ABC HFABC: Heart Failure & CardiomyopathyABC Heart Fail Cardiomyop0000-0000Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCabchf.2021001110.36660/abchf.20210011Brief CommunicationThe Challenge of HFpEF Diagnosis in Brazil0000-0002-5774-2780DanzmannLuiz Cláudio120000-0001-9940-0829BelyavskiyEvgeny340000-0003-0034-4981JorgeAntônio José Lagoeiro50000-0002-7452-3870MesquitaEvandro Tinoco50000-0002-5357-9138TorresMarco Antonio Rodrigues6Universidade Luterana do BrasilCanoasRSBrazilUniversidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS - BrazilHospital São Lucas da PUC-RSPorto AlegreRSBrazilHospital São Lucas da PUC-RS, Porto Alegre, RS - BrazilUniversitätsmedizin BerlinCampus Virchow-Klinikum CharitéDepartment of Internal Medicine and CardiologyGermanyDepartment of Internal Medicine and Cardiology, Campus Virchow-Klinikum Charité, Universitätsmedizin Berlin - GermanyGerman Center for Cardiovascular ResearchGermanyGerman Center for Cardiovascular Research (DZHK), partner site Berlin - GermanyUniversidade Federal FluminenseNiteróiRJBrazilUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - BrazilUniversidade Federal do Rio Grande do SulPrograma de Pós-Graduação em Ciências PneumológicasPorto AlegreRSBrazilPrograma de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - BrazilMailing Address: Luiz Claudio Danzmann • Rua Visconde do Herval, 472/903. Postal Code 90130-150, Porto Alegre, RS – Brazil. E-mail: luiz.danzmann@ulbra.br
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author Contributions
Conception and design of the research, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Danzmann LC, Belyavskiy E, Jorge AJL, Mesquita ET, Torres MAR; Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Danzmann LC, Jorge AJL, Mesquita ET; Statistical analysis and Obtaining financing: Danzmann LC.
06072021Jul-Sep2021116366280420211005202101062021This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstract
Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is highly prevalent in Brazil and worldwide. However, the recent diagnostic criteria for this condition are complex and difficult to apply in the Brazilian health system. This review proposes adapting the modern diagnostic criteria to the needs of each patient, from the primary care to the most complex one, using a system of three steps of complexity and highlighting the importance of searching specific disease etiology.
Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) remains a major public health problem worldwide and also in Brazil.1 The recognition and diagnosis of this syndrome remain a challenge, due to its physiopathological complexity and phenotypic diversity.
The current scientific evidence on etiopathogenesis provided more accurate diagnostic recommendations but requires comprehensive echocardiographic analysis.2,3 A recently published recommendation from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA-ESC) brought a comprehensive overview and an algorithm for the diagnosis of HFpEF.4
Four basic elements for the diagnosis of HFpEF are:
Recognition of typical signs and symptoms (e.g. dyspnea, fatigue, reduced exercise tolerance, and signs of congestion) and comorbidities related to HF;5
Direct or indirect evidence of high left ventricular filling pressure.
Diagnosis based on three steps
In a recently published article,6 we propose a compilation of the Brazilian Society of Cardiology (SBC) Guidelines, Mayo Clinic, and HFA-ESC criteria adapted to the national health system. It recommends an approach in three degrees of complexity, adapting the use of resources from primary care (step 1) to the high complexity health centers (steps 2 and 3) (Figure 1).
Diagnostic algorithm for HFpEF. HF: heart failure; LVEF: left ventricular ejection fraction.
Step 1: Pre-test clinical approach.
Anamnesis: identification of signs and symptoms that offer the possibility of HF;
Comorbidities: diagnosis of the clinical characteristics and major morbidities associated with risk of HFpEF, such as age > 60 years, female sex, obesity, hypertension, diabetes, ischemic heart disease, and atrial fibrillation.
Agonist or competing comorbidities of HF: agonists to decreased functional capacity, or are a differential diagnosis, such as anemia, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, pulmonary fibrosis, peripheral arterial disease, sarcopenia, thyroid diseases, nephropathies, and electrolyte imbalance.
