 fármacos ou mais, condição associada a risco significativamente maior de eventos adversos.⁷²

Entretanto, abordagens mais recentes propõem uma distinção qualitativa entre polifarmácia apropriada e polifarmácia inadequada.⁷³ A polifarmácia apropriada ocorre quando todos os medicamentos prescritos apresentam indicação clínica clara, eficácia comprovada, segurança adequada e alinhamento com os objetivos terapêuticos do paciente. Em contrapartida, a polifarmácia inadequada envolve medicamentos sem indicação atual, duplicidades terapêuticas, doses inapropriadas ou fármacos cujo risco supera o benefício esperado.

Estudos internacionais indicam que a prevalência de polifarmácia em indivíduos com ≥ 65 anos varia de 40 a 60%, podendo ultrapassar 70% em ambientes hospitalares e instituições de longa permanência.^74,75, Tendências temporais demonstram aumento progressivo do uso de múltiplos medicamentos nas últimas décadas, refletindo mudanças nos padrões de prescrição e no perfil epidemiológico das populações.⁷⁶

No Brasil, investigações realizadas em serviços de atenção primária à saúde evidenciam elevada prevalência de polifarmácia, particularmente entre idosos, mulheres e indivíduos com baixa escolaridade. Além disso, observa-se o uso frequente de medicamentos potencialmente inapropriados, o que agrava os riscos associados à polifarmácia.

A multimorbidade é o principal determinante da polifarmácia, especialmente quando diretrizes específicas para cada doença resultam em prescrições cumulativas sem adequada consideração da carga terapêutica e das interações medicamentosas.⁷¹ A fragmentação do cuidado, com múltiplos prescritores e pouca coordenação, favorece duplicidades, medicamentos com mecanismos semelhantes e ausência de revisão periódica da farmacoterapia.⁷⁷ A automedicação, incluindo fitoterápicos, suplementos e medicamentos isentos de prescrição, também contribui para o aumento da carga medicamentosa e para interações não reconhecidas.⁷⁸

A polifarmácia está associada a maior risco de reações adversas, interações medicamentosas, declínio funcional e cognitivo e quedas e a menor adesão terapêutica, podendo contribuir para hospitalizações evitáveis.^79-81 A polifarmácia excessiva também está associada a maior mortalidade, particularmente entre idosos frágeis e com multimorbidade.⁷⁴

A prevenção da polifarmácia inadequada envolve revisão sistemática da farmacoterapia, desprescrição, uso de critérios explícitos, abordagem multiprofissional e educação de pacientes e cuidadores.

A revisão periódica da farmacoterapia permite avaliar indicação, eficácia, segurança, dose e duração dos medicamentos, além de identificar duplicidades e interações.⁸²

A desprescrição, realizada de forma planejada e individualizada, consiste na redução ou interrupção de medicamentos sem benefício clínico ou com risco potencial, podendo reduzir a carga medicamentosa sem aumento significativo de eventos adversos.^71,83

Os Critérios de Beers e outras ferramentas de prescrição auxiliam na identificação de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos.⁷⁹ A atuação multiprofissional contribui para a otimização da farmacoterapia e segurança do paciente, enquanto a educação de pacientes e cuidadores favorece o uso racional dos medicamentos, a adesão e a redução da automedicação.^69,77

Apesar das evidências disponíveis, a implementação de estratégias para redução da polifarmácia enfrenta desafios, como resistência à mudança por parte dos prescritores, limitação de tempo nas consultas e ausência de sistemas integrados de informação. Investimentos em educação permanente, tecnologias de apoio à decisão clínica e modelos de cuidado centrados no paciente são fundamentais para enfrentar esses desafios.

A polifarmácia constitui um desafio crescente na atenção à saúde da população idosa, sendo decorrente do aumento da longevidade, da multimorbidade e da complexidade dos cuidados clínicos. Embora o uso concomitante de múltiplos medicamentos possa ser necessário em determinados contextos, sua ocorrência de forma inadequada está associada a importantes desfechos negativos, com impacto direto na qualidade de vida, na segurança do paciente e nos custos assistenciais.

A prevenção da polifarmácia inadequada exige uma abordagem sistemática baseada na revisão periódica das prescrições, na desprescrição racional e na coordenação do cuidado entre os diferentes níveis de atenção. A centralidade do paciente no processo decisório e a priorização de estratégias não farmacológicas são fundamentais para a promoção do uso racional de medicamentos.

Diante desse cenário, torna-se imprescindível que profissionais de saúde incorporem práticas voltadas à avaliação contínua da terapêutica medicamentosa, reconhecendo a polifarmácia como um indicador de qualidade do cuidado. A adoção dessas estratégias contribui para um cuidado mais seguro, efetivo e alinhado às necessidades da população idosa.

Os resultados iniciais do ELSA-Brasil demonstraram associação significativa entre transtornos depressivos e ansiosos e maior probabilidade de DAC. Estudo realizado por Kemp et al.,⁹⁴ em 15.105 adultos entre 35 e 74 anos participantes com depressão maior associada à ansiedade apresentaram três vezes mais chance de DAC, enquanto a depressão isolada elevou o risco em cerca de duas vezes e a ansiedade isolada em aproximadamente 1,5 vezes, mesmo após ajuste para fatores tradicionais como tabagismo, hipertensão e dislipidemia.

A avaliação inicial deve começar por uma anamnese clínica minuciosa que considere as particularidades do paciente idoso, especialmente as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas à idade, bem como a presença de fragilidade. Essa etapa deve ser complementada pela solicitação de exames laboratoriais básicos, incluindo hemograma, hormônios tireoidianos, eletrólitos, avaliação das funções renal e hepática e dosagem de vitamina B12, com o objetivo de identificar e excluir causas orgânicas potencialmente reversíveis de sintomas depressivos, como hipotireoidismo, anemia e deficiência de vitamina B12.⁹⁵

Após a exclusão de causas orgânicas, recomenda-se uma avaliação cardiovascular ampla, com investigação de IC, arritmias, IAM, angina e valvopatias, incluindo aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca e pesquisa de sinais de congestão. A triagem para depressão deve integrar avaliação cardiológica, particularmente após eventos coronarianos, considerando condições cardiovasculares que possam influenciar a apresentação e o manejo dos sintomas.⁹⁶

A avaliação deve, ainda, contemplar comorbidades e medicamentos em uso, incluindo prescritos, de venda livre e fitoterápicos, com atenção a potenciais interações e ao risco de prolongamento do intervalo QT e de arritmias, especialmente em pacientes com DCV ou polifarmácia. Por fim, o diagnóstico deve ser confirmado e caracterizado por meio de escalas validadas para rastreio e acompanhamento da depressão em idosos, associadas à avaliação clínica global.^97,98

As quatro escalas mais utilizadas para uma avaliação inicial são:

As intervenções não farmacológicas são fundamentais para o manejo da depressão em idosos com DCV, principalmente devido ao seu perfil de segurança favorável e aos seus benefícios adicionais na saúde global.^103-106

A reabilitação cardíaca baseada em exercício constitui intervenção central, estando associada à redução de mortalidade e hospitalizações e à melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida.¹⁰⁷ O exercício supervisionado também reduz de forma clinicamente relevante os sintomas depressivos, inclusive em pacientes com comorbidades cardiovasculares.¹⁰⁸ Seus benefícios incluem melhora da aptidão cardiorrespiratória, modulação autonômica, redução da inflamação e efeitos psicossociais, além da preservação da massa muscular e da autonomia funcional no idoso.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é tratamento de primeira linha para depressão, com eficácia comparável à farmacoterapia a curto prazo e potencial redução de recaídas.¹⁰⁹ Sua combinação com antidepressivos pode proporcionar maior benefício, especialmente em quadros moderados. Em idosos, a TCC é particularmente relevante quando há contraindicação, intolerância ou maior risco de efeitos adversos relacionados aos antidepressivos.¹¹⁰

A eletroconvulsoterapia permanece indicada nos casos de depressão grave resistente ao tratamento ou em casos associados a risco iminente, como ideação suicida. Em idosos com DCV, inclusive portadores de marca-passo ou CDI, a eletroconvulsoterapia pode ser realizada com segurança quando há avaliação cardiológica prévia, monitorização hemodinâmica e equipe experiente. Em pacientes dependentes de marca-passo, recomenda-se manejo adequado do dispositivo e monitorização durante e após o procedimento, visando reduzir o risco de arritmias e interferências eletromagnéticas.¹¹¹

Antes do início do tratamento com antidepressivos em idosos com DCV, recomenda-se realizar avaliação clínica e laboratorial de segurança, incluindo eletrocardiograma (ECG), com análise do intervalo QT, da condução e do ritmo; função renal e hepática, para orientar a escolha e o ajuste de doses; e eletrólitos, especialmente potássio, magnésio e sódio, considerando o risco de arritmias e hiponatremia associado a alguns antidepressivos. Glicemia e perfil lipídico podem ser avaliados conforme o risco cardiometabólico individual.

A implementação de cuidados paliativos (CPs) na cardiogeriatria deve focar em pacientes idosos (≥ 60 anos) e muito idosos (≥ 80 anos) com condições cardiovasculares avançadas. As diretrizes atuais recomendam CP para todos os pacientes com IC, não apenas para aqueles em estágio D, representando uma mudança importante no paradigma de cuidado.^139,140 A população-alvo prioritária inclui pacientes com IC avançada (estágios C/D e classes funcionais III-IV da New York Heart Association [NYHA]), hospitalizações recorrentes, DAC com angina refratária sem indicação de revascularização, valvopatias graves sem indicação de intervenção cirúrgica ou percutânea e hipertensão pulmonar avançada (classes funcionais III-IV da OMS), bem como pacientes não candidatos ao transplante que sejam portadores de dispositivos eletrônicos, como CDI com choques recorrentes, ou de dispositivos de assistência ventricular esquerda.^139,141,142

A complexidade geriátrica deve ser considerada na decisão de implementar CP. A presença de fragilidade (≥ 5 na CFS), comprometimento cognitivo ou demência moderada a grave, multimorbidade e polifarmácia eleva o risco de eventos adversos e reforça a necessidade de uma abordagem centrada na qualidade de vida.^140,143

As estratégias de implementação dos CPs incluem desde modelos especializados, com equipes multidisciplinares, e modelos integrados à cardiologia, por meio de cogestão em ambulatórios de IC ou geriatria, até CPs primários conduzidos pela própria equipe de cardiologia, com apoio consultivo, e modalidades de atendimento domiciliar.^139-141 A distinção entre CPs primários (fornecidos por todos os clínicos) e CPs especializados (nível secundário) é fundamental para a alocação apropriada de recursos.¹⁴²

Os componentes fundamentais incluem avaliação sistemática de sintomas como dispneia, dor, fadiga, ansiedade e depressão, utilizando ferramentas validadas como Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) e Edmonton Symptom Assessment System (ESAS).^139,140,143 O planejamento antecipado de cuidados e a definição de metas terapêuticas são pilares centrais, assim como a gestão de dispositivos (incluindo a desativação do CDI, quando apropriado), desprescrição focada em sintomas e segurança e suporte ao cuidador.¹⁴⁰

As diretrizes contemporâneas evoluíram de uma abordagem baseada apenas em prognóstico para uma abordagem baseada em necessidades, permitindo integração mais precoce dos CP.¹⁴¹ Entre os critérios para encaminhamento a CP especializado identificados por estudo Delphi internacional, destacam-se critérios baseados em doença, necessidades e tempo.¹⁴² Os principais critérios estão descritos abaixo.

