Nas últimas décadas, o avanço no conhecimento das doenças cardiovasculares foi notável. Entre as condições de maior relevância epidemiológica para a população, a insuficiência cardíaca (IC) tem papel proeminente, considerando as elevadas prevalência e incidência mundiais, que também incluem o Brasil.^1-4 Como tal, o domínio básico dessa condição é fundamental na formação do cardiologista. Contudo, tem avançado o entendimento da complexidade das diversas doenças e dos múltiplos mecanismos fisiopatológicos potencialmente envolvidos no desenvolvimento, na progressão e no prognóstico da IC, assim como o amplo e intrincado espectro de alternativas terapêuticas que vêm surgindo, especialmente nas últimas duas décadas. Esses avanços possibilitaram a melhora significativa de desfechos clínicos de indivíduos com IC, mas também foi tornando-se claro, à medida que se aprofundaram os conhecimentos e os consequentes desafios terapêuticos, que um novo tipo de treinamento e expertise na área da Cardiologia se faziam necessários.

A American Heart Association e a European Society of Cardiology (ESC) foram as pioneiras em estimular o crescimento e o fortalecimento da especialidade de IC, com a criação de grupos de estudos, departamentos e periódicos focados nessa condição.^5-7 Vários congressos específicos de IC foram sendo organizados e congregam um crescente número de participantes há cerca de 20 anos. Concomitantemente, diversos serviços de cardiologia reconhecidos mundialmente desenvolveram programas de fellowship em IC e transplante cardíaco, muitos dos quais mais recentemente abrangem também a área de suporte circulatório mecânico. Por fim, exames de qualificação para titulação de especialista em IC pela American Board of Internal Medicine (ABIM) e pela Heart Failure Association da ESC foram estabelecidos em 2013 e 2014, respectivamente.^5,8 Em 2020, um consenso de profissionais do American College of Cardiology (ACC) em associação com a Heart Failure Society of America (HFSA) e a International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) apresentou uma lista de requisitos para o treinamento do especialista em IC, baseadas nas competências centrais do Conselho de Credenciamento para Educação Médica de Pós-Graduação Norte-Americano (ACGME).⁹ Esse documento delineia, particularmente, as expectativas para médicos que tratam de pacientes com IC avançada ou receptores de transplante cardíaco, e recomenda habilidades específicas também em suporte circulatório mecânico, terapia de ressincronização, transplante cardíaco e hipertensão pulmonar. Além disso, os autores também recomendam que haja um processo de manutenção da certificação do especialista por meio da participação em programas de educação médica continuada e da colaboração com bancos de dados e registros nacionais.¹⁰ A Tabela 1 exemplifica e adapta o modelo de treinamento em IC realizado no Brigham and Women's Hospital da Universidade de Harvard, em Boston, nos Estados Unidos.

No Brasil, embora o Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) ligado à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) tenha completado 20 anos de existência em 2020 e o Congresso do DEIC já esteja em sua XIX edição anual em 2021, a especialidade ainda é pouco reconhecida entre médicos cardiologistas, médicos não cardiologistas, equipe multiprofissional, administradores em saúde, pacientes e seus cuidadores.¹¹ Além disso, são poucas as opções de treinamento específico, embora alguns centros no país ofereçam cursos de especialização em IC com ano adicional de formação, após a conclusão da residência em cardiologia. Há também algumas instituições que estruturaram programas específicos de residência médica credenciados pelo Ministério da Educação ou pelo Ministério da Saúde como área de atuação em transplante de coração, nos quais a formação tem incluído conteúdos aprofundados em IC e suas diferentes dimensões.¹² Os programas de formação em IC hoje existentes no Brasil estão apresentados na Tabela 2.

