No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Conception and design of the research: Vieira JL, Mejia JAC, Souza Neto JD; Acquisition of data: Vieira JL, Sobral MGV, Florêncio RS, Alves VM, Vasconcelos GG, Almeida GPL, Marinho LLE, Fernandes JR, Souza Neto JD; Analysis and interpretation of the data: Vieira JL, Sobral MGV, Florêncio RS; Writing of the manuscript: Vieira JL; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Vieira JL, Alves VM, Vasconcelos GG, Almeida GPL, Marinho LLE, Fernandes JR, Mejia JAC, Souza Neto JD.
In addition to the deaths caused by coronavirus disease (COVID-19), several countries also observed an increase in the overall number of cardiovascular deaths during the pandemics compared with the same period in previous years. The presence of heart failure (HF) in the context of COVID-19 identifies a subgroup with complex management and may represent both a risk factor for worse infection outcomes and a severe cardiovascular complication caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Patients with advanced HF require regular rigorous multidisciplinary medical follow-up, performed ideally through face-to-face consultation. However, due to the reallocation of health care professionals and the implementation of measures of isolation and social distancing, telemedicine strategies have strengthened as important allies in the management of HF patients. In the present document, we report the brief experience of the unit of advanced HF and heart transplant of Hospital de Messejana, a reference center in the confrontation of COVID-19 in the state of Ceará, Brazil, with the primarily remote monitoring rather than face-to-face consultation from March to July 2020.
One year after the first case of the new coronavirus disease (COVID-19) was reported in Brazil, on February 26, 2020, there has been the alarming record of 10 517 232 cases and almost 255 thousand deaths in the country.
Approximately 20 to 30% of patients hospitalized with COVID-19 have some form of myocardial injury, as shown by increased troponin concentrations.
In the field of heart transplant, there is also evidence of worse COVID-19 prognosis in transplant recipients,
According to the recommendations of the Brazilian Guideline on Chronic and Acute Hearth Failure, patients with advanced HF require regular rigorous multidisciplinary medical follow-up, performed ideally through face-to-face education, with reinforcements, delivery of written material, and regular follow-up.
Since the beginning of the pandemic, Hospital de Messejana became one of the reference centers in the confrontation of the COVID-19 pandemic in the state of Ceará, Brazil. The increased rate of admissions for COVID-19 throughout 2020 was associated with reallocation of beds directed exclusively to infected patients and also to the emergence of new attributions to health care professionals. Normally, our service of advanced HF and heart transplant has a team comprising six cardiologists, six surgeons, and six nurses, in addition to a multidisciplinary team that includes a psychologist, a social worker, a dietitian, and physical therapists exclusively dedicated to the care of patients with HF and heart transplant. Due to the reallocation of beds and of the team of health care professionals for the care of patients with COVID-19, we implemented a primarily remote follow-up via telephone for patients with HF and transplant patients from March 26 to July 3 2020. This follow-up occurred from Monday to Friday, from 7 a.m. to 1 p.m., and was conducted by two of the six nurses, who worked in rotating shifts. During this period, our nurses performed the follow-up of 361 patients with HF and 143 transplant recipients. For comparative purposes, during the same period of 2019, we had seen 972 patients, with a mean of 322 (standard deviation, 29) patients per month throughout the year. During phone calls, patients were questioned on their clinical status and on treatment adherence, in addition to receiving guidance on non-pharmacological measures such as water and salt restriction, diet, time of medications, among others. If any sign of decompensation was identified, the medical team was then consulted so that due measures were taken. All patients were encouraged to call the outpatient clinic if they had any question or if they experienced any new symptom.
During remote follow-up, we observed a decrease in the proportion of admissions of patients in outpatient follow-up for HF, from 24% in 2019 to 12% in 2020. Conversely, there was a relative increase from 10 to 20% in the hospitalization rate of transplant recipients in outpatient follow-up during the same period. This finding may be explained by the great number of procedures that recent transplant patients have to undergo during the first months and years after transplantation, including endomyocardial biopsies and rescue immunosuppressive therapies, which are unlikely to be performed outside hospital. We did not observe any difference in the percentage of reported deaths between 2019 and 2020; however, when exclusively analyzing individuals who were hospitalized, we found a 2.6-fold increase in the percentage of deaths in 2020, especially among patients with HF, who had an increase from 4% in 2019 to 19% in 2020. We believe that this increased mortality among hospitalized patients may be explained by the prioritization of individuals with more severe disease for hospitalization and, thus, with worse prognosis.