A incorporação de CP no manejo da IC está associada a melhores desfechos, incluindo melhora da qualidade de vida e do manejo de sintomas (dispneia e dor), melhor classe funcional, menores taxas de depressão e ansiedade, melhor uso de diretivas antecipadas, menor utilização de serviços de saúde, menor número de internações hospitalares, menor tempo de permanência hospitalar e menor custo de cuidado.^139,144-146 Estudos demonstram que serviços de CP melhoram os sintomas e a classe funcional de IC, bem como o bem-estar espiritual e o suporte social, e reduzem a ansiedade, a depressão e o isolamento social.¹⁴³

Entretanto, é importante notar que os resultados dos ensaios clínicos têm sido heterogêneos. O estudo Palliative Care in Heart Failure (PAL-HF) demonstrou maiores benefícios de CP em qualidade de vida, ansiedade, depressão e bem-estar espiritual quando comparado ao cuidado usual, mas outros ensaios apresentaram resultados mistos ou negativos, sugerindo que intervenções formais de CP devem ser adaptadas às necessidades e aos desejos de pacientes e cuidadores.¹⁴⁰

Em pacientes geriátricos, a abordagem paliativa deve incorporar a AGA, incluindo fragilidade, cognição, funcionalidade e síndrome geriátrica.¹⁴³ A presença de multimorbidade, polifarmácia e determinantes sociais de saúde (estabilidade de moradia, acessibilidade a alimentos frescos e disponibilidade de transporte) pode acelerar a progressão da doença e afetar metas e desfechos de CP.^141,143

A "pergunta surpresa" ("Você ficaria surpreso se esse paciente morresse no próximo ano?") tem sido utilizada como ferramenta de triagem para identificar pacientes próximos ao fim de vida. Em uma série de pacientes com IC avançada, a mortalidade em 1 ano foi de aproximadamente 50% para pacientes que receberam resposta "não surpreso" comparado a apenas 10% para aqueles que receberam resposta "surpreso".^147,148

Apesar das recomendações, as taxas de encaminhamento de pacientes com IC para CPs permanecem subótimas, e o encaminhamento é frequentemente tardio comparado a pacientes com câncer.¹³⁹ Fatores que explicam esses atrasos incluem educação inconsistente e limitada sobre CPs para profissionais de saúde cardiovascular, oferta insuficiente de especialistas em CPs (particularmente aqueles treinados em CP cardiovascular) em relação à crescente população de pacientes com IC, desafios em identificar pacientes que se beneficiariam de CPs e confusão entre pacientes que frequentemente equiparam CPs com cuidados de hospice.¹³⁹

As alterações do sistema imunológico relacionadas ao envelhecimento contribuem significativamente para o aumento da incidência e da gravidade das infecções e dos desfechos cardiovasculares em idosos. Também é reconhecido que a efetividade das vacinas nessa população é geralmente inferior à observada em adultos jovens, em decorrência da imunossenescência.^149,150

Estratégias para otimizar a resposta vacinal (aumento das concentrações de anticorpos e da eficácia) incluem o uso de doses mais elevadas de antígeno (vacina contra influenza de alta dose) ou de adjuvantes (vacinas contra o vírus sincicial respiratório [VSR] e o vírus herpes-zóster [VHZ]). Além dessas tecnologias, para a prevenção de infecções por bactérias encapsuladas em polissacarídicos (pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae), as vacinas conjugadas devem ser preferidas às vacinas polissacarídicas, por promoverem resposta imune T-dependente mais eficaz, robusta e duradoura, com indução de memória imunológica.¹⁵¹

Além dos avanços tecnológicos, destaca-se a necessidade crítica de ampliar a conscientização sobre a importância da vacinação ao longo da vida para além do contexto pediátrico. As coberturas vacinais na população idosa permanecem aquém do ideal, reforçando a necessidade da prescrição médica como parte do padrão de cuidado, além de estratégias institucionais e políticas públicas que promovam a recomendação ativa e o acesso à imunização.

A prescrição de exercícios em pessoas idosas, especialmente naquelas com fragilidade, deve ser precedida por avaliação clínica e funcional individualizada, com o objetivo de identificar comorbidades, limitações funcionais, risco cardiovascular e risco de quedas, orientando a escolha da modalidade e da intensidade mais adequadas e seguras. A AGA pode contribuir para essa estratificação, particularmente em idosos frágeis ou com multimorbidade. Exames complementares, como ECG, ecocardiograma e teste ergométrico, devem ser solicitados de acordo com a história clínica, sintomas, exame físico e risco cardiovascular e não de forma rotineira para todos os indivíduos.^161,166

As recomendações internacionais orientam que pessoas idosas realizem 150–300 minutos por semana de atividade aeróbica de intensidade moderada, ou 75–150 minutos de atividade vigorosa, ou combinação equivalente. A prescrição deve ser individualizada segundo preferências, capacidade funcional, limitações físicas, condições clínicas e objetivos do paciente, utilizando os princípios de frequência, intensidade, tempo e tipo (FITT).¹⁶⁷

O programa de exercícios deve ser preferencialmente multicomponente, combinando atividade aeróbica, treinamento de força e exercícios de equilíbrio, com inclusão de flexibilidade e treinamento funcional quando apropriado.^163,168-171 A atividade aeróbica pode ser realizada por meio de caminhada, bicicleta, natação ou outras modalidades compatíveis com a capacidade funcional. O fortalecimento muscular deve envolver os principais grupos musculares, idealmente em pelo menos dois dias por semana, com progressão gradual da carga conforme tolerância e resposta clínica. O treinamento de força é particularmente importante em idosos frágeis e naqueles com sarcopenia, contribuindo para preservar ou recuperar a massa e a função muscular.^106,171

Exercícios de equilíbrio devem ser incorporados regularmente, especialmente em idosos com alteração da mobilidade ou maior risco de quedas. Exercícios de flexibilidade e mobilidade podem complementar o programa, contribuindo para a amplitude do movimento e a realização de atividades cotidianas.^165,170

A progressão deve ocorrer de forma gradual, priorizando inicialmente a adaptação à frequência e à duração do exercício e, posteriormente, o aumento da intensidade, conforme a tolerância individual. Aquecimento e desaquecimento podem ser incorporados às sessões, particularmente quando contribuírem para maior conforto e preparação para o esforço. Em idosos frágeis, com sarcopenia avançada, demência ou institucionalizados, o programa deve ser adaptado às limitações cognitivas, funcionais e clínicas, priorizando exercícios simples, supervisionados e voltados para força, equilíbrio, mobilidade e tarefas funcionais.^169,171

Não existe um único volume ou modelo de treinamento resistido aplicável a todos os idosos. A intensidade, o número de séries e repetições e a frequência devem ser individualizados e progressivamente ajustados. Mesmo programas de menor volume podem produzir benefícios, desde que realizados de maneira consistente e com adequada progressão. Em idosos frágeis, o treinamento de força constitui componente essencial para atenuar a perda de massa e função muscular relacionada ao envelhecimento e preservar a independência funcional.^106,171,172

A Tabela 2.5 sintetiza as recomendações para a prescrição de exercícios físicos em idosos.^169,173

A vitamina D atua como hormônio lipossolúvel essencial para múltiplos sistemas orgânicos, incluindo metabolismo ósseo, função muscular, sistema imunológico, cérebro e coração. Sua síntese endógena ocorre principalmente pela exposição solar (mais de 90%), enquanto a fonte exógena provém de alimentos e suplementação, produzindo vitamina D2 (ergocalciferol) e D3 (colecalciferol). Sua ação é mediada pelo receptor de vitamina D, presente em diversos tecidos, promovendo a absorção intestinal de cálcio e influenciando a diferenciação celular e a imunidade.¹⁷⁴ A deficiência de vitamina D compromete a densidade mineral óssea, aumenta o risco de quedas e fraturas, além de afetar a força muscular e o equilíbrio – fatores críticos na população idosa.^174,175

A longevidade crescente traz desafios relacionados a doenças nutricionais, DCVs, hipertensão, DM e câncer. Diversos fatores contribuem para a deficiência de vitamina D no envelhecimento, como redução da produção cutânea devido ao envelhecimento da pele, menor mobilidade e exposição solar, isolamento social, diminuição da massa gorda (que influencia a biodisponibilidade) e declínio da função renal.¹⁷⁴

A avaliação dos níveis séricos de 25(OH)D é indicada para grupos de risco específicos, incluindo idosos acima de 75 anos, portadores de doenças osteometabólicas ou DCR, gestantes, lactantes e indivíduos com fatores de risco para osteoporose. Valores ideais variam conforme o tipo de população, sendo acima de 20 ng/mL para população geral saudável até 60 anos e entre 30 e 60 ng/mL para grupos de risco, incluindo idosos. Níveis acima de 100 ng/mL são considerados tóxicos.^175-177

Para adultos com 75 anos ou mais, a Sociedade Americana de Endocrinologia sugere suplementação empírica de vitamina D devido ao potencial de redução da mortalidade, sem necessidade de triagem rotineira dos níveis séricos.¹⁷⁸ A suplementação empírica pode incluir ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas contendo vitamina D ou suplementos diários.¹⁷⁸ Nos ensaios clínicos que demonstraram benefício em termos de mortalidade, a dose variou de 400 a 3.333 UI/dia, com média ponderada de aproximadamente 900 UI/dia.¹⁷⁸ A suplementação diária com doses menores é preferível a doses elevadas intermitentes (maiores que semanais), devido ao risco aumentado de quedas e fraturas com regimes de altas doses mensais ou anuais.^174,177,178

Para a população geral de 19 a 70 anos, a National Academy of Medicine dos Estados Unidos recomenda ingestão diária de 600 UI; para indivíduos acima de 70 anos, a recomendação é de 800 UI/dia.¹⁷⁵ O limite superior tolerável foi estabelecido em 4.000 UI/dia, embora estudos subsequentes sugiram que doses nesse nível possam estar associadas a eventos adversos.¹⁷⁵ A American Geriatrics Society (AGS) sugere considerar uma concentração mínima de 25(OH)D de 30 ng/mL em idosos, particularmente naqueles frágeis e com maior risco de quedas, lesões e fraturas.¹⁷⁵

Grandes ensaios clínicos randomizados, como o VITAL (25.871 participantes) e o D-Health (21.315 participantes), realizados predominantemente em populações geralmente saudáveis, não demonstraram benefício da suplementação de vitamina D quanto à prevenção de eventos cardiovasculares, câncer ou DM.^178,179 No VITAL, a suplementação com 2.000 UI/diadurante mediana de 5,3 anos também não reduziu a ocorrência de quedas ou fraturas.¹⁷⁸

De forma consistente, uma metanálise recente de 2026, incluindo 69 ensaios clínicos e 153.902 participantes, demonstrou pouco ou nenhum efeito da suplementação com cálcio, vitamina D ou sua combinação na prevenção de fraturas e quedas em adultos, predominantemente residentes na comunidade e sem alto risco basal.¹⁷⁹ Entretanto, em pessoas com 75 anos ou mais, a suplementação com vitamina D provavelmente está associada a uma pequena redução da mortalidade por todas as causas, sem benefício significativo na prevenção de fraturas e sem aumento consistente de eventos adversos.¹⁷⁸ Análises de subgrupos sugerem possível redução de quedas com doses usuais de vitamina D, mas não com doses elevadas.¹⁷⁸

A evidência mais consistente de benefício da combinação de vitamina D e cálcio concentra-se na redução de fraturas, particularmente de quadril, sobretudo em pessoas idosas institucionalizadas ou com maior risco de deficiência desses nutrientes.^178,180 Quando indicada, a suplementação de cálcio deve considerar a ingestão dietética e ser individualizada, evitando-se a suplementação desnecessária.^174,175

Em indivíduos com DCR, a indicação de vitamina D e, especialmente, de seus análogos ativos deve ser individualizada de acordo com a função renal, os níveis de cálcio, fósforo e paratormônio e o estágio da doença renal. A utilização rotineira de formas ativas de vitamina D não é recomendada para todos os pacientes com DCR.¹⁷⁷

A suplementação de vitamina D não é recomendada para:

A AGA é um instrumento importante na avaliação perioperatória do idoso, pois permite identificar vulnerabilidades e organizar melhor o cuidado, com impacto positivo em desfechos como delirium e recuperação funcional.¹⁸¹ Diretrizes internacionais e nacionais recomendam sua incorporação – ou, ao menos, uma triagem geriátrica estruturada – no pré-operatório de idosos selecionados.^182-185 A AGA será abordada de forma detalhada em capítulo específico desta Diretriz.

A estratificação do risco cardiovascular é um dos pilares da avaliação pré-operatória e deve seguir a abordagem sequencial proposta pela Diretriz SBC 2024 de Avaliação Cardiovascular Perioperatória. Essa diretriz mantém o Revised Cardiac Risk Index (RCRI) como a principal ferramenta clínica para estimar a probabilidade de MACEs (infarto, edema agudo de pulmão, arritmias graves ou morte cardiovascular) em cirurgias não cardíacas.¹⁸⁵

O RCRI utiliza seis variáveis clínicas simples (tipo de cirurgia, DAC, IC, doença cerebrovascular, creatinina > 2 mg/dL e diabetes insulino-dependente) e categoriza o risco como baixo (0 ponto), intermediário (1–2 pontos) e alto (≥ 3 pontos). Apesar de amplamente validado, apresenta limitações em idosos, nos quais a reserva fisiológica reduzida e a presença de fragilidade podem subestimar o risco real.^186,187

Para populações com múltiplas comorbidades, dependência funcional ou submetidas a cirurgias de alto risco, a SBC recomenda considerar ferramentas complementares, como o Myocardial Infarction or Cardiac Arrest Model (MICA) ou o Gupta Perioperative Cardiac Risk Calculator, que incorporam variáveis como idade, função renal, a classificação da American Society of Anesthesiologists e dependência funcional.^185,188

No idoso, a avaliação deve sempre integrar o escore clínico à capacidade funcional (estimada em equivalentes metabólicos [METs] ou pelo Duke Activity Status Index [DASI]) e ao julgamento clínico individualizado, considerando fragilidade, polifarmácia e estado nutricional. Assim, a estratificação não deve ser vista como etapa isolada, mas como parte de uma abordagem integrada e multidimensional.^105,189

A fragilidade representa um estado de vulnerabilidade biológica decorrente de declínio de múltiplos sistemas fisiológicos, resultando em menor reserva homeostática e maior risco de desfechos adversos após cirurgias. É reconhecida como fator preditor independente de mortalidade, complicações perioperatórias, tempo de internação e institucionalização em pacientes idosos.

A detecção de fragilidade deve ser parte rotineira da avaliação pré-operatória, especialmente em cirurgias de risco intermediário ou alto. Diversos instrumentos são válidos, sendo os mais utilizados a CFS, o Risk Analysis Index (RAI) e o Fenótipo de Fragilidade de Fried. A CFS destaca-se pela aplicabilidade clínica e boa correlação com mortalidade e perda funcional.^64,185,190

Estudos observacionais e metanálises demonstram que pacientes frágeis têm risco duas a quatro vezes maior de eventos cardiovasculares e complicações maiores, independentemente do escore RCRI. A identificação prévia permite otimizar condições clínicas, ajustar expectativas e orientar decisões compartilhadas sobre o manejo perioperatório.^184,191

Diretrizes internacionais e a SBC 2024 recomendam que a fragilidade seja avaliada e documentada no pré-operatório, devendo ser usada para comunicação de risco e planejamento multidisciplinar.^{182,183,187,192}

A capacidade funcional é um dos preditores mais importantes de risco cardiovascular perioperatório, refletindo a reserva fisiológica global do paciente. No idoso, a capacidade funcional frequentemente não se correlaciona apenas com a idade ou as comorbidades, mas com a interação entre sarcopenia, fragilidade e múltiplas doenças crônicas.