Natriuretic peptides (NPs): have a consolidated role in HF diagnosis. In patients with atrial fibrillation, serum values can rise 3 to 3.5 times, but in obese patients, this may significantly decrease. The following are accepted cutoff points: B-type natriuretic peptide (BNP) ≤ 35 pg/mL and/or N-terminal-pro-BNP (NT-proBNP) ≤ 125 pg/mL make a diagnosis of HFpEF less likely.3
Noninvasive cardiac tests: EKG, echocardiography (ECHO) to estimate LVEF and, in case of suspected myocardial ischemia, provocative tests as the treadmill test.
Functional capacity tests: the 6-minute walk test, cardiopulmonary tests, and spirometry offer practical information on functional capacity. Ergospirometry-derived indices are the gold standards on functional capacity but are rarely available outside high complexity health units.
In this step, if the clinical, biomarkers and echocardiographic indices are unmistakably altered, HFpEF should be confirmed; however, a normal resting EKG and normal serum levels of NPs make the diagnosis of HFpEF less likely, although normal levels of NPs do not exclude HFpEF.
Step 2 - Confirmatory scores
If there is still doubt on the diagnosis of the syndrome, the next proposal is to confirm it with scoring. The H2FPEF and HFA-PEFF have recently been developed to establish the probable diagnosis of HFpEF.4,5 They were validated in retrospective cohorts and demonstrated a higher diagnostic accuracy.5,7 These scores are offered in parallel, depending on their availability. The H2FPEF score was derived from clinical and echocardiographic variables that were independently associated with the invasive diagnosis of HFpEF in a population-based cohort. Each criterion generate a score that will estimate the probability of diagnosing the syndrome (Figure 2).
H<sub>2</sub>FPEF score. BMI: body mass index; PASP: pulmonary artery systolic pressure; ECHO: echocardiography; E/e’: left ventricular filling pressure non-invasive index
Ref. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870.
The other available score, HFA-PEFF, is composed of morphological and functional parameters, derived from a comprehensive ECHO, along with serum levels of NPs. A model of major and minor criteria is used to score and estimate the diagnostic probability (Figure 3).
HFA-PEFF score. TRV: tricuspid valve regurgitation velocity; PASP: pulmonary artery systolic pressure; LAVI: left atrial volume; LVMI: left ventricular mass index; M: men / W: women; RWT: relative wall thickness; BNP: B-type natriuretic peptide; NT-proBNP: N-terminal pro–B-type natriuretic peptide; GLS: global longitudinal strain; e’: early diatolic myocardial velocity.
Ref. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2020;22(3):391-412.
In this strategy, using any of two scores, HFpEF can be ruled out in patients with low scores (0 or 1) and confirmed with higher scores (H2FPEF ≥ 6 or HFA-PEFF ≥ 5). Conversely, in patients with intermediate scores (H2FPEF 2-5 or HFA-PEFF 2-4), an invasive or either a non-invasive hemodynamic exercise test is necessary (Figure 1).
Step 3: Diastolic stress test or invasive investigation
A diastolic stress test should be added to the preceding approach of HFpEF if measurements of diastolic function are inconclusive at rest, like when H2FPEF score sums 2-5 points and HFA-PEFF score sums 2-4 points, respectively. Stress ECHO (SE) is capable of studying diastole, along with systolic function based on E/e’ ratio, which estimates the LV filling pressure plus the tricuspid valve regurgitation velocity (TRV), thus allowing for the estimation of the pulmonary artery systolic pressure.
According to the HFA-PEFF consensus,4 an additional score is added to the one of step 2 (2 points if E/e´ ratio ≥ 15;, 3 points if E/e´ ratio ≥ 15 and TRV > 3.4 m/s). If the final sum is ≥ 5, diagnostic criteria for HFpEF are reached. Diastolic SE is positive for diagnosing if the average peak E/e´ ratio is ≥ 15, with or without a peak TRV ≥ 3.4 m/s.
If diastolic SE does not provide confirmation, an invasive measurement of pulmonary capillary wedge pressure at rest or during SE is indicated. Invasive strategy, although more expensive and less available, is still the gold standard diagnostic method.