Although telephone follow-up has already been part of the care and research routine in most HF units in Brazil for a long time, this is the first time in more than 20 years that our multidisciplinary team relied primarily on remote monitoring rather than a face-to-face consultation. We believe that the benefits of telemonitoring cannot be judged only on the basis of its impact on morbidity and mortality rates but should also aim to improve the follow-up of non-pharmacological measures, which involve practice of physical activity, weight loss, and control of water and salt intake. Obviously, there are still many technical barriers for the implementation of other telemedicine services in Ceará, including appropriate internet access (both by health care providers and patients), patients’ cognitive capacity to handle the appropriate applications, memory capacity and image quality in older devices etc.
Nevertheless, despite the seriousness of the current context, perspectives with regard to telemedicine in Brazil are positive, since it has become a critical tool in the confrontation of the pandemic and in the enhancement of health service coverage. However, it is worth noting that the telemedicine activity in Brazil was regulated through Law n. 13.989/20 in an exceptional manner, with validity only during the pandemic.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Não há conflito com o presente artigo
Concepção e desenho da pesquisa: Vieira JL, Mejia JAC, Souza Neto JD; Obtenção de dados: Vieira JL, Sobral MGV, Florêncio RS, Alves VM; Vasconcelos GG, Almeida GPL, Marinho LLE, Fernandes JR, Souza Neto JD; Análise e interpretação dos dados: Vieira JL, Sobral MGV, Florêncio RS; Redação do manuscrito: Vieira JL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Vieira JL, Alves VM, Vasconcelos GG, Almeida GPL, Marinho LLE, Fernandes JR, Mejia JAC, Souza Neto JD.
Além das mortes causadas pela COVID-19, diversos países observaram também um aumento no número total de mortes por doenças cardiovasculares durante a pandemia em comparação com o mesmo período dos anos anteriores. A presença de insuficiência cardíaca (IC) no contexto da COVID-19 identifica um subgrupo de manejo complexo e pode representar tanto um fator de risco para pior evolução infecciosa quanto uma complicação cardiovascular grave causada pelo vírus SARS-CoV-2. O doente com IC avançada necessita de seguimento médico e multidisciplinar periódico e rigoroso, idealmente realizado através de visitas presenciais. No entanto, diante do redimensionamento no quadro de profissionais e das medidas de isolamento e distanciamento social, as estratégias de telemedicina se fortaleceram como importantes aliadas no manejo de pacientes com IC. No presente documento, relatamos a breve experiência da unidade de IC avançada e transplante cardíaco do Hospital de Messejana, referência no combate à COVID-19 no Ceará, com o monitoramento prioritariamente remoto em detrimento da consulta presencial entre março e julho de 2020.
Um ano após a notificação do primeiro caso da doença do novo coronavírus (COVID-19) no Brasil, em 26 de fevereiro de 2020, já contamos com o alarmante registro de 10.517.232 casos e quase 255 mil óbitos no país.
Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes hospitalizados por COVID-19 apresentam alguma forma de injúria miocárdica, evidenciada pela elevação nas concentrações de troponina.
No campo do transplante de coração, também há evidência de pior prognóstico da COVID-19 em indivíduos transplantados,
De acordo com as recomendações da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, o doente com IC avançada necessita de acompanhamento médico e multidisciplinar periódico e rigoroso, idealmente realizado através de educação presencial, com reforços, entrega de material escrito e seguimento regular.