A Diretriz SBC de 2024 recomenda estimar a capacidade funcional sempre que possível, pois valores < 4 METs estão associados a maior risco de eventos cardíacos e complicações maiores. Quando a avaliação subjetiva é incerta, devem ser utilizadas ferramentas estruturadas, como o DASI, que permite quantificar a capacidade funcional com boa reprodutibilidade. Um escore DASI < 34 pontos correlaciona-se com maior risco de eventos cardiovasculares em 30 dias e maior mortalidade.^193,194

A Diretriz AHA/ACC de 2024 reconhece o DASI como instrumento preferencial (Classe IIa) para estimar a capacidade funcional em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca, considerando-o superior à estimativa subjetiva.¹⁰⁵ Já a Diretriz ESC de 2022 recomenda a avaliação funcional como etapa essencial da estratificação, orientando a realização de exames complementares apenas quando seus resultados puderem modificar a conduta.¹⁸⁹

No paciente idoso, a capacidade funcional deve ser interpretada à luz de limitações locomotoras, doenças osteoarticulares e déficits sensoriais, evitando-se sua subestimação. Sempre que possível, essa avaliação deve ser complementada por dados objetivos de mobilidade, velocidade da marcha ou teste de sentar e levantar, que se correlacionam fortemente com o risco de complicações e mortalidade.^103,165

A solicitação de exames adicionais deve seguir o princípio de utilidade clínica: realizar apenas quando o resultado puder modificar a conduta (adiar cirurgia para otimização, indicar/evitar revascularização, ajustar anestesia/monitorização ou intensificar vigilância). No idoso, a indicação precisa considerar capacidade funcional, tipo/risco da cirurgia, sintomas e probabilidade pré-teste.^{105,165,187,189}

A avaliação e o manejo perioperatório do idoso devem envolver interação multidisciplinar estruturada entre as equipes de cardiologia, geriatria, cirurgia, anestesiologia, enfermagem e fisioterapia, com participação ativa do paciente e de seus familiares. Essa abordagem permite integrar aspectos cardiovasculares, funcionais, cognitivos e sociais, oferecendo uma visão global do risco-benefício da intervenção.

A Diretriz SBC 2024 propõe o conceito de Perioperative Risk Team, responsável por coordenar a comunicação entre especialidades, uniformizar condutas e otimizar o preparo clínico pré-operatório.¹⁶⁵ Essa equipe deve discutir não apenas o risco cardiovascular, mas também o potencial de recuperação funcional, as preferências do paciente, o prognóstico global e os objetivos de cuidado.

A decisão compartilhada é particularmente importante em idosos frágeis ou com múltiplas comorbidades, nos quais o impacto funcional e a qualidade de vida podem ser mais relevantes do que o risco de mortalidade isolado. Diretrizes internacionais reforçam que a decisão cirúrgica deve ser tomada em conjunto com o paciente e a família, com informações claras sobre riscos, benefícios e alternativas terapêuticas.^105,183,197

Quando disponível, a reunião de caso interdisciplinar (geriatria, cardiologia, cirurgia, anestesiologia e equipe de reabilitação) é considerada boa prática. Essa abordagem reduz variabilidade de condutas, melhora o alinhamento entre especialidades e aumenta a satisfação do paciente, mesmo em situações de alto risco.^198,199

O delirium pós-operatório é uma das complicações mais frequentes em idosos, ocorrendo em 15–50% dos casos, a depender do tipo de cirurgia e da vulnerabilidade do paciente. Caracteriza-se por alteração aguda da atenção e do nível de consciência e está associado a maior mortalidade, declínio funcional, institucionalização e pior qualidade de vida.²⁰⁰

A identificação pré-operatória dos fatores de risco – idade avançada, demência preexistente, uso de benzodiazepínicos, alcoolismo, polifarmácia, distúrbios visuais ou auditivos, desnutrição, anemia e cirurgias de grande porte — é essencial para implementar estratégias preventivas.^201,202

O rastreamento cognitivo breve (por exemplo, Mini-Cog ou MoCA) deve ser realizado na avaliação pré-operatória para identificar declínio cognitivo prévio, que aumenta o risco de delirium e de disfunção cognitiva pós-operatória.²⁰¹

A prevenção deve basear-se em intervenções não farmacológicas multimodais, reconhecidas por reduzir a incidência e a duração do delirium: reorientação frequente, ambiente calmo e iluminado, uso de óculos e aparelhos auditivos, controle da dor, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, manutenção do sono e mobilização precoce.²⁰³

Fármacos como benzodiazepínicos e anticolinérgicos devem ser evitados sempre que possível. O uso profilático de antipsicóticos não é recomendado rotineiramente.^201,203 A abordagem interdisciplinar (enfermagem, fisioterapia, geriatria e cardiologia) é decisiva para a detecção precoce e o manejo adequado.^204,205

A otimização pré-operatória no idoso visa a estabilizar condições crônicas, corrigir vulnerabilidades modificáveis e ajustar o regime medicamentoso para reduzir complicações e acelerar a recuperação.^{79,105,165,189} No fluxo da Diretriz SBC de 2024, recomenda-se adiar cirurgias eletivas quando houver descompensação clínica potencialmente reversível, mantendo a urgência como fator decisivo.¹⁶⁵

A decisão cirúrgica no idoso deve basear-se em uma avaliação individualizada de risco-benefício, integrando não apenas parâmetros cardiovasculares, mas também expectativa de vida, funcionalidade, qualidade de vida e preferências pessoais. A idade isolada não é contraindicação cirúrgica, mas o benefício de uma intervenção invasiva depende da probabilidade de recuperação funcional significativa e do impacto esperado sobre sintomas e bem-estar.

A Diretriz SBC 2024 enfatiza que a decisão clínica deve ser compartilhada entre o médico, o paciente e sua família, com comunicação clara sobre riscos, benefícios e alternativas terapêuticas.¹⁶⁵ Essa abordagem é particularmente relevante em idosos frágeis, com declínio cognitivo ou com múltiplas comorbidades, nos quais as complicações podem resultar em dependência funcional permanente.^105,189

Instrumentos objetivos, como escalas de fragilidade (CFS), avaliação funcional (DASI) e índices prognósticos (Charlson Comorbidity Index ou Clinical Prediction of Mortality), auxiliam na estimativa de prognóstico global e orientam decisões proporcionais. Contudo, esses dados devem ser sempre interpretados à luz dos valores e das metas individuais do paciente.¹⁰³

Quando o risco supera o benefício, ou quando o procedimento não se alinha às metas pessoais (por exemplo, conforto, autonomia, controle de sintomas), deve-se considerar estratégias não cirúrgicas ou abordagem conservadora/paliativa. A participação de uma equipe multidisciplinar e, quando necessário, do serviço de CP, contribui para decisões éticas e centradas na pessoa.^183,210,211

A prevalência de dislipidemia aumenta com a idade, sendo frequentemente acompanhada de aterosclerose subclínica e de outras condições metabólicas, como DM e síndrome metabólica. Além disso, a polifarmácia, comum em idosos, pode contribuir para dislipidemias secundárias, especialmente devido ao uso de medicamentos como diuréticos tiazídicos, betabloqueadores e corticosteroides. A polifarmácia deve ser considerada também no momento da escolha da terapia hipolipemiante, já que algumas opções terapêuticas têm maior potencial de interações.

A fragilidade, definida como uma síndrome biológica caracterizada pela diminuição das reservas fisiológicas e pela maior vulnerabilidade a estressores, é um fator determinante na abordagem da dislipidemia em idosos. Estudos mostram que pacientes frágeis apresentam maior risco de eventos adversos relacionados ao tratamento medicamentoso, o que reforça a necessidade de uma AGA antes de iniciar ou intensificar a terapia hipolipemiante.²⁵³

Além disso, a heterogeneidade da população idosa exige que a abordagem terapêutica vá além da idade cronológica, considerando a idade biológica, a funcionalidade e a expectativa de vida. Por exemplo, um paciente de 80 anos funcionalmente ativo e sem comorbidades pode se beneficiar de metas terapêuticas mais agressivas, enquanto um paciente da mesma idade, mas com fragilidade avançada, pode não apresentar o mesmo benefício.²⁵³

A decisão de tratar a dislipidemia em idosos deve ser baseada em uma análise cuidadosa do risco cardiovascular, da expectativa de vida, das comorbidades e das preferências do paciente. Diretrizes recentes enfatizam a importância da individualização do tratamento e da decisão compartilhada, especialmente em indivíduos com mais de 75 anos.^252-257

A prevenção primária da DCV em idosos é um tema amplamente debatido, especialmente devido à heterogeneidade dessa população e à necessidade de equilibrar riscos e benefícios. Estudos clínicos randomizados forneceram evidências importantes sobre o impacto das estatinas na redução de eventos cardiovasculares em idosos sem DCV estabelecida, mas os resultados variam dependendo do perfil de risco dos pacientes e da duração do acompanhamento.

Dentro do contexto de individualização da avaliação de risco cardiovascular em idosos, deve-se realizar a estratificação de risco cardiovascular por meio do algoritmo PREVENT (Figura 3.2), sendo as metas de tratamento estabelecidas conforme o resultado da estratificação (Figura 3.3).

A investigação de aterosclerose subclínica passa a ter um papel fundamental na avaliação do paciente idoso.²⁵⁸ As DCVs são a principal causa de incapacidade e de morte precoce em pacientes idosos. A presença de aterosclerose subclínica já coloca o idoso na estratificação de alto risco cardiovascular, com metas estabelecidas para o tratamento bem mais rigorosas.

A prevenção das DCVs em idosos exige uma abordagem individualizada, baseada em evidências robustas e alinhada às preferências do paciente. Enquanto a prevenção primária deve ser cuidadosamente ponderada em relação aos riscos e benefícios, a prevenção secundária oferece benefícios claros e consistentes, mesmo em pacientes mais velhos. Na avaliação para prevenção primária (pacientes que ainda não apresentaram eventos cardiovasculares clinicamente manifestos), a identificação da aterosclerose subclínica fornece uma base sólida para a tomada de decisão, destacando a importância de metas terapêuticas personalizadas e do uso de terapias combinadas em casos de alto risco. A decisão terapêutica deve ser compartilhada, com base em uma avaliação cuidadosa da funcionalidade, da fragilidade e das comorbidades. Diretrizes recentes reforçam que, em idosos, a individualização do tratamento é essencial para maximizar os benefícios e minimizar os riscos.

O risco de DCV aumenta com a idade,²⁵⁹ bem como o risco de mortalidade não cardiovascular, reduzindo, inevitavelmente, a expectativa de vida. No entanto, a força da associação entre fatores de risco e eventos cardiovasculares é atenuada com o envelhecimento. Como a idade é o fator com maior peso na determinação do risco, o risco absoluto de eventos cardiovasculares se eleva com o envelhecimento.²⁵⁹ Os escores de risco antigos não levavam em consideração o risco competitivo do indivíduo falecer por uma causa não cardiovascular, o que poderia superestimar o risco e, consequentemente, o benefício predito de intervenções terapêuticas em idosos.²⁶⁰ A maioria das equações de risco foi desenvolvida para populações com idade < 80 anos, incluindo os modelos de risco utilizados pela Organização Mundial da Saúde globalmente.²⁶¹ O escore PREVENT, por exemplo, destina-se a indivíduos com até 79 anos de idade,^262,263 embora tenha mostrado bom desempenho em um estudo com pessoas mais idosas.²⁶⁴ Na Europa, o Systematic Coronary Risk Evaluation 2 – Older Persons (SCORE2-OP) foi desenvolvido para estimar o risco cardiovascular em indivíduos com idade ≥ 70 anos.²⁶⁵ O escore foi calibrado para quatro regiões, de acordo com as taxas de mortalidade cardiovascular dos países europeus, sendo que as taxas das localidades de moderado risco são as que mais se aproximam da mortalidade brasileira. Segundo o SCORE2-OP para regiões europeias de moderado risco, o risco de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou AVC não fatal em 10 anos para pessoas com idade ≥ 80 anos é invariavelmente ≥ 20%, fazendo dessa população um subgrupo de alto risco.²⁶⁵

Além dos fatores de risco tradicionais, como hipertensão arterial, DM2, dislipidemia e obesidade, os idosos também apresentam outros fatores, como a exposição ao tabaco, ao álcool e à poluição do ar; comorbidades, como DRC, hiperuricemia e distúrbios cognitivos; e condições geriátricas, como fragilidade, depressão e incapacidade.²⁶⁶ Essas condições estão associadas a aumento do estresse oxidativo e a alterações estruturais e elétricas cardíacas, e fatores genéticos e epigenéticos podem estar envolvidos no desenvolvimento da DCV no idoso.²⁶⁶

O manejo de fatores de risco importantes para DCV em idosos deve ser cuidadosamente avaliado para equilibrar os benefícios e riscos nessa população. Dados de base populacional na China, desde a reforma econômica, sugerem tendências de aumento da pressão arterial, do colesterol e do DM, com leve declínio do tabagismo entre os homens. Projeções das tendências futuras dos fatores de risco para DCV podem orientar políticas de prevenção e mudar o cenário do envelhecimento.²⁶⁷ O benefício do tratamento pode ser diferente em indivíduos com expectativa de vida limitada,²⁶⁸ enquanto pessoas mais velhas geralmente apresentam maior risco de eventos adversos e efeitos colaterais de medicamento.^269,270 Assim, é fundamental identificar aqueles indivíduos que podem se beneficiar do tratamento preventivo.