Etiological investigation
Once the diagnosis is confirmed, focus should be directed to the systematic search for etiology, which can be divided into primary and secondary.6 The primary form combines common metabolic and hemodynamic characteristics, such as obesity, diabetes, and hypertension. The secondary form, which is less common, has specific etiologies such as ischemic, infiltrative, restrictive, inflammatory, infectious, toxic, or genetic, and should be actively sought. Mimics of HFpEF have diagnostic clues to aid early identification of phenocopies comprising constrictive pericarditis, primary valvular heart disease, or high-output syndrome, which should not be considered as the HFpEF syndrome, since the latter can determine different clinical outcomes; therefore, a definitive diagnosis is necessary. The big challenge is to adapt the diagnostic strategy for each health system, without unfocusing on the best practice of evidence-based medicine.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
ReferencesJorgeALRosaMLMartinsWACorreiaDMFernandesLCCostaJAThe Prevalence of Stages of Heart Failure in Primary Care: A Population-Based StudyJ Card Fail2016022221531571. Jorge AL, Rosa ML, Martins WA, Correia DM, Fernandes LC, Costa JA, et al. The Prevalence of Stages of Heart Failure in Primary Care: A Population-Based Study. J Card Fail. 2016 Feb;22(2):153-7.Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência CardíacaDiretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e AgudaArq Bras Cardiol2018091113436539Portuguese. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2019 Jan;112(1):1162. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca, Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018 Sep;111(3):436-539. Portuguese. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2019 Jan;112(1):116.PonikowskiPVoorsAAAnkerSDBuenoHClelandJGCoatsAJ2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESCEur J Heart Fail2016081888919753. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975.PieskeBTschöpeCde BoerRAFraserAGAnkerSDDonalEHow to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC)Eur Heart J201910214040329733174. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-317.ReddyYNCarterREObokataMRedfieldMMBorlaugBAA Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection FractionCirculation201813898618705. Reddy YN, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018; 138(9):861-70.SilvaMMRochaRBritoFSJorgeAJIssaVSDanzmannLCEmerging Topics in Heart Failure: Heart Failure With Preserved and Mid-Range Ejection FractionArq Bras Cardiol20201111559499526. Silva MM, Rocha R, Brito FS, Jorge AJ, Issa VS, Danzmann LC. Emerging Topics in Heart Failure: Heart Failure With Preserved and Mid-Range Ejection Fraction. Arq Bras Cardiol. 2020 Nov;115(5):949-52.AizpuruaABWijkSSRoccaHPHenkensMHeymansSNelsonLValidation of the HFA-PEFF score for the diagnosis of heart failure with preserved ejection fractionEur J Heart Fail2020032234134217. Aizpurua AB, Wijk SS, Rocca HP, Henkens M, Heymans S, Nelson L, et al. Validation of the HFA-PEFF score for the diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2020 Mar;22(3):413-21.Comunicação BreveO Desafio do Diagnóstico da ICFEp no Brasil0000-0002-5774-2780DanzmannLuiz Cláudio120000-0001-9940-0829BelyavskiyEvgeny340000-0003-0034-4981JorgeAntônio José Lagoeiro50000-0002-7452-3870MesquitaEvandro Tinoco50000-0002-5357-9138TorresMarco Antonio Rodrigues6CanoasRSBrasilUniversidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS - BrasilPorto AlegreRSBrasilHospital São Lucas da PUC-RS, Porto Alegre, RS - BrasilAlemanhaDepartment of Internal Medicine and Cardiology, Campus Virchow-Klinikum Charité, Universitätsmedizin Berlin - AlemanhaAlemanhaGerman Center for Cardiovascular Research (DZHK), partner site Berlin - AlemanhaNiteróiRJBrasilUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ - BrasilPorto AlegreRSBrasilPrograma de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - BrasilCorrespondência: Luiz Claudio Danzmann • Rua Visconde do Herval, 472/903. CEP 90130-150, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: luiz.danzmann@ulbra.br
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Danzmann LC, Belyavskiy E, Jorge AJL, Mesquita ET, Torres MAR; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Danzmann LC, Jorge AJL, Mesquita ET; Análise estatística e Obtenção de financiamento: Danzmann LC.
Resumo
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é altamente prevalente no Brasil e em todo o mundo. Entretanto, os critérios diagnósticos recente são complexos e de difícil aplicação no sistema de saúde brasileiro. Esta revisão propõe a adaptação dos critérios diagnósticos modernos para as necessidades de cada paciente, da atenção primária à mais complexa, utilizando um sistema de três etapas de complexidade e salientando a importância da investigação da etiologia específica da doença.