Esses programas de treinamento têm o objetivo de qualificar o cardiologista a cuidar do paciente com IC em todos os seus estágios, sobretudo daqueles com doença avançada que frequentemente necessitam de hospitalizações, drogas vasoativas, monitorização hemodinâmica invasiva, dispositivos de assistência circulatória mecânica ou transplante cardíaco. A capacitação em habilidades técnicas e procedimentos específicos é oferecida de maneira variada pelos diferentes programas, levando em consideração as particularidades dos meios em que os egressos irão inserir-se profissionalmente. Além disso, essa capacitação visa à inserção desses profissionais nos ambientes clínicos de maneira colaborativa, procurando integrar as diferentes especialidades cardiológicas que são importantes na avaliação e no atendimento do paciente com IC. O avanço na área de IC vem expandindo a atuação dos especialistas para além do manejo de pacientes que necessitem de terapias avançadas e, atualmente, pode envolver avaliação e tratamento de diagnósticos etiológicos complexos, comorbidades ou hipertensão pulmonar; cardio-oncologia; multimodalidades de imagem em cardiologia; eletrofisiologia; reabilitação cardíaca; genética; cardiointensivismo; e cuidados paliativos. Vale também destacar que esses médicos devem ser preparados para desempenhar um papel de coordenação da assistência ao paciente com IC em situações que muito frequentemente incluem profissionais de várias disciplinas, como na tomada de decisões ágeis e críticas envolvidas no manejo cardiogênico ou no gerenciamento do cuidado da doença crônica. Ainda, é crescente o papel dos especialistas em IC no incremento de pesquisas nesse campo.

Em diversos países e, muito provavelmente, no Brasil, médicos de família, geriatras e clínicos gerais prestam assistência a uma grande parcela dos pacientes com IC, além dos cardiologistas gerais.¹³ Em países onde a especialidade de IC é desenvolvida e reconhecida, essa dinâmica assistencial funciona com adequado fluxo de referência e contrarreferência entre os médicos não especialistas e os especialistas, envolvendo ainda significativa interação no modelo de cuidado compartilhado.^10,14 De toda forma, convém sublinhar que diversos estudos sugerem que o cuidado prestado por especialistas em IC resulta na melhora de desfechos clínicos que incluem redução de hospitalizações e aumento de sobrevida.^15,16

Dados preliminares de um projeto de pesquisa conduzido pelo nosso grupo, com apoio da SBC, indicam que pacientes com IC podem corresponder de 25 a 50% da prática clínica de muitos cardiologistas gerais; entretanto, o encaminhamento de pacientes para especialistas ainda parece ser infrequente. O limitado reconhecimento pelos pares e também pelos pacientes foi um dos principais aspectos citados pelos especialistas em IC como barreiras para o desenvolvimento da especialidade no país (dados não publicados). Nossos dados sugerem que, apesar dos esforços empreendidos nos últimos anos no sentido de destacar a importância da especialidade no cenário assistencial cardiológico no Brasil, ainda há um longo caminho a ser percorrido no país para que esse especialista seja devidamente reconhecido e possa impactar positivamente em desfechos de pacientes com IC.

Concluindo, frente à crescente prevalência da IC e ao acesso ainda limitado ao cuidado especializado, seria desejável que mais instituições estimulassem a formação de especialistas em IC. Adicionalmente, parece oportuno trabalhar o conceito de que a presença e a atuação do especialista em IC em um grupo ou serviço de cardiologia pode contribuir para o crescimento do meio, fortalecendo a prática do manejo compartilhado com cardiologistas gerais e potencialmente ampliando a valorização e a demanda de outras especialidades cardiológicas e da equipe multiprofissional. Com a incorporação de especialistas em IC, gestores em saúde e pesquisadores podem encontrar um amplo campo para práticas de melhorias de processos assistenciais e de inovação, respectivamente. Por fim, o acréscimo de especialistas em IC no âmbito de uma instituição pode beneficiar não somente desfechos clínicos dos pacientes, mas agregar qualidade e avanço através da interdisciplinaridade, a qual é uma forte característica do cuidado contemporâneo desses pacientes (Figura 1).