A decisão quanto ao tratamento hipolipemiante dos idosos em prevenção primária deve levar em conta certas particularidades, como a farmacocinética dos medicamentos, a menor disponibilidade de evidências sobre benefícios clínicos em determinadas faixas etárias, devido à falta de estudos nesses grupos, e a elevada prevalência de aterosclerose subclínica naqueles com mais de 65 anos de idade.

O Cardiovascular Health Study (CHS) encontrou aterosclerose clínica em mais de 30% dos participantes, com progressão com o avanço da idade.²⁷¹ As concentrações lipídicas também se modificam com o avançar da idade.²⁷² O colesterol total é mais elevado até a sexta década de vida, caindo ligeiramente com o avançar da idade; porém, a prevalência de hipercolesterolemia ainda é alta nos idosos, com 25% dos homens e 42% das mulheres apresentando concentrações de colesterol total superior a 240 mg/dL.²⁷³ Mesmo nas dislipidemias de caráter genético, não ocorrem grandes elevações de colesterol total, triglicerídeos e LDL-c, sendo frequentes as dislipidemias secundárias ao hipotireoidismo, DM, intolerância à glicose, obesidade, síndrome nefrótica e uso de medicamentos, como diuréticos tiazídicos e bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos.

Existe associação entre altas concentrações de colesterol e risco aumentado de DAC em adultos de meia-idade e no início da terceira idade. Essa associação se enfraquece com o progredir da idade e pode até se inverter – fato denominado "paradoxo do colesterol",²⁷⁴ decorrente de fragilidade ou da presença de comorbidades, como o câncer. Assim, um aparente aumento da mortalidade associado a baixos níveis de colesterol em idosos pode estar relacionado a vários fatores, como desnutrição, fragilidade e doenças crônicas que levam, simultaneamente, à redução do colesterol e ao aumento do risco de morte.²⁷⁵

A despeito das maiores evidências sobre o papel das dislipidemias na patogênese da aterosclerose e da DAC provenientes de estudos observacionais e experimentais em indivíduos de meia-idade,²⁷⁶ estudos posteriores forneceram informações importantes que podem auxiliar na decisão de tratar também a população idosa.²⁷⁷ No idoso, o tratamento da dislipidemia deve considerar o estado geral e mental do paciente, as condições socioeconômicas, o apoio familiar, as comorbidades presentes e os outros fármacos em uso, que podem interagir com os hipolipemiantes e, assim, influenciar a adesão e a manutenção da terapêutica.

O envelhecimento vascular está associado a remodelamento arterial, inflamação crônica de baixo grau e deposição progressiva de cálcio na parede arterial.²⁹⁴ Estudos populacionais demonstram que a prevalência de ECC > 0 ultrapassa 70% em indivíduos acima de 70 anos. Contudo, a progressão da calcificação não ocorre de forma homogênea, sendo acelerada pela presença de DM e HAS.²⁹⁵

A calcificação coronariana representa um marcador de carga aterosclerótica cumulativa e não apenas um fenômeno do envelhecimento fisiológico.²⁹⁶ Assim, a quantificação objetiva do ECC pode auxiliar na diferenciação entre envelhecimento vascular esperado e aterosclerose clinicamente relevante.²⁹⁷

Diversos estudos recentes demonstraram que o ECC possui valor prognóstico independente da idade cronológica. Análises do Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) evidenciaram que idosos com ECC elevado apresentam risco significativamente maior de eventos cardiovasculares, enquanto aqueles com ECC = 0 mantêm prognóstico favorável.²⁹⁸

Blaha et al. demonstraram que, em idosos ≥ 65 anos, o ECC apresentou maior capacidade discriminatória para eventos coronarianos do que a idade isoladamente.²⁹⁹ Da mesma forma, estudos europeus e norte-americanos confirmaram que ECC > 300 ou > 400 unidades Agatston (UA) está associado a risco semelhante ao observado em pacientes em prevenção secundária.^300,301

A presença de ECC = 0 tem sido consistentemente associada a baixo risco cardiovascular, inclusive em idosos.²⁹⁴ Metanálises recentes mostraram que idosos com ≥ 65 anos e ECC = 0 apresentam incidência anual de eventos < 1%.³⁰²

Esse achado possui grande relevância clínica, pois permite evitar intervenções farmacológicas agressivas em indivíduos com risco clínico intermediário, reduzindo polifarmácia e eventos adversos.³⁰³

Embora o DM seja tradicionalmente considerado um equivalente de risco coronariano, estudos recentes demonstram grande heterogeneidade entre idosos com DM.³⁰⁴ Dados do MESA indicam que até 25% dos idosos diabéticos apresentam ECC = 0, com prognóstico significativamente melhor.³⁰⁵

Por outro lado, um ECC > 400 em idosos com DM está associado a aumento expressivo da mortalidade cardiovascular e de eventos coronarianos, justificando terapias intensivas.³⁰⁶ Assim, o ECC permite estratificação mais precisa dentro do grupo diabético, evitando tanto subtratamento quanto sobretratamento.³⁰⁷

A HAS é um dos principais determinantes da progressão da calcificação vascular.³⁰⁸ Estudos observacionais demonstraram correlação direta entre duração da hipertensão, controle pressórico inadequado e magnitude do ECC.³⁰⁸

Em idosos hipertensos, o ECC elevado está associado a maior incidência de infarto do miocárdio, IC e mortalidade cardiovascular.³⁰⁹ Dessa forma, o ECC pode auxiliar na identificação de hipertensos aparentemente controlados, porém com elevada carga aterosclerótica.³¹⁰

As diretrizes AHA/ACC reconhecem o ECC como ferramenta útil para refinar a estratificação de risco em adultos mais velhos, especialmente quando há incerteza terapêutica.³¹¹ Para indivíduos entre 76 e 80 anos sem DM e com LDL-c 70–189 mg/dL, o uso do ECC pode ser considerado para auxiliar decisões clínicas.³¹²

As diretrizes europeias (ESC/EAS) e a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025 também recomendam o ECC como método complementar em indivíduos de risco intermediário, sem limite etário rígido.^252,313

O ECC tem papel crescente na individualização das decisões terapêuticas em idosos, especialmente na prevenção primária da DCV aterosclerótica. Diferentemente dos escores clínicos tradicionais, o ECC fornece uma medida objetiva da carga aterosclerótica coronariana, permitindo reclassificação do risco e adequação da intensidade terapêutica.^314,315

Apesar de suas vantagens, o uso do ECC em idosos apresenta limitações relevantes e pontos de controvérsia que devem ser considerados na prática clínica.

Um princípio central da medicina baseada em evidências é que a solicitação de exames diagnósticos deve estar vinculada à possibilidade concreta de alteração do manejo terapêutico.³⁴⁰ Em pacientes idosos, o tratamento clínico otimizado, incluindo controle rigoroso da pressão arterial, uso de estatinas, manejo adequado do DM e cessação do tabagismo, é indicado na maioria dos cenários clínicos, independentemente da demonstração anatômica adicional de aterosclerose coronária.^223,341

Dessa forma, a identificação de placas ateroscleróticas por ATCC em idosos assintomáticos ou com sintomas atípicos raramente resulta em mudanças significativas na estratégia terapêutica, limitando o valor clínico do exame quando empregado de maneira rotineira nessa população.^338,341,342

Embora o ECC represente uma ferramenta valiosa para orientar decisões terapêuticas em idosos, seu uso deve ser criterioso, individualizado e integrado à avaliação clínica global. O equilíbrio entre benefício cardiovascular, risco de eventos adversos e qualidade de vida é essencial para a tomada de decisão nessa população.

As evidências científicas disponíveis de 2020 a 2026 indicam que o ECC é uma ferramenta útil e segura para a estratificação de risco cardiovascular em idosos com ≥ 65 anos, especialmente na presença de DM e hipertensão. Quando interpretado no contexto clínico adequado, o ECC permite decisões mais individualizadas, evitando tanto o subtratamento quanto a medicalização excessiva.

Em condições hemodinamicamente normais, a pressão arterial sistólica (PAS) no tornozelo tende a ser igual ou discretamente maior que no membro superior, de modo que um ITB de aproximadamente 1,0–1,3 é considerado normal. Em casos de estenoses ou oclusões arteriais em membros inferiores, ocorre queda da pressão arterial distal, reduzindo o ITB. No idoso, dois fenômenos podem modificar a interpretação:

O ITB de repouso apresenta sensibilidade de aproximadamente 68–84% e especificidade de 84–99% para o diagnóstico de DAP.^344,347,348 Embora apresente bom desempenho para uso clínico, sua sensibilidade é insuficiente para excluir DAP em pessoas idosas de alto risco, particularmente na presença de DM, DRC ou calcificação arterial.^348-351 Em pacientes com DM, o TBI pode apresentar maior sensibilidade do que o ITB, sendo particularmente útil quando o ITB é normal ou elevado.^350-352 Assim, um ITB entre 0,90 e 1,30 não exclui DAP quando a suspeita clínica permanece elevada.

Além do valor diagnóstico, o ITB apresenta importante valor prognóstico em cardiogeriatria. Valores baixos associam-se a maior risco de eventos cardiovasculares, DAC, AVC, IC, eventos isquêmicos de membros e mortalidade cardiovascular e total.^346,353-355 Valores elevados, particularmente > 1,30–1,40, também estão associados a maior mortalidade, refletindo a presença de artérias não compressíveis e maior carga aterosclerótica.^346,355

Dessa forma, o ITB constitui importante ferramenta inicial para a avaliação da DAP e estratificação do risco cardiovascular na pessoa idosa. Entretanto, resultados normais não devem ser utilizados isoladamente para excluir DAP em indivíduos de alto risco ou com elevada suspeita clínica, nos quais métodos complementares, como o TBI e a avaliação das formas de onda, podem aumentar a acurácia diagnóstica.

Para fins diagnósticos, o ITB deve ser realizado em pessoas idosas com sintomas ou sinais sugestivos de DAP, incluindo dor ou fadiga aos esforços, limitação de marcha, redução de pulsos, sopros arteriais, assimetria de pressão arterial, úlceras ou feridas de difícil cicatrização e dor em repouso. A ausência de claudicação típica não exclui DAP, pois muitos idosos permanecem assintomáticos ou apresentam manifestações atípicas, especialmente diante de baixa mobilidade ou comorbidades.^343,345

No rastreio oportunístico, o ITB pode ser considerado em pessoas ≥ 65 anos com maior risco aterosclerótico, particularmente na presença de tabagismo, DM, DRC, hipertensão, dislipidemia, doença aterosclerótica em outro território vascular, lesões nos pés ou limitação de marcha sem causa definida.^343,344 Em idosos assintomáticos e sem fatores de risco relevantes, o rastreamento sistemático não é recomendado, devendo a indicação ser individualizada.

A técnica de realização é fundamental para a acurácia do ITB. O método preferencial utiliza Doppler de onda contínua (8–10 MHz), esfigmomanômetro calibrado e manguitos adequados ao tamanho dos membros. O paciente deve permanecer em decúbito dorsal por 5–10 minutos, em ambiente tranquilo, com o manguito cobrindo aproximadamente 40% da circunferência do membro e posicionado cerca de 2 cm acima do maléolo no tornozelo.³⁴⁵

O ITB deve ser calculado pela razão entre a maior PAS obtida no tornozelo (artéria tibial posterior ou pediosa) e a maior PAS braquial.^342,345 A posição sentada não deve substituir o exame em decúbito dorsal, pois pode elevar artificialmente os valores; quando o decúbito não for tolerado, a posição utilizada deve ser registrada, e o resultado interpretado com cautela.³⁴⁵

A sequência e as condições das medidas devem ser padronizadas, repetindo-se valores discrepantes entre os membros. Tremor, agitação ou dificuldade de permanecer imóvel podem comprometer a qualidade do exame e exigir repetição ou métodos complementares.^346,347

A classificação mais utilizada em diretrizes contemporâneas (incluindo documentos de DAP) define:

Um ITB > 1,40 exige avaliação por métodos complementares, como TBI, pressão digital ou Doppler de ondas. No entanto, um ITB normal ou limítrofe não encerra a investigação caso os sintomas persistirem, sobretudo em pacientes com DM, DRC, idade avançada, presença de feridas na pele ou suspeita clínica forte. Nesses casos, o teste de exercício e/ou o duplex arterial são apropriados. É importante reforçar a possibilidade de falsos-positivos com alguns critérios simplificados de esforço, de modo que o exame pós-exercício deve ser interpretado considerando o contexto clínico e a experiência laboratorial. Estudos recentes identificaram um número elevado de falsos-positivos em uma população saudável ao utilizar uma queda do ITB pós-exercício superior a 20% como limiar diagnóstico.³⁵⁶

Uma metanálise de dispositivos oscilométricos automatizados (comparados ao Doppler) sugere boa correlação, com alta especificidade (∼96%) e sensibilidade moderada (∼69%) para a detecção de DAP. Isso pode favorecer seu uso em cenários de triagem nos quais há baixa disponibilidade de Doppler, desde que haja confirmação com Doppler em casos limítrofes, sintomáticos ou com risco alto.³⁵⁷

Em contraste, em pacientes com FA (arritmia frequente em idosos), estudos demonstraram baixa concordância entre oscilometria e Doppler, recomendando explicitamente que a oscilometria não substitua o Doppler nesses pacientes.³⁵⁸

A estratégia sugerida para avaliação inicial e complementação diagnóstica da DAP em idosos, a partir do resultado do ITB e do contexto clínico, está apresentada na Figura 3.4.

A calcificação da camada média arterial, mais frequente em pessoas idosas e indivíduos com DM e DRC, pode tornar as artérias não compressíveis e produzir ITB falsamente elevado. Assim, valores ≥ 1,40 devem ser interpretados como artérias não compressíveis, e não como normalidade, devendo-se complementar a avaliação com o TBI, pressão digital e, quando disponível, análise das formas de onda.^343-345,350

Fragilidade, sarcopenia, osteoartrose e limitação da mobilidade podem mascarar a claudicação, especialmente em pacientes que caminham pouco. Em pessoas com ≥ 75 anos e DAP, a avaliação de fragilidade, sarcopenia, estado nutricional e mobilidade auxilia na estratificação de risco e individualização do cuidado.^343,359-362

Comprometimento cognitivo, depressão, neuropatia diabética e baixa atividade física podem reduzir a confiabilidade da anamnese. Nesses pacientes, a ausência de sintomas típicos não exclui DAP, devendo-se valorizar sinais objetivos, como redução de pulsos, lesões tróficas e dor.

A identificação de DAP deve desencadear a avaliação global do risco cardiovascular e revisão das medidas preventivas, incluindo tratamento hipolipemiante, terapia antitrombótica quando indicada, controle dos fatores de risco e cuidados com os pés. Em idosos polimedicados, essas intervenções devem considerar risco de iatrogenia e ser individualizadas.^343,363

A irregularidade do ritmo cardíaco pode interferir nas medidas automatizadas do ITB. Em pacientes com FA, especialmente idosos, recomenda-se cautela na interpretação de medidas oscilométricas e, quando possível, preferência pela avaliação com Doppler.³⁵⁸

O ITB pode ser utilizado para comparação pré- e pós-revascularização, sendo um incremento ≥ 0,15 um parâmetro objetivo de melhora hemodinâmica. Entretanto, alterações do ITB não substituem métodos de imagem, particularmente quando há suspeita de reestenose ou doença multissegmentar.^343,364

A base de evidências sobre a acurácia diagnóstica, especificamente em idosos frágeis, muito idosos, institucionalizados ou com demência, ainda é menor do que o desejável. Além disso, boa parte da evidência prognóstica contemporânea é observacional. Por fim, os estudos enfatizam o seguimento longitudinal, mas não estabelecem um intervalo único para a repetição do ITB em todos os idosos assintomáticos, exceto em cenários específicos, como após revascularização.^343,365

O ITB é o teste não invasivo de primeira linha para suspeita de DAP. Em idosos de maior risco, pode e deve ser usado de forma oportunística, mesmo na ausência de claudicação típica. Vale ressaltar que, no idoso, o principal erro é interpretar um ITB "normal" ou elevado sem considerar a presença de calcificação arterial, DM, DRC, fragilidade e baixa confiabilidade da história clínica. Em termos práticos, recomenda-se medir o ITB na presença de sintomas, achados ao exame físico, feridas de difícil cicatrização, perda funcional sem explicação musculoesquelética convincente ou, simplesmente, idade avançada somada a fatores de risco ateroscleróticos. Se o ITB for > 1,40, ou se a suspeita permanecer alta apesar de ITB 0,91–1,40, o próximo passo deve ser a complementação diagnóstica com métodos alternativos, como TBI, pressão digital, Doppler com análise de ondas, teste de exercício ou duplex, conforme o cenário.

A apresentação clínica da DAC crônica no idoso difere substancialmente daquela observada em adultos jovens e de meia-idade. A angina típica (dor precordial opressiva irradiada para o membro superior esquerdo, desencadeada por esforço e aliviada pelo repouso) é menos frequente nessa população.³⁷⁰ Com o envelhecimento, ocorrem alterações na percepção nociceptiva, redução da sensibilidade autonômica e modificações na fisiologia miocárdica que contribuem para apresentações atípicas ou silenciosas da isquemia.³⁷⁰

Entre os equivalentes anginosos mais comuns no idoso, destacam-se dispneia aos esforços, fadiga desproporcional, síncope, tontura e piora da capacidade funcional sem causa evidente.³⁷⁰ Essas manifestações são frequentemente atribuídas a outras comorbidades, como IC, DPOC ou anemia, retardando o diagnóstico e expondo o paciente a um risco aumentado de eventos isquêmicos agudos.³⁷⁰

A isquemia silenciosa, definida como ausência de sintomas durante episódios de isquemia miocárdica objetivável, ocorre em até 40% dos idosos sem história prévia de DAC,³⁶⁷ conferindo particular importância à investigação sistemática nesse grupo, mesmo na ausência de queixas anginosas clássicas. Estudos de monitorização ambulatorial do segmento ST demonstraram que os episódios de isquemia silenciosa em idosos são mais frequentes, mais prolongados e associados a pior prognóstico em comparação aos adultos jovens.³⁷¹

O teste ergométrico convencional (teste de esforço em esteira ou bicicleta ergométrica) apresenta limitações importantes na avaliação de idosos com suspeita de DAC crônica.³⁷² As principais restrições são:

Apesar dessas limitações, o teste ergométrico mantém valor prognóstico quando realizável, particularmente pela capacidade de estimar a capacidade funcional em METs e o comportamento hemodinâmico ao esforço.³⁷⁰

Diante das limitações do teste ergométrico, os métodos de imagem cardiovascular – com ou sem estresse farmacológico – constituem a estratégia diagnóstica preferencial no idoso com suspeita de DAC crônica.^367-370

O ecocardiograma de estresse (com dobutamina ou exercício) permite avaliação simultânea das funções sistólicas segmentar e global, valvopatias e pressões de enchimento, com boa acurácia diagnóstica em idosos, mesmo naqueles com múltiplas comorbidades.³⁷³ A cintilografia miocárdica de perfusão (com dipiridamol ou adenosina) é especialmente útil em idosos incapazes de se exercitar, oferecendo informações sobre a extensão e gravidade da isquemia e a viabilidade miocárdica.³⁷³

A ATCC tem papel crescente na estratificação de risco em idosos com probabilidade intermediária de DAC obstrutiva, permitindo avaliação anatômica não invasiva com alta sensibilidade.³⁷⁴ Contudo, a presença de calcificação coronariana extensa – muito prevalente em idosos – pode limitar a interpretação das imagens e superestimar o grau de estenose.³⁷⁴ O ECC é uma ferramenta de estratificação de risco incremental, particularmente útil em idosos com fatores de risco intermediários.³⁷⁵

A RM cardíaca (RMC) oferece avaliação abrangente de isquemia, viabilidade e função ventricular sem exposição à radiação ionizante, sendo uma opção válida em centros com experiência adequada.³⁷⁶ Suas limitações incluem disponibilidade, tempo de exame e presença de implantes metálicos incompatíveis.

A cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco) permanece o padrão-ouro para a avaliação anatômica da DAC, sendo indicada quando os métodos não invasivos sugerem isquemia significativa, quando há discordância entre clínica e exames funcionais ou quando a estratégia de revascularização está sendo considerada.^367-369

No idoso, o risco relacionado ao cateterismo é maior do que em adultos jovens, em função de tortuosidade e calcificação vascular, disfunção renal basal (maior risco de nefropatia por contraste), maior prevalência de coagulopatias e de sangramento e redução da reserva cardiovascular.^370,377 A taxa de complicações maiores (infarto, AVC, óbito) no cateterismo diagnóstico em idosos com ≥ 75 anos é estimada em torno de 0,5–1,0%, sendo superior à observada em adultos mais jovens.^370,377

A reserva de fluxo fracionada e a onda de pressão instantânea sem ondas permitem a avaliação fisiológica de lesões intermediárias durante o cateterismo, evitando intervenções desnecessárias em idosos cuja tolerância ao procedimento é mais limitada.^370-377

O idoso com DAC crônica raramente apresenta a doença de forma isolada: o cenário habitual é o de múltiplas comorbidades concomitantes – HAS, DM, IC, FA, DRC, DPOC, anemia e transtornos musculoesqueléticos –, que dificultam o diagnóstico diferencial e aumentam a complexidade terapêutica.³⁷⁰

A polifarmácia, definida como uso concomitante de cinco ou mais medicamentos, é altamente prevalente em idosos com DAC, estimada em 50–80% nessa população.^370,378 Além do risco de interações medicamentosas e efeitos adversos, a polifarmácia pode mascarar ou mimetizar sintomas da DAC. A bradicardia por betabloqueador ou digoxina pode ser confundida com síncope de outra etiologia; a hipotensão ortostática induzida por diuréticos e anti-hipertensivos pode simular equivalentes isquêmicos; e o uso de AINEs pode precipitar descompensação de IC ou piorar a função renal, alterando o quadro clínico.^370,379

O diagnóstico diferencial de dor torácica e de dispneia em idosos deve incluir estenose aórtica (EAo), cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, tromboembolismo pulmonar, espasmo esofágico, osteoartrose de coluna cervical e torácica, hérnia de hiato e transtornos de ansiedade.³⁷⁰

A síndrome de fragilidade, caracterizada por redução da reserva fisiológica e maior vulnerabilidade ao estresse, acomete aproximadamente 30% dos idosos com síndrome coronariana crônica.^103,370 A fragilidade é um preditor independente de mortalidade, hospitalização, complicações pós-procedimento e piora da qualidade de vida nessa população.¹⁰³

A avaliação da fragilidade deve ser realizada de forma sistemática antes de qualquer decisão terapêutica invasiva. Os instrumentos mais utilizados são o Fenótipo de Fragilidade de Fried (critérios: perda de peso não intencional, exaustão, baixa atividade física, fraqueza de preensão palmar e lentidão da marcha)⁴⁹ e a CFS, que estratifica a fragilidade em nove graus com base na funcionalidade e dependência.⁶⁴ O índice de fragilidade acumulativo, baseado em déficits, também é amplamente utilizado em pesquisa e pode ser adaptado à prática clínica.³⁸⁰

A AGA vai além da fragilidade e incorpora domínios essenciais para o manejo do idoso com DAC, como função cognitiva, humor e depressão, capacidade funcional básica e instrumental, suporte social, estado nutricional, risco de quedas e polifarmácia.¹⁸¹ A integração da AGA à tomada de decisão cardiovascular é recomendada pelas principais diretrizes internacionais^370,381 e representa uma mudança de paradigma no cuidado ao idoso cardiopata.

O tratamento farmacológico da DAC crônica no idoso segue os mesmos princípios gerais das diretrizes para adultos,^367-369 porém com adaptações indispensáveis para minimizar riscos e otimizar benefícios nessa população.

Betabloqueadores: são indicados para controle da angina e melhora da capacidade funcional em idosos com DAC crônica, especialmente naqueles com disfunção ventricular esquerda ou histórico de infarto prévio.³⁸² As principais precauções incluem bradicardia, hipotensão ortostática e piora da função sexual. A titulação deve ser cuidadosa, iniciando com doses baixas e aumentando gradualmente conforme tolerância.³⁸²

Estatinas e terapia hipolipemiante: a terapia com estatinas de alta intensidade é recomendada para todos os idosos com DAC estabelecida, independentemente da idade.^367-369 Estudos observacionais e análises post-hoc de grandes ensaios clínicos demonstram redução de eventos cardiovasculares maiores em idosos acima de 75 anos com DAC estabelecida.³⁸³ Devem-se monitorar função hepática, sinais de miopatia e interações com fármacos metabolizados pelo CYP3A4 – frequentes nessa faixa etária.³⁸³

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025²⁵² reafirma que o benefício absoluto do tratamento hipolipemiante é maior nos idosos, dada a maior incidência de desfechos cardiovasculares com a idade avançada. As metas lipídicas para idosos em prevenção secundária são iguais às dos pacientes mais jovens (Tabela 4.1), com individualização posológica conforme fragilidade, comorbidades e polifarmácia. Pacientes com DAC crônica são classificados como de muito alto risco (LDL-c < 50 mg/dL, redução ≥ 50%); ou risco extremo, definido por dois ou mais eventos cardiovasculares maiores ou um evento com duas ou mais condições de alto risco (LDL-c < 40 mg/dL, redução > 50%).²⁵²

Quando a monoterapia com estatina de alta intensidade for insuficiente para atingir as metas – situação frequente no idoso, dado o escalonamento de dose –, recomenda-se a associação com ezetimiba. Em caso de persistência acima da meta ou intolerância a doses plenas de estatina, pode-se acrescentar ácido bempedoico; inibidores da PCSK9 estão reservados para pacientes de maior risco em prevenção secundária.^252,340,384 A Tabela 4.2 resume as reduções esperadas de LDL-c com as principais combinações terapêuticas.