Desde o início da pandemia, o Hospital de Messejana tornou-se um dos centros de referência no enfrentamento à pandemia da COVID-19 no estado do Ceará. O aumento na taxa de internações por COVID-19 ao longo de 2020 foi associado ao redimensionamento de leitos direcionados exclusivamente para pacientes com a infecção e também ao surgimento de novas atribuições aos profissionais de saúde. Normalmente, nosso serviço de IC avançada e transplante cardíaco conta com uma equipe composta por seis cardiologistas, seis cirurgiões e seis enfermeiras, além da equipe multidisciplinar que inclui psicóloga, assistente social, nutricionista e fisioterapeutas dedicados(as) exclusivamente aos cuidados de pacientes com IC e transplante cardíaco. Devido ao redimensionamento de leitos e do quadro de profissionais para o cuidado de pacientes com COVID-19, adotamos o acompanhamento prioritariamente remoto via contato telefônico para os pacientes com IC e transplantados entre os dias 26 de março e 03 de julho de 2020. Esse seguimento ocorreu de segunda a sexta-feira, no horário de 7 a 13 horas, tendo sido realizado por duas das seis enfermeiras que se revezavam em turnos. Nesse período, nossas enfermeiras realizaram o seguimento de 361 pacientes com IC e 143 transplantados. Para fins de comparação, nesse mesmo período de 2019, havíamos atendido 972 pacientes, com uma média de 322±29 pacientes por mês ao longo do ano. Durante as ligações, os pacientes foram questionados a respeito de seu estado clínico e da adesão terapêutica, além de receberem orientações sobre medidas não farmacológicas como restrição hídrica e salina, dieta, horário das medicações, entre outros. Caso algum sinal de descompensação fosse identificado, a equipe médica era, então, consultada para que as devidas medidas fossem tomadas. Todos os pacientes foram encorajados a entrar em contato telefônico com o ambulatório caso surgisse alguma dúvida ou tivessem algum sintoma novo.
Durante o seguimento remoto, observamos uma redução na proporção de internações de pacientes em acompanhamento ambulatorial por IC, de 24% em 2019 para 12% em 2020. Por outro lado, houve um aumento relativo de 10 para 20% na taxa de hospitalização de pacientes transplantados em acompanhamento ambulatorial no mesmo período. Esse achado pode ser explicado pelo grande número de procedimentos pelos quais transplantados recentes têm que se submeter nos primeiros meses e anos após o transplante, incluindo biópsias endomiocárdicas e terapias imunossupressivas de resgate, que dificilmente podem ser realizados fora do ambiente hospitalar. Não observamos diferença no percentual de óbitos entre os registros de 2019 e de 2020; entretanto, ao analisarmos exclusivamente os indivíduos que foram hospitalizados, encontramos 2,6 vezes mais óbitos em 2020, especialmente entre os pacientes com IC, que tiveram um aumento de 4 para 19% entre 2019 e 2020. Entendemos que esse aumento de mortalidade entre os pacientes hospitalizados possa ser explicado pela priorização de indivíduos com doença mais grave para internação e, portanto, de pior prognóstico.
Embora o acompanhamento telefônico já faça parte da rotina assistencial e de pesquisa da maioria das unidades de IC do país há muito tempo, essa é a primeira vez em mais de 20 anos que a nossa equipe multidisciplinar recorreu prioritariamente ao monitoramento remoto em detrimento à consulta presencial. Acreditamos que os benefícios do telemonitoramento não possam ser julgados somente por seu impacto sobre mortalidade e morbidade, mas que também devam ter como objetivo a melhoria no acompanhamento de medidas não farmacológicas, que envolvem realização de atividade física, redução de peso e regulação da ingestão hídrica e salina. Naturalmente, ainda existem muitas barreiras técnicas para a implementação de outros serviços de telemedicina no Ceará, incluindo capacidade adequada de acesso à internet (tanto do provedor quanto do paciente), capacidade cognitiva dos pacientes para lidar com os aplicativos apropriados, capacidade de memória e qualidade da imagem de dispositivos mais antigos etc.
De qualquer forma, apesar da gravidade do contexto atual, as perspectivas em relação à telemedicina no país são positivas, tendo se tornado uma ferramenta crítica no enfrentamento à pandemia e na potencialização do alcance dos serviços de saúde. Vale ressaltar, no entanto, que a atividade da telemedicina no Brasil foi sancionada através da Lei de nº 13.989/20 de forma excepcional e com validade somente enquanto durar a pandemia.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.