Palavras-chaveInsuficiência Cardíaca/fisiopatologiaVolume SistólicoDiagnóstico por ImagemDispneiaEcocardiografia/métodosFadigaRigidez VascularComorbidades
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) ainda é um grande problema de saúde pública em todo o mundo e também no Brasil.1 O reconhecimento e o diagnóstico dessa síndrome continuam sendo um desafio, devido à sua complexidade fisiopatológica e à sua diversidade fenotípica.
As evidências científicas atuais sobre a etiopatogênese forneceram recomendações diagnósticas mais precisas, mas requerem avaliações ecocardiográficas abrangentes.2,3 Uma recomendação recentemente publicada pela Associação de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia (Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, HFA-ESC) trouxe um panorama abrangente e um algoritmo para o diagnóstico da ICFEp.4
Existem quatro elementos básicos para o diagnóstico da ICFEp:
Reconhecimento dos sinais e sintomas típicos (por exemplo, dispneia, fadiga, diminuição da tolerância ao exercício e sinais de congestão) e comorbididades relacionadas à IC;5
Função do ventrículo esquerdo (VE) preservada, isto é, fração de ejeção do VE (FEVE) ≥ 50%;
Remodelamento do átrio esquerdo e do VE;
Evidência direta ou indireta de pressão de enchimento do VE elevada.
Diagnóstico baseado em três etapas
Em um artigo recentemente publicado,6 propôs uma compilação dos critérios das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Clínica Mayo e da HFA-ESC adaptados para o sistema de saúde nacional. Recomenda-se uma abordagem em três níveis de complexidade, adaptando-se o uso de recursos desde a atenção primária (etapa 1) até os centros de saúde de alta complexidade (etapas 2 e 3) (Figura 1).
Algoritmo diagnóstico para ICFEp. IC: insuficiência cardíaca; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Etapa 1: Abordagem clínica pré-teste
Anamnese: identificação de sinais e sintomas que offer a possibilidade de IC;
Comorbidades: diagnóstico de características clínicas e morbidades importantes associadas ao risco de ICFEp, tais como idade > 60 anos, sexo feminino, obesidade, hipertensão, diabetes, doença cardíaca isquêmica e fibrilação atrial.
Comorbidades agonistas ou concorrentes da IC: agonistas à diminuição da capidade funcional, ou que representam diagnósticos diferenciais, tais como anemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, fibrose pulmonar, doença arterial periférica, sarcopenia, doenças da tireoide, nefropatias e desequilíbrio eletrolítico.
Testes básicos: hemograma, creatinina, ureia, glicemia, perfil lipídico, eletrocardiograma (ECG) e radiografia do tórax.
Peptídeos natriuréticos (natriuretic peptides, NPs): têm um papel consolidado no diagnóstico da IC. Em pacientes com fibrilação atrial, os valores séricos dos NP podem aumentar de 3 a 3,5 vezes, mas, em pacientes obesos, esses valores podem apresentar uma diminuição significativa. São aceitos os seguintes pontos de corte: peptídeo natriurético do tipo B (B-type natriuretic peptide, BNP) ≤ 35 pg/mL e/ou N-terminal-pro-BNP (NT-proBNP) ≤ 125 pg/mL tornam o diagnóstico de ICFEp menos provável.3
Testes cardíacos não invasivos: ECG, ecocardiograma (ECO) para estimar a FEVE e, em caso de suspeita de isquemia miocárdica, testes provocativos como o teste de esteira.
Testes de capacidade funcional: o teste de caminhada de 6 minutos, testes cardiopulmonares, e espirometria oferecem informações práticas sobre a capacidade funcional. Indicadores ergoespirométricos são o padrão ouro para a capacidade funcional, mas raramente estão disponíveis foram de unidades de saúde de alta complexidade.
Nessa etapa, se os índices clínicos, os biomarcadores e os achados ecocardiográficos estiverem claramente alterados, deve-se confirmar a ICFEp; entretanto, ECG de repouso normal e níveis séricos de NPs normais tornam o diagnóstico de ICFEp menos provável, embora níveis normais de NPs não excluam ICFEp.
Etapa 2 - Pontuações confirmatórias.