A decisão de revascularizar o miocárdio no idoso com DAC crônica é uma das mais complexas da cardiologia contemporânea, exigindo a ponderação de múltiplos fatores, incluindo anatomia coronariana, função ventricular, comorbidades, fragilidade, preferências do paciente e expectativa de vida.^367-370

O estudo ISCHEMIA (subanálise de pacientes com ≥ 75 anos) demonstrou que a estratégia invasiva precoce não reduziu a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em comparação ao tratamento clínico otimizado nessa faixa etária, e o benefício sintomático da intervenção foi de menor magnitude nos idosos do que nos adultos mais jovens.³⁸⁷ Esses dados reforçam a importância do tratamento clínico otimizado como estratégia primária em idosos com DAC crônica estável e isquemia de moderada extensão.

No que se refere à ICP, o estudo SENIOR demonstrou que stents farmacológicos (drug-eluting stents) associados a esquema de dupla antiagregação plaquetária curta (1 mês) foram superiores aos stents convencionais (bare-metal stents) em idosos com ≥ 75 anos, com redução de eventos isquêmicos sem aumento do risco hemorrágico.³⁸⁸ Esse achado contribuiu para a recomendação atual para uso preferencial de stents farmacológicos com dupla antiagregação plaquetária de curta duração nessa população.

A CRM permanece a estratégia preferida em idosos com doença coronariana multiarterial grave (especialmente triarterial ou com comprometimento do tronco da coronária esquerda), DAC complexa,³⁸⁹ DM³⁹⁰ e disfunção ventricular esquerda,³⁹¹ desde que apresentem boa reserva clínica e funcional e risco cirúrgico não elevado.^367-370,392 Entretanto, a mortalidade operatória e a taxa de complicações da CRM aumentam progressivamente com a idade, com valores de até 5–8% em octogenários selecionados.³⁹³ A avaliação da fragilidade pré-operatória, utilizando instrumentos validados, é determinante para a seleção dos candidatos.³⁷⁰

A reabilitação cardíaca baseada em exercício é uma intervenção de eficácia comprovada em pacientes com DAC estabelecida, reduzindo a mortalidade cardiovascular, hospitalizações e melhorando a capacidade funcional e a qualidade de vida. Em idosos, os benefícios da reabilitação cardíaca são proporcionalmente equivalentes ou superiores aos observados em adultos jovens, com ganhos adicionais em termos de prevenção de quedas, manutenção cognitiva e redução da síndrome de fragilidade.³⁹⁴

O programa de reabilitação cardíaca no idoso deve ser individualizado, considerando as limitações funcionais, musculoesqueléticas e cognitivas, com exercícios de intensidade moderada, resistência muscular e equilíbrio.⁷⁹ A supervisão por equipe multiprofissional – incluindo fisioterapeuta, educador físico, nutricionista e psicólogo – é fundamental para a adesão e segurança do programa.⁷⁹ Barreiras comuns à participação incluem transporte, custo, dificuldades de locomoção e baixo suporte social, que devem ser ativamente identificadas e mitigadas.³⁹⁴

A cascata de prescrições é um fenômeno em que um efeito adverso de um medicamento é interpretado como nova doença e tratado com um fármaco adicional, sendo especialmente prevalente em idosos com DAC crônica.³⁹⁵ A identificação e a revisão sistemática das prescrições são etapas essenciais do manejo clínico.

Os Critérios de Beers da AGS, em sua versão mais recente,³⁹⁵ listam medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. Na DAC crônica, merecem destaque os AINEs (risco de piora da IC e sangramento gastrointestinal), antiarrítmicos de classe IA e IC (risco pró-arrítmico), benzodiazepínicos (risco de quedas e alteração cognitiva) e antidepressivos tricíclicos (efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática).³⁹⁵

A ferramenta STOPP/START é também amplamente utilizada para identificar prescrições inadequadas (STOPP: medicamentos a evitar) e omissões terapêuticas (START: medicamentos a iniciar) em idosos com DAC.³⁸⁹ A revisão regular das prescrições, idealmente com o auxílio de um farmacêutico clínico, é uma prática recomendada e custo-efetiva.^334,335

As metas terapêuticas no idoso com DAC crônica devem ser individualizadas, considerando a expectativa de vida, o grau de fragilidade, as preferências do paciente e as comorbidades associadas.

Pressão arterial: o estudo SPRINT demonstrou que metas sistólicas mais intensivas (< 120 mmHg) reduziram eventos cardiovasculares em idosos de alto risco, mas aumentaram a incidência de hipotensão, síncope e lesão renal aguda leve.³⁹⁰ O estudo SPRINT Senior avaliou uma coorte de 2.636 hipertensos com 75 anos ou mais e demonstrou, no braço de redução mais intensiva da PAS (< 120 mmHg), redução de 34% no desfecho primário composto.³³⁶ O estudo STEP avaliou idosos com hipertensão arterial na China, comparando metas de PAS entre 130 e 150 mmHg e entre 110 e 130 mmHg. Ao final de 3,3 anos de seguimento, o estudo foi interrompido devido à superioridade da estratégia de redução mais intensa da PAS na redução dos desfechos cardiovasculares.³³⁷ Metanálises recentes também demonstram que o controle mais intenso da pressão arterial em idosos com hipertensão reduz a ocorrência de desfechos cardiovasculares, sem aumento da taxa de efeitos adversos.^338,339 Diante dessas evidências, a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 recomenda a meta < 130/80 mmHg para a grande maioria dos idosos hipertensos. Para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, a pressão arterial deve ser reduzida ao valor máximo tolerado.^339,340

LDL-c: a meta de LDL-c < 55 mg/dL é recomendada em idosos com DAC estabelecida de alto e muito alto risco cardiovascular pelas diretrizes brasileiras e internacionais.^{252,341,367-369} A descontinuação de estatinas em idosos muito frágeis ou em cuidados paliativos pode ser considerada mediante discussão individualizada com o paciente e os familiares, pesando os benefícios e riscos.^223,341,383

Glicemia: em idosos com DAC e DM, metas glicêmicas conservadoras (HbA1c 7,5–8,5%) são preferíveis para minimizar o risco de hipoglicemia, que, em idosos, pode precipitar arritmias e eventos isquêmicos.³⁴²

Frequência cardíaca: a meta de frequência cardíaca em repouso de 55–60 bpm em idosos com DAC crônica e função ventricular preservada é razoável, desde que não haja bradicardia sintomática ou bloqueios de condução.³⁶⁸

O cuidado do idoso com DAC crônica avançada transcende o modelo tradicional e demanda uma abordagem verdadeiramente multidisciplinar, integrando cardiologia, geriatria, enfermagem, farmácia clínica, nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social.¹⁴¹

Os cuidados paliativos – orientados ao alívio do sofrimento, controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida – devem ser considerados precocemente em idosos com DAC crônica avançada, especialmente naqueles com disfunção ventricular grave, angina refratária ou múltiplas hospitalizações recentes.⁷¹ A integração precoce de cuidados paliativos não implica abandono terapêutico, mas sim uma mudança de ênfase do prolongamento da vida para o conforto e dignidade do paciente.³³⁵

O planejamento antecipado de cuidados – que inclui a elaboração de diretivas antecipadas de vontade e a nomeação de um representante legal – deve ser promovido em todos os idosos com DAC crônica, em ambiente acolhedor e com participação ativa do paciente e de seus familiares.³³⁵

A tomada de decisão em idosos com DAC crônica deve incorporar uma estimativa realista da expectativa de vida individual, levando em conta não apenas a idade cronológica, mas principalmente a idade biológica – expressa pela presença ou ausência de fragilidade, pelo nível de funcionalidade e pela carga de comorbidades.³⁷⁰ Pacientes com 80 anos robustos e funcionalmente independentes podem beneficiar-se de intervenções agressivas de forma semelhante a adultos mais jovens, ao passo que idosos frágeis de 70 anos com múltiplas comorbidades podem ter maior benefício com uma abordagem centrada no conforto e na qualidade de vida.^368-370

O conceito de "tempo até o benefício" (time to benefit) é particularmente relevante nesse contexto: algumas intervenções, como a revascularização para DAC multiarterial assintomática, têm benefício de sobrevida que se manifesta apenas após anos de seguimento, período que pode ultrapassar a expectativa de vida de idosos frágeis.³⁷⁰ A utilidade marginal de cada intervenção deve ser ponderada à luz da perspectiva e dos valores do paciente.

A decisão compartilhada é uma abordagem ética e clinicamente superior ao paternalismo médico no cuidado de idosos com DAC crônica.³⁷⁰ Envolve a apresentação de informações claras e acessíveis sobre riscos, benefícios e alternativas terapêuticas, seguida de uma discussão aberta sobre as preferências e os valores do paciente.

Ferramentas de apoio à decisão, como folhetos informativos, vídeos educativos e calculadoras de risco adaptadas para leigos, podem facilitar esse processo e melhorar a qualidade da tomada de decisão, especialmente em idosos com baixa escolaridade ou comprometimento cognitivo leve.³⁷⁰ A participação de familiares ou cuidadores de confiança, quando autorizada pelo paciente, é igualmente importante.

A avaliação sistemática da fragilidade antes de procedimentos cardiovasculares invasivos, incluindo ICP, CRM e TAVI, é uma prioridade crescente na cardiogeriatria contemporânea.^103,370 Idosos frágeis submetidos à ICP apresentam risco de mortalidade intra-hospitalar aproximadamente 3,5 vezes maior e mortalidade total aproximadamente 2,1 vezes maior do que idosos não frágeis, conforme demonstrado em metanálise recente.³⁷⁷

A identificação pré-procedimento de fragilidade permite (1) estratificar o risco de forma mais precisa; (2) selecionar candidatos mais adequados para intervenção; (3) implementar estratégias de preâmbulo ("pré-habilitação") que podem melhorar o estado funcional antes do procedimento; e (4) ajustar as expectativas do paciente e dos familiares sobre os resultados esperados.³⁷⁰

A desprescrição é o processo deliberado e supervisionado de redução ou suspensão de medicamentos cujo potencial de dano supera o benefício esperado no contexto clínico individual. É uma estratégia terapêutica ativa e não uma simples omissão de cuidados. Em idosos com DAC crônica, a desprescrição pode melhorar a qualidade de vida, reduzir efeitos adversos e simplificar esquemas posológicos complexos que comprometem a adesão. Candidatos à desprescrição incluem estatinas em pacientes com expectativa de vida muito limitada; ácido acetilsalicílico em idosos sem DAC estabelecida e com alto risco hemorrágico; anti-hipertensivos em excesso causando hipotensão ortostática; e medicamentos com efeitos anticolinérgicos que agravam o declínio cognitivo.³³⁴ O processo deve ser gradual, monitorado e sempre conduzido em parceria com o paciente.

A integração formal entre cardiologia e geriatria, em modelos de cuidado colaborativo ou cogestão, representa o estado da arte no manejo do idoso com DAC crônica.^181,381 Equipes multiprofissionais com participação de geriatra, farmacêutico clínico, enfermeiro especializado e assistente social demonstram melhores desfechos em termos de prevenção de hospitalização, controle de comorbidades e satisfação do paciente.^181,381

Em idosos com DAC crônica em estágio avançado – refratária ao tratamento otimizado e associada a disfunção ventricular grave ou múltiplas internações em curto prazo –, a transição para cuidados de fim de vida deve ser considerada e discutida abertamente com o paciente e seus familiares.⁷¹ Essa transição não implica abandono, mas redirecionamento do cuidado para alívio do sofrimento, manutenção do conforto e preservação da dignidade.

Sintomas como dispneia, angina refratária, ansiedade e depressão devem ser tratados ativamente nessa fase, com uso criterioso de opioides para alívio da dispneia intratável, benzodiazepínicos para ansiedade e antidepressivos quando indicados.⁷¹ O envolvimento de equipes de cuidados paliativos especializadas, idealmente em ambiente domiciliar ou em unidades de cuidados paliativos, potencializa a qualidade do cuidado nessa fase da vida.⁷¹

As troponinas são os principais marcadores para o diagnóstico de infarto do miocárdio. No entanto, outras condições cardiológicas e sistêmicas podem alterar os níveis de troponina, como choque, sepse, embolia pulmonar, AVC, síndrome de takotsubo e doença valvar.^415,416 Os níveis de troponina de alta sensibilidade possuem sensibilidade diminuída em idosos, principalmente naqueles com mais de 70 anos.⁴¹⁷

Exames não invasivos são utilizados para o diagnóstico e a estratificação de risco quando o quadro clínico sugere um quadro isquêmico, apesar de ECG e biomarcadores normais. A indicação de cada teste dependerá dos objetivos do manejo desses pacientes.

