O campo do tratamento da IC em pacientes com amiloidose é carente de ensaios clínicos randomizados. As recomendações terapêuticas são baseadas em experiências e opiniões de especialistas.

A deposição das proteínas fibrilares no miocárdio leva à redução da cavidade ventricular com consequente restrição ao enchimento, culminando, inicialmente, em IC com fração de ejeção preservada e por fim IC com fração de ejeção reduzida. Esse quadro explica, em parte, a dificuldade de otimizar o tratamento clássico da IC.¹

A hipotensão ortostática é frequentemente observada na amiloidose AL devido ao envolvimento do sistema nervoso autônomo. Ela dificulta o bloqueio neuro-hormonal já consagrado no tratamento da IC. Medicações como corticosteróides com maior ação mineralocorticoide (fludrocortisona), anticolinérgicos e agonistas alfa-adrenérgicos (midodrina) podem ser utilizados para minimizar a hipotensão postural.¹ Além disso, quando há o desenvolvimento da polineuropatia autonômica, a presença de hipotensão pode dificultar o uso de diuréticos devido a pré-carga lábil.²

A grande meta é a manutenção da euvolemia, o que é um grande desafio pois, nestes pacientes, há uma linha tênue que separa hipervolemia, euvolemia e hipovolemia. O principal fármaco utilizado para descongestão pulmonar e sistêmica é o diurético de alça, o qual pode estar associado a antagonistas de receptores mineralocorticoides e até diuréticos tiazídicos em situação de resistência aos diuréticos de alça. É importante ressaltar que a hipervolemia pode resultar em piora de função renal por síndrome cardiorrenal devido à congestão venosa renal, assim como, hipovolemia por levar à hipoperfusão renal por redução de volume sistólico, precipitando lesão renal aguda de padrão pré-renal.^{2 - 3}

O uso de medicações modificadoras de prognóstico na IC também é um desafio devido à disfunção autonômica que estes pacientes apresentam muito frequentemente. O uso de betabloqueadores e o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona é feito por vezes, com doses baixas pois essas drogas podem gerar hipotensão e fadiga. Ou seja, há subutilização de medicações que comprovadamente promovem remodelamento reverso.⁴ Inibidores da enzima de conversão de angiotensina II, bloqueadores dos receptores de angiotensina II e antagonistas mineralocorticoides podem ser utilizados com segurança, com ajuste gradual da dose, nos casos de ausência de contraindicações. Drogas recentemente descritas para o tratamento da IC como os inibidores da neprilisina e antagonistas do receptor de angiotensina II e inibidores de SGLT2 ainda não foram testados e não há evidências científicas que suportem o seu uso na amiloidose cardíaca.²

O uso de betabloqueadores e bloqueadores de cálcio não diihidropiridinicos normalmente não são bem tolerados, pois devido ao volume sistólico ejetado baixo, esses pacientes necessitam da frequência cardíaca para manutenção do débito cardíaco. Além disso, o uso de bloqueadores de cálcio não diihidropiridinicos em amiloidose AL deve ser evitado, pois eles se ligam às proteínas fibrilares amiloide, podendo culminar em distúrbios de condução avançados e até choque cardiogênico.²

Digitálicos podem ser utilizados cautelosamente para controle de frequência cardíaca e para melhorar desempenho cardíaco com relativa segurança em casos de amiloidose por transtirretina e AL. Porém, é importante salientar que a ligação dessas drogas com proteínas amiloides aumenta o risco de intoxicação digitálica. Então, é essencial monitorização frequente através de eletrocardiograma e dosagem de nível sérico de digoxina.^{5 - 6}

O tratamento específico da amiloidose AL com quimioterápicos pode piorar a disfunção cardíaca preexistente por cardiotoxicidade tipo I ou tipo II. Dentre eles: ciclofosfamida, inibidores de tirosina-quinase, inibidores de proteossoma e inibidores de checkpoints . Diante desse panorama, é imprescindível monitorização com marcadores cardíacos como troponina e peptídeos natriuréticos, que já estão elevados na amiloidose, como também com ecodopplercadiograma, de preferência com avaliação de strain longitudinal global, para diagnosticar precocemente a piora da disfunção miocárdica por cardiotoxicidade.⁷

Pacientes com amiloidose cardíaca que evoluem com IC avançada têm particularidades nas indicações de transplante cardíaco ou de dispositivos de assistência ventricular de longa permanência.

O tamanho reduzido da cavidade do ventrículo esquerdo e o frequente acometimento do ventrículo direito podem ser limitações para a indicação de dispositivos de assistência ventricular de longa duração.^{8 - 9}

Em relação ao transplante cardíaco, os pacientes com IC avançada devem ser avaliados para transplante duplo coração-fígado, uma vez que a origem da proteína amiloide na amiloidose por transtiretina é no fígado e há relatos clínicos de progressão da cardiomiopatia e neuropatia nestes pacientes, principalmente, os que possuem a mutação ValMet30.¹⁰

Aos pacientes com amiloidose AL que evoluem com IC avançada, o transplante cardíaco pode ser indicado desde que haja remissão da gamopatia monoclonal através de drogas quimioterápicas ou através de transplante de medula óssea.¹¹

A figura 1 ilustra as dificuldades de manejo e os cuidados necessários no tratamento da ICFEr em pacientes com amiloidose cardíaca.

Figura 1

O tratamento já consagrado da IC em pacientes com amiloidose cardíaca é desafiador, porém necessário. O mesmo deve ser adaptado às características estruturais e fisiopatológicas da doença. É importante ressaltar que além do tratamento da IC, o tratamento específico da amiloidose é imprescindível para aumentar sobrevida e qualidade de vida nesses pacientes.