Na amiloidose cardíaca, o infiltrado amilóide a nível atrial promove dilatação e disfunção contrátil atrial e maior prevalência de fibrilação atrial que, associados à disfunção diastólica e sistólica ventricular, favorecem a estase sanguínea e ao consequente desenvolvimento de trombo intra-atrial (TIA) e de eventos cardioembólicos.

Em estudo de 116 autopsias de pacientes com amiloidose cardíaca, realizado na Mayo Clinic, foi demonstrada a presença de TIA em 33% dos corações, sendo a prevalência significativamente maior nos portadores da forma AL de amiloidose quando comparada a outras formas de amiloidose (56% vs 16%, p < 0,001).¹

Na avaliação de 324 pacientes com amiloidose cardíaca por ressonância magnética cardíaca, encontramos uma prevalência de TIA de 6,2%, sendo 90% localizada no apêndice atrial. Entre os pacientes, 70% apresentavam fibrilação atrial e 30% em ritmo sinusal, com uma prevalência semelhante de TIA nas formas AL (5,2%) e ATTR (7,2%).^{2 , 3}

As alterações morfológicas e funcionais ocasionadas pelo infiltrado amiloide atrial favorecem o desenvolvimento de fibrilação atrial, com uma prevalência que varia de 29% a 60% de acordo com o população, sendo mais prevalente na forma ATTR, por ser uma população mais idosa. A presença de fibrilação atrial impõe um alto risco para desenvolvimento de TIA e acidente vascular cerebral, principalmente nos pacientes com a forma AL de amiloidose.⁴

Cerca de 20% a 30% dos pacientes que apresentam TIA estão em ritmo sinusal, como também 27% dos pacientes com evento isquêmico cerebral.^{3 , 5}

O provável mecanismo responsável pelo desenvolvimento de evento trombótico e tromboembolismo em pacientes em ritmo sinusal, seriam a presença de miopatia atrial por infiltrado amiloide e pressões de enchimento ventricular elevadas, que induzem a disfunção da mecânica contrátil atrial, e favorecem a estase sanguínea e a formação de TIA.^{5 - 7}

Através de análise de regressão logística, foram identificados vários fatores que estão relacionados com maior predisposição de TIA e de eventos de tromboembolismo como disfunção sistólica biventricular, padrão restritivo de disfunção diastólica, dilatação atrial, grau de infiltrado amilóide atrial e níveis elevados de NT-proBNP. Na presença destes fatores, devemos realizar uma avaliação particularizada quanto ao possível benefício de anticoagulação para a prevenção de eventos cardioembólicos.²

Os pacientes com amiloidose cardíaca que apresentam TIA ou fibrilação atrial, tem absoluta indicação de tratamento com anticoagulação, em decorrência dos benefícios na redução de eventos tromboembólicos e da melhora de sobrevida.⁸

Os novos anticoagulantes e cumarinico apresentam benefícios semelhantes na redução de acidente vascular cerebral e aumento da sobrevida e quanto à incidência de eventos hemorrágicos. Os pacientes em uso de cumarínico, cerca de 55% a 68%, apresentam dificuldades em alcançar o alvo terapêutico estável do razão normalizada internacional, principalmente na população idosa, o que devemos levar em consideração na tomada de decisão quanto à escolha dos novos anticoagulantes como alternativa para a anticoagulação.^{9 - 11}

Embora a anticogulação nos pacientes com amiloidose esteja associada a um maior risco de eventos hemorrágicos em decorrência da angiopatia amiloide, especialmente em pacientes com a forma ATTR, que apresentam risco de hemorragia intracraniana, este risco não se sobrepõe aos benefícios da prevenção de eventos tromboembólicos, portanto, a anticoagulação deve ser feita quando indicada.^{12 - 13}