O teste ergométrico pode ser uma ferramenta útil em idosos de baixo ou intermediário risco, estáveis clínica e hemodinamicamente após 9 a 12 horas do início do quadro, sem alterações no ECG e com biomarcadores negativos.⁴¹⁸ No idoso, limitações funcionais, resposta cronotrópica atenuada e alterações inespecíficas do ECG basal podem comprometer a acurácia.⁴¹⁹

A ecocardiografia fornece dados essenciais sobre a função ventricular global e alterações segmentares e contribui para o diagnóstico diferencial (dissecção de aorta, EAo crítica, síndrome de takotsubo).^396,420

A cintilografia miocárdica de perfusão tem valor estabelecido em pacientes de baixo a intermediário risco, com alto valor preditivo negativo (até 98%) quando o exame é normal.^421-423

A ATCC auxilia na investigação anatômica, mas calcificação coronariana extensa e arritmias podem limitar a interpretação no idoso.^424-426

A RM nuclear auxilia na avaliação estrutural e no diagnóstico diferencial de outras condições, como miocardite, síndrome de takotsubo e IAM com coronárias normais.^33,415,427

A angiografia coronariana é o padrão-ouro anatômico para a confirmação da obstrução coronariana, influenciando a decisão clínica quanto à revascularização, quer seja por angioplastia ou cirurgia.³⁶⁸

Na tomada de decisão terapêutica, deve-se considerar a alta prevalência da DAC nessa faixa etária, que tende a influenciar a escolha da abordagem invasiva. No entanto, a população idosa não é expressivamente contemplada nos estudos clínicos, limitando a disponibilidade de dados para a definição da melhor conduta. Nesse contexto, é importante considerar a fragilidade, a polifarmácia e a multimorbidade.^367,368 No estudo After Eighty, pacientes com mais de 80 anos randomizados para estratégia invasiva precoce apresentaram redução de 24% nos desfechos maiores (IAM, revascularização urgente ou morte).⁴²⁸

Uma metanálise e revisão sistemática realizada em pacientes com mais de 70 anos com IAMSSST demonstrou que a estratégia invasiva reduziu a proporção de eventos de revascularização subsequente em 59% e de IAM em 25%. A incidência de AVC e IC foi semelhante entre os grupos.⁴²⁹

Quanto ao acesso, é preferencial o uso da via radial para redução de sangramentos em comparação à via femoral.³⁶⁸

A ICP primária é a estratégia preferencial em idosos com IAMCSST. Quando não estiver disponível em tempo adequado, a fibrinólise constitui uma alternativa. Os estudos STREAM e STREAM-2 demonstraram que a utilização de fibrinolítico em meia dose em pacientes com mais de 75 anos reduz complicações hemorrágicas, mantendo eficácia semelhante à da ICP primária quando administrado precocemente (até 3 horas após o início dos sintomas).

Agentes fibrinolíticos: quando a ICP não puder ser realizada dentro de aproximadamente 120 minutos, recomenda-se preferencialmente alteplase ou tenecteplase em dose plena para pacientes com menos de 75 anos e em meia dose para aqueles com 75 anos ou mais, desde que não haja contraindicações.

O clopidogrel é o inibidor de P2Y12 indicado para pacientes submetidos a fibrinólise. Em pacientes com mais de 75 anos, recomenda-se a dose inicial de 75 mg, seguida por 75 mg ao dia.

Nas SCAs, a sarcopenia, a fragilidade e as síndromes geriátricas têm impacto negativo nos desfechos de pacientes submetidos à ICP.^397,430 No manejo de pacientes idosos com SCA, recomenda-se individualizar as decisões, levando em consideração, além dos aspectos cardiológicos, as características individuais, como as síndromes geriátricas existentes, fragilidade, sarcopenia, comorbidades, riscos trombóticos e de sangramento, cognição e qualidade de vida e preferências do paciente e de seus familiares.^{139,400,431,432}

No IAMCSST, apesar de pacientes com mais de 75 anos terem sido excluídos de vários ensaios, devem ser seguidas as recomendações aplicáveis aos pacientes não idosos: considerar a abertura da artéria culpada no procedimento índice e a revascularização completa em até 45 dias.^415,433 Em casos de choque cardiogênico, a revascularização da artéria culpada por ICP deve ser a primeira opção.⁴¹⁵

No IAMSSST, existe um debate sobre estratégia invasiva vs. conservadora.^{33,415,433,434} O estudo After Eighty (pacientes com ≥ 80 anos) mostrou que a estratégia invasiva apresentou menor taxa do desfecho primário (morte ou infarto).^435-438 Kunadian et al. (SENIOR-RITA), em pacientes com mais de 75 anos, não observaram diferença estatisticamente significativa em morte cardiovascular ou infarto não fatal em 4,1 anos.⁴³⁹ Entretanto, uma metanálise revelou que a estratégia invasiva foi associada a menor chance de recorrência de infarto.⁴⁴⁰ O estudo FIRE demonstrou redução de desfechos no grupo submetido a revascularização completa (15,7% vs. 21%, p = 0,001). Recomenda-se que a decisão seja individualizada, considerando que a estratégia invasiva reduz a chance de isquemia recorrente e a necessidade de revascularização.⁴⁴¹

A estratégia invasiva precoce, no contexto citado, reduziu, em idosos, a ocorrência de isquemia recorrente e a necessidade de revascularização do miocárdio.

Dados compilados de estudos e metanálises demonstraram redução do desfecho composto de morte, reinfarto do miocárdio e AVC incapacitante.

Há evidências de redução de eventos clínicos com a estratégia invasiva precoce, mas, em alguns idosos, essa estratégia pode ser fútil ou estar associada a maior risco de desfechos adversos.

Apesar de sua reconhecida importância, as síndromes geriátricas não são formalmente incluídas nas avaliações de risco.

No contexto da CRM, tem-se observado, nas últimas duas décadas, redução da morbimortalidade em pacientes idosos. Entretanto, aspectos relacionados aos domínios geriátricos não são adequadamente incorporados aos escores de predição de risco.^442,443 Alguns autores acreditam que esses aspectos geriátricos devem ser incorporados à avaliação do risco cirúrgico.⁴⁴⁴ Um estudo com 2.137.618 pacientes submetidos a CRM demonstrou que a fragilidade aumentou o risco de complicações pós-operatórias, a mortalidade e os custos.⁴⁴⁵

Em análise de subgrupo do estudo EXCEL (pacientes com idade ≥ 75 anos), a mortalidade foi maior no grupo ICP do que no grupo CRM (16,6% vs. 8,4% [OR 1.96; IC95% 1.00–3.83]).^446-448 A comparação entre CRM e ICP revelou que a ocorrência de morte de todas as causas, IAM, AVC ou necessidade de nova revascularização foi menor no grupo CRM (26% vs. 34%; razão de risco [HR] 0,75; IC95% 0,6–0,94; p = 0,01).⁴⁴⁶

Quanto ao impacto da complexidade anatômica, quando o escore SYNTAX foi ≤ 22, a ICP esteve associada a menor mortalidade; entretanto, quando o SYNTAX foi ≥ 33, a CRM esteve associada a menor mortalidade. A ocorrência de AVC precoce foi mais comum no grupo da CRM.⁴⁴⁶ Metanálise com acompanhamento de pacientes por 10 anos demonstrou não haver diferença quanto à memória entre os grupos⁴⁴⁹

No estudo GOBCABE, realizado com pacientes com mais de 75 anos, não houve diferença quanto à ocorrência de AVC ou à necessidade de diálise entre as cirurgias realizadas com ou sem circulação extracorpórea. A mortalidade aos 5 anos de evolução foi semelhante entre os grupos (31% vs. 30%).⁴⁵⁰

Nos idosos, sintomas como fadiga, intolerância ao esforço, edema e dispneia são frequentemente atribuídos ao envelhecimento, ao sedentarismo ou a doenças não cardíacas, resultando em subdiagnóstico.^451,454 Comorbidades como DPOC, obesidade, insuficiência venosa, FA, DRC, anemia, hipertensão pulmonar e cardiomiopatias infiltrativas podem simular, mascarar ou confundir o quadro clínico.^451,455

Dois aspectos merecem destaque particular: (1) a dispneia pode estar ausente em idosos com mobilidade reduzida, pois a limitação funcional impede que o paciente atinja o limiar de esforço necessário para desencadeá-la; (2) os peptídeos natriuréticos tendem a apresentar níveis mais elevados nessa faixa etária mesmo na ausência de IC, em razão da maior prevalência de FA, DRC, menor massa corporal magra e do próprio envelhecimento, reduzindo a especificidade dos biomarcadores.³⁷⁶ Com isso, a chamada "zona cinzenta" – valores intermediários de difícil interpretação – é mais frequente em idosos. Nesses casos, a interpretação deve sempre ser integrada ao quadro clínico e ao ecocardiograma.

BNP e NT-proBNP são os biomarcadores de maior relevância diagnóstica na IC, com destaque para seu alto valor preditivo negativo.

O ETT é o exame central para confirmação diagnóstica e classificação do fenótipo da IC.^140,456,457 No idoso, o ecocardiograma é especialmente relevante porque a ICFEp é mais prevalente, sendo os parâmetros ecocardiográficos de função diastólica – particularmente a razão E/e’ (valor ≥ 15 sugere pressões de enchimento elevadas), o volume do átrio esquerdo indexado e a velocidade do anel tricúspide – fundamentais para esse diagnóstico.^140,458 O strain longitudinal global e a análise do strain atrial permitem detectar disfunção subclínica mesmo com FEVE preservada e auxiliam na diferenciação do padrão pseudonormal de disfunção diastólica, frequente em idosos.¹⁴⁰

O diagnóstico de ICFEr segue lógica estruturada: suspeita clínica, avaliação inicial com biomarcadores, confirmação ecocardiográfica de FEVE < 50% e investigação etiológica.^140,457,459 Aproximadamente metade dos casos tem etiologia isquêmica, o que justifica a investigação de DAC na maioria dos pacientes com diagnóstico recente, ressalvados aqueles com múltiplas comorbidades graves ou que não são candidatos à revascularização.

A ICFEp é a forma predominante de IC em idosos, especialmente mulheres acima de 75 anos com hipertensão arterial e FA.^140,454 O diagnóstico exige a integração de sintomas e sinais, peptídeos natriuréticos, achados ecocardiográficos estruturais e funcionais e, quando persistir dúvida, testes adicionais.^140,460-462

O escore H2FPEF integra seis variáveis com pontuação de 0 a 9.^463-465 Pontuações ≥ 6 indicam ICFEp provável; pontuações 2–5 indicam probabilidade intermediária, exigindo ecocardiografia sob estresse ou cateterismo cardíaco direito com avaliação hemodinâmica em repouso ou durante o exercício; e pontuações 0–1 indicam ICFEp improvável.^140,376

O algoritmo HFA-PEFF da ESC oferece abordagem diagnóstica estruturada em três etapas (P: pré-teste; E: ecocardiograma e biomarcadores; FF: avaliação funcional/hemodinâmica), aplicável aos casos de maior complexidade diagnóstica.⁴⁶⁶

Causas particularmente relevantes no idoso incluem amiloidose cardíaca por transtirretina (ATTR-CA), prevalente em pacientes com mais de 75 anos e habitualmente subdiagnosticada; cardiomiopatia hipertensiva; valvopatias degenerativas; e FA com atriopatia associada.¹⁴⁰ Quando há suspeita de doença infiltrativa, a RMC e a cintilografia com pirofosfato de tecnécio Tc 99m (para ATTR-CA) são ferramentas complementares de alta relevância.^140,457

A avaliação inicial deve incluir, de forma sistemática, ECG de 12 derivações, radiografia de tórax, peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP) e exames laboratoriais completos.^140,456 O ECG raramente é normal na IC estabelecida, sendo que sua normalidade tem alto valor preditivo negativo. A radiografia de tórax apresenta sensibilidade de 81% para IC aguda, mas até 20% dos casos não apresentam sinais de congestão radiológica.⁴⁵⁷

A Tabela 6.1 apresenta os exames complementares recomendados e suas indicações e particularidades no paciente idoso, com graduação conforme o sistema GRADE.

O diagnóstico diferencial da IC no idoso é amplo, dado o espectro inespecífico dos sintomas. As principais condições a excluir são:

A coexistência de DPOC e IC é particularmente frequente no idoso; ambas podem se exacerbar mutuamente e compartilham sintomas. O BNP/NT-proBNP elevado associado a alterações ecocardiográficas é o principal elemento diferenciador. A espirometria é recomendada quando há dúvida diagnóstica.^451,456

O diferencial no diagnóstico de IC no idoso está menos em critérios formais distintos e mais em adaptações de interpretação.^451,456 É imprescindível considerar: (a) fragilidade, presente em até 45% dos idosos hospitalizados por IC, que interfere na apresentação, no prognóstico e na tolerância terapêutica; (b) comprometimento cognitivo, que pode comprometer a anamnese e a adesão; (c) polifarmácia, que aumenta o risco de interações medicamentosas e efeitos adversos; e (d) multimorbidade, que amplia o espectro do diagnóstico diferencial e reduz a especificidade dos biomarcadores.^452,453,463

A abordagem multidisciplinar, integrando cardiologia, geriatria e equipe multiprofissional especializada, demonstrou redução de readmissões e melhora de desfechos funcionais em idosos com IC.^451,454 A AGA, incluindo triagem de fragilidade (por exemplo, Fenótipo de Fragilidade de Fried ou CFS) e avaliações cognitiva, funcional e nutricional, deve ser incorporada ao processo diagnóstico e ao planejamento terapêutico.

A identificação da etiologia da IC é etapa fundamental do manejo, uma vez que diversas causas são potencialmente tratáveis ou modificáveis. No paciente idoso, essa definição pode ser mais desafiadora, frequentemente em razão de apresentação tardia, sintomas menos expressivos e da coexistência de múltiplos fatores etiológicos.