Se ainda houver dúvida sobre o diagnóstico da síndrome, a próxima proposta é confirmá-lo com sistemas de pontuação. Os escores H2FPEF e HFA-PEFF foram recentemente elaborados para estabelecer o provável diagnóstico de ICFEp.4,5 Eles foram validados em coortes retrospectivas e demonstraram uma elevada precisão diagnóstica.5,7 Esses escores são oferecidos em paralelo, dependendo da sua disponibilidade. O escore H2FPEF foi derivado de variáveis clínicas e ecocardiográficas independentemente associadas ao diagnóstico invasivo de ICFEp em uma coorte populacional. Cada critério gera uma pontuação que estimará a probabilidade de diagnóstico da síndrome (Figura 2).
Escore H<sub>2</sub>FPEF. IMC: índice de massa corporal; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; ECO: ecocardiograma; E/e’: índice de estimativa da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.
Ref. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870.
O outro escore disponível, o HFA-PEFF, é composto por parâmetros morfológicos e funcionais, derivados de ECO abrangente, além de níveis séricos de NPs. Um modelo com critérios maiores e menores é utilizado para pontuar e estimar a probabilidade diagnóstica (Figura 3).
Escore HFA-PEFF. VRT: velocidade de regurgitação da valva tricúspide; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; IVAE: índice do volume do átrio esquerdo; IMVE: índice da massa do ventrículo esquerdo; H: homens / M: mulheres; ERP: espessura relativa da parede; BNP: peptídeo natriurético do tipo B (B-type natriuretic peptide); NT-proBNP: N-terminal pro-BNP; GLS: tensão longitudinal global (global longitudinal strain); e’: velocidade de deslocamento diastólica precoce.
Ref. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2020;22(3):391-412.
Nessa estratégia, utilizando qualquer um dos dois escores, ICFEp pode ser descartada em pacientes com escores baixos (0 ou 1) e confirmada com escores elevados (H2FPEF ≥ 6 ou HFA-PEFF ≥ 5). Por outro lado, em pacientes com escores intermediários (H2FPEF 2-5 ou HFA-PEFF 2-4), é necessária a realização de um teste invasivo ou de um teste de exercício hemodinâmico (Figura 1).
Etapa 3: Teste diastólico de esforço ou investigação invasiva
Deve-se acrescentar o teste de esforço diastólico à abordagem precedente da ICFEp se as medições da função diastólica em repouso forem inconclusivas, como quando o escore H2FPEF somar 2-5 pontos e o escore HFA-PEFF somar 2-4 pontos, respectivamente. O ECO de esforço é capaz de analisar a diástole, além da função sistólica, com base na razão E/e’, que estima a pressão de enchimento do VE mais a velocidade de regurgitação da valva tricúspide (VRT), permitindo assim estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar.
De acordo com o consenso da HFA-PEFF,4 acrescenta-se uma pontuação adicional àquela obtida na etapa 2 (2 pontos se a razão E/e´ for ≥ 15; 3 pontos se a razão E/e´ for ≥ 15 e a VR T > 3,4 m/s). Se a soma final for ≥ 5, atende-se aos critérios de diagnóstico para ICFEp. O ECO diastólico de esforço é positivo para o diagnóstico se o pico da razão E/e´ for ≥ 15, com ou sem pico de VRT ≥ 3,4 m/s.
Se o ECO diastólico de esforço não fornecer a confirmação, é indicada a mensuração invasiva da pressão propulsora capilar pulmonar em repouso ou durante ECO de esforço. A estratégia invasiva, embora mais onerosa e menos disponível, ainda é o padrão ouro para o diagnóstico.
Investigação etiológica
Uma vez confirmado o diagnóstico, deve-se focar a investigação sistemática da etiologia, a qual pode ser dividida em primária e secundária.6 A forma primária combina características metabólicas e hemodinâmicas comuns, tais como obesidade, diabetes e hipertensão. A segunda, que é menos comum, apresenta etiologias específicas, tais como isquêmicas, infiltrativas, restritivas, inflamatórias, infecciosas, tóxicas ou genéticas, e deve ser investigada ativamente. Condições que mimetizam a ICFEp apresentam indícios diagnósticos que auxiliam na identificação precoce de fenocópias, incluindo pericardite constritiva, cardiopatia valvular primária ou síndrome de alto débito, as quais não podem ser consideradas como a síndrome da ICFEp, pois esta pode determinar diferentes desfechos clínicos; portanto, um diagnóstico definitivo é necessário. O maior desafio é adaptar a estratégia diagnóstica para cada sistema de saúde sem tirar o foco das melhores práticas da medicina baseada em evidências.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.