Nessa população, destacam-se as valvopatias degenerativas, a cardiomiopatia hipertensiva, a cardiotoxicidade medicamentosa e as doenças infiltrativas, especialmente a amiloidose cardíaca, cuja prevalência aumenta com o envelhecimento.

O que diferencia o tratamento no idoso não é a indicação das terapias, mas seu início, o nível de monitoramento e os ajustes necessários. É importante considerar algumas alterações farmacocinéticas relacionadas à idade, a redução da massa muscular e da TFG, a maior sensibilidade barorreceptora, a menor reserva homeostática e a própria polifarmácia.

Em geral, a estratégia farmacológica no idoso com IC segue alguns princípios fundamentais:

A desprescrição, retirada ou redução de dose de medicamentos para corrigir ou prevenir complicações é parte ativa do manejo no idoso. Fármacos que frequentemente precipitam descompensação e devem ser revisados incluem AINEs, tiazolidinedionas, BCCs não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem), dronedarona e antiarrítmicos da classe I.

A descompensação da IC está frequentemente associada a fatores precipitantes potencialmente evitáveis, tais como infecções, arritmias, ingestão excessiva de sódio e/ou líquidos, deterioração da função renal, uso de fármacos deletérios (especialmente AINEs) e não adesão ao tratamento farmacológico. Esses fatores estão presentes em aproximadamente 20% a 50% dos pacientes com ICFEr.⁴⁶⁹

No paciente idoso, a baixa adesão ao tratamento é, em geral, multifatorial, envolvendo esquemas terapêuticos complexos, maior suscetibilidade a efeitos adversos, comprometimento cognitivo e limitações socioeconômicas. A polifarmácia, altamente prevalente nessa população, requer revisão periódica das prescrições, com avaliação criteriosa da relação risco–benefício e consideração de desprescrição quando apropriado, de forma individualizada e segura.⁴⁶⁸

O comprometimento cognitivo merece destaque, podendo estar presente em até 40% dos pacientes com IC. Está associado a pior qualidade de vida, maior número de hospitalizações e aumento da mortalidade.⁴⁷⁰ Recomenda-se, portanto, o rastreamento cognitivo rotineiro, bem como a implementação de estratégias de cuidado multidisciplinar.

O tratamento farmacológico não deve ser determinado pela idade isoladamente, mas sim pela fração de ejeção, pelo perfil clínico e pela tolerabilidade individual. A terapia medicamentosa otimizada para pacientes com ICFEr está associada à melhora de desfechos clínicos também na população geriátrica, independentemente do grau de fragilidade, reforçando a recomendação de implementar terapias baseadas em evidências, sempre que possível, mesmo em pacientes idosos e frágeis.

A Tabela 6.2 mostra o impacto da condição geriátrica no quadro clínico e prognóstico do paciente idoso.

A ICFEp é a forma predominante de IC em idosos, especialmente mulheres acima de 75 anos, e representa o principal desafio terapêutico contemporâneo na cardiogeriatria. O tratamento difere estruturalmente do da ICFEr, e o manejo de comorbidades e fatores precipitantes assume papel central (Tabela 6.4).^147,461

Os ensaios EMPEROR-Preserved e DELIVER estabeleceram os iSGLT2 como a intervenção farmacológica de maior impacto na ICFEp, demonstrando redução de 18–21% no desfecho composto de hospitalização por IC ou morte cardiovascular, independentemente da presença de DM e ao longo de todo o espectro de fração de ejeção acima de 40%.^147,461

A finerenona, ARM não esteroidal, estabeleceu-se, com o estudo FINEARTS-HF, como o segundo pilar farmacológico na ICFEp e na IC com fração de ejeção melhorada, ao lado dos iSGLT2s. Diferentemente dos ARMs esteroidais, a finerenona apresenta perfil de segurança mais favorável no idoso, com menor risco de hipercalemia clinicamente grave e ausência de ginecomastia.⁴⁸⁰

A subanálise pré-especificada por idade do FINEARTS-HF, que estratificou os pacientes em quartis, incluindo o quartil mais idoso (≥ 80 anos; n = 1.412), demonstrou eficácia consistente em todas as faixas etárias, sem interação significativa entre idade e tratamento. O benefício da finerenona foi mantido nos pacientes em uso concomitante de iSGLT2, apontando para potencial sinergia entre os dois agentes e apoiando essa combinação como segundo pilar terapêutico na ICFEp.⁴⁸⁰

No manejo da ICFEp no idoso, o controle rigoroso da pressão arterial e a titulação de diuréticos para euvolemia são pilares insubstituíveis. A hipotensão ortostática, presente em até 30% dos idosos com IC, deve ser investigada sistematicamente, pois é causa frequente de quedas e síncopes e pode ser agravada pelo uso simultâneo de múltiplos agentes anti-hipertensivos.¹⁴⁰

O exercício físico supervisionado e a reabilitação cardíaca produzem aumentos clinicamente significativos no VO₂ máximo, na capacidade funcional e na qualidade de vida em pacientes com ICFEp.^401,461 A prescrição deve ser precedida de avaliação de fragilidade e adaptada às limitações físicas do idoso, com ênfase em exercício aeróbico de intensidade moderada e em treinamento de resistência muscular.⁴⁰¹

Uma análise sistemática de eventos adversos em ensaios de IC demonstrou que esses eventos são comuns em pacientes com IC independentemente do tratamento, e que a GDMT adiciona apenas risco incremental mínimo em relação ao placebo.⁴⁸¹ No idoso, entretanto, a menor reserva fisiológica amplifica o impacto clínico de efeitos adversos como hipotensão, hipercalemia, piora renal e quedas.¹⁴⁰

A polifarmácia, definida como o uso concomitante de cinco ou mais medicamentos, é a regra, e não a exceção, em idosos com IC. No registro holandês CHECK-HF, cada incremento de 10 anos na idade associou-se a uma redução de 10–29% na probabilidade de receber as doses-alvo de GDMT.⁴⁵³ Ao mesmo tempo, a probabilidade de uso de diuréticos aumentou 32% por década, refletindo a priorização do manejo de sintomas em detrimento do tratamento modificador de doença.⁴⁷¹

A revisão periódica da lista de medicamentos deve integrar o atendimento clínico de rotina. Medicamentos que precipitam descompensação ou que apresentam interações relevantes com a GDMT devem ser identificados e substituídos ou retirados sempre que possível.¹⁴⁰ Ferramentas como os critérios STOPP/START são auxiliares valiosos nessa revisão em idosos com IC (Tabela 6.5).

A AGA, incluindo triagem de fragilidade, cognição, funcionalidade, estado nutricional, suporte social e objetivos de cuidado, deve orientar as decisões terapêuticas e o planejamento do seguimento.¹⁴⁰ A participação de equipe multiprofissional especializada em IC e geriatria demonstrou redução de readmissões e melhora de desfechos funcionais nessa população (Figura 6.1).

O manejo da IC no idoso transcende a aplicação de diretrizes tradicionais, exigindo uma abordagem centrada no paciente que considere fragilidade, cognição, funcionalidade e preferências individuais. À medida que a população envelhece, torna-se imperativo que estratégias diagnósticas e terapêuticas evoluam para contemplar essa heterogeneidade clínica. Assim, mais do que tratar a doença, o cuidado do idoso com IC implica compreender sua complexidade e promover um cuidado verdadeiramente integral.^{57,479,483-486}

A hipertensão arterial é a condição cardiovascular crônica mais prevalente entre idosos. Sua prevalência aumenta progressivamente com a idade, podendo superar os 60% em indivíduos com 65 anos ou mais e ultrapassando 75% na oitava década de vida.^{339,401,487-490} Em adultos, o risco de desenvolver hipertensão arterial até o final da vida atinge cerca de 90%.^401,487

Outra característica importante é a predominância da hipertensão sistólica isolada, que representa mais de 90% dos casos após os 70 anos.⁴⁰¹ Esse fenótipo de comportamento da pressão arterial decorre principalmente do aumento da rigidez arterial.

A hipertensão arterial afeta 1/3 da população mundial⁴⁸⁹ e, nos idosos, permanece o fator de risco cardiovascular modificável de maior impacto, contribuindo para mais de 70% dos casos de IAM, AVC e IC.⁴⁰¹

A fisiopatologia da hipertensão arterial no idoso é complexa e multifatorial, centrada no envelhecimento vascular. Tanto a literatura internacional quanto a Diretriz Brasileira de 2025 consideram a rigidez arterial o mecanismo predominante no aumento da pressão arterial com a idade.^339,490,491

Embora a aferição tradicional no consultório tenha servido de base para a maioria dos estudos clínicos, a monitorização da pressão arterial fora do consultório – ambulatorial (MAPA) ou residencial (MRPA) – é cada vez mais valorizada e indicada para o diagnóstico da HAS no idoso. A automedida da pressão arterial, apesar de suas limitações, também deve ser considerada.^449,500

A HAS no idoso constitui um dos principais determinantes de morbimortalidade cardiovascular, sendo altamente prevalente após os 60 anos. As avaliações clínica e complementar devem ser abrangentes, considerando aspectos fisiológicos do envelhecimento, fragilidade, polifarmácia e comorbidades associadas, de modo a individualizar o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico.⁴⁸⁹

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 recomenda uma abordagem multidimensional, que inclui anamnese detalhada, exame físico direcionado, avaliação laboratorial e de imagem e estratificação do risco cardiovascular global.⁴⁸⁹ O objetivo é identificar lesões em órgãos-alvo, fatores de risco associados e possíveis causas secundárias de hipertensão.

O tratamento não medicamentoso da HAS no idoso segue o mesmo princípio adotado para a população geral.³³⁹ Contudo, cabem algumas singularidades que serão abordadas a seguir.

A educação para o automanejo da saúde é considerada a melhor intervenção não farmacológica para a redução da pressão arterial em idosos com hipertensão, seguida pelo exercício aeróbico de intensidade moderada.⁵¹⁰

O manejo farmacológico da HAS no idoso representa um dos grandes desafios da prática cardiológica e requer uma abordagem individualizada, priorizando uma avaliação abrangente do paciente. Doenças associadas, interações com outras classes de medicamentos, potenciais eventos adversos, fragilidade e função cognitiva são aspectos que devem ser sempre considerados no processo de decisão terapêutica e no entendimento de qual fármaco devemos evitar naquele idoso específico.

O tratamento farmacológico deve ser iniciado em baixas doses, com incrementos progressivos e reavaliações periódicas, tendo como alvo o controle pressórico intensivo e, consecutivamente, a redução da morbimortalidade^334,336,521 (Tabela 7.2).

A terapia combinada, preferencialmente em comprimido único, visa facilitar a adesão, é recomendada para a maioria dos pacientes e tem se mostrado eficaz na redução da pressão arterial e de eventos cardiovasculares.^522-524 No entanto, a monoterapia pode ser considerada como tratamento inicial em indivíduos muito frágeis, muito idosos (> 80 anos) ou com hipotensão ortostática sintomática.

O risco de queda pode aumentar após o início do tratamento medicamentoso ou após titulação de dose dos medicamentos, especialmente com o uso de diuréticos.⁵⁰⁷ O uso crônico de anti-hipertensivos e o controle da hipertensão mostraram redução de desfechos em ensaios clínicos randomizados, sem demonstrar aumento do risco de hipotensão ortostática ou de quedas com lesões, mesmo em pacientes que apresentavam hipotensão ortostática no início do tratamento.^507-509

As classes de medicamentos descritas abaixo são consideradas preferenciais para o tratamento da HAS no idoso (Tabela 7.3).

As classes abaixo devem ser evitadas ou utilizadas com cautela no idoso.

O manejo da HAS no idoso e o estabelecimento de metas terapêuticas continuam sendo uma prioridade de saúde pública, especialmente devido ao envelhecimento populacional global. O cuidado individualizado é essencial e deve basear-se na avaliação do estado funcional, mental e físico, não devendo a idade cronológica, isoladamente, orientar a estratégia de tratamento. O ajuste medicamentoso deve ser realizado a cada 4 semanas, a fim de evitar quedas bruscas da pressão arterial.

Metanálises recentes^337,338,518 demonstraram que a redução da PAS para valores abaixo de 130 mmHg reduziu significativamente os eventos cardiovasculares combinados, a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular, sem aumentar a ocorrência de eventos adversos graves. Essas evidências indicam que o controle pressórico em idosos funcionalmente independentes deve ser rigoroso, assim como em adultos jovens. Os estudos SPRINT e STEP^336,535 demonstraram benefícios cardiovasculares do controle intensivo da pressão arterial em idosos. O primeiro incluiu 9.361 participantes, incluindo indivíduos com mais de 75 anos, divididos em dois grupos. No grupo de tratamento padrão, a meta era PAS < 140 mmHg e, no grupo de tratamento intensivo, PAS < 120 mmHg. O grupo de tratamento intensivo apresentou redução significativa de eventos cardiovasculares, mas com discreto aumento na ocorrência de eventos adversos, como hipotensão, síncope, bradicardia e distúrbios hidroeletrolíticos. O subestudo SPRINT-MIND⁵³⁶ analisou resultados de RM de crânio de adultos hipertensos e identificou que o controle intensivo da PAS esteve associado a progressão mais lenta ds lesão da substância branca cerebral, assim como a menor incidência de declínio cognitivo. Estudos observacionais também mostraram aumento progressivo do risco cardiovascular à medida que a PAS ultrapassa 115 mmHg.⁵